Ponencia de "Fisiopatología del Delirium" en XXVI Curso de Fisiopatología Clínica 2021 organizado por la Promoción Medicina Humana 2018 San Fernando UNMSM (15 de febrero del 2021)

1. XXVI CURSO DE FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA 2021
ORGANIZADO POR
PROMOCION MEDICINA HUMANA 2018
Fisiopatología de los Delirium
Dr. Cristian Carpio Bazán 2021

2. INDICE
I) GENERALIDADES
II) SINDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)
III) FISIOPATOLOGIA

3. I) GENERALIDADES
• Plum y Posner, en su clásico trabajo, han definido que dos ‘componentes
fisiológicos’ gobiernan el comportamiento consciente:
– Contenido: referido al circuito talamocortical necesario para generar la actividad
cognitiva.
– Activación o despertar: relacionado con los sistemas activadores.
Una afectación del ‘contenido’ de la vigilia es característica de lesiones corticales
difusas, así como de trastornos metabólicos o tóxicos que afectan la corteza o
estructuras subcorticales asociadas.
A su vez, lesiones o déficit sutiles de los sistemas activadores afectan la vigilia.
Plum F, Posner J, The diagnosis of stupor and coma. Oxford: Oxford University Press; 2000.

4. Esquema del sistema reticular activador ascendente
(SRAA) ‘clásico’ (a) y de los sistemas activadores (b).
• La localización anatómica aproximada de los sistemas activadores se
muestra en rojo.
• Los sistemas activadores son un grupo heterogéneo de neuronas que
utilizan distintos neurotransmisores.
• Las vías activadoras ascendentes dorsal (que llega al tálamo,
influyendo éste sobre la corteza cerebral) y ventral (que llega
directamente a la corteza cerebral) se muestran en verde y en azul,
respectivamente.
• Mediante estas vías, los sistemas activadores modulan el NIVEL DE
VIGILANCIA Y LAS FUNCIONES COGNITIVAS.
• A su vez, proyecciones descendentes regulan la actividad motora,
ventilatoria y autonómica.

5. • Área protuberancial
mesencéfalica
excitadora -
activadora del
encéfalo.
• Area bulbar
inhibidora del
encéfalo.
TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA. Guyton, Arthur c. y Hall, John e. Editorial: Mc graw-hill. Interamericana de España.13va
edición 2018.
SISTEMA RETICULAR
ASCENDENTE

6. Esquema de los grupos neuronales activadores y somnogénicos.
* Regiones Activadoras
1. Cerebro basal anterior, neuronas colinérgicas.
2. Hipotalamo posterolateral, neuronas
hipocretinérgicas.
3. Núcleo tuberomamilar del hipotálamo, neuronas
histaminergicas.
4. Area tegmental ventral, neuronas dopaminergicas.
5. Nucleo dorsal y medial del Rafe, neuronas
serotoninergicas.
6. Núcleo tegmental laterodorsal y
pedunculopontino, neuronas colinérgicas.
7. Locus coeroleus, neuronas noradrenergicas.
* Regiones somnogénicas
8.Región preóptica del hipotalamo.
9. Zona sincronizadora bulbar

7. Grupos de Núcleos Reticulares

8. • Las neuronas
glutamatérgicas se
encuentran distribuidas en
toda la formación reticulada
(FR) mesopontina.
• Recientemente se ha
demostrado que neuronas
presuntamente
glutamatérgicas aumentan
su actividad en relación con
la desincronización cortical.
Neuronas glutamatérgicas mesopontinas
Boucetta S, Jones BE. Activity profiles of cholinergic and intermingled GABAergic and putative glutamatergic neurons in the pontomesencephalic tegmentum
of urethane-anesthetized rats. J Neurosci 2009; 29: 4664-74.

9. Neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus
• El locus coeruleus se encuentra en la
región mesopontina dorsolateral.
• Las proyecciones ascendentes de este
núcleo van por la vía dorsal hacia el
tálamo y por la vía ventral llegan
directamente a la corteza cerebral.
• Durante la vigilia, estas neuronas
aumentan de forma marcada su
frecuencia de descarga frente a estímulos
nuevos, habituándose frente a la
repetición.
Aston-Jones G, Bloom FE. Activity of norepinephrine-containing locus coeruleus neurons in behaving rats anticipates fluctuations in the sleep-waking cycle. J
Neurosci 1981; 1: 876-86.

