CASO CLINICO SOBRE TUBERCULSOSIS PLEURAL ADA VS GEN EXPERT

1. FUNDACIÓN MUNICIPAL DE LA
MUJER Y EL NIÑO DE CUENCA
CASO CLINICO
Md. Rosa Mercedes Cantos Cantos
Residente de hospitalización

2. DATOS DE FILIACIÓN
• EDAD: 40 AÑOS
• SEXO: MASCULINO
• ESTADO CIVIL: CASADO
• PROCEDENCIA: COLTA/CHIMBORAZO
• RESIDENCIA: AVENIDA ALTIPLANO Y COLO COLO/TOTORACOCHA/CUENCA
• RELIGION: CATOLICA
• OCUPACION: COSTURERO
• INSTRUCCION: SECUNDARIA COMPLETA

3. MOTIVO DE CONSULTA:
• DOLOR TORACICO DERECHO
• MALESTAR GENERAL
• ALZA TERMICA
• DIFICULTAD RESPIRATORIA

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 7 DÍAS PRESENTA DOLOR TORACICO
DERECHO, DE TIPO PUNZANTE, INTERMITENTE, QUE EMPEORA CON EL
DECUBITO Y LA INSPIRACION PROFUNDA, DE INTENSIDAD INICIAL DE 3/10
EN EVA, CON IRRADIACION A HIPOCONDRIO DERECHO, POR LO QUE SE
AUTOMEDICA CON MELOXICAM PRESENTANDO LEVE MEJORIA DEL DOLOR.
SIN EMBARGO EL MISMO EMPEORA DESDE HACE 5 DÍAS, Y CON MAYOR
IRRADIACION A HIPOCONDRIO DERECHO, POR LO QUE ACUDE A CASA DE
SALUD, DONDE REALIZAN ECOGRAFIA ABDOMINAL CON REPORTE NORMAL
Y SE ENVIA TRATAMIENTO ANALGESICO AMBULATORIO.

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
• AL NO PRESENTAR MEJORIA ACUDE A MEDICO PARTICULAR INDICA
ACICLOVIR POR APARENTE HERPES ZOSTER
• 3 DÍAS PREVIO A SU INGRESO PRESENTÓ SENSACION DE ALZA TERMICA
NO CUANTIFICADA QUE EMPEORA EN LAS NOCHES, CEDE
PARCIALMENTE CON LA ADMINISTRACION DE PARACETAMOL.
ADEMÁS EL DOLOR TORACICO INCREMENTA, PERMANECE CONSTANTE, TIPO
LANCINANTE LOCALIZADO EN REGION INFERIOR DE TORAX DERECHO, INTENSIDAD
6/10, CON IRRADIACION LUMBAR Y A REGION DE HOMBRO, SE SUMA SENSACION DE
DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS, POR LO QUE ACUDE

6. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: DEPRESION Y ANSIEDAD
DESDE HACE DOS AÑOS, EN TRATAMIENTO CON MIRTAZAPINA,
PREGABALINA, FLUOXETINA, SUSPENDE HACE 1 AÑO.
HERPES ZOSTER HACE 5 DIAS (SIN LESION DERMICA) TTO = TAPENTADOL,
PARACETAMOL Y TRAMADOL
• ANTECEDENTES QUIRURGICOS: • APENDICECTOMIA CONVENCIONAL HACE 15 AÑOS
• ANTECEDENTES FAMILIARES: • PADRE FALLECE CON CANCER DE PULMON HACE 18
AÑOS
• MADRE CON ARTRITIS

7. ANTECEDENTES:
• EXPOSICIONES Y HABITOS: NO REFIERE HABITOS TOXICOS
• EXPOSICION HACE 20 DÍAS A POLVO Y HUMEDAD (INDICA QUE DERRUMBA PARED DE
ADOBE, HUMEDA)
• INMUNIZACIONES: DOS DOSIS DE VACUNA PARA COVID 19, PFIZER (ULTIMA DOSIS
15/08/21)

8. SIGNOS VITALES
INGRESO
TA 130/80 mmHg
Pulso 118 por minuto
Frecuencia respiratoria 42 por minuto
Tº axilar 38,5 ºC
Peso: 62.9 Kg
Talla: 164 cm
IMC: 23.5

9. EXAMEN FÍSICO:
• APARIENCIA GENERAL: BUENA
• FASCIES: ALGICA
• PIEL Y FANERAS: PRESENTA PIEL CALIENTE, DIAFORETICA
• CABEZA: SIMETRICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL
• OJOS: ISOCORIA, PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, REFLEJO
CORNEAL PRESENTE
• BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS
• CUELLO: SIMETRICO, NO SE PALPAN ADENOPATIAS

10. • TORAX: SIMETRICO, ELASTICIDAD CONSERVADA, EXPANSIBILIDAD
DISMINUIDA DE PREDOMINIO EN BASE DERECHA, MATIDEZ BASAL
DERECHA DESDE NIVEL DE T8, CON FREMITO ABOLIDO EN LA MISMA
ZONA, MURMULLO VESICULAR ABOLIDO DESDE NIVEL DE T8, CREPITANTES
EN BASE IZQUIERDA, CAMPO MEDIO DERECHO HIPOVENTILADO.
• CORAZÓN: R1-R2 TAQUICARDICOS, RITMICOS A 118 LPM,
NORMOFONETICOS, SINCRONICOS CON EL PULSO.
• ABDOMEN: SIMETRICO, BLANDO, DEPRESIBLE, SE PALPA DISCRETAMENTE
SENSIBILIDAD Y RETRACCION MUSCULAR EN CSD, RHA PRESENTES
EXAMEN FÍSICO:

