Jornada de Atencion Urgente al paciente institucionalizado. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Mayo 2013

1. ATENCIÓN URGENTE
DEL PACIENTE
INSTITUCIONALIZADO
Prescripción inadecuada
en el paciente mayor
Criterios STOPP-START
Carlos Alonso Blas
Servicio de Urgencias
H.U. Puerta de Hierro-Majadahonda

2. Criterios
Prescripción Inadecuada en el Paciente Mayor

3. Reacciones Adversas a Medicamentos
(RAM) en Personas Mayores
Grupo heterogéneo de pacientes, comorbilidades,
múltiples tratamientos simultáneos.
Consumo del 65% de recursos sanitarios y
70% del gasto farmacéutico global en pp desarrollados.
La POLIMEDICACION es un síndrome geriátrico.
Alto riesgo de RAM e interacciones farmacológicas.
Efecto acumulativo exponencial:
1 fármaco  5% RAM 10 fármacos 100% RAM
RAM  4ª causa de mortalidad en ancianos en EEUU

4. El riesgo aumenta con la edad:
– cambios fisiológicos envejecimiento,
– cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos,
– influencia de las comorbilidades,
– problemas funcionales
– aspectos sociales.
En los pacientes mayores  RAM como síntomas
inespecíficos (confusión, somnolencia, mareos o caídas)
PRESCRIPCION EN CASCADA:
una RAM se interpreta como nuevo proceso médico
y se pauta nuevo fármaco.
PRESCRIPCION EN CASCADA:
una RAM se interpreta como nuevo proceso médico
y se pauta nuevo fármaco.

5. “PRESCRIPCION INADECUADA”
RIESGO DE RAM >> BENEFICIO CLÍNICO
(habiendo alternativas más seguras/eficaces)
-uso de fármacos con mayor dosis o duración de la indicada,
-uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones
medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad,
-uso de fármacos duplicados o de la misma clase.
-no utilización de fármacos beneficiosos que sí
están indicados, pero que a menudo no se
prescriben en pacientes mayores

6. • En España, entre un 10 y un 46% de las personas mayores
hospitalizadas o en urgencias sufren una RAM.
• Se estima que las RAM son responsables de hasta un 30% de
los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores, siendo la
principal causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada
de fármacos y la ausencia de monitorización
Prescripción Inadecuada en Pacientes Mayores
Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ,Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:945–8.
Puche Can˜as E, Luna del Castillo JD. Reacciones adversas a medicamentos en pacientes que acudieron a un hospital general: un meta-analisis de resultados. An Med Interna (Madrid). 2007;24:574–8.
Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: A meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279: 1200–5.
Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, Tallis RC. Inappropriate medication is a major cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age Ageing. 1992; 21:294–300.
PI = PROBLEMA DE SALUD PUBLICA (€)PI = PROBLEMA DE SALUD PUBLICA (€)

8. Detección de la prescripción inadecuada
Aparición de Herramientas o Documentos de Consenso en las
ultimas 2 decadas para deteccion de PI
• Criterios de Beers (1991, revisados 2012).
• Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) (1997)
• Medication Appropriateness Index (MAI).
• ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Project
• Criterios STOPP-START

9. Herramientas de detección de la prescripción inadecuada
• Criterios de Beers (1991, revisados 2012).
Amplia difusión en la literatura pero controvertidos en Europa.
Hasta 50% de fármacos que incluye no estan en los formularios europeos.
Estima PI de 14% de la poblacion comunitaria y 35% en residencias.
Mucha PI no mencionada en los criterios de Beers
• Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) (1997)
Canadiense, panel de expertos, 14 PI específicas
Escaso uso fuera de Canadá
• Medication Appropriateness Index (MAI).
Emplean 10 criterios implícitos en la prescripción como medida de una
adecuada prescripción (costes, dosis incorrecta, duración del tratamiento)
Más que detectar PI es herramienta de mejora de la prescripción

10. >50% fármacos de los Criterios de Beers
NO DISPONIBLES EN EUROPA
Trimethobenzamide Methocarbamol
Carisoprolol Metaxalone Cyclobenzaprine
Meprobamate Halazepam Reserpine
Chlorpropamide Hydroxyzine Hyoscyamine
Clidinium Cyclandelate Cyproheptadine
Tripelenamine Guanedrel Oxaprozin
Guanethidine Mesoridazine Isoxsurpine
Thiordiazine Amphetamines Clonidine
Ethacrynic acid Dicyclomine
Phenylpropanolamine Dessicated thyroid
Problems with Beers Criteria

11. • ¿Por qué han de ser inapropiados
amitriptilina, amiodarona, nitrofurantoína,
doxazosina o propranolol?
• No contemplan interacciones farmacológicas
• No contemplan la duplicidad terapéutica
• No contemplan la infraprescripción
•Apenas hay estudios prospectivos empleando los criterios
• No hay ensayos aleatorizados empleando los criterios como
una intervención.
Problems with Beers Criteria

12. Criterios STOPP-START
Screening Tool of Older Person’s
potentially inappropriate Prescriptions
Screening Tool to Alert doctors
to the Right Treatment
Publicacion 2008, realizada en Irlanda.
Auspiciada por la European Union Geriatric Medicine Society
CONSENSO DE EXPERTOS en geriatria, farmacología, AP, MInt…
Mayoría de las afirmaciones del STOPP  interacciones fármaco-
fármaco o fármaco-enfermedad de relevancia clínica.
Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening
Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46: 72–83.