10. Neuronas dopaminérgicas mesencefálicas
• La sustancia negra y el área tegmental
ventral se caracterizan por la presencia
de neuronas dopaminérgicas; la
sustancia negra proyectan al estriado
dorsal y las neuronas del área
tegmental ventral proyectan a la
corteza prefrontal y al núcleo
accumbens (estriado ventral).
• La frecuencia de descarga de las
neuronas dopaminérgicas y la
concentración extracelular de
dopamina en la corteza prefrontal
aumentan frente a estímulos
relacionados con recompensa.

11. Neuronas serotoninérgicas de los núcleos rostrales del rafe
• Las neuronas serotoninérgicas
descargan con mayor frecuencia
durante la vigilia, disminuyen su
actividad durante el sueño lento y
virtualmente se apagan durante el
sueño REM.
• Subgrupos de estas neuronas
serotoninérgicas se activan durante
movimientos estereotipados, como la
locomoción, o movimientos de
autolimpieza comunes en los
animales.
McGinty D J, Harper R M. Dorsal raphe neurons: depression of firing during sleep in cats. Brain Res

12. Neuronas colinérgicas mesopontinas
• Las neuronas colinérgicas
mesopontinas se agrupan en regiones
reticuladas conocidas como el núcleo
tegmental laterodorsal y
pedunculopontino (LDTPPT).
• Las neuronas colinérgicas se activan
durante la vigilia y en estrecha relación
con la activación cortical; estas
neuronas se inhiben durante el SL para
reactivarse durante el sueño REM.
Steriade M, Datta S, Pare D, Oakson G, Curro Dossi RC. Neuronal activities in brain-stem cholinergic nuclei related
to tonic activation processes in thalamocortical systems. J Neurosci 1990; 10: 2541-59.

13. Neuronas hipocretinérgicas del hipotálamo posterior
• Las hipocretinas 1 y 2 (también
denominadas orexinas A y B) son
neuropéptidos sintetizados en un
pequeño grupo de neuronas
localizadas exclusivamente en la
región dorsal, posterior y lateral del
hipotálamo [+].
• Diversas aproximaciones
experimentales han mostrado que
estas neuronas se activan
principalmente durante la vigila, que
se acompaña de actividad motora [*].
+ Núñez A, Rodrigo-Angulo ML, De Andrés I, Garzón M. Hypocretin/orexin neuropeptides: participation in the control of sleep-wakefulness cycle and energy
homeostasis.Curr Neuropharmacol 2009; 7: 50-9.
* Lee M G, Hassani OK, Jones BE. Discharge of identified orexin/hypocretin neurons across the sleep-waking cycle J Neurosci 2005; 25: 6716-20.

14. CIRCADIANO
* Reguladores
- Núcleo supraquiasmático
HOMEOSTÁTICO
* Regiones Activadoras
- Hipotalámica Posterior
- Hipotalámica Lateral
*Regiones Somnogénicas
- Núcleo supraóptico

15. Localización de las
principales áreas de
asociación de la corteza
cerebral, así como de las
áreas motoras y sensitivas
primarias y secundarias
Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica. John E. Hall. Editorial: S.A. ELSEVIER ESPAÑA. 13va edición 2016
LAS FUNCIONES CEREBRALES

16. 16
● Organización de las áreas
de asociación somática,
auditiva y visual dentro de
un mecanismo general
para interpretar la
experiencia sensitiva.
●Todas ellas también
proveen información al
área de Wernicke, situada
en la porción
posterosuperior del lóbulo
temporal.
●Obsérvense asimismo el
área prefrontal y el área
del lenguaje de Broca en
el lóbulo frontal.
Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica. John E. Hall. Editorial: S.A. ELSEVIER ESPAÑA. 13va edición 2016

17. Representación
esquemática de
un ordenador
de uso general
que recoge los
componentes
básicos y sus
interrelaciones.
Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica. John E. Hall. Editorial: S.A. ELSEVIER ESPAÑA. 13va edición 2016

19. FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (ml x 100g x min)
• El tejido cerebral representa
menos del 2% del total del
peso corporal (1.3 – 1.5 kg), sin
embargo consume cerca del
20% del oxígeno disponible en
el cuerpo.
• La elevada demanda
metabólica del cerebro en
condiciones normales requiere
un flujo de sangre de alrededor
de 45-50 ml 100g x min en un
rango que va desde 20ml 100g
x min en la sustancia blanca
hasta 70 ml 100g x min en la
sustancia gris.
(+) Rolfe DF, Brown GC. Cellular energy utilization and molecular origin of standard metabolic rate in mammals. Physiol Rev. 1997; 77: 731-758.
(*) Zhou H, Saidel GM, LaManna JC. Cerebral blood flow adaptation to chronic hypoxia. Adv Exp Med Biol. 2008; 614: 371-377.

20. FLUJO SANGUÍNEO
• El flujo sanguíneo global
de toda la circulación de
un adulto en reposo es de
unos 5.000 ml/min,
cantidad que se considera
igual al gasto cardíaco
porque es la cantidad de
sangre que bombea el
corazón en la aorta en
cada minuto.
Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica.
Editorial: Elsevier 13ª edición 2016

21. Flujo sanguíneo hacia distintos órganos y tejidos en condiciones basales
Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Editorial: Elsevier 13ª edición 2016

22. RELACIÓN ENTRE
FSC, PPC, PAM Y
PIC
(a partir de
mediciones de la
velocidad del flujo
sanguíneo
mediante técnica
doppler
transcraneal) en
TEC
Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, et al: Cerebral autoregulation following head injury. J Neurosurg 2001; 95:756-763) (271)

23. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL Y FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
La presión de perfusión cerebral (PPC) está determinada por la diferencia entre la
presión arterial media (PAM) y la presión intracraneana (PIC):
PPC = PAM – PIC.
Cuando está conservado el mecanismo de autorregulación la PPC puede oscilar entre 50
y 150 mmHg sin generar variaciones significativas en el flujo sanguíneo cerebral (FSC).
En sujetos normales, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene entre 50 y 65
ml/100g de tejido/minuto, cuando la PCO2 es de 40 mmHg, a pesar de variaciones de la
presión de perfusión cerebral dentro de un rango amplio, gracias al mecanismo de
autorregulación del FSC.

24. Principales mecanismos que afectan el flujo sanguíneo cerebral.
Flujo sanguíneo cerebral. Dr. Manuel Alejandro Díaz-Carrillo, Dr. Raúl Carrillo-Esper. Vol. 38. Supl. 3 Octubre-Diciembre 2015 pp S419-S420

25. • Este alto aporte sanguíneo tiene como propósito suministrarle al cerebro un
suficiente e ininterrumpido aporte de oxígeno y glucosa, elementos
indispensables para su adecuado funcionamiento.
• Las neuronas son dependientes del oxígeno y la glucosa; las cetonas pueden ser
utilizadas (especialmente en períodos de ayuno), aunque de forma limitada.
• Los depósitos de glucógeno son escasos, esto explica la dependencia del
encéfalo del aporte de nutrientes sanguíneos; cuando el flujo sanguíneo cerebral
cesa totalmente, la glucosa y el trifosfato de adenosina (ATP) son consumidos
en un período de 3-5 min, pero la pérdida del estado de alerta ocurre casi de
inmediato (20 s).
Fisiopatologia de la Ciencia del porque y el como. Raul. A. Uribe Olivares. Editorial 2018 Elsevier España

26. II) Delirium (Síndrome Confusional Agudo)
• El delirium, como síndrome, es un
conjunto de signos y síntomas de
inicio agudo caracterizado por
deterioro cognitivo fluctuante, con
enturbiamiento de la conciencia y
capacidad disminuida de
mantener y cambiar la atención
de un punto a otro.
El delirium: una actualización para Internistas y Psiquiatras. Julio Torales, Iván Barrios, Luis Armoa. Rev. virtual Soc. Parag. Med. Int. setiembre 2017;
4 (2):54-64

27. NIVEL DE CONCIENCIA

28. Las características cardinales del delirium son:
• 1) Un nivel de conciencia alterado (por ejemplo, reducción de la
claridad acerca del conocimiento del ambiente), con una disminución en
la habilidad de enfocar, sostener o cambiar la atención.
• 2) Un cambio en la cognición (por ejemplo, déficit de memoria,
desorientación, alteraciones del lenguaje) o el desarrollo de alteraciones
perceptuales (por ejemplo, alucinaciones, ideas delirantes).
Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients
in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306.