11. • REGION LUMBAR Y SACRA: SIN PATOLOGIA
• EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, TONO MUSCULAR CONSERVADO, ROTS
PRESENTES Y NORMALES, SENSIBILIDAD NORMAL.
• NEUROLOGICO: PACIENTE ALERTA, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
CONSERVADAS GLASGOW: 15/15 (O:4, V:5, M:6), COMPONENTE MOTOR Y
SENSITIVO CONSERVADOS, NO EVIDENCIA DE SIGNOS MENINGEOS NI
FOCALIDAD NEUROLOGICA
EXAMEN FÍSICO:

12. LISTADO DE PROBLEMAS
• DOLOR TORACICO DERECHO
• MALESTAR GENERAL
• ALZA TERMICA
• TAQUICARDIA
• DIFICULTAD RESPIRATORIA SÚBITA??? PROGRESIVA???

13. ANÁLISIS CLÍNICO

14. Diagnóstico sindrómico
SINDROME DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
TAQUIPNEA
Dolor torácico
Disnea

15. Diagnóstico sindrómico
SINDROME DE
CONDENSACIÓN
PULMONAR
Matidez base
derecha
MV ABOLIDO
Dolor torácico
Disnea

16. ETIOLOGIA
• Neumonías
• Infarto de pulmón
• Carcinomas
• Fibrosis pulmonar avanzada
• Masa – Quistes - Abscesos

17. Diagnóstico sindrómico
SINDROME DE
DERRAME
PLEURAL
DISNEA PROGRESIVA
DOLOR PLEURITICO
TREPOPNEA
MATIDEZ BASAL DERECHA
FREMITO ABOLIDO
MV ABOLIDO

18. SINDROME DE
ATELECTASIA
PULMONAR
MATIDEZ PULMONAR
MV ABOLIDO
EXPANSIBILIDAD
PULMONAR ABOLIDA
DISNEA
DOLOR TORACICO
CAUSAS DE ATELECTASIA PULMONAR
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL POR TAPONES MUCOSOS,
COÁGULOS, CUERPOS EXTRAÑOS, TUMORES
BRONCOGÉNICOS BENIGNOS Y MALIGNOS, MTTS,
CICATRICESBRONQUIALES.
• COMPRESIÓN EXTRÍNSECA POR ADENOPATÍAS,
TUMORES
EXTRABRONQUIALES Y ANEURISMAS
• PÉRDIDA DEL SURFACTANTE
• COLAPSO PULMONAR POR DERRAME PLEURAL,
NEUMOTÓRAX Y TORACOPLASTIAS

19. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ????

20. GSA ARTERIAL
22/03/22
PH 7.47
PO2 49,5
PC02 26
HCO3 19,2
LACT 0,95
BE -4,3
NA 138
K 3,3
Cl 110
PAFI 235,7
Alcalosis respiratoria
parcialmente compensada

21. EKG 22/03/22
TAQUICARDIA SINUSAL, S1Q3T3, DATOS INDIRECTOS DE SOBRECARGA CAV. DERECHAS

22. TAC SIMPLE DE TÓRAX 22/03/2022
INTERPRETACION:
FOCO CONDESATIVO BASAL DERECHO,
CON DERRAME PLEURAL ASOCIADO,
BANDA ATELECTASICA BASAL IZQ,
LIQUIDO LIBRE PERIHEPATICO
AV

23. SD. COLESTÁSICO??
UROANÁLISIS 23/03/22
PH 8,0
LEUCOCIT NEG
PIOCITOS 1-3XC
BACT ESCASAS
UROBILINOGENO 8MG/DL
23/04/2022:
VDRL, VIH NEGATIVO
ANTIGENO SARS COV
2
PCR SARS COV-2
NEGATIVO
SD.
COLESTÁSICO??

24. EKG 23/03/22
RITMO SINUSAL, S1Q3T3, BLOQUEO DE RAMA DERECHA

25. ECO ABDOMINAL 23/03/22
•SIN EVIDENCIA DE
LESIÓN
DEMOSTRABLE +
DERRAME PLEURAL
DERECHO

26. ANGIO TC DE ARTERIAS PULMONARES CON
PROTOCOLO PARA TEP 23/03/2022
INTERPRETACIÓN: SIN EVIDENCIA
DE TROMBOEMBOLIA AL MOMENTO..
CONSOLIDACION BASAL BILATERAL
ASOCIADA A DERRAME PLEURAL
AV

27. TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA 24/03/2022:
INTERPRETACIÓN:
COLECCIÓN ORGANIZADA
(ABSCESO) EN BASE PULMONAR
DERECHA, CONDENSACIÓN
BASAL DERECHA, CON
DERRAME PLEURAL IPSILATERAL
ASOCIADO
AV

