2. SEMINARIO DE SEGURIDAD
PATROCINADO POR:
GERENCIA DE RIESGOS Y SEGUROS
PARA LOS CUATRO ORGANISMOS
OPERATIVOS DE PEMEX
DEL 23 AL 26 DE ABRIL DEL 2001
3. “SEMINARIO DE CAPACITACIÓN DE
SEGURIDAD”
SESIÓN 3D
ADMINISTRACIÓN DE CAMBIOS
PROCEDIMIENTOS CLAVE DEL
PROGRAMA
4. ADMON. DE CAMBIOS
Procedimientos
• Que no se haga ningún cambio bajo el sistema de órdenes
de trabajo.
• Una definición clara de lo que es un CAMBIO y qué
significa REEMPLAZO POR ELEMENTOS SIMILARES
• Que se identifiquen y justifiquen TODOS los Cambios
• Que personal competente evalúe los peligros de cada cambio
• Que se consideren otros cambios pendientes o “En progreso”
Los procedimientos deben garantizar y/o
incluir 1:
5. ADMON. DE CAMBIOS
Procedimientos
• Que personal competente autorice el cambio
• Que se proporcionan detalles completos del diseño
• Que toda la documentación esté actualizada
• Que se proporcione toda la capacitación necesaria
• Que se realice una revisión de seguridad de pre-arranque
• Que se audite la efectividad de los procedimientos de ADC
Los procedimientos deben garantizar y/o
incluir 1:
6. ¿Es este un cambio?
Asigne a una persona calificada para
que evalúe la propuesta (es probable que se
requiera la participación de diferentes expertos)
Evaluación: registrar peligros
y medidas para eliminar
o controlar el riesgo
Autorización
Efectuar modificación
Actualizar diagramas de líneas,
procedimientos operativos,
procedimientos de mantenimiento y
capacitar al personal
Revisiones de
Pre-arranque
Seguimiento
Describa el cambio propuesto, su objetivo
y beneficios
ADMON. DE CAMBIOS
Esquema del Procedimiento
7.
8. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Errores Comunes y Lecciones Aprendidas
Definición Inadecuada o Nula de CAMBIO y/o
REEMPLAZO POR ELEMENTOS SIMILARES:
• Se pasan por alto algunos Elementos o Proyectos
de “Bajo Costo”
• “Es lo mismo pero Instalado de modo Diferente”lled
• Tratamiento Completo de la ADC para cada Orden de
Trabajo
9. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Errores Comunes y Lecciones Aprendidas
Centrarse sólo en los Cambios del Equipo de
Procesamiento (Hardware):
• Se pasan por alto algunos Cambios – ej:
• Puntos de Alarma o Disparo del Software
• Sistemas SCD/SCADA
• Compras
• Procedimientos
• Cantidad de Personal
• Líneas de Reporte de la Organización
• Sistemas de Serv. Auxiliares y Seguridad
10. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Errores Comunes y Lecciones Aprendidas
Sólo un Coordinador de ADC para conducir
los Cambios a través del Sistema:
• Puede sobrecargarse de trabajo
• Todo se detiene si se enferma o se va de vacacione
• Limitaciones de Capacitación/Experiencia
• No tiene nadie con quien consultar
11. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Errores Comunes y Lecciones Aprendidas
Utilizar un Sistema de ADC de “Todo o Nada”ej:
Ningún Análisis y Clasificación de Peligros/Riesgos =
• Cada Cambio se somete a HAZOPs o Nada
• Cada Cambio necesita de cada Firma
• Sistemas de Seguridad Inadecuados o Excesivos
12. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Errores Comunes y Lecciones Aprendidas
Aplicación del Sistema de ADC demasiado
pronto, ej:
• Política no establecida totalmente
• Personal sin entrenar o no totalmente enterado
• Planos e Información no actualizados
• Falta de controles de documentación
13. CASE STUDY
Fatal accident involving inaccurate plant drawings
PI
PI
Set 50
Bar
200 Bar
Filter (DP 50 Bar)
What the drawing showed
14. CASE STUDY
Fatal accident involving inaccurate plant drawings
PI
PI
Set 50
Bar
200 Bar
Filter (DP 50 Bar)
What engineering specified
15. CASE STUDY
Fatal accident involving inaccurate plant drawings
PI
PI
Set 50
Bar
200 Bar
Filter (DP 50 Bar)
What was actually there
NRV not here
as shown on
drawings
16. CASE STUDY
Fatal accident involving inaccurate plant drawings
PI
PI