29. ESCALA- CAM (Confussion Assessment Method)
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al: Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for detection of delirium.
Ann Intern Med. 1990;113:941–948
Wong, CL, Holroyd-Leduc, J, Simel, DL, et. Al. Does this patient have delirium?: Value of bedside instruments. JAMA. 2010;304(7):779-786

30. • Aplicación del
Método de
evaluación de
la confusión
Alonso Ganuza Z, González-Torres MA, Gaviria M. El Delirium: Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2012; 32(114): 247-259.

31. 1. Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche, por lo que es
importante interrogar a familiares y cuidadora).
2. Inversión del ritmo sueño-vigilia.
3. Desorientación en tiempo y espacio
4. Oscurecimiento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo
externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes.
5. Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en la prueba de repetir 3 palabras).
6. Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con frecuencia no recuerdan posteriormente.
Se exacerban de noche y son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecusión (creen que les
envenenan la comida, o que el personal de enfermería les quiere hacer daño).
7. Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo;
repiten actividades ocupacionales previas.
8. Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente.
9. Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan experiencias del pasado con el presente y
distorsionan la realidad. Alternan periodos de lucidez.
10. Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
Lipowsky ZJ. Delirium in elderly patients. N Engl J Med 1989; 120: 578-582
Características clínicas principales del síndrome confusional agudo

33. Características de los subtipos de delirium
Yang F, Marcantonio ER, Inouye SK, Kiely DK, Rudolph JL, Fearing M, and Jones M. Phenomenological subtypes of delirium in older persons:
Patterns, Prevalence, and Prognosis. Psychosomatics. 2009; 50: 248-254.

34. EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia de delirium en la población general es baja
(1-2%), aunque aumenta con la edad, llegando a 14% entre
las personas mayores de 85 años.
• La prevalencia es del 10-30% en las personas mayores que
acuden a los servicios de urgencias, donde el delirium
indica a menudo una enfermedad médica.
• Las tasas de delirium en adultos mayores internados en
hospitales generales son de aproximadamente 10-25%,
llegando a 70-80% en aquellos que se encuentran en
terapia intensiva. Las cirugías a corazón abierto y las
cirugías traumatológicas por fracturas de cadera se
asocian con una prevalencia de delirium de hasta 90%.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington VA:
American Psychiatric Publishing; 2013.

35. FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PRECIPITANTES
Edad Avanzada (mayor de 70 años) Hipnóticos sedantes
Deterioro cognitivo (demencia) Medicación Múltiple
Historia de Delirio Uso de restricciones físicas
Deterioro de la visión y audición Uso de sonda vesical
Gravedad de la enfermedad Anormalidad de laboratorio (Urea y
creatinina en sangre elevado; albúmina
de suero anormal; acidosis metabólica)
Depresión Infección
Stroke Cirugía
Abuso de alcohol y drogas Admisión de trauma
Admisión urgente
Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS (2014) Delirium in elderly people. Lancet 383:911–922.
Factores predisponentes y precipitantes para delirio postoperatorio