29. EKG 25/03/22
BLOQUEO DE RAMA DERECHA

30. 25/03/22 VIDEOTORACOSCOPIA vs TOTACOTOMIA
SE REALIZA VIDEOTORACOSCOPIA
DERECHA EXPLORATORIA CONVERTIDA
A TORACOTOMIA DERECHA +
DECORTICACION PLEURAL + DRENAJE
DE ABCESO DE HEMITORAX DERECHO +
COLOCACION DE TUBO DE TÓRAX
DERECHO
HALLAZGOS :
ABSCESO DE LOBULO MEDIO (200 CC)
CON ADHERENCIAS A DIAFRAGMA
DERRAME PLEURAL 300 CC AV

31. LIQ. PLEURAL 26/03/22
COLOR ROJIZO - AMARILLO
ASPECTO TURBIO -
TRANSPARENTE
DENSIDAD 1010
PH 8
GLUCOSA 94,6 mg%
PROTEINAS T 5,23 mg%
ALBUMINA 2,83 mg%
LDH 225 UI/L
LEUCOCITOS 700 Xmm3
LINFOCITOS 93%
NEUTR 7%
KOH, GRAM,
ZN
NEGATIVO
EX. SERICOS GLUCOSA 112,8
PROTEINAS T 5.99

32. RX DE TÓRAX 26/03/2022
INTERPRETACIÓN:
FOCO CONDESATIVO BASAL
DERECHO CON DERRAME
PLEURAL ASOCIADO, HILIOS
VASCULARES DE ASPECTO
CONGESTIVO, 0BLITERACION
DE FONDO DE SACO COSTO-
FRÉNICO DERECHO.
TUBO DE TORACOTOMÌA
BASAL DERECHO AV

33. RX TÓRAX 28/03/22 AV

34. HEMOGRAMA SCHILLING 29/03/22
SERIE ROJA: HIPOCROMIA++, POQUILOCITOSIS +
SERIE BLANCA: • NEUTROFILOS MADUROS
DESVIACION A LA IZQUIERDA
• ALGUNAS EN FORMA DE BANDAS
Y METAMIELOCITOS
DIFERENCIAL: NEU: 78%
LINF ATIPICOS: 70%
BANDAS 14%
LINFOCITOS 7%
METAMIELOCITOS 1%
SERIE
PLAQUETARIA
APRX. 752000 PLAQUETAS
SUGIERE PROCESO INFECCIOSO
29/03/22
C3, C4,
FR,
ANTI RO, ANTI LA,
ANTI DNA, ANA,
AC.
ANTICENTROMER
ANTCOG LUPICO
AV
N
E
G
A
T
I
V
O

35. 30/03/22
CEA 1.44 (5 -6.5)
LIQ PLEURAL 30/03/22
CULTIVO NEGATIVO
LIQ PLEURAL 30/03/22
ADA 47
CITOLOGIA DE LIQ PLEURAL
30/03/22
FONDO ERITROCITOS,
CÉLULAS
MESOTELIALES
REACTIVAS,
REACTIVOS.
LINFOCITOS Y
ESCASOS PMN.
DIAGNÓSTICO:
NEGATIVO CAMBIO
CELULARES.
AV

36. 22/03/223 23/03/22 25/03/22 26/03/22 28/03/21
LEUCOS: 15,37 15,29 V 14,71
NEUT: 85,37 84,9 I 87,1
LINF %: 8,4 7,3 D 6,8
HB: 15,1 14,3 E 12.8
HCT. 41,6 44,4 O 39,9
PLAQ: 495,00 487,00 T 513,000
GLUCOSA: 112,8 O
UREA: 27,09 35,52 R 30,76
CREATININA 0,69 0,83 A 0,69
BT 2,63 1,06 C 0,9
BD 1,98 0,22 O 0,17
BI 0.65 0.84 S 0,73
TGP 94,53 U/L 91,9 C 30,5
TGO 48,59 19,7 O 9,8
GGT 567 498 P 308,5
F. ALC. - 1192.29 1028,28 I 949.79
PCR 14,14 12.38 A 12,6
DIMERO D 5433,3 2913 1678,9
PCT 0,18

38. FECHA: EVOLUCIÓN
22/03/22
INGRESO
PACIENTE TAQUICARDICO, TAQUIPNEICO, FEBRIL SAT 02 DE 78%.
AL EXAMEN FISICO DATOS DE DERRAME PLEURAL DERECHO. SE OBSERVA LEUCOCITOSIS,
NEUTROFILIA, TROMBOCITOSIS, PCR Y DIMERO D ELEVADO
TC DE TORAX= DERRAME PLEURAL DERECHO, CON ZONA DE CONSOLIDACION BASAL DERECHA
E IZQUIERDA, EL DERRAME PLEURAL PUEDE SER CONSIDERADO COMO PARANEUMONICO, Y
CUASA DE CUADRO FEBRIL.
-OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO Y SE CATALOGA COMO NAC (FINE III, PORT 90, RIESGO
MODERADO) INICIANDO TTO ANTIBIOTICO PARA COBERTURA DE MICROORGANISMOS
ATIPICOS (CEFTRIAXONA – CLARITROMICINA)
NO SE DESCARTA ETIOLOGIA MICOTICA POR ANTECEDENTE DE EXPOSICION A HUMEDAD Y
POLVO (AUNQUE LAS IMAGENES NO SON CARACTERISTICAS Y NO EXISTE DATOS DE
INMUNOSUPRESION) – VIGILANCIA ESTRECHA
REG

