Póster III Jornada ASENHOA, que detalla el Análisis Modal de Fallos y Efectos relacionados con la transferencia de Cuidados en pacientes quirúrgicos

1. Análisis Modal de Fallos y Efectos en la transferencia de cuidados
al finalizar una intervención quirúrgica
Dolores Muñoz García, Luisa Moreno Hueso; Pilar Ruiz Domínguez.
Enfermeras del Hospital de Alta Resolución de Sierra Segura. Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir.
ANTECEDENTES Y OBJETIVO MÉTODO
La mejora de la comunicación en el traspaso de pacientes es una de las soluciones En primer lugar, ser realizó una Búsqueda Bibliográfica. Posteriormente, se realizó un Análisis
propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para fomentar la seguridad Modal de Fallos y Efectos (AMFE).
hospitalaria
El grupo de trabajo lo formaron enfermeras de Quirófano y Hospitalización.
Nos proponemos el objetivo de evaluar el proceso de trasferencia de cuidados (relevo)
entre la enfermera de quirófano y la enfermera de hospitalización al finalizar una
Se analizó el proceso de comunicación (el relevo) como un producto valorando los modos de
intervención quirúrgica.
fallo, la probabilidad de que se produzca y las consecuencia negativas derivadas. Se realizó
una tabla donde se puntuó de manera cuantitativa la calidad del relevo actual
RESULTADOS ( Tabla 1)
Tras la realización del AMFE se observa que existe variabilidad en la trasferencia de
cuidados entre enfermeras. Además, existen omisiones de información cuya causa suele ser
Gráfica 1. Resultados encuesta satisfacción
el olvido o el menosprecio de su importancia.( Tabla 1)
Se propone como posible solución la estandarización del relevo enfermero, con el sistema
8,8
ISOBAR (Identificación del paciente, Situación, Observación, Antecedentes cínicos-
Background, Acordar un plan de cuidados, Read-Back) propuesta recomendada por la OMS.
8,6
Utilidad
A los seis meses de la implantación se realizó un nuevo AMFE, para reevaluar el proceso 8,4
encontrándose una disminución significativa de la ocurrencia de fallo ( Tabla 2). A su vez, Percepcion de
Aumento de la
una encuesta subjetiva entre los enfermeros involucrados en el relevo para valorar la 8,2 Seguridad
satisfacción ante la implantación del modelo ISOBAR reflejó una clara satisfacción en cuanto Comodidad en su
Uso
utilidad, percepción de aumento de seguridad, comodidad y adaptación al puesto de 8
trabajo. (Gráfico 1). Una muestra de 50 casos aleatorios reveló un seguimiento del modelo Adaptación al
puesto de Trabajo
ISOBAR por los profesionales del 92%. 7,8
7,6
1
Tabla 1. Tabla del AMFE inicial antes de la implantación del relevo ISOBAR
gravedad
ocurrenci
detecció
Función o Componente del NPR
Modo de Fallo Efecto Causas Método de detección
Tabla 2. Tabla del AMFE tras de la implantación
G
O
D
a
n
Servicio inicial
Riesgo de infección al destapar la cura Infravalorar la importancia de la información 5 3 3 45
ocurrenc
detecció
graveda
Función o Componente del NPR
Modo de Fallo Acciones recomendadas Responsable Acción Tomada
G
ia
O
D
d
n
Molestias al usuario Falta de tiempo 5 2 3 30 Servicio final
Revisión final de
Falta de información 5 3 3 45
Olvido la herida o 5 3 3 45
acerca del tipo de
Consulta de
sutura 5 2 3
Informe de Continuidad de Cuidados incompleto informes 30
o inexacto Falta de información Enfermería Implantación de
Relevo no estandarizado 5 8 3 120 acerca del tipo de Relevo estandarizado implicados en un Relevo
sutura el relevo Estandarizado 5 2 3
30
Mal control del dolor Infravalorar la importancia de la información 7 3 4 84
5 1 3
15
Administración de rescates analgésicos en
Falta de tiempo en los relevos 7 3 4 84
tiempos erróneos 7 1 4 28
Momento exacto de
inicio de la perfusión Revisión de
de analgesia Informes 7 1 4 28
Olvido 7 4 4 112 Momento exacto de
postoperatoria Enfermería Implantación de
inicio de la perfusión de
elevo estandarizado implicados en un Relevo
analgesia
el relevo Estandarizado 7 3 4 84
Relevo no estandarizado 7 8 4 224 postoperatoria
Infravalorar la importancia de la información 7 3 3 63 7 1 4 28
Falta de tiempo en los relevos 7 2 3 42 7 1 3 21
Entrevista
COMUNICACIÓN: Información sobre el
paciente,
"Proceso de pasar momento de micción y Sondajes vesicales innecesarios COMUNICACIÓN: 7 1 3 21
Olvido revisión de 7 4 3 84
información especifica de cantidad en quirófano "Proceso de pasar Información sobre el Enfermería Implantación de
informes
un prestador de cuidados información especifica de momento de micción y Relevo estandarizado implicados en un Relevo
a otro prestador de cantidad en quirófano el relevo Estandarizado 7 1 3 21
Relevo no estandarizado 7 8 3 168 un prestador de cuidados
cuidados" a otro prestador de
Infravalorar la importancia de la información al cuidados" 7 1 3 21
Desaturaciones de oxígenos inadvertidas 8 3 4 96
revertir el efecto del sedante
8 3 4 96
No comunicar la Falta de tiempo 8 3 4 96
Visual /
utilización de sedación No comunicar la 8 3 4 96
Monitorización Enfermería Implantación de
leve en anestesias Olvido 8 6 4 192 utilización de sedación
Mal control del estado del usuario ctes vitales Relevo estandarizado implicados en un Relevo
local e intradural leve en anestesias local el relevo Estandarizado 8 2 4 64
e intradural
relevo no estandarizado 8 7 4 224
8 3 4 96
Ruidos externos 4 3 4 48 4 3 4 48
Falta de tiempo 4 2 4 32 4 2 4 32
Falta de estandarización 4 5 4 80 Enfermería Implantación de 4 5 4 80
Interpretación errónea Revisiónde Interpretación errónea
Cuidados de enfermería incorrectos Relevo estandarizado implicados en un Relevo
de la información informes de la información
el relevo Estandarizado 4 5 4 80
Letra no legible 4 5 4 80
4 3 4 48
Poca formación 4 3 4 48
Profesionales con diferente criterios del tipo de 3 2 4 24
3 7 4 84 Variabilidad en la Enfermería Implantación de
información que debe trasladarse Relevo estandarizado y
Variabilidad en la comunicación según el implicados en un Relevo
Variabilidad de los cuidados prestados según Revisión de Formación en Comunicación 3 2 4 24
comunicación según el profesional el relevo Estandarizado
los profesionales implicados informes
profesional Diferencias en habilidades de comunicación 3 5 4 60
CONCLUSIONES
• La comparación entre las Tablas 1 y 2 (situación anterior y posterior de la aplicación del relevo ISOBAR respectivamente) pone de manifiesto la
mejora entre la calidad del relevo mediante la disminución de los NPR finales por la disminución de la ocurrencia y la gran satisfacción de los
profesionales en su aplicación.
• A su vez, se consiguió una concienciación a nivel global (asimilación de relevos estandarizados y la importancia de un relevo completo) entre las
enfermeras de nuestro Hospital.