13. • Criterios STOPP/START  respuesta europea a los problemas de los
índices de PI en el paciente mayor
• STOPP contienen 33 casos de PI no recogidas en la última versión
de los criterios de Beers (2012). Nº Criterios STOPP  65.
• Estudios preliminares  mayor sensibilidad de los Criterios STOPP
al detectar PI que los clásicos de Beers. (35% frente a 25%)
• Sin embargo, lo más innovador : criterios START, que representan
un aspecto hasta ahora olvidado de la PI  errores por omisión de
tratamientos probablemente beneficiosos.
• IMPLICACIONES FARMACOECONÓMICAS
Criterios STOPP-START

14. Criterios STOPP

15. Criterios STOPP
Screening Tool of Older Person’s
potentially inappropriate Prescriptions
Herramienta para la detección de prescripciones
potencialmente inapropiadas en personas mayores
Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente
inapropiadas en personas de 65 o más años

16. A) SISTEMA CARDIOVASCULAR
1.Digoxina > 125 mg/día en presencia de insuficiencia renal
2. Diureticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin ICC
3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en HTA
4. Diureticos tiazídicos con antecedentes de gota
5. β-Bloqueantes no cardioselectivos en la EPOC
6. β-Bloqueantes en combinación con verapamilo
Criterios STOPP

17. A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont)
7. Diltiazem o verapamilo en la IC grado NYHA III-IV
8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico
9. Uso de la combinación de AAS + Dicumarínicos sin antiH2 o IBP
10. Dipiridamol como monoterapia en prevención secundaria
11. AAS con antecedentes de úlcera péptica sin antiH2 o IBP
12. AAS a dosis >150mg/día
Criterios STOPP

18. A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont)
13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebrovascular o enfermedad arterial periférica
14. AAS en “mareo” no atribuible a enfermedad cerebrovascular
15. Dicumarínicos para un 1er episodio de trombosis venosa profunda
no complicado durante más de 6 meses
16. Dicumarínicos para una 1ª embolia de pulmon no complicada
durante más de 12 meses
17. AAS,clopidogrel,dipiridamol o dicumarínicos con una enfermedad
hemorrágica concurrente
Criterios STOPP

19. B) SNC y PSICOFÁRMACOS
1-6. ANTIDEPRESIVOS
TRICILICOS CON
7-9.USO PROLONGADO DE
Criterios STOPP
Demencia
Glaucoma
Trastornos de la conducción cardíaca
Estreñimiento
Opiáceos o antagonistas del calcio
Prostatismo o antecedentes de RAO
benzodiazepinas de vida media larga
neurolépticos como hipnóticos
neurolépticos en el parkinsonismo

20. B) SNC y PSICOFÁRMACOS (CONT)
10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia
11. Anticolinérgicos para tratar los extrapiramidalismos
producidos por neurolépticos (biperideno)
12. ISRS con antecedentes de hiponatremia
13.Uso prolongado (>1 semana) de antiH1 de primera generación
Criterios STOPP

21. C) SISTEMA GASTROINTESTINAL
1-2. Loperamida o codeína para el tratamiento de
3. Metoclopramida en parkinsonismo
4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas
plenas durante más de 8 semanas
5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico
Criterios STOPP
-diarrea de causa desconocida
-gastroenteritis infecciosa grave

22. D) SISTEMA RESPIRATORIO
1. Teofilina como monoterapia en EPOC
2. Corticosteroides sistémicos en lugar de inhalados para el
mantenimiento en la EPOC moderada-grave
3. Ipratropio inhalado en glaucoma
Criterios STOPP

23. E) APARATO LOCOMOTOR
1.AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o HDA
(salvo gastroprotección con antiH2, IBP o misoprostol)
2. AINE con HTA moderada-grave
3. AINE con insuficiencia cardíaca
4. Uso prolongado de AINE (>3 meses) para dolor articular
leve en artrosis
Criterios STOPP

24. E) APARATO LOCOMOTOR (CONT)
5. Dicumarínicos y AINE juntos (riesgo de HDA)
6. AINE con insuficiencia renal crónica
7.Corticosteroides a largo plazo (> 3 m) como monoterapia para
la artritis reumatoide
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de
la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol
Criterios STOPP

