Este caso clínico describe la historia de un hombre de 74 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, náuseas y vómitos. Fue diagnosticado presuntivamente con úlcera gástrica u otra afección gastrointestinal. Se sometió a estudios de laboratorio e imágenes y fue tratado con medicamentos. Su condición mejoró y fue dado de alta del hospital.

1. HOSPITAL GENERAL
ADOLFO PRIETO
CASO CLINICO
M.I.P NAVA MORENO FRANCISCA
ASESOR: DR. GARCIA CARRILLO SERGIO SAMUEL
JEFA DE ENSEÑANZA: DRA. MARINA CARRILLO ARANGO

2. FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: GLD
EDAD: 74 A.
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: VIUDO
OCUPACION: CAMPESINO
RELIGION: CATOLICO
ESCOLARIDAD: NINGUNA
LUGAR DE
RESIDENCIA:PLATANAL,
GUERRERO
FECHA DE INGRESO: 05 DE
DICIEMBRE DEL 2013
FECHA DE EGRESO:07 DE
DICIEMBRE DEL 2013

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRE: 90 AÑOS FINADO POR IRC
MADRE: 80 AÑOS FINADA POR ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO
HERMANA: 65 AÑOS EN CONTROL DE DM TIPO 2
ESPOSA: 62 AÑOS FINADA POR CA DE MAMA
HIJOS: 2 HIJOS: 2 MUJERES DE 45 Y 55 AÑOS DE EDAD EN
CONTROL APARENTE POR HAS .

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
 CASA DE ADOBE Y LAMINA, CUENTA CON 2 CUARTOS DE
PISO DE TIERRA
SERVICIOS: AGUA, LUZ, FOSA SEPTICA
ALIMENTACION: DIETA SUFICIENTE EN CANTIDAD Y CALIDAD.
HIGIENE REGULAR

5. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
 DIABETES MELLITUS DE 3 AÑOS DE EVOLUCION CON CONTROL REGULAR
CON HIPOGLUCEMIANTES (GLIBENCLAMIDA 5mg Y METFORMINA 850 mg).
 HIPERTENSION DE 4 AÑOS DE EVOLUCION CON CONTROL REGULAR CON
CAPTOPRIL 25 mg
 INMUNIZACIONES:DESCONOCE LAS DE LA INFANCIA SIN PRESENTAR CARTILA
ACTUALIZADA.
 FUMADOR DE 15 AÑOS DE EVOLUCION A RAZON DE INGESTA DE 2
CAJETILLAS
 EX ALCOHOLICO DE 20 AÑOS DE EVOLUCION
 QUIRURGICOS, Y TRANSFUSIONALES NEGADOS
 ALERGICO A LA PENICILINA

6. PADECIMIENTO ACTUAL
 INICIA EL DIA 05-12-13 AL PRESENTAR DOLOR TIPO
QUEMANTE
EN
EPIGASTRIO
HACIA
REGION
ABDOMINAL CON UNA INTENSIDAD 6 DE 10 DE 3 DIAS
DE EVOLUCION, NAUSEAS QUE LLEGABAN A VOMITOS
DE CONTENIDO ALIMENTARIO FRECUENCIA 5 VECES
EN 24 HORAS
REGURGITACIONES Y PIROSIS
TRAS LA INGESTA DE ALIMENTOS IRRITANTES DE 1
MES DE EVOLUCION

7. EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES:FRECUENCIA CARDIACA 78x’, FRECUENCIA
RESPIRATORIA 22x’, PESO 82 KG , TALLA 1.73 IMC: 28. 45
KG/M2,TEMPERATURA 36°C, T/A 120/80 mmHg
EF. CONCIENTE, ORIENTADO, CON FASCIES DE DOLOR,
QUEJUMBROSO, LEVE DESHIDRATACION, TORAX SIMETRICO
CAMPOS PULMONARES
CON BUENA TRANSMISION DEL
MURMULLO VESICULAR, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS,
RUIDOS CARDIACOS DISMINUIDOS EN TONO E INTENSIDAD,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACION MEDIA NI PROFUNDA, NO SE PALPA CRECIMIENTO
HEPATICO,
PERISTALSIS PRESENTE
NORMOACTIVA,
GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES
SIMETRICAS PULSOS PRESENTES , SIN PRESENCIA DE EDEMA,
CON BUEN LLENADO CAPILAR,ROTS NORMALES.

8. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
¿?

9. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
 ULCERA GASTRICA
 SX. ZOLLINGER - ELLISON
 CA. GASTRICO
 ENFERMEDAD PERSISTENTE POR H. PYLORI

10. INDICACIONES DE
INGRESO
 AYUNO
 SOL. FISIOLOGICA 500 CC P/6HRS
 RANITIDINA 50 MG IV
 OXIGENO 3 LTS POR MINUTO

11. ESTUDIOS A SOLICITAR Y PLAN DE
TRATAMIENTO
BH
QS
ES,
GPO Y RH
TP,TPT
CK, CKMB
RX TORAX

12. BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
HGB
19.1
HCT
55.2
VCM
93
HCM
55.2
LIN
11
NE
87
ERI
5.91
PLQ
191
MO
2
EO
0.07
BA
0

13. QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA
112
UREA
35.5
CR-S
0.07
SODIO
139
POTASIO
4.2
CLORO
105.8
TP
13.1
TPT
27.2
GPO Y RH
O+

14. CK
CKMB
160.8

15. VALORACION POR CIRUGIA

17. INDICACIONES EN UCI
 AYUNO POR 5 DIAS
 SOL. HARTMAN 500 CC PARA CARGAS CUADNO SE INDIQUE Y PARA PVC MENOR DE 8
CM DE AGUA
 SOL FISIO 1000CC + 1 FRASCO DE MVI P/ 12 HRS
 TRAMADOL
 DOPAMINA
 NOREPINEFRINA
 OMEPRAZOL
 GLUCONATO DE CALCIO
 SEROALBUMINA
 IMEPENEM Y CILASTINA
 METRONIDAZOL
 FUROSEMIDE
 BICARBONATO DE SODIO
 MICRONEBULIZACIONES CADA 4 HORAS CON SALBUTAMOL 2 ML + 3 ML DE SOL
 DEXTROXA AL 50% CC + 5 DE INSULINA DE ACCION RAPIDA PARA 1 HRS CADA 6
HORAS
 DEXTROXA AL 50% 20CC DOSIS UNICA

18. EVOLUCION CLINICA
 01/08/2013:CON MEJORIA CLINICA, DISMINUCION DEL
DOLOR 5/10,ORIENTADO CONCIENTE, BUEN ESTADO
DE HIDRATACION, LABS: CK 1911 U/L, CK-MB 140 U/L
 02/08/2013:DOLOR 3/10, LABS: CK 1675 U/L , CK-MB
128.1 U/L.
 03/08/2013: DOLOR 0/10, CK 941 U/L, CK-MB 89.3 U/L
 04/08/2013: CK 406 U/L, CK-MB 56.3 U/L
 05/08/2013: CK 242 U/L, CK-MB 41.4 U/L (ALTA DE UCI)
 06/08/2013: CK 167U/L, CK- MB 44.5 U/L