Este documento es un formulario de consentimiento informado para una ligadura de trompas. Contiene información sobre los riesgos y beneficios del procedimiento, así como una sección para que la paciente exprese su consentimiento voluntario para la cirugía después de recibir una explicación completa. La paciente también tiene la opción de revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la operación.

1. HOSPITAL GOYENECHE --- CODIGO RENIPRESS 00017588
Nro. De Historia Clínica:
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SOLICITUD DE INTERVENCIÓN PARA LIGADURA DE TROMPAS
Yo: ……………………………………………………………………………………………………………….. De ………. años deedad, identificada con DNI
…………………………………., y en pleno uso de mis facultades mentales, declaro que he recibido información y comprendido
lo siguiente:
Hay métodos anticonceptivos temporales y disponibles que son gratuitos que puedo elegir en lugar de la Ligadura de
Trompas. La Ligadura de Trompas es un método anticonceptivo permanente, para lo cual serequierede una intervención
quirúrgica electiva y no es un procedimiento de emergencia. Es una cirugía que anuda o sella las trompas de Falopio y
bloquea el paso de los espermatozoides entre el útero y los ovarios evitando la fecundación.
Este procedimiento puede ser realizado por Laparoscopía (cirugía mínimamenteinvasiva) y/o Laparotomía (cirugía abierta
del abdomen), de ser realizado por la técnica laparoscópica y de presentarse complicaciones podría convertirse a
Laparotomía.
Como otras operaciones tieneriesgos (cierreincompleto delas trompas, aumento del riesgo deembarazo ectópico,lesión
a órganos o tejidos adyacentes causada por instrumentos quirúrgicos) y complicaciones (hemorragia superficial, dolor en
el sitio de la incisión,hematoma subcutáneo o infraaponeurótico, infección de la herida, fiebre postoperatoria, lesiones
de vejiga o intestino, accidentes anestésicos, lesiones vasculares, y otras que pudieran presentarse)
Los índices de complicaciones son muy bajos, de acuerdo con la experiencia del equipo operador (1,2% para la
minilaparotomía y laparoscopía); y presenta una mortalidad entre 4-10 por cada 100,000 Ligaduras de Trompas.
Después de la Ligadura de Trompas no podré tener más hijos,su efecto es permanente. Existe un riesgo mínimo de falla
de este método anticonceptivo que podría dar lugar a un embarazo el cual es de 0.5% a 1% según hallazgos indicadosen
Norma técnica Nro 032- 2005 - Planificación familiar - MINSA.
Se me ha informado que el establecimiento de salud reúnelas condiciones y el personal adecuado paraesta intervención
y dispongo de por lo menos 3 días para pensar cuidadosamente sobrela ligaduradetrompas, y después si es mi decisión
realizar la operación. Puedo pedir más explicaciones sobre la Ligadura de Trompas .
Por tanto, después de recibir información sobrelosmétodos anticonceptivos y reflexionado sobrelas opciones quetengo,
he elegido en forma voluntaria optar por la LigaduradeTrompas,solicito queseme realicela intervención;para tal fin he
brindado al personal desalud información verazsobremis antecedentes y estado de salud y me comprometo a seguir las
indicaciones pre y postoperatorias, asistiendo a los controles posteriores en las fechas que se me indique.
Ni YO ni MI pareja,ni MIS PARIENTES perderemos nuestro derecho a atendernos o beneficiarnos delos serviciosdesalud
de éste o de cualquier otro establecimiento de salud.
He sido debidamente informada deque puedo revocar el consentimiento efectuado a través del presente documento, en
cualquier momento y por cualquier razón. Para lo cual debo comunicárselo al MÉDICO TRATANTE (en el formato de
revocatoria adjunto al presente documento y con las firmasquecorresponden) y con la debida anticipación no pudiendo
responsabilizar al MÉDICO TRATANTE si sellevó a cabo y no se cumplió con el aviso quees responsabilidad dequien abajo
firma y consiente. Asimismo, entiendo que este consentimiento sólo es válido para esta intervención.
Declaro además haber sido informado y que esta decisión ha sido tomada libre y voluntariamente, con pleno
conocimiento de las implicancias de la intervención sobre la cual he tenido la oportunidad de preguntar y aclarar mis
dudas. He decidido sin presión,ni promesa de beneficio de ningún tipo; y ratifico mi solicitud y autorizo la intervención
quirúrgica de Ligadura de Trompas.
Fecha: ___/___/___ y Hora: ________________

2. Firma de la paciente:
Nombre: ____________________________________________
Firma: ____________________________________________
Huella dactilar
Si la usuaria es analfabeta o presenta déficit mental o enfermedades psiquiátricas, un pariente o testigo deberáfirmar
la siguiente declaración.
Quien suscribees testigo quela usuaria conocey comprendeel contenido del documento y ha impreso su huella dactilar
en mi presencia, manifestando su conformidad con el mismo.
Fecha: ___/___/___ y Hora: ________________
Identificación del(a) Testigo:
Nombre: ____________________________________________
Firma: ____________________________________________
Huella dactilar
Firma del(a) Médico(a) que informa: he verificado quela decisión ha sido tomada en forma libre e informada.
Nombre: ____________________________________________
Firma y sello: _______________________________________
CMP: ______________________________________________
Huella dactilar

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
REVOCATORIA
Revoco mi autorización para la realización delassiguiente(s) prueba(s) y/o exámenes previamente autorizados
en el presente consentimiento informado
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ en la fecha en que se suscribe
la presente revocatoria.
Nombre paciente: ____________________________________________
DNI: _______________________________________________________
Firma: ____________________________________________________
Huella dactilar
Fecha de presentación: ___________________