evolucion paciente

1. 3244154792
EMAIL
DIRECCION
NIT
TELEFONO
CODIGO DE HABILITACION 080010481001
admisiones@santaanadedios.com
CL 70B 41-187
900839869
CLINICA SANTA ANA DE DIOS S.A.S.
MOVIL
BARRIO:LA OPORTUNIDAD
ETNIA Mestizo
FECHA EAPB:
FECHA DE AFILIACION IPS:
RIOHACHA
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO: La Guajira
DATOS DEL PACIENTE
SEXO:MASCULINO
PACIENTE: MACHADO MONTIEL DARWIN JUNIOR
DOCUMENTO : TI 1118886302
06/11/2009
PARENTESCO: Ninguno
ESTADO CIVIL: SOLTERO
TELEFONO: 0
TELEFONO: 3244021044
EDAD: 12 Años9 MESES11 DIAS
ACOMPAÑANTE: No tene
AFILIACION: COMFAGUAJIRA EPS SUBSIDIADA OCUPACION:
DIRECCION: CALLE 40 CRA 15
FECHA DE NAC:
18/08/2022
Fecha 09:33
Hora:
NOTA DE EVOLUCION HOSPITALIZACION PEDIATRICA DE LA MAÑANA DR NICOLAS FRITZ
ADOLESCENTE MASCULINO DE 12 AÑOS DE EDAD - DIA 52 DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON IDX:
1. HIDROCEFALIA PORTADOR DE VALVULA DE DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL
2.DISFUNCION VALVULAR E INFECCION DEL TRAYECTO DEL CATETER VENTRICULOPERITONAELA RESUELTO
3. POST OPERATORIO DE RETIRO DE CATETER PERITONEAL MAS COLOCACION DE CATETER DE DERIVACION PERITONEAL(01/JUNIO/2022)
4. POP DE VENTRICULOSTOMIA EXTERNA MAS COLOCACION DE CATETER VENTRICULAR EXTERNO (17/JUNIO/2022)
5. ESCARA EN REGION DORSAL Y SACRAS EN RESOLUCION
6. EPILEPSIA GENERALIZADA POR ANTECEDENTE
7. SECUELAS DE PARALISIS CEREBRAL INFANTIL ESPASTICA
8. REFLUJO GASTROESOFAGICO
9. NEUMONIA BASAL IZQUIERDA EN RESOLUCION
10. SEPSIS POR ACINETOBACTER BAUMANI RESUELTO
11.POP INMEDIATO DE COLOCACIÓN DE DERVIVACIÓN VENTRICULO ATRIAL (22/JULIO/22)
12.POST COLOCACION DE CATETER CENTRAL ( 23/JULIO/22)
13. TRASTORNO ELECTROLITICO: HIPONAATREMIA MAS HIPOKALEMIA LEVE RESUELTA
14.SEPSIS POR STAFILOCOCO EPIDERMIDIS ( HMC 27/JULIO/22)
15. BACTERMEIA RELACIONADA A CATETER VS INFECCION DEL PUNTO DE INSERCION
S/ NO HA PRESENTADO FIEBRE , TOLERA LA VIA ORAL DIURESIS POSITIVAS
Evolucion Medico o Consulta subsecuentes:
SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
TA FC FR TEMPERATURA PESO 18.5 KG TALLA 1 MTS IMC
88 25 36 18.5
SC 0.75
Cabeza:
HIDROCEFALO, SE EVIDENCIA VALVULA DE DERIVACION FUNCIONANTE, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS
A LA LUZ. FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN LESIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS.
Cara:
Cuello:
MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO INGURGITACION YUGULAR
Torax/Cardiopulmonar:
SIMÉTRICO EXPANSIBLE, PULMONES MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL CON RONCUS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
Mamas:
NORMAL
Abdomen:
PERISTALSIS NORMAL, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN VISEROMEGALIAS, SIN MASAS,
SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
Genito Urinarios:
NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. ESCARAS EN REGION DORSAL Y SACRA.
Extremidades:
HIPOTROFICAS, SIN EDEMA, CON FLEXION DE MIEMBROS INFERIORES CON IMPOSIBILIDAD PARA LA EXTEXSION.
LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, NO CIANOSIS DISTAL.