39. FECHA: EVOLUCIÓN
23/03/22
PACIENTE PERSISTE CON ALZA TERMICA DE 37.5 CON OXIGENO SUPLEMENTARIO A 1 LITRO,
PERSISTE CON TAQUICARDIA SINUSAL, Y POR HALLAZGOS DE EKG (S1Q3T3) AL INGRESO, SE
REPITE EKG Y PERSISTE SIGNO DE MACGINN-WHITE.
ADEMAS DIMERO D ALTO, CON INDICE WELLS DE 4,5 PUNTOS, CON RIESGO MODERADO DE
TROMBOEMBOLIA PULMONAR POR QUE ES NECESARIO REALIZAR ANGIO TC DE ARTERIAS
PULMONARES CON PROTOCOLO PARA TEP QUE REPORTA NORMAL
ADEMAS SE PALPA DISCRETAMENTE SENSIBILIDAD Y RETRACCION MUSCULAR EN CUADRANTE
SUPERIOR DERECHO, FUNCIÓN HEPÁTICA ALTERADA (PATRÓN COLESTÁSICO), SE REALIZA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL QUE REPORTA NORMAL, SIN EMBARGO NO SE DESCARTA PATOLOGIA
HEPATICA O BILIAR Y SE DECIDE REALIZAR TAC DE ABDOMEN S Y C DE ABDOMEN (TRIFASICA)
MAÑANA. REG

40. FECHA: EVOLUCIÓN
24/03/22
PACIENTE ESTABLE, CON OXÍGENO A BURBUJEO, AFEBRIL.
TC DE ABDOMEN TRIFÁSICA, SE OBSERVA IMAGEN SUGESTIVA DE ABSCESO
HEPATICO, CON DERRAME PLEURAL DERECHO (250 ML), Y ÁREA
CONSOLIDATIVA IPSILATERAL POR ESTE MOTIVO SE DECIDE ROTAR
ANTIBIOTICOTERAPIA A METRONIDAZOL Y SUSPENDER CLARITROMICINA.
VALORACIÓN POR RX INTERVENCIONISTA (PARA DRENAJE DE ABSCESO)
QUIEN INDICA QUE SE TRATA DE UN EMPIEMA
VALORACION POR CX. CARDIOTORÁCICA QUIEN INDICA QUE SE TRATA DE UN
CUADRO POSIBLEMENTE DE NEUMONÍA Y ABSCESO PULMONAR QUE DISECA
HACIA LA PARED Y SE VA A ZONA COSTO FRÉNICA DERECHA CON
COMPRESIÓN HEPÁTICA POR LO QUE SUGIERE TORACOSCOPIA O
TORACOTOMÍA.
SE PROGRAMA CIRUGIA PARA 25/03/22, SE TRAMITAN 2 CGR Y 2 PFC REG

41. FECHA: EVOLUCIÓN
25/03/22
PACIENTE ESTABLE, CON OXÍGENO A BURBUJEO,AFEBRIL.
PERSISTE LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA, TROMBOCITOSIS, PCR Y DIMERO D
ELEVADO PERO HA DISMIUIDO EN COMPARACION AL INGRESO.
ES VALORADO POR CARDIOLOGIA, QUIEN INDICA RIESGO MODERADO PARA
LA CIRUGIA PERO NO SE CONTRAINDICA.
SE REALIZA VIDEOTORACOSCOPIA DERECHA EXPLORATORIA CONVERTIDA A
TORACOTOMIA DERECHA + DECORTICACION PLEURAL + DRENAJE DE ABCESO
DE HEMITORAX DERECHO + COLOCACION DE TUBO DE TÓRAX DERECHO
HALLAZGOS : ABSCESO DE LOBULO MEDIO (200 CC) CON ADHERENCIAS A
DIAFRAGMA /DERRAME PLEURAL 300 CC
SE TOMAN MUESTRAS DE LIQUIDO PLEURAL + BIOPSIA PLEURAL. REG

42. FECHA: EVOLUCIÓN
26/03/22
PACIENTE SALE DE QX, ESTABLE CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 1 LITRO.
EN RX DE CONTROL SE APRECIA TUBO DE TÓRAX DERECHO COLOCADO
CORRECTAMENTE.
PACIENTE AFEBRIL, REFIERE LEVE DOLOR EN SITIO QUIRURGICO, SE MANTIENE
EN NPO, EL DEBITO DE TUBO DE TÓRAX ES DE CARACTERISTICAS
SEROHEMATICAS (150 CC), SE INICIA TERAPIA RESPIRATORIA.
SE ENVIAN MUESTRAS DE LIQ. PLEURAL PARA CITOQUIMICO,
BACTERIOLOGICO, CULTIVO, GRAM, KOH, BAAR, GENEXPERT,
HISTOPATOLOGICO, ADA.
SE RECIBE ESTUDIO DE CITOQUIMICO LIQ. PLEURAL QUE INDICA EXUDADO
CON PREDOMINIO LINFOCITARIO SE INDICA BUSCAR ETIOLOGIA?????

