Cancer tiroideo

1. NEOPLASIAS
TIROIDEAS
DR. EDGAR ANTONIO MELENDEZ SILVA R2MI

2. 2
▹ Ubicada desde C5-T1
▹ Peso aproximado 20g en la vida
adulta.
▹ Estructura altamente
vascularizada
▹ Inervada por el tronco
simpático.
▹ Drenaje linfático hacia nódulos
paratraqueales y cervicales.
GLÁNDULA
TIROIDES

3. NEOPLASIAS
BENIGNAS
3

4. NÓDULOS TIROIDEOS
▹ Lesiones endócrinas mas comunes.
▹ Descubrimiento de micronodulos (<1 cm) ha
aumentado con el uso de US rutinario.
▹ 50% de mujeres >60 años tienen micronódulos.
4
Problema principal
Identificar lesiones
benignas o malignas.
En la mayoría de los casos, se recomienda seguimiento y tratamiento conservador
expectante.

5. MAPS
5
Brain Findings Associated with Iodine Deficiency Identified by Magnetic Resonance Methods: A Systematic Review (2013). Open Journal of Radiology 3(04):180-195
NODULOS
PALPABLES SE
ENCUENTRAN
EN 4-5% DE LA
POBLACIÓN

6. ADENOMAS
6
4:1
• Funcional
• No funcional
Nodulo tiroideo
solitario

7. 7
Gen del
receptor
TSH
Mutación
K-RAS
Carcinoma
tiroideo

8. ADENOMAS
TUMORES ENCAPSULADOS,
HOMOGÉNEOS, SOLITARIOS
FOLICULAR
Fetal
Coloide
Embrionario
Células de Hurthle
Trabecular
hialinizante

9. CLÍNICA
9
Nódulo tiroideo
palpable
• Compresión traqueal
DISNEA
• Irritación del N. Laríngeo
RONQUERA
• Compresión esofágica
DISFAGIA
HIPERTIROIDISMO (1%)
Otros síntomas acompañantes

10. DIAGNÓSTICO
10
•La mayoría son eutiroideos
Niveles de TSH, T3 y T4
•Checar datos sugestivos de malignidad
Ultrasonido de cuello
•Pacientes con alto riesgo de malignidad.
Biopsia de aspiración con aguja fina
Hiperfuncional Hipofuncional
Considerado benigno
1% riesgo de
malignidad.
20% riesgo de
malignidad.

11. 11

12. NÓDULOS NO NEOPLÁSICOS
▹ Areas focales de hiperplasia
glandular
12
Etiologías
Tirodectomía
parcial previa
Tiroiditis de
Hashimoto
Hemiagenesis
tiroidea
Tiroiditis
subaguda
inicial

13. CARCINOMA
TIROIDEO
13

14. 14
CANCER
TIROIDE
O
10%
90%
Nódulos
Tiroideos
El cáncer tiroideo representa el 1-2% de todas
las neoplasias malignas sólidas.
45-50 años

15. 15
15 casos por cada 100,000 personas

16. 16 Maligno
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma no
diferenciado
Carcinoma medular
Maligno
no epitelial
Sarcoma
Hemangioendotelioma
Linfoma maligno
Tumores secundarios
Cancer tiroideo
diferenciado
El cancer de tiroides es
curable, pero con alta
recurrencia.

17. CARCINOMA PAPILAR
17
CARCINOMAS
CON
EXTENSIÓN
FUERA DE LA
GLÁNDULA
MICRO
CARCINOMAS
<1 CM
CARCINOMAS
LIMITADOS A
LA GLÁNDULA
TIROIDES

18. 18 Masa sólida irregular
firme no encapsulado
Puede invadir estructuras
adyacentes
10% de pacientes
presentan enfermedad
metastásica al momento
de diagnóstico
Tiende a ser multicéntrico
en un lóbulo y bilateral

19. VARIANTES DEL CARCINOMA PAPILAR
19
FOLICULAR
• Variante mas frecuente
• Encapsulado
• Características típicas
nucleares del
carcinoma papilar.
ESCLEROSANTE
DIFUSO
• Niños y adultos
jovenes
• Se presenta con bocio
• Multifocal
CELULAS ALTAS
Y COLUMNARES
• Tumor grande que se
extiende fuera de la
glándula.
• Se presentan con
invasión vascular.
ENCAPSULADA
• Capsula similar a un
adenoma pero con
invasion focal.
• Se encuentran los
cuerpos de
psammoma.
• 8-13% de los casos

20. CARCINOMA FOLICULAR
20
Masa solida, solitaria,
encapsulada o
pseudo-encapsulada.
Esta distinción representa
un gran factor pronóstico.
Encapsulamiento
determina nivel de
invasión.
Diseminación
hematógena

21. CARCINOMA FOLICULAR
21
Carcinoma folicular mínimamente invasivo
50% de los
casos de
carcinoma
folicular
DX: demonstrar invasión
vascular y la ausencia de
características típicas de
carcinoma papilar.
Citológicamente indistinguibles de adenoma
folicular.