Set 50
Bar
200 Bar
Filter (DP 50 Bar)
What the fitter installed
17. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Errores Comunes y Lecciones Aprendidas
Conservación únicamente de las solicitudes
aprobadas de ADC:
• Pérdida del Análisis de Seguridad y Razones del
Rechazo
• Va de nuevo = Trabajo doble Y
• Se pueden cometer errores
• Restringe las auditorías del Sistema de ADC
18. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Errores Comunes y Lecciones Aprendidas
UN ALCANCE DE CINCO FASES:
1. Formular una Política
2. Identificar/Controlar Riesgos
3. Proporcionar un Programa de Capacitación de
Concientización
4. Adquirir un Sistema de Admón. de la Información
5. Desarrollar e Implementar un Programa de Auditorías
19. Implementar un Programa de ADC
Fase I – Formular una Política
Elementos Clave:
• Compromiso a Nivel Dirección de la Instalación y Corporativo
• Políticas y Procedimientos de ADC formalmente por escrito
• Alcance
• Definiciones
• Trayectoria del Flujo de Trabajo (Personas Competentes)
• Responsabilidades (Evaluación de Riesgos)
• Control (Forma de Autorización de Cambios)
• Autoridad (Niveles de Aprobación)
• Documentación
• Comunicación
• Revisión y Auditorías
21. EJEMPLO DE FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE CAMBIO DE HRC Ltd.
Período Temporal: ______________ o Modificación Permanente
Planta y Equipo No. _____________________ Expediente No. _________ AFENo. _______
Descripción de Cambio:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Razón del Cambio:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Significado Potencial y Análisis de Severidad: Expediente No. ________
Revisó _____________________ Cargo ____________________ Fecha ___________
Revisó _____________________ Cargo ____________________ Fecha ___________
Categoría de Riesgo: _____________ Análisis Adjunto
Revisión(es) de Seguridad Requerida(s):
Lista de Verif. Listas Verif. “What If” Estudio HAZOP FMEA
HAZOPS+ QRA
Departamentos Requeridos para Analizar y Aplicar Revisión(es) de Seguridad de Cambio(s):
Análisis Adjunto
Saludo, Seguridad y Ambiental
Revisó _________________ Cargo _______________ Fecha ________
Operaciones
Revisó _________________ Cargo _______________ Fecha ________
Mantenimiento
Revisó _________________ Cargo _______________ Fecha ________
Otro
Revisó _________________ Cargo _______________ Fecha ________
Otro
Revisó _________________ Cargo _______________ Fecha ________
_____________________________________________________________________________________
Aprobado por _______________________ Cargo _______________ Fecha _________
Aprobado por _______________________ Cargo _______________ Fecha _________
_____________________________________________________________________________________
Lista de Todos los Documento Controlados que Requieren Aumentos:
Planos: ___________________________________________ Fecha de terminación __________
Manuales: ________________________________________ Fecha de terminación __________
Permisos: _________________________________________ Fecha de terminación __________
Otros: ___________________________________________ Fecha de terminación __________
Entrenamiento Completo: Operaciones Mantenimiento Respuesta de Emergencia Otros
Revisión de Seguridad Previo Comienzo:
Aprobada por _____________________ Cargo _____________________ Fecha ___________
Comisionado por: __________________ Auditado por _________________ Fecha ___________
22. PROCEDIMIENTOS DE ADMON. DE CAMBIOS
Aprobación de la ADC
Factor Clave =
• Las Modificaciones NUNCA son tan urgentes
como para no DETENERNOS y PENSAR
23. Cómo Implementar un Programa de ADC
Fase II – Identificar/Controlar los Riesgos
Elementos Clave 1:
• Todos los Aspectos/Elementos a “Controlar”/Identificar:
• Unidades/Plantas
• Equipo
• Instrumentación
• Procedimientos
• Planos/Diagramas/etc.