43. FECHA: EVOLUCIÓN
27/03/22
PACIENTE ESTABLE, TENSIONES ARTERIALES DENTRO DE RANGOS,
FRECUENCIA CARDIACA OSCILA ENTRE 92-117, AFEBRIL, SATURANDO MÁS DE
90% CON REQUERIMIENTO DE OXÍGENO A 0.5 LITROS. HOY REALIZA TERAPIA
RESPIRATORIA TRIFLOW POCO SATISFACTORIO. SE INICIA DIETA CON BUENA
TOLERANCIA. DEBITO TUBO TORAX SEROMATICO 190 CC
HOY VALORADO POR INFECTOLOGÍA QUIEN INDICA QUE SE TRATA DE
PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE PREDOMINIO LINFOCITICO SE DEBE
BUSCAR ETIOLOGIA DE ORIGEN NEOPLASICAS,TUBERCULOSIS O ENF.
AUTOINMUNES.
REVALORADO POR SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA QUIEN INDICA NO
TOCAR TRAMPA DE AGUA, MAÑANA REALIZAR RX DE TORAX DE PIE EN
INSPIRACIÓN PROFUNDA. REG

44. FECHA: EVOLUCIÓN
28/03/22 PACIENTE AL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, TENSIONES
ARTERIALES DENTRO DE RANGOS, FC CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA,
REALIZA 2 PICOS FEBRILES DE 39 GRADOS POR LO QUE FUE NECESARIO LA
ADMINISTRACIÓN DE METAMIZOL.
DEBITO DE TUBO DE TORAX: SEROSO 220 CC(190 CC)
RX DE CONTROL: PRESENCIA DE CISURITIS DERECHA
SE MANTIENE LEUCOSITOSIS, NEUTROFILIA, PCR Y DIMERO D ELEVADO, CON
TROMBOCITOSIS > 500.000
REPORTE DE KOH, GRAM Y ZIEHL NELSSEN DE LIQ. PLEURAL NEGATIVOS POR
LO QUE INFECTOLOGIA SUGIERE SUSPENDER ANTIBIOTICOS SIN EMBARGO
MEDICINA INTERNA DECIDE MANTENERLOS. REG

45. FECHA: EVOLUCIÓN
29/03/22 PACIENTE AL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON NECESIDADES
DE OXÍGENO A 0,5L, SE RETIRA TUBO DE TÓRAX SIN COMPLICACIONES.
PRESENTA PICO FEBRIL DE 38.9 QUE CEDE CON ANTIPIRÉTICO.
POR PERSISTENCIA DE PICOS FEBRILES Y SIN RESULTADOS DEL RESTO DE
COMPLEMENTARIOS DE LIQUIDO PLEURAL, SE DECIDE SOLICTAR EXAMENES
PARA DESCARTAR ENFERMEDADES AUTOINMUNES (LES, AR) LOS MISMOS QUE
REPORTAN NEGATIVOS
ADEMAS POR TROMBOCITOSIS >500.00O ES VALORADO POR HEMATOLOGIA
QUIEN REALIZA HEMOGRAMA DE SCHILLING COMPATIBLE CON PROCESO
INFECCIOSO. REG

46. FECHA: EVOLUCIÓN
30/03/22
PACIENTE AL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON NECESIDADES
DE OXÍGENO A BURBUJEO QUE POSTERIORMENTE SE RETIRA.
SE RECIBEN RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LIQUIDO PLEURAL
CULTIVO: NEGATIVO A LAS 72 HORAS.
CITOLOGÍA: FONDO ERITROCITOS, CÉLULAS MESOTELIALES REACTIVAS,
LINFOCITOS Y ESCASOS POLIMORFONUCLEARES. DIAGNÓSTICO: NEGATIVO
CAMBIO CELULARES REACTIVOS.
ADA: 47.7 U/L = TUBERCULOSIS PLEURAL SE COMUNICA A MSP E INSPI PARA
MANEJO. REG

47. FECHA: EVOLUCIÓN
31/03/22
07/04/22
ALTA MÉDICA
AL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE REFIERE MEJORÍA EN
COMPARACIÓN A SU INGRESO, SIN NECESIDAD DE OXÍGENO, SE INDICA ALTA
MÈDICA SE ENVIA CONTRARREFERENCIA A CENTRO DE SALUD TOTORACOCHA
PARA CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO.
CONTROL POR C/E - REPORTE DE HISTOPATOLOGICO: PROCESO CRONICO
ACTIVO ABSCEDIFICANTE, NECROSIS LICUEFACTIVA REFIERE QUE EL DIA
05/04/2022 RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA TB, AL MOMENTO ASINTOMATICO
REFIERE QUE NO HA PRESENTADO FIEBRE EN LAS ULTIMAS 48 HORAS.
AL MOMENTO RECIBE ANTITUBERCULOSOS:

48. TUBERCULOSIS PLEURAL

49. INTRODUCCIÓN
El derrame pleural tuberculoso (20%) es la 2DA forma más común de TB extrapulmonar (después
compromiso linfático) y la mayor causa derrame pleural en áreas endémicas.
1700 millones de
personas (22 %
la población
mundial) están
infectadas con M.
tuberculosis
La incidencia
global de TB
alcanzó su punto
máximo en 2003 y
parece estar
disminuyendo
lentamente.
2020. OMS, 9,9
millones de
personas
enfermaron de TB
y 1,5 millones
fallecieron)
2018 en Ecuador
se reportó 6094
casos de TB con
una incidencia de
34.53 % por
cada 100.000
habitantes.