22. CARCINOMA FOLICULAR
22
Carcinoma folicular masivamente invasivo
Capsula
interrumpida o
infiltrada.
Infiltración de vasos
sanguíneos y tejido
tiroideo adyacente.

23. CARCINOMA DE CELULAS DE HÜRTHLE.
Células derivadas del epitelio
folicular y caracterizado por
células grandes con
citoplasma eosinofílico
granular.
▹ Se utilizan los mismos criterios
de malignidad que para los
tumores foliculares.
23

24. CARCINOMA MEDULAR
Tumor único caracterizado
por células apiladas con
núcleo grande, fibrosis y
multicéntrico.
▹ 4-10% de cáncer tiroideo.
▹ 30% ocurren como parte de MEN2A
o MEN2B.
▹ Precedido por hiperplasia de células
C.
▹ Secretan calcitonina y antígeno
carcinoembrionario.
24

25. CARCINOMA ANAPLÁSICO
Subtipo de cáncer MAS AGRESIVO.
▹ Representa el 5-15% de todos los
carcinomas tiroideos.
▹ M 3:1 H
▹ Tratamiento sigue sin ser estandarizado.
▹ Se recomienda cirugía para control local.
▹ Se han estudiado algunos agentes
citotóxicos.
25

26. LINFOMA TIROIDEO
▹ 1. DIAGNOSTICAR
▹ 2. ESTADIFICAR
▹ 3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
DE CABEZA, CUELLO, TORAX,
ABDOMEN Y PELVIS.
SENSIBLE A QUIMIOTERAPIA.
26

27. CAUSAS
27

28. ONCOGENES
28
BRAF Ca. papilar: 40%
Ca. folicular: 10%
Presente en ca. anaplásico
y poco diferenciado.
Se relaciona con
características agresivas.

29. ONCOGENES
29
RET PTC 1, 2, 3
Asociado estrictamente a
carcinoma papilar.
Presente en 20-30% de los
casos.
En casos de irradiación,
presente en hasta 60-70%.

30. ONCOGENES
30
p53 Más común en
cancer no
diferenciado.
Raro en carcinomas
diferenciados

31. CAUSAS
31
FACTORES
DE
RIESGO
Exposición
a radiación
Genética
Infancia
temprana
Ambiental
Sd. De
Gardner
Sd. De
Werner
Complejo de
Carney Tipo
1
Exposición a
irradiación tiene una
relación linear con
dosis de radiación.
A partir de 1500 cGy,
el riesgo disminuye.
Chernobyl
La mayoría ocurren
como carcinoma
papilar aislado, no
sindrómico.

32. CLÍNICA
32

33. Disnea
33
BIOPSIA POSITIVA DE NÓDULO
INCIDENTAL
Disfagia
Ronquera
Sugestivos de
enfermedad avanzada.

34. 34
Nodulo solitario, firme,
móvil
INDISTINGUIBLE DE
LESIÓN BENIGNA
• Nódulo solitario en tiroides normal
• En hombres
• Asociados a linfadenopatías
ipsilaterales
• Cuando hay antecedente de
exposición a radiación
BAAF

35. DIAGNÓSTICO
35
BAAF
RESULTADOS
BENIGNO
MALIGNO
INDETERMINADO

36. OTROS METODOS DIAGNÓSTICOS
36
• Incremento se asocia a cancer medular.
PROCALCITONINA
• Identificar nodulos tóxicos
TSH y T3/T4
• Identificar enfermedades autoinmunes.
• No descarta malignidad.
ANTICUERPOS
• Util para cuantificar lesiones y ver estructura.
• Guiar la aspiración de nódulos no palpables.
ULTRASONIDO
TIROIDEO

37. METASTASIS
37
Ganglios linfáticos: 12-64%
de pacientes
Invasión extratiroidea: 10%
Metástasis a distancia: 3-6%
1. Ganglios cervicales
2. Pulmones
Ganglios
positivos?
Jóvenes
Adultos
mayores

38. FACTORES PRONÓSTICOS
38
Edad Metástasis
Género Factores moleculares
Enfermedades tiroides autoinmunes Oncogenes
Factores histopatológicos Factores relacionados al
tratamiento
Histotipo tumoral y sus variantes Cirugia primaria
Grado tumoral Residuos post-ablación tiroidea
Tumor multicéntrico Tiroglobulina sérica
Invasión extratiroidea Marcadores tumorales

39. TRATAMIENTO
39

40. 40
DEC
Casos avanzados con
necesidad de tratamiento
invasivo.
Cancer detectado por
ultrasonografía con
tratamiento menos
agresivo.
TRATAMIENTO MAS
EFECTIVO Y MENOS
INVASIVO POSIBLE.

41. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (ATA)
41
BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO
Sin metástasis local o a distancia Invasión microscópica del tumor
ha tejidos peritiroideos al
momento de la cirugía inicial.
Invasión tumoral macroscópica
Todo el tumor macroscópico ha
sido disecado
Metástasis a nódulos linfáticos
cervicales o captación de I131 por
fuera de la tiroides.
Disección tumoral incompleta
Sin invasión tumoral en tejidos o
estructuras adyacentes
Tumor con histología agresiva o
invasión vascular.
Metástasis a distancia
Sin histología agresiva o
invasión vascular
Tiroglobulina sérica
disproporcional en comparación
a el escaneo ablativo.
Sin captación de I131 por fuera de
la tiroides

42. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
42
CARCINOMA FOLICULAR Y PAPILAR
TIENEN BUEN PRONÓSTICO
MORTALIDAD DE MENOS DEL 10%
Se debe a las propiedades biológicas de los
carcinomas tiroideos y terapia primaria
efectiva.

43. 43
Buenos
puntos de
inicio para
toma de
decisiones
inicial
Tienen valor
predictivo
bajo

44. CIRUGIA PARA CARCINOMA PAPILAR
44
Tiroidectomía
total
• Elimina enfermedad
multifocal o bilateral.
• Permite segumiento
con escaneo RAI.
Lobectomía
• Puede ser
considerada en casos
especiales.
• Carcinomas
minimamente
invasivos o unifocales
con histologia no
agresiva.
Diagnóstico y tratamiento
permanece controversial.

45. TERAPIA CON IODO RADIOACTIVO
45
CIRUGÍA I131 META: Destruir tejido residual post cirugía.
Permite seguimiento a largo plazo
con Tg sérica y WBS
I131 permite WBS con alta sensibilidad.
Uso de I131 depende de
factores de riesgo.

46. TERAPIA CON IODO RADIOACTIVO
46
BAJO
RIESGO
RIESGO
MODERADO
ALTO
RIESGO
SE DESCONOCE SI IODO RADIOACTIVO TIENE
ALGUN BENEFICIO DESPUES DE LA CIRUGÍA.
No recomendado
PUEDE SER DE BENEFICIO.
INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO.
Depende del caso
RECOMENDADO
Alternativa segura y efectiva
para el manejo postoperatorio
de pacientes con cancer
tiroideo.

47. TERAPIA CON LEVOTIROXINA
METAS DE LA TERAPIA
▹ Remplazar hormona tiroidea
▹ Suprimir estímulos de crecimiento
por TSH en células tumorales.
47
Reduce mortalidad en pacientes de alto riesgo
disminuyendo progresión y enfermedad metastásica.
No ha demostrado beneficio en pacientes de bajo riesgo.

48. SEGUIMIENTO
48
1 3 5
4
2
2 meses
Evaluar terapia de
remplazo de
hormona tiroidea..
TERAPIA INICIAL
PACIENTES CON TG
DETECTABLE:
USAR TÉCNICAS DE
IMAGEN PARA
EVALUARLOS
6- 12 meses
Examen físico,
ultrasonido,
medición de TSH y
Tg, con o sin WBS.
PACIENTES CONSIDERADOS DE
BAJO RIESGO EN LA ÚLTIMA
CITA:
EXAMEN FISICO, MEDICIÓN
BASAL DE TG Y ULTRASONIDO
ANUAL
La mayoría de
las recurrencias
se detectan a
los 5 años
después del
diagnóstico.

49. ENFERMEDAD METASTÁSICA
RECURRENCIAS
Ocurren en 10-
15% de los
pacientes.
La mayoría con
enfermedad muy
agresiva.
METÁSTASIS A
DISTANCIA
Ocurren en el
10% de los casos.
La mitad se
detecta al inicio.
TRATAMIENTO
DE METÁSTASIS
▹ LT4 para
suprimir TSH.
▹ Modalidades
de tratamiento
local (cirugía,
radioterapia,
radioablación)
49

50. Tratamiento
Enf.
Metastásica
Cirugía
Radioterapia
de haz
externo
Quimioterapia
Iodo
radioactivo
50
Indicada en pacientes con
enfermedad residual inoperable.
UNICA MODALIDAD QUE HA
DEMOSTRADO AUMENTAR
SOBREVIDA LIBRE DE
ENFERMEDAD.

51. GRACIAS
51