NO ERA INFARTO J

1. FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA DE INGRESO: 09 DE NOVIEMBRE DE 2023
NOMBRE: RCF
MASCULINO
EDAD: 89 AÑOS
ORIGINARIO DE ZACATLAN PUEBLA Y RESIDENTE DEL ESTADO DE MEXICO.
ESCOLARIDAD PRIMARIA TRUNCA
ESTADO CIVIL:VIUDO
OCUPACIÓN:PENSIONADO
RELIGIÓN NINGUNA

2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• CRONICO DEGENERATIVOS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA AMLODIPINO 5
MG UNO CADA 24 HORAS,
• ALERGIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS
• QUIRÚRGICOS; QUISTE PILONIDAL 25 AÑOS SIN COMPLICACIONES
• TOXICOLÓGICO. INTERROGADOS Y NEGADOS
• BIOMASA: INTERROGADOS Y NEGADOS
• TRANSFUSIONES: HACE 15 AÑOS SIN COMPLICACIONES
• INMUNIZACIONES: VACUNA DE SARSCOV2 3 DOSIS REFERIR BIOLÓGICO
CANCINO VACUNA DE INFLUENZA INTERROGADA Y NEGADA
• HOSPITALIZACIONES PREVIAS: INTERRROGADOS Y NEGADOS

3. PADECIMIENTO ACTUAL
EL DÍA 02/04/2023 CON PRESENCIA TOS NO PRODUCTIVA, NO
EMETIZANTE, ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS, DOLOR
TORACICO DE 7/10 EN LA ESCALA DE EVA, SIN AGRAVANTES NI
EXACERVANTES, DEJANDO A LIBRE EVOLUCION, EL DIA DE
09/11/2023 SE AGREGA DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS Y
SATURACIONES DE 87%, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE EL DIA DE
HOY A VALORACION MEDICA

4. EXPLORACION FISICA
• SIGNOS VITALES: TENSIÓN ARTERIAL 115/70 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA 79 LPM,
FRECUENCIA RESPIRATORIA 19 RPM, TEMP 37.5°C, SATURACIÓN DE OXÍGENO 87% AL
FIO 21%
• NEUROLÓGICO: CRÁNEO NORMOCÉFALO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS. DESPIERTO,
CON TENENCIA A LA SOMNOLENCIA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN PERSONA, TIEMPO,
LUGAR Y CIRCUNSTANCIA, FUNCIONES MENTALES MEMORIA CONSERVADA, CÁLCULO
CONSERVADA, EXPRESIÓN CONSERVADA, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA CON
ESCALA DE DANIELS DE 4/5 EN LAS CUATRO EXTREMIDADES.
• TÓRAX NORMOLÍNEO, CAMPOS PULMONARES CON ENTRADA Y SALIDA DE AIRE,
AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN SIMÉTRICOS, A LA AUSCULTACIÓN EN REGIÓN BASAL DE
AMBOS HEMITÓRAX CON DISMINUCIÓN DE MURMULLO VESICULAR CON LIGEROS
ESTERTORES CREPITANTES EN ÁREA BASAL DERECHA SIN PRESENCIA DE
SIBILANCIAS, SATURACIÓN DE OXIGENO DE 91%..

5. EXPLORACION FISICA
• CARDIOLÓGICO: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CON ADECUADO TONO,
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
• GASTROINTESTINAL: ABDOMEN A PLANO BLANDO, PERISTALSIS PRESENTE Y
NORMAL, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
SIN PRESENCIA DE HEPATOMEGALIA NI ESPLENOMEGALIA, TIMPÁNICO A LA
PERCUSIÓN
• GENITOURINARIO: PUNTOS URETERALES Y GIORDANO AUSENTES.
• HEMATOLÓGICO: SIN DATOS DE HIPOPERFUSIÓN TISULAR
• EXTREMIDADES: EXTREMIDADES TORACICAS CON ADECUADO LLENADO CAPILAR
DE 2. EXTREMIDADES PELVICAS CON EDEMA 2 CRUCES, CON PRESENCIA DE
PULSOS PRESENTES

6. DIAGNOSTICO
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1
PROBABLE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
2. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