36. Factores de riesgo para el desarrollo de delirium
PREDISPONENTES PRECIPITANTES
Características demográficas
•Mayor de 65 años
•Sexo masculino
Fármacos
•Tratamiento con múltiples
agentes
psicotrópicos
•Polimedicación
(anticolinérgicos,
antiarrítmicos, analgésicos)
•Abuso de alcohol
Estado cognitivo
•Demencia
•Deterioro cognitivo
Trastornos del ánimo
•Depresión, ansiedad
Historia previa de delirium
Comorbilidad
•Enfermedades graves o
terminales
•Pluripatologia
•Enfermedad crónica renal ó
hepática
•Accidente cerebrovascular
previo
•Enfermedades neurológicas
•Trastorno metabólico
•Fractura o trauma
•VIH
Estado funcional
•Déficit funcional,
inmovilidad
Deprivación sensorial
•Défictis visuales y/o
auditivos
Trastornos en la ingesta
•Deshidratación, desnutrición
Fármacos
•Benzodiazepinas
•Anticolinérgicos
•Anticonvulsivantes
•L-dopa
•Antagonistas H2
•Analgésicos
•Antiinflamatorios
•Polimedicación
•Deprivación de drogas,
fármacos o
alcohol
Enfermedades neurológicas
primarias
•Accidente cerebrovascular
•Hemorragia intracraneal
•Meningitis o encefalitis
Patología intercurrente
•Infecciones
•Alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico
•Enfermedades agudas
severas
•Fiebre
•Hipoxia
•Dolor
•Desnutrición
•Alteraciones metabólicas
•Cirugía
Ambientales
•Ingreso a terapia intensiva
•Restricciones físicas
•Sonda vesical
•Múltiples procedimientos
•Estrés emocional
Trastornos del sueño
Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ. 2007;334:842-6.
Elle, M, Cole, MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. Journal of General Internal Medicine. 1998;13:204-212.

37. RESUMEN DE
FACTORES DE
RIESGO
PREDISPONENTES Y
PRECIPITANTES
PARA EL
DESARROLLO DE
DELIRIUM
Delirium en el adulto mayor hospitalizado. Eduardo Tobar , Evelyn Alvarez. REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES - 2020; 31(1) 28-35]

38. Causas más frecuentes del síndrome confusional agudo
Delirium o síndrome confusional agudo. José Luis Ramón Trapero y Marta Gallardo Arenas. AMF 2015;11(9):516-523

39. • COMMON
CAUSES OF
DELIRIUM BY
SYSTEM.
• MI, myocardial
infarction;
• PE/DVT,
pulmonary
embolism/deep
vein thrombosis;
• UTI, urinary
tract infection
Delirium. B Setters y col. Prim Care Clin Office
Pract 44 (2017) 541–559

40. • Intoxicación por sustancias
• Abstinencia de sustancias
• Alteración metabólica-‐endocrina
• Traumatismo cráneo-‐encefálico
• Convulsiones
• Infección (intracraneal)
• Infección (sistémica)
• Neoplasia (intracraneal)
• Neoplasia (sistémica)
• Alteración cerebrovascular
• Insuficiencia o fallo de órganos
• Otras alteraciones del
sistema nervioso central
• Otras
•
Trzepacz P y col. Delirium. En: Levenson JL, editor. American psychiatric publishin textbook of psychosomatic medicine. 2da ed.
Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2011. p. 71-‐ 114.
13 categorías en las que se agrupan las
etiologías del delirium según Delirium
Etiology Checklist-‐Spanish (DEC-‐ S)

41. DELIRIUM SECUNDARIO A ABSTINENCIA
Los síntomas de abstinencia
pueden producirse por una
discontinuación abrupta de:
1.Drogas de prescripción
médica o ilícitas que el
paciente ha estado
consumiendo por largos
periodos.
2. Sedantes u opiáceos
administrados como parte del
tratamiento en una unidad de
cuidados intensivos.
3. Alcohol.
Fármacos Opiáceos

42. DELIRIUM SECUNDARIO A ABSTINENCIA A ALCOHOL
• La dependencia alcohólica está presente en hasta un 15-20% de todos los pacientes hospitalizados.
• Entre el 8 y el 31% de todos los pacientes hospitalizados desarrollará un síndrome de abstinencia
alcohólica.(+)
• Hasta 15% de los pacientes hospitalizados con síndrome de abstinencia alcohólica pueden experimentar
convulsiones tónico-clónicas generalizadas y 5% desarrolla “delirium tremens”, una combinación de
excitación del sistema nervioso central (agitación, delirium y convulsiones) y síntomas hiperadrenérgicos
(hipertensión, taquicardia y arritmias), con riesgo para la vida.(*)
(+) Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in (*) Adult
Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306.
Schuckit MA. Recognition and Management of Withdrawal Delirium (Delirium Tremens). N Engl J Med. 2014;371(22):2109-2113.