25. F) SISTEMA GENITOURINARIO
1-4. Fármacos antimuscarínicos vesicales (*) con
5. α-bloqueantes en varones con incontinencia frecuente
6. α-bloqueantes con sonda vesical permanente (no indicado)
Criterios STOPP
(*)-Oxibutinina / Tolterodina / Solifenacina)
•demencia
•glaucoma crónico
•estreñimiento crónico
•prostatismo crónico

26. G) SISTEMA ENDOCRINO
1.Glibenclamida o clorpropamida con DM tipo 2
2.β-bloqueantes en DM con hipoglucemias frecuentes (>1/mes)
3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o
tromboembolismo venoso
4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto
(riesgo de adenoCa de endometrio)
Criterios STOPP

27. H) FARMACOS NEGATIVOS EN PACIENTES
PROPENSOS A CAERSE (>1 CAIDA ULTIMOS 3 MESES)
1. Benzodiazepinas
2. Neurolépticos
3. AntiH1 de primera generación (sedantes)
4. Vasodilatadores que pueden causar hipotensión en pacientes
con ortostatismo
5. Opiáceos a largo plazo
Criterios STOPP

28. I) ANALGÉSICOS
1.Uso a largo plazo de opiáceos potentes (morfina o fentanilo),
como tratamiento de 1ª línea en el dolor leve-moderado
2. Opiáceos prolongados en pacientes con estreñimiento crónico
sin uso simultáneo de laxantes
3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuidados
paliativos o síndrome doloroso moderado/grave
Criterios STOPP

29. J) DUPLICIDAD MEDICAMENTOSA
Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase,
p.ej.:dos opiáceos, AINE, ISRS,diuréticos de asa, IECA simultáneos
Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden
precisarse a demanda, pej:
beta-2 inhalados (BAAC+BAAL) u
opiáceos lib.retard + lib inmediata para el dolor irruptivo
Criterios STOPP

30. Criterios START

31. Criterios START
Screening Tool to Alert doctors to
the Right Treatment
Herramienta para llamar la atención del médico sobre
tratamientos indicados y apropiados.
Estos medicamentos deben ser considerados en personas de 65 o más años que tengan las
siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso

32. A. SISTEMA CARDIOVASCULAR
1- Dicumarínicos en FA permanente
2-AAS en FA permanente si anticoagulacion contraindicada
3-Antiagregacion con antecedentes de arteriosclerosis coronaria,
cerebral o periferica (sin FA)
4-AntiHTA si TAS>160mmHg
5-Estatinas si antecedentes de arteriosclerosis coronaria, cerebral
o periférica; en IAVD con esperanza de vida > 5 años
6-IECA en ICC
7-IECA tras SCA
8-β-bloqueantes en angina crónica estable
Criterios START

33. B. APARATO RESPIRATORIO
1- Agonistas β2 o anticolinergicos INHALADOS en
asma/EPOC leve-moderada
2-Corticoide inhalado en asma/EPOC
moderada-severa con FEV1<50%
3-OCD en insuficiencia respiratoria parcial
o global bien documentada
Criterios START

34. C. SNC
1. Levodopa en enfermedad de Parkinson
con deterioro funcional
2. Antidepresivos si sintomas depresivos
moderados-graves > 3 meses
D. Gastrointestinal
1. IBP en RGE o enf. Ulcerosa
2. Fibra en diverticulosis con estreñimiento
Criterios START

35. Criterios START
D. LOCOMOTOR
1. FARME en artritis reumatoide moderada-grave
con actividad >12 semanas
2. Bifosfonatos en pacietnes con corticoide crónico
3. Calcio+VitD en pacientes con osteoporosis clínica o radiológica
E. ENDOCRINOLOGIA
• Metformina en DM2 sin insuficiencia renal
• IECA o ARA-II en DM con nefropatía (microalbuminuria+/- IRC)
• Antiagregacion si DM + algún otro FRCV
• Estatinas si DM + algún otro FRCV

37. No están todos los que son…
¿PROFILAXIS HBPM CRONICA?
¿NUEVOS ANTICOAGULANTES?
TRATAR ANEMIAS NO FERROPENICAS CON HIERRO; O ANEMIAS
NORMONORMO CON FOLICO/B12
MAYOR INSISTENCIA EN EVITAR FARMACOS DE V.M. LARGA
ANTICOLINESTERASICOS-tratamiento farmacológico de la
demencia: cuándo, cómo y HASTA CUANDO

38. … pero son todos los que están
• El personal médico responsable del paciente anciano está
plenamente capacitado para modificar tratamientos si
cumplen estos criterios
• Herramienta útil, adaptada a nuestra realidad, validada por la
práctica clínica y cada vez más estudios pro y retrospectivos.
• Respaldada por la SEGG/EUGMS
La PI en el anciano es una cuestión de Salud Pública,
Y NO SOLO de farmacoeconomía
La PI en el anciano es una cuestión de Salud Pública,
Y NO SOLO de farmacoeconomía

39. ¿DUDAS,
PREGUNTAS?

40. … MUCHAS GRACIAS