7. LABORATORIOS 09/11/23
• PH: 7.40, PCO2: 28.4, HCO3: 17.8, BE: -5.3, LACTATO: 2.6.
• BILIRRUBINA TOTAL: 2.6, BILIRRUBINA INDIRECTA: 2, AST: 37,
ALT: 21, ALBUMINA: 3.9, FOSFATASA ALCALINA: 60, GAMA
GLUTAMIL TRANSFERASA: 31, DHL: 235.
• LEUCOCITOS: 8300, NEUTRÓFILOS: 6300, PLAQUETAS:
217,000, HEMOGLOBINA: 12.5.
• ELECTROLITOS: SODIO: SIN REACTIVO, POTASIO: 3.9, CLORO:
102, CALCIO: 8.3, FOSFORO: 4.1.
• UREA:ERROR, NITRÓGENO UREICO: SIN REACTIVO,
CREATININA: 1.1.
• CPK 429, CKMB 40

8. GABINETE 09/11/23

9. EKG 09/11/23

10. NOTA DE EVOLUCION 10/11/23
SIGNOS VITALES: TA: 138/83 MMHG FC: 103 LPM FR: 19 RPM TEMP: 36.2ºC SAT O2: 92% (FIO2: 28%)
• TOLERANDO LA VÍA ORAL, CON MEJORÍA DEL DOLOR ABDOMINAL.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• NEUROLÓGICO: ACTIVO, REACTIVO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS ESFERAS NEUROLÓGICAS,
FUNCIONES MENTALES CONSERVADAS, NERVIOS CRANEALES SIN ALTERACIONES APARENTES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, FUERZA MUSCULAR EN LAS 4 EXTREMIDADES 4/5 EN LA ESCALA DE
DANIELS.
• CARDIOLÓGICO: RUIDOS CARDIACOS DE BUEN RITMO, CON AUTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA, Y
PROBABLE DESDOBLAMIETO DEL SEGUNDO RUIDO.
• RESPIRATORIO: CAMPOS PULMONARES MECÁNICA VENTILATORIA DISMINUIDO, MURMULLO VESICULAR
CON PRESENCIA DE ESTERTORES DE MANERA BILATERAL. CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON DATOS
DE CONGESTIÓN Y DE CONSOLIDACIÓN. 09/11/2023: GASOMETRÍA VENOSA: PH: 7.40, PCO2: 28.4, HCO3:
17.8, BE: -5.3, LACTATO: 2.6.

11. NOTA DE EVOLUCION 10/11/23
• GASTRONUTRICIO: ABDOMEN GLOBOSO POR DISTENSIÓN, PERISTALSIS PRESENTE NORMACTIVA, ABDOMEN
TIMPÁNICO, PUNTOS URETERALES AUSENTES, A LA PALPACIÓN, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN DATOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL. 09/11/2023: BILIRRUBINA TOTAL: 2.6, BILIRRUBINA INDIRECTA: 2, AST: 37, ALT: 21,
ALBUMINA: 3.9, FOSFATASA ALCALINA: 60, GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA: 31, DHL: 235.
• HEMATOINFECCIOSO: SE ENCUENTRA AFEBRIL, SIN DATOS DE SANGRADO ACTIVO, NI DATOS DE MOTEADO.
09/11/2023: LEUCOCITOS: 8300, NEUTRÓFILOS: 6300, PLAQUETAS: 217,000, HEMOGLOBINA: 12.5.
• METABÓLICO: 09/11/2023: GLUCOSA CAPILAR: 179, ELECTROLITOS: SODIO: SIN REACTIVO, POTASIO: 3.9, CLORO:
102, CALCIO: 8.3, FOSFORO: 4.1.
• RENAL: 09/11/2023: UREA:ERROR, NITRÓGENO UREICO: SIN REACTIVO, CREATININA: 1.1
• MUSCULOESQUELÉTICO: HIPOTRÓFICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA, SIN ÚLCERAS, LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
- INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA AGUDIZADA
- NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

12. EVOLUCION 10/11/23 TURNO VESPERTINO
• PACIENTE CON PERSISTENCIA DE DOLOR EN REGION DE EPIGASTRIO
TIPO OPRESIVO DE INTENSIDAD 4/10 EN LA EVA.
• SE TOMAN CONTROLES DE ENZIMAS CARDIACAS Y EKG:
• CPK 575, CK MB 17, TROPONINA I 0.16

13. EKG 10/11/23 TURNO VESPERTINO