43. HIGH – RISK
DRUGS IN
DELIRIUM AND
POTENTIAL
SUBSTITUTES
Delirium in hospitalized
older adults. Edward R.
Marcantonio, MD. N Engl
J Med 2017; 377: 1456-
1466

44. Fármacos anticolinérgicos
• Existen efectos anticolinérgicos periféricos (constipación, sequedad de la boca,
hipotensión ortostática, arritmias, retención urinaria, glaucoma de ángulo
cerrado) y centrales (delirium, deterioro cognitivo).

45. VARIABLES ASOCIADAS A SÍNDROME CONFUSIONAL
En Hospital Maciel de Montevideo- Uruguay de noviembre
de 2006 a marzo de 2008 (n=505)
Características clínicas del sindrome confusional en un hospital general: factores de riesgo y factores precipitantes. Mario Llorens y col. Arch
Med Interna 2009 - XXXI;4:93-98

46. • Gráfico de caja y línea para la
distribución de la edad en
pacientes sin
y con síndrome confusional.
• En Hospital Maciel de
Montevideo- Uruguay de
noviembre de 2006 a marzo
de 2008 (n=505)
Características clínicas del sindrome confusional en un hospital general: factores de riesgo y factores precipitantes. Mario Llorens y col. Arch
Med Interna 2009 - XXXI;4:93-98
505 pacientes

47. Evaluation and
Management of
Delirium
Delirium in hospitalized older adults.
Edward R. Marcantonio, MD. N Engl J Med
2017; 377: 1456-1466

48. Diagnóstico diferencial del síndrome confusional agudo
Delirium o síndrome confusional agudo. José Luis Ramón Trapero y Marta Gallardo Arenas. AMF 2015;11(9):516-523

49. PHARMACOLGIC THERAPY OF AGITADED DELIRIUM
Delirium in hospitalized older adults. Edward R. Marcantonio, MD. N Engl J Med 2017; 377: 1456-1466

50. PAQUETE DE MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA LA PREVENCIÓN DELIRIUM
Delirium en el adulto mayor hospitalizado. Eduardo Tobar , Evelyn Alvarez. REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES - 2020; 31(1) 28-35]

51. III) FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIUM
Delirium: Insuficiencia Cerebral Aguda
• El delirio es un síndrome de insuficiencia cerebral aguda que es la
consecuencia fisiopatológica directa de una afección médica subyacente o
exposición tóxica.
• Según DSM-5, se caracteriza por la aparición aguda de déficits en la
atención, la conciencia y la cognición que fluctúan en severidad con el
tiempo.
• El delirio representa una disfunción cerebral global y, por lo tanto, las
deficiencias cognitivas son muy variables, incluidas las alteraciones en
varios dominios, como la memoria, la orientación, el lenguaje, la capacidad
visuoespacial y la percepción.
• Las características adicionales incluyen alteración psicomotora, ciclo de
sueño alterado y variabilidad emocional.
Delirium. Robyn P. y col. Am J Psychiatry 176:10, October 2019

52. REDUCCION DE LA RESERVA COGNITIVA Y DELIRIUM
• Es importante considerar que un adulto mayor, en virtud del
proceso de envejecimiento, o secundario a patología
neurológica clínica o subclínica, puede tener un cerebro más
vulnerable, lo que algunos autores han denominado una
“reducción en la reserva cognitiva”, y que en la presencia de
noxas sistémicas se produce un fenómeno local cerebral
patológico, que finalmente se traduce en la aparición de esta
condición.
Delirium en el adulto mayor hospitalizado. Eduardo Tobar , Evelyn Alvarez. REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES - 2020; 31(1) 28-35]

53. DETERIORO COGNITIVO Y DELIRIUM
• Un estudio demostró
que si bien la atrofia
cortical relacionada con
el Alzheimer no predijo
la incidencia de delirio,
se asoció con una mayor
gravedad del delirio.
• Los cambios neurovasculares, incluidas
las hiperintensidades de la sustancia
blanca y los infartos cerebrales, se han
asociado sistemáticamente con un
mayor riesgo de delirio.
• Estos cambios neurovasculares
probablemente aumentan la
vulnerabilidad a los cambios
hemodinámicos durante la enfermedad
física.
Delirium. Robyn P. y col. Am J Psychiatry 176:10, October 2019

54. PRINCIPALES HIPOTESIS DE DELIRIUM
• La vía final común parece
consistir en un déficit colinérgico
combinado con hiperactividad
del sistema dopaminérgico.
• Las principales hipótesis son:
• Estrés oxidativo,
• Neurotransmisores
• Inflamatoria.
Maldonado JR. Neuropathogenesis of Delirium: Review of Current Etiologic Theories and Common Pathways. Am J Geriatr Psychiatry. 2013;21(12):1190-1222.