Piel:
SIN LESIONES
Organos de los Sentidos:
NORMAL
Pelvis/Columna:
DESVIACION DORSO LUMBAR
Snc:
EXAMEN FISICO
Page 1 of 2

2. MOVIL
BARRIO:LA OPORTUNIDAD
ETNIA Mestizo
FECHA EAPB:
FECHA DE AFILIACION IPS:
RIOHACHA
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO: La Guajira
DATOS DEL PACIENTE
SEXO:MASCULINO
PACIENTE: MACHADO MONTIEL DARWIN JUNIOR
DOCUMENTO : TI 1118886302
06/11/2009
PARENTESCO: Ninguno
ESTADO CIVIL: SOLTERO
TELEFONO: 0
TELEFONO: 3244021044
EDAD: 12 Años9 MESES11 DIAS
ACOMPAÑANTE: No tene
AFILIACION: COMFAGUAJIRA EPS SUBSIDIADA OCUPACION:
DIRECCION: CALLE 40 CRA 15
FECHA DE NAC:
SECUELAR NEUROLOGICO, SECUELAS DE PCI
DIAGNOSTICOS
T847 INFECCION Y REACCION INFLAMATORIA DEBIDAS A OTROS DISPOSITIVO DE FIJACION INTERN
Diagnostico Principal
Diagnostico Relacionado
Diagnostico Relacionado 2
Diagnostico Manejo
--
Muy Leve
Riesgo Cardiovascular
Normal (menor a 120/80)
Clasificacion Hipertension
Estadio
Impresion Diagnostica
Tipo Diagnostico
Diagnostico Manejo
--
Analisis
PACIENTE ADOLESCENTE MASCULINO ACTUALMENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION PEDIATRICA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS Y CONOCIDOS , EL DIA DE HOY
HEMODINAMICAMENTE Y NEUROLOGICAMENTE,ESTABLE CON CIFRAS TENSIONALES EN RANGO SEGURO PARA LA EDAD HIPOACTIVO PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN
ESTANCIA CRONICA, QUE AL MOMENTO ES VALORADO POR CLINICA DE HERIDAS POR ESCARAS SACRAS Y SUPRACONDILEA QUIEN SUGIERE QUE NO SE LE PUEDE DAR ALTA
MEDICA DEBIDO A QUE PODRIA CORRER RIESGO DE INFECCION, SE ENCUENTRA EN PROCESO DE CONTRARREMISION PARA CENTRO ASISTENCIAL DE SALUD CERCA A
LUGAR RESIDENCIAL DEL PACIENTE POR CUIDADO CRONICO, PACIENTE SE ENCUENTRA EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CLINDAMICINA, ACTUALMENTE EN SU DIA
OCTAVO AL MOMENTO SIN ALTERACAIONES RESPIRATORIAS, SIN CRISIS EVIDENCIADAS EN MANEJO CON ANTICONVULSIVANTES VALPROICO Y OXCARBACEPINA SE
EXPLICA A FAMILIAR RESPONSABLE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE COMPRENDER Y ACEPTAR POBRE PRONOSTICO POR SUS ENFERMEDADES DE BASE
Recomendaciones
--
Plan o Tratamiento
PESO: 18.5 KILOGRAMOS
1- ESTANCIA:
HOSPITALIZACION PEDIATRICA
CANULA NASAL 1LT/MIN
2-DIETA:
-COMPLETA, EQUILIBRADA, SUFICIENTE Y ADECUADA BAJO SUPERVISION Y ASISTENCIA (CANULA NASAL DURANTE LA ALIMENTACION)
3- FARMACOLOGICOS
-LEV: DAD 5% 500CC + NATROL 19 CC + KATROL 7.5 CC PASAR A 20 CC/HR (TH: 1000 CC/MT2/DIA)
-CLINDAMCINA 170 MG IV CADA 8 HORAS FI 10/08/22 DIA 8
-SALBUTAMOL INH HACER 3 PUFF CADA 6 HORAS CON INHALOCAMARA
-BROMURO DE IPRATROPIO 3 PUFF CADA 6 HORAS CON INHALOCAMARA PEDIATRICA
-ACIDO VALPROICO 255 MG IV CADA 12 HORAS (30MG/KG/DIA)
-MIDAZOLAM 2 MG IV POR CRISIS
-OXCARBAZEPINA 240 MG - 4 CC POR SOG CADA 12 HORAS
-DOMPERIDONA SUSP 1MG/ 1ML DAR 4 MG VO CADA 8 HORAS 15 MIN ANTES DE CADA COMIDA PRINCIPAL
-PEG 17 GRAMOS VIA ORAL CADA 24 HORAS
-DIPIRONA 340 MG IV CADA 8 HORAS SI TEMP SUPERIOR A 38°C
5-MEDIDAS GENERALES
PDTE REPORTE CULTIVO DE PUNTA DE CATETER
PENDIENTE RESPUESTA A PAC ANTIBIOTICO IV Y CURACIONES DE HERIDA EN UNIDAD DE CRONICOS
HOJA NEUROLOGICA
CONTROL DE LA – LE
BALANCE HIDRICO Y GASTO URINARIO CADA 6 HORAS Y ANOTAR
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
EDILBERTO ENRIQUE
IMITOLA ACERO
PEDIATRIA
11892
Page 2 of 2