3. NOMBRE: J. T . S
EDAD: 28 AÑOS
INTERROGATORIO: DIRECTO
FECHA DE NACIMIENTO: 01/07/1995
LUGAR DE NACIMIENTO: ESTADO DE MÉXICO
LUGAR DE RESIDENCIA: GUSTAVO A MADERO, CIUDAD DE MÉXICO.
ESCOLARIDAD: LICENCIATURA EN ADMINISTRACION DE EMPRESAS
RELIGIÓN: CRISTIANA
OCUPACIÓN: HOGAR
ESTADO CIVIL: CASADA
4. ANTECEDENTE
S
HEREDOFAMILI
ARES
MADRE: INTERROGADO Y NEGADO
PADRE: INTERROGADO Y NEGADO
ABUELA PATERNA: ANTECEDENTE DE
DIABETES MELLITUS.
ABUELA MATERNA: ANTECEDENTE DE
DIABETES MELLITUS YA FINADA
ABUELO MATERNO: INTERROGADO Y
NEGADO
ABUELO PATERNO: INTERROGADO Y
NEGADO
5. APNP
HABITA EN CASA DE PROPIA DE MATERIALES
PERDURABLES QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIO
BÁSICOS AGUA, LUZ, DRENAJE, CUENTA CON 2
HABITACIONES CON 1 BAÑO, ZOONOSIS NEGATIVA,
ALIMENTACIÓN ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD,
CON CONSUMO DE CARNES, FRUTAS Y VERDURAS
DIARIO, AGUA MAS DE1/2 LT AL DIA
DUERME 8 HRS AL DIA.
BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, CON ASEO DENTAL 3
VECES AL DIA,ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO
CON 3 DOSIS DE MARCA ASTRA ZENECA.
6. APP
ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS INTERROGADO
Y NEGADO.
QUIRÚRGICOS CESÁREAS 2019 Y 2022.
FRACTURAS INTERROGADAS Y NEGADAS.
TRANSFUSIONES INTERROGADAS Y NEGADAS.
ALERGIAS INTERROGADAS Y NEGADAS.
TABAQUISMO INTERROGADO Y NEGADO.
ETILISMO INTERROGADO Y NEGADO.
TOXICOMANÍAS INTERROGADAS Y NEGADAS
7. PADECIMIENTO ACTUAL:
INICIA DESDE HACE UN AÑO CON CÓLICO VESICULAR, SECUNDARIO
A LA INGESTA DE COLECISTOCINETICOS MOTIVO POR EL CUAL
ACUDE A VALORACIÓN EN UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR QUIEN
SOLICITA USG DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES CON EVIDENCIA DE
LITIASIS VESICULAR, MOTIVO POR EL CUAL ES ENVIADA A ESTA
UNIDAD E INGRESA EL DIA DE HOY DE MANERA PROGRAMADA
PARA REALIZAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
8. EXPLORACION FISICA
PACIENTE FEMENINO CONSCIENTE Y ORIENTADA, MUCOSAS HIDRATADAS, ADECUADA COLORACION
DE TEGUMENTOS, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREFLECTICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA
ORAL HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS.
TÓRAX NORMOLINEO CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, CAMPOS PULMONARES BIEN
VENTILADOS CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN INTEGRAR SINDROME PLEUROPULMONAR,
RITMOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS.
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, CON HERIDAS QUIRÚRGICAS POR
PUERTOS LAPAROSCOPICOS BIEN AFRONTADAS LIMPIAS, SIN SECRECIONES, NO DOLOROSO A LA
PALPACION PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE, TIMPANICO A LA PERCUSIÓN.
GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR 2
SEGUNDOS, FUERZA MUSCULAR Y REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, SIN DATOS DE
TROMBOSIS O ISQUEMIA.
12. ULTRASONIDO
USG HÍGADO Y VIA BILIAR 22/03/2022: VESÍCULA BILIAR: DE
SITUACIÓN HABITUAL Y DE MORFOLOGÍA PIRIFORME, DE BORDES
REGULARES Y DEFINIDOS CON DIMENSIONES DE 99 X 31 X 31 MM EN
SUS EJES LONGITUDINAL, TRANSVERSO Y ANTEROPOSTERIOR,
PARED REGULAR Y ECOGENICO CON GROSOR DE 2.8 MM.
CONTENIDO HETEROGÉNEO A EXPENSAS DE MÚLTIPLES IMÁGENES
OVALES, DE BORDES LISOS Y DELIMITADOS QUE MIDEN 5 MM, EN SU
EJE LONGITUDINAL, DE ASPECTO HIPERECOGENICO, QUE
PROYECTA SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR. AVASCULAR A LA
APLICACIÓN DE MODO DOPPLER COLOR, MÓVILES HACIA ZONAS DE
DECLIVE ALA MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE. SIN EVIDENCIA DE
LIQUIDO PERIVESICULAR, MURPHY ECOGRÁFICO NEGATIVO