55. Hipótesis de los neurotransmisores
• 1. Disminución de la disponibilidad
de acetilcolina.
• 2. Incremento de la liberación de
dopamina, noradrenalina y/o
glutamato.
• 3. Alteraciones (ya sea aumento o
disminución, según los factores
etiológicos) de la transmisión
serotoninérgica, histaminérica y/o
gabaérgica.
Torales J, Arce A, Zacarías M, Girala N, Moreno M, Szwako A, et al. La guía TAZ de psicofarmacología clínica. Asunción: EFACIM; 2014.

56. La Acetilcolina y la Dopamina
La activación (arousal), el ciclo sueño-
vigilia, la atención, el aprendizaje y la
memoria, dependen en gran medida,
de la acción de la acetilcolina a través
de los receptores neuronales
nicotínicos y muscarínicos.
La deficiencia de tiamina, la hipoxia
y la hipoglucemia también actúan
reduciendo la acetilcolina por efecto
en las vías metabólicas del ciclo de
ácido cítrico, que provee AcetilCoA,
precursor para su síntesis.
La Dopamina interviene en el
mantenimiento de la atención, el
aprendizaje en serie, el pensamiento, la
percepción y el control de los
movimientos.
La estimulación del receptor D2 produce
disminución de la liberación de
acetilcolina, por lo que el bloqueo de los
receptores D2 por los neurolépticos no sólo
bloquea los receptores dopaminérgicos,
sino que también produce un aumento de
la liberación de acetilcolina.

57. El ácido γ-aminobutírico (GABA)
HIPOACTIVO
En la encefalopatía hepática
los niveles elevados de
amonio contribuyen a
aumentar la glutamina y el
glutamato, aminoácidos
precursores del GABA.
Maldondado, JR. Pathoetiological Model of Delirium: a Comprehensive understanding of the neurobiology of delirium
and an evidence-based approach to prevention and treatment. Critical Care Clinics.2008;24:789-856. 2008.
HIPERACTIVO
La subestimulación de
receptores GABA puede estar
relacionada con el delirium
asociado a la privación de
benzodiacepinas, alcohol y
barbitúricos.

58. Hipótesis del estrés oxidativo
Diversos procesos fisiopatológicos,
tales como daño tisular, hipoxia,
enfermedad severa e infecciones,
pueden aumentar debido a un
aumento del consumo de oxígeno
y/o por una deprivación del mismo,
asociados a un incremento del
gasto energético y reducción del
metabolismo oxidativo cerebral, lo
que genera disfunción cerebral y
alteraciones cognitivas y
conductuales del delirium.
Maldondado JR. Pathoetiological Model of Delirium: a Comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an
evidence-based approach to prevention and treatment. Crit Care Clin. 2008;24(4):789-856.
El estrés oxidativo y/o las
deficiencias en los mecanismos
tisulares antioxidantes
aumentan el daño del tejido
cerebral, lo que conlleva a
deterioro cognitivo con
degeneración celular
irreversible, como secuelas del
delirium

59. Hipótesis inflamatoria
Una respuesta inflamatoria
sistémica genera un aumento
en la producción de
citoquinas, las cuales pueden
activar las células gliales y así
generar una reacción
inflamatoria en el cerebro.
Cerejeira J, Firmino H, Vaz-Serra A, Mukaetova-Ladinska EB. The neuroinflammatory hypothesis of delirium. Acta Neuropathol. 2010;119(6):737-754.
Las interleucinas producidas en
respuesta al dolor, pérdida
sanguínea o daño tisular
generarían un aumento de la
permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, que
desencadenaría alteraciones en
la síntesis y liberación de
neurotransmisores.