50. EPIDEMIOLOGIA
DPTB ES LA CAUSA MÁS
FRECUENTE DE (TB)
EXTRAPULMONAR Y
CAUSA DERRAME
PLEURAL > UNILATERAL.
14,3-19,3% SE MANTIENE
ESTABLE CON RESPECTO AL
NÚMERO DE CASOS
TOTALES
2/3 PARTES SON HOMBRES
> 60% TIENEN EDADES
ENTRE 15 - 44 AÑOS
> FRECUENCIA EN
PACIENTES CON HIV
EL DERRAME ES DE TIPO EXUDADO
UNILATERAL (SEGÚN LOS
CRITERIOS DE LIGHT), > DEL LADO
DERECHO, Y LA PRUEBA DE LA
TUBERCULINA ES NEGATIVA 2/3
DE LOS CASOS

51. PATOGENESIS
A través de la extensión de la infección desde los
ganglios linfáticos torácicos o un foco
subdiafragmático, a través de la diseminación
hematógena o en el contexto de un neumotórax.
En pacientes sin afectación del parénquima. El
DPTB puede desarrollarse por diseminación
hematógena después de una infección primaria.
R// de una reacción de
hipersensibilidad retardada a
micobacterias o AG micobacterianos en
el espacio pleural en individuos
sensibilizados o por la ruptura de un
foco subpleural en el espacio pleural
DPTB
REACTIVACION
DE LA
ENFERMEDAD
>ADULTOS
TB PRIMARIA
>NIÑOS

52. FISIOPATOLOGIA

53. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• FIEBRE AGUDA CON TOS NO PRODUCTIVA (94 %)
• DOLOR TORÁCICO PLEURÍTICO (78 %)
• SUDORES NOCTURNOS, ESCALOFRÍOS, DEBILIDAD, DISNEA Y PÉRDIDA DE PESO.
• EL RECUENTO DE GB PERIFÉRICOS SUELE SER NORMAL O ELEVADOS
• LOS DPTB SUELEN SER UNILATERALES, DE TAMAÑO PEQUEÑO A MODERADO Y AUTOLIMITADOS.
• EN PACIENTES SIN VIH, LOS DPTB OCURREN > EN EL LADO DERECHO QUE EN EL IZQUIERDO (55 FRENTE
A 45%)
• OCUPAN MENOS DE 2/3 DEL HEMITÓRAX EN EL 82% DE LOS CASOS
• EL DPTB PUEDE PROGRESAR A EMPIEMA TUBERCULOSO, CARACTERIZADO POR LÍQUIDO PURULENTO
QUE CONTIENE NUMEROSOS ORGANISMOS Y SE ASOCIA CON UNA PLEURA ENGROSADA, CICATRIZADA
Y CALCIFICADA.

54. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES
CON HIV
EN PACIENTES CON VIH, LOS DPTB SE DISTRIBUYEN POR IGUAL A LA IZQUIERDA Y A LA DERECHA
• SE OBSERVA UN PATRÓN MILIAR EN 7 A 10 % DE LOS CASOS.
• LA ADENOPATÍA OCURRE EN 5 A 18 % DE LOS CASOS
• > RIESGO DE PROGRESIÓN DE (TB) LATENTE A TB ACTIVA
• Y LA AFECTACIÓN PLEURAL ES COMÚN
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DPTB EN EL CONTEXTO DE LA INFECCIÓN POR VIH INCLUYEN
• FIEBRE (85 %)
• TOS (77 %)
• DOLOR TORÁCICO (36 %),
• DISNEA (23 %)
• PÉRDIDA DE PESO >2 KG (74 %)
SIGNOS Y SÍNTOMAS ADICIONALES COMO :
• SUDORES NOCTURNOS,
• DIARREA,
• HEPATOESPLENOMEGALIA
• LINFADENOPATÍA
• Y SON MÁS COMUNES EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH.

55. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
RX DEMUESTRA ENFERMEDAD DEL
PARÉNQUIMA ASOCIADA CON DERRAME
PLEURAL
* 50 % DE LOS PACIENTES SIN VIH
*73 % DE LOS PACIENTES INFECTADOS POR
EL VIH
EN PACIENTES SIN VIH, EL LÓBULO
SUPERIOR ESTÁ AFECTADO EN
* UN 75 % DE LOS CASOS (REACTIVACIÓN
DE TB)
25% EL LÓBULO INFERIOR (ENF.
PRIMARIA).
EN PACIENTES CON VIH, LA ENFERMEDAD
DEL PARÉNQUIMA OCURRE > FRECUENCIA
EN EL LÓBULO INFERIOR (75 %)
TAC TORAX ES MÁS SENSIBLE QUE
LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
DEMUESTRA ENFERMEDAD
PARENQUIMATOSA EN 80 % DE LOS
CASOS, LO QUE RESPALDA LA TEORÍA
DE LA PROPAGACIÓN A LA PLEURA
DESDE UN FOCO SUBPLEURAL

56. DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
• * ANT. O PREVIOS DE INFECCIÓN POR TB, VIAJES O VIVIEN EN ZONA ENDEMICA
• *EXPOSICIÓN CONOCIDA O POSIBLE A LA TB
CLÍNICA
• *SIGNOS Y SINTOMAS = DX. PRESUNTIVO DE TB SIN CONFIRMACIÓN PATOLÓGICA
• EN PACIENTES CON CAUSA ALTERNATIVA DE DERRAME PLEURAL ( NEOPLASIA MALIGNA) Y VIH
+ COMPLEMENTARIOS
RX TORAX ////// TAC DE TORAX
EXAMEN DE ESPUTO : BAAR, KOH, ZN, GRAM, CULTIVO, PCR PARA MT
LP: ADA >40 UNIDADES/L
ANÁLISIS DEL LP CON PREDOMINIO > LINFOCITOS A NEUTRÓFILOS >0,75
DEMOSTRACIÓN GRANULOMAS CASEIFICANTES EN BIOPSIA PLEURAL (60 al 95 %)
BIOPSIA PLEURAL: DETECCION DE M. TUBERCULOSIS EN BP (60-95%), CULTIVO EN BP (40-80%) Y
HISTOLOGICO EN BP CON DEMOSTRACION GRANULOMAS CASEIFICANTES (50-97%)

57. ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL
ESTUDIOS: RECUENTO CELULAR, PROTEÍNAS, GLUCOSA, PH, (LDH), FROTIS Y CULTIVO DE BAAR, GRAM , CULTIVO Y ADA
XPERT MTB/RIF EN LÍQUIDO PLEURAL NO HA SIDO APROBADA POR (FDA) EN EEUU.
DPTB: EXUDATIVO CON PREDOMINIO DE LINFOCITOS 60-90%
●CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNAS: >3,0 G/DL (30 G/L)
●LDH: ELEVADA EN 75 % DE LOS CASOS
●PH: MENOS DE 7,40 EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS; PH <7.30 SE OBSERVA EN APROXIMADAMENTE EL 20 %
●GLUCOSA: ENTRE 60 Y 100 MG/DL, <50 MG/DL EN 7- 20 % DE LOS DERRAMES, <30 MG/DL OCASIONALMENTE
DX. PRESUNTIVO DE DPTB = % LINFOCITOS A NEUTRÓFILOS PLEURALES >0.75 Y ADA PLEURAL >40 UNIDADES/L.
ESTUDIOS SUGIEREN QUE UN NIVEL DE ADA >45 A 60 UNIDADES/L ES 100 % SENSIBLE Y 97 % ESPECÍFICO PARA EL
DPTB.
LOS CULTIVOS BAAR EN LÍQUIDO PLEURAL SON POSITIVOS < 20 AL 30 % SIN VIH.
XPERT MT/RIF EN PCTES SIN VIH PARECEN TENER UNA ALTA ESPECIFICIDAD PERO UNA SENSIBILIDAD RELATIVAMENTE BAJA
EN UN METANÁLISIS QUE INCLUYÓ 18 ESTUDIOS, LA S Y LA E DEL ENSAYO XPERT MTB/RIF (EN COMPARACIÓN CON EL
CULTIVO) EN LÍQUIDO PLEURAL FUERON DEL 46 Y EL 99 %, RESPECTIVAMENTE.

58. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DERRAMES PLEURALES TIPO TRASUDADO
ATELECTASIA Causado por aumento de la presión negativa
intrapleural
FUGA DE LCR AL
ESPACIO PLEURAL
Cirugía o traumatismo de la columna torácica y
derivaciones ventriculopleurales
INSUFICIENCIA
CARDIACA
POR FALLA CARDIACA
HIDROTÓRAX
HEPÁTICO
Raro sin ascitis clínica
HIPOALBUMINEMIA Edema líquido raramente aislado al espacio pleural
IATROGÉNICO Catéter intravenoso mal colocado en el espacio
pleural; después del procedimiento de Fontan
SÍNDROME
NEFRÓTICO
Generalmente subpulmonar y bilateral.
DIÁLISIS PERITONEAL El derrame masivo agudo se desarrolla dentro de las
48 horas posteriores al inicio de la diálisis.
URINOTÓRAX Causada por uropatía obstructiva ipsilateral o por
lesión GU iatrogénica o traumática

59. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DERRAMES PLEURALES TIPO EXUDADO
INFECCIOSO
NEUMONÍAS BACTERIANAS
(NOCARDIA, ACTINOMICES),
VIRALES (COVID 19, INFLUENZA)
PLEURESÍA TUBERCULOSA
PARÁSITOS (AMEBIASIS, ÁSCARIS)
ENFERMEDAD FÚNGICA
(ASPERGILOSIS)
ABSCESO SUBFRÉNICO, HEPÁTICO,
ESPLÉNICO
HEPATITIS, COLECISTITIS
IATROGÉNICA O TRAUMÁTICA
EXTRAVÍO/MIGRACIÓN DEL CVC
FÁRMACOS (NITROFURANTOÍNA, ,
AMIODARONA, METOTREXATE, FENITOÍNA,
BETABLOQUEANTES)
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
SONDA DE ALIMENTACIÓN ENTERAL EN EL
ESPACIO PLEURAL
HEMOTÓRAX, QUILÓTORAX
OTROS TRASTORNOS INFLAMATORIOS
/MISCELANEAS
PANCREATITIS (AGUDA,
CRÓNICA)
EMBOLIA PULMONAR
TERAPIA DE RADIACIÓN
PLEURESÍA URÉMICA, LÚPICA,
REUMATOIDE
SARCOIDOSIS, ASBESTOSIS
ENFERMEDAD DE CHURG-
STRAUSS / WEGENER)
OBSTRUCCIÓN DE LA VENA
CAVA SUPERIOR
PULMÓN NO EXPANDIBLE O
ATRAPADO
MALIGNIDAD
CARCINOMA
MESOTELIOMA
LINFOMA
LEUCEMIA
PARAPROTEINEMIA (MIELOMA
MÚLTIPLE, MACROGLOBULINEMIA
DE WALDENSTROM)

60. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRADICIONAL (6 MESES)
FASE INTENSIVA
( ISONIAZIDA , RIFAMPICINA ,
PIRAZINAMIDA Y ETAMBUTOL
) POR 2 MESES
FASE DE CONTINUACIÓN
( ISONIAZIDA Y RIFAMPIC
INA ) POR 4 MESES.
ACORTADO (4 MESES)
VIH = CD4 ≥100 células/EFAVIRENZ
FASE INTENSIVA
RIFAPENTINA, MOXIFLOXACINA
ISONIAZIDA Y PIRAZINAMIDA
POR 2 MESES
FASE DE
CONTINUACIÓN
RPT, MOX e INH
POR 2 MESES

61. DOSIS DE ANTB
REGIMEN TRADICIONAL REGIMEN ACORTADO

66. DIRECCIÓN MUNICIPAL DE COMUNICACIÓN SOCIAL

67. RESUMEN
• ●Los pacientes con derrame pleural tuberculoso suelen tener una enfermedad febril aguda con tos no productiva y dolor torácico
pleurítico. También pueden ocurrir sudores nocturnos, escalofríos, debilidad, disnea y pérdida de peso. La tomografía
computarizada es más sensible que la radiografía de tórax; demuestra enfermedad parenquimatosa en más del 80 por ciento de
los casos. (Ver 'Manifestaciones clínicas' más arriba.)
• ●El diagnóstico de derrame pleural tuberculoso debe sospecharse en pacientes con derrame pleural y factores de riesgo
epidemiológicos relevantes para la infección por tuberculosis (TB) (estos incluyen antecedentes de infección por TB, exposición
conocida o posible a la TB, prueba positiva para infección por TB ( prueba cutánea de la tuberculina o ensayo de liberación de
interferón-gamma), y/o residencia pasada o presente o viaje a un área donde la TB es endémica). (Consulte 'Enfoque clínico' más
arriba).
• ●El diagnóstico de derrame pleural tuberculoso puede establecerse definitivamente mediante la demostración de Mycobacterium
tuberculosis en el líquido pleural o una muestra de biopsia pleural. En el contexto de una alta sospecha clínica de tuberculosis, se
puede establecer un diagnóstico presuntivo de derrame pleural tuberculoso en el contexto de un análisis del líquido pleural con
una proporción de linfocitos a neutrófilos > 0,75 y adenosina desaminasa (ADA) > 40 unidades/L o por demostración de uno o más
granulomas caseificantes en la biopsia pleural. (Consulte 'Enfoque clínico' más arriba).
• ●La toracocentesis está justificada en las siguientes circunstancias (consulte "Enfoque clínico" más arriba):
• •Sospecha de derrame pleural tuberculoso en ausencia de un diagnóstico establecido de TB pulmonar (a través de esputo u otros
estudios)
• •Diagnóstico de TB pulmonar establecido (a través de esputo u otros estudios) pero etiología adicional para derrame pleural
(como malignidad) sospechosa clínicamente

68. ●El líquido pleural debe enviarse para los siguientes estudios: recuento celular, proteínas, glucosa, pH,
lactato deshidrogenasa (LDH), frotis y cultivo de bacilos acidorresistentes (AFB), tinción y cultivo de
Gram y nivel de ADA (si el derrame es de linfocitos). predominante). La confirmación del diagnóstico de
tuberculosis requiere crecimiento en cultivo, lo que puede demorar hasta ocho
semanas. (Consulte 'Análisis del líquido pleural' más arriba).
●La biopsia pleural está justificada si el nivel de ADA en el líquido pleural es <40 unidades/L y/o la
evaluación del líquido pleural no es de otro modo diagnóstica. Se debe enviar biopsia pleural para
frotis y cultivo de BAAR, así como evaluación histopatológica. La histopatología puede demostrar
granulomas y/o bacilos acidorresistentes. La presencia de granulomas caseificantes (necrosantes) en el
examen histológico es prácticamente diagnóstica de derrame pleural tuberculoso. (Consulte 'Biopsia
pleural' más arriba).
●El enfoque de la terapia antituberculosa para el tratamiento del derrame pleural tuberculoso es el
mismo que el enfoque del tratamiento de la TB pulmonar activa; esto se discute en detalle por
separado. (Consulte "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar sensible a los medicamentos en adultos
no embarazados no infectados por el VIH" y "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar sensible a los
medicamentos en adultos no embarazados con infección por el VIH: Inicio del tratamiento" .)
●En ausencia de un diagnóstico definitivo, la terapia antituberculosa presuntiva está justificada para
pacientes con factores de riesgo epidemiológicos para la infección de TB y estudios de diagnóstico de
apoyo en ausencia de un diagnóstico alternativo. (Consulte 'Terapia antituberculosa' más arriba).
●La toracocentesis terapéutica es razonable si el derrame está causando disnea; de lo contrario, el
drenaje completo de rutina del líquido pleural en el momento del diagnóstico no parece afectar los
resultados a largo plazo.