• Aplicar un Sistema de Evaluación de Peligros y Riesgos
• Importancia y Gravedad Potencial =
• Asignar un Nivel de Riesgo =
• Ajustar el Grado de la Revisión de Seguridad Y
• Ajustar los Niveles de Autoridad/Aprobación
24. Cómo Implementar un Programa de ADC
Fase II – Identificar/Controlar los Riesgos
Elementos Clave 2:
• Asegurarse que toda la documentación esté actualizada
• Procedimientos
• Planos/Diagramas/etc.
• Asegurarse que Todo el Personal/Trabajadores estén entrenados
• Operaciones
• Mantenimiento
• Atención a Emergencias Y
• Otros según sea necesario
• Realizar Revisiones de Seguridad de Pre-Arranque
26. IMPACTO PARA: PROBABILIDAD
DEL EVENTO
GENTE COSTO MEDIO
AMBIENTE
IMAGEN
PUBLICA
5 Muertes Múltiples >1 mes Paro
Total;
Daños =
>$50 Million
Daños extensivos y
permanentes al medio
ambiente
Negativa Atención
Nacional e
Internacional
Frecuentemente
durante el ciclo de
vida o por lo menos
una vez al año
4 Una muerte 1 mes de paro
de la Planta;
Daños =
>$10
Millones
Algunos daños
permanentes al medio
ambiente
Atención Nacional
y de toda la
Industria
Varias veces durante
el ciclo de vida o por
lo menos una vez en
10 años.
3 Lesión(es)
descapaci-
tadoras
1 semana de
paro de la
Planta;
Daños =
>$1 Millón
Fuga mayor sostenida
al medio ambiente
Atención Regional Al menos una vez
durante el ciclo de
vida (i.e. una vez en
30 años como típico)
2 Lesiones graves Afectación
mayor de la
producción;
Daños =
>$100,000
Fuga controlada al
medio ambiente
(dentro de los límites
legales)
Atención de la
Comunidad Local
Poco probable que
ocurra durante el
ciclo de vida.
1 Lesiones
menores
Afectación
menor de la
producción;
Daños =
<$100,000
Derrame menor o
emisión fugitiva
Preocupaciones
individuales
Declarado como que
podría ocurrir.
Identificar/Controlar los Riesgos
27. PROBABILIDAD
IMPACTO 1 2 3 4 5
5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5
Rojo = Riesgo Extremo – No puede aceptarse (se requiere
reconsideración/rediseñamiento)
Azul= Riesgo de Alto Impacto – Se requiere de unAnálisis de Riesgos Detallado y
Formalycontroles extensivos
Verde = Riesgo Moderado – Se requiere de más análisis de riesgos ycontroles
Negro = Bajo Riesgo – Probablemente se siga requiriendo de algunos controles.
Identificar/Controlar los Riesgos
28. Análisis de Riesgos
¿Se necesita análisis de
riesgos?
Si No está seguro (complete esta sección).