60. Otras hipótesis fisiopatológicas del delirium
Hipótesis del estrés
psicofisiológico
La sintomatología de delirium se debe a una disfunción del
eje límbico-hipotalámico-pituitario-adrenal.
Hipótesis de la
señalización celular
Existe una alteración en la transducción intraneuronal de las
señales, con la consiguiente alteración en la síntesis y
liberación de neurotransmisores.
Hipótesis del ciclo
sueño-vigilia
En pacientes con delirium, la secreción de melatonina está
alterada, con disturbios en el ciclo del dormir y despertar.
Hipótesis genética Existen personas con predisposición genética para el
desarrollo del delirium, debido a la presencia de
alteraciones en genes de las apolipoproteínas y de la
señalización dopaminérgica.
Gofton TE. Delirium: A Review. Can J Neurol Sci. 2011;38(5):673-680.
Van Munster BC, de Rooij SE, Korevaar JC. The role of genetics in delirium in the elderly patient. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28(3):187-195.

61. • La intoxicación por
anticolinérgicos
determina un cuadro
clínico y EEG típico de
delirio agudo, que es
reversible con el uso de
anticolinesterásicos.
• Además, los niveles
plasmáticos de
anticolinérgicos se
correlacionan bien con
la presencia de delirio
en el postoperatorio.

62. FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIUM
• SUSTRATO DEL DELIRIUM
• Hipótesis del envejecimiento
neuronal
• Hipótesis neuroinflamatoria
• Hipótesis del estrés oxidativo
• Hipótesis neuroendocrina,
glucocorticoides
• Desregulación del ritmo circadiano
o hipótesis de la desregulación de
melatonina
• FACTORES ETIOLÓGICOS
CRÍTICOS
• Hipótesis de la
neurotransmisión
• Hipótesis de la alteración
de la conexión neuronal
Delirium en el paciente adulto mayor. Roberto Sánchez González y col. Psicogeriatría: una mirada hacia el futuro.
Santiago de Chile: 2018. p. 313-28

63. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Los mecanismos
hipotéticos del delirio
incluyen la barrera
hematoencefálica
(BHE) y la lesión
endotelial, la inhibición
colinérgica reducida y
la neuroinflamación
con activación
microglial que conduce
a desequilibrios de
neurotransmisores y
cambios estructurales.
Delirio posoperatorio. Kimberly F. Rengel y col. La Presse Médicale Volumen 47, Número 4, Parte 2 , Abril de 2018 , Páginas
e53-e64

64. • LA INFLAMACIÓN, LA HIPOXIA Y EL ESTRÉS OXIDATIVO CONTRIBUYEN A UNA MAYOR EXPOSICIÓN DEL
CEREBRO A LAS TOXINAS Y A UN ESTADO HIPOCOLINÉRGICO-HIPERDOPAMINÉRGICO.
• La inflamación crea un estado fisiológico vulnerable, con deterioro de la función cerebral y aumento
de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
• La susceptibilidad a medicamentos deliriogénicos circulantes, toxinas endógenas y citocinas
proinflamatorias puede causar o mantener el delirio.
• Los microagregados de fibrina y neutrófilos en la vasculatura cerebral pueden causar episodios
subclínicos de disminución de la perfusión cerebral, particularmente en pacientes con alta carga de
enfermedad vascular.
• Los estados hipóxicos transitorios subclínicos conducen a una disminución de la síntesis de
acetilcolina, el neurotransmisor principal del sistema de activación reticular.
• El estrés oxidativo da como resultado la liberación de dopamina endógena, que se cree que es la
causa subyacente de las alteraciones de la percepción observadas en el delirio.
• Otros trastornos de los neurotransmisores implicados en el delirio incluyen la deficiencia de
melatonina, que da como resultado la interrupción del ciclo sueño-vigilia, y un exceso de
noradrenalina y glutamato.
Delirium. Robyn P. y col. Am J Psychiatry 176:10, October 2019

65. cristiancarpiobazan@gmail.com 9 8881 3695 - 9 9304 8561
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Sociedad Peruana de
Neurología 09 Febrero 2011:
Homenaje en vivo al Dr. Pedro
Ortíz Cabanillas (Celendín, 31
de julio de 1933 – Lima, 21 de
marzo de 2011).