Encierre en un círculo una casilla de cada sección, sume los números en las casillas marcadas y registre el total al final
5 650°F y más 3 400° a 650° F 2 140° a 400°F 1 32° a 140° F 4 32°F o menos
______Temperatura 0 N/A
5 250psi y más 3 15 a 250psi 2 Atmosférica a 1 Atmosférica 4 Vacío
15psi
______Presión 0 N/A
5 Alquilato 5 Componente 4 Monor 4 Gasóleos y 5 Tolueno
Gasolina más pesados
6 Benzeno 4 Hidrógeno 5 Naphtha 3 Petróleo crudo 5 Xileno
6 Butano y
butileno
6 Isobutano 4 Gas natural 3 Sello de aceite 0 N/A
& lubricante
4 Combustible 4 Queroseno 2 Aceite limpieza 4 Lechada de
De gas Aceite
Servicio de 5 Gasolina 6 Líquidos GLP 4 Petróleo-#2 F.O. 6 Propano y
______Hidrocarbur
o
& Diesel Propileno
6 Ácidos 6 Catalizador 4 Eléctrico 1 Drenaje 1 Agua no
Sanidad Potable
6 Aditivos 6 Cáusticos 4 Gas de chimenea 2 Vapor 3 Agua potable
Químicos
2 Instrumento de 6 CO, Monóxido de 6 H2S, Sulfuro de 4 Sulfuro 6 Agua amarga
Aire Carbono Hidrógeno
1 Planta de aire 4 CO2, Bióxido de 4 Nitrógeno 6 Tubería 0 N/A
Carbono Subterránea
3 Amina pobre 2 Condensado 6 Desconocido o 2 Alimentación
No enlistado Agua -
Caldera
Otro 6 Amina rica 5 Equipo de control 6 Drenaje
contenido
1 Agua para
______Servicio De petróleo Enfriar Fuego
Aumenta este cambio el riesgo de
causar una fuga química, lesiones
a personas, violaciones del am-
______ biente o daños al equipo? 0 No 5 Sí / Inseguro
______ Total
7 o menos = No Requiere Análisis de Riesgos
8 o más = Requiere un Análisis de Riesgos Completo
29. PROCEDIMIENTO DE ADC
Ayuda de la Evaluación de Seguridad 1
• Listas de los posibles peligros que
estimulen la consideración de consecuencias
Método Sencillo de Lista de Verificación:
30.
31. PROCEDIMIENTO DE ADC
Ayuda de la Evaluación de Seguridad 2
• Alcance de la Lista de Verificación
de Qué pasaría si..:
• Lleva a los asesores sistemáticamente
a través de las posibles consecuencias
• Estudio HAZOP y/o FMEA
• Estudio HAZOP + Análisis Cuantitativo del Riesgo
32. PROCEDIMIENTOS DE ADC
Revisiones de Pre-Arranque
• Se siguieron sus objetivos
• la modificación ‘es adecuada’
Cuando se modifique la planta,
revísela para asegurarse de que:
33. Cómo Implementar un Programa de ADC
Fase III – Programa de Capacitación de Concientización
Elementos Clave:
• Todo el personal totalmente entrenado
• Todo el personal comprometido con la Política de ADC
• Todos los Trabajadores conocen la ADC
• Los trabajadores están entrenados para “Cuestionar” el Cambio
• Utilizar Ejemplos de Historias de Casos
• Experiencias de la Instalación - Preferentemente
• Mismas Plantas de Proceso - O.K.
• Instituto de Ingenieros Químicos y Otros
34. Cómo Implementar un Programa de ADC
Fase IV – Sistema de Admón. de la Información
Elementos Clave = TODOS:
• Elementos “Controlados” Registrados y Accesibles
• Unidades/Plantas
• Equipo
• Instrumentación
• Procedimientos
• Planos/Diagramas/etc.
• Cambiar a Formas de Autorización Numeradas
• Seguimiento de Modificaciones Pendientes/En
progreso
• Casos de ADC Aprobados y RECHAZADOS
debidamente archivados
35. Cómo Implementar un Programa de ADC
Fase V – Programa de Auditorías
Elementos Clave:
• Revisar que la Documentación esté completa
• Confirmar la Precisión de la Documentación
• Confirmar la Validez de –
• Evaluaciones de Peligros y Riesgos
• Revisiones de Seguridad
• Aprobaciones y Rechazos
• Capacitación del Personal
• Revisoines de Seguridad de Pre-Arranque
• Asegurarse que se efectúen los Ajustes en las otras fases
de la ADC