1. El documento describe el virus del papiloma humano (VPH) y su asociación con el cáncer de cuello uterino. 2. Explica los métodos de diagnóstico del VPH como la colposcopia, citología, histología, inmunohistoquímica y detección de ADN, así como los tratamientos disponibles como crioterapia, lazer, conización y medicamentos. 3. Finalmente, presenta la historia natural del cáncer de cuello uterino y cómo la infección persistente por VPH de alto riesgo puede

1. VPH Y CANCER DE CUELLO UTERINO
Dr. WILLANS G. VENTURO CASTRO
HOSPITAL EsSALUD II-HUANUCO
AGOSTO 2011

2. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DE
CUELLO UTERINO
(VPH)
DIAGNOSTICO Y NUEVOS
TRATAMIENTOS

3. ITS
CURABLES
(más que todo bacterianas)





Sífilis
Chancroide
Gonorrea
Infección por
clamidia
Tricomoniasis
INCURABLES
(VIRALES)
*Infección por VIH
SIDA
*Infección por VPH
*Hepatitis B
*Herpes genital

4. ¿Qué es el Virus Papiloma Humano
(VPH)









ES UN PAPOVAVIRUS O VIRIDAE – DNA
SIN ENVOLTURA
CAPSIDE ICOPSAEDRICA
DIAMETRO DE 55 nm.
GENOMA 7,500-8,000 PARES DE BASES
MUY ESPECIFICO DEL HUESPED.
RESISTENTE A SOLVENTES ORGANICOS Y CALOR HASTA 56 0
NO CULTIVABLES
REPLICACIÓN EN QUERATINOCITOS DIFERENCIADOS.

5. VPH

1.
2.
3.
4.
,
VPH PUEDE
SEGÚN SU ASOCIACION CLINICA EL
CLASIFICARSE EN LOS SIGUIENTES TIPOS:
MUCOSOS
CUTANEOS
CUTANEOS/ASOCIADOS A
EPIDERMODISPLASIA
VERRUCIFORME.
CUTANEOS Y/O MUCOSOS.

6. POSIBLES LOCALIZACIONES
DE LA INFECCION POR VPH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VULVA
VAGINA
CUELLO UTERINO
URETRA
PENE
ESCROTO
VEJIGA
URÉTER
ANO
ÁREA PERIANAL
11. PERINE
12. PIEL
13. LENGUA
14. LABIOS
15. CAVIDAD
ORAL
16. LARINGE
17. TRÁQUEA
18. BRONQUIO
19. ESÓFAGO
20. CONJUNTIVA

7. VPH
•
El VPH es el principal causante de cáncer del
cuello uterino en el mundo (100 %).
•
Mueren 231,000 mujeres por año en el mundo
entero, por Ca de cervix.
•
Existen más de 100 subtipos de VPH.
•
Se han identificado a 37 subtipos que afectan al
TRACTO GENITAL INTERNO.

8. AGRUPACION DE LOS
SUBTIPOS DE VPH
VIRUS DE BAJO GRADO (GRUPO 6):
6-11-42-43-44 .
 VIRUS DE RIESGO INTERMEDIO (GRUPO
31): 31-33-35-39-51-52-58-59-68
 VIRUS DE ALTO RIESGO (GRUPO 16):
16-18-45-56.


9. VARIANTES DEL VPH 16


1.
2.
3.
4.
5.
6.
VPH-16 CON UNA VARIACIÓN DE UN 2 % O
MENOS EN REGIONES ESPECÍFICAS DEL
GENOMA.
EXISTEN 6 VARIANTES DEL VPH-16:
EUROPEA (E)
ASIÁTICA (As)
ASIATICOAMERICANA (AA)
AFRICANA 1 (Af1)
AFRICANA 2 (Af2)
NORTEAMERICANA 1 (NA1)

10. POSIBLES VÍAS DE
DISEMINACIÓN DEL VPH





SEXUAL
FOMITES (VÍA FAMILIAR)
FOMITES (VÍA NOSOCOMIAL)
INTRAPARTO
PERIPARTO

11. HISTORIA NATURAL DE LOS
VPH
SEXUAL
LATENTE
INFECCION DE LAS CELULAS
BASALES DEL EPITELIO ESCAMOSO
VPH NO ACTIVO
REPLICACION DNA
PERSISTENCIA
FOMITES
SUBCLÍNICA
EXPRESIÓN VIRAL
CRECIMIENTO CELULAR
CLÍNICA
CRECIMIENTO CELULAR
REGRESIÓN
RESPUESTA INMUNE DEL HUÉSPED

12. VPH DEL CUELLO
UTERINO
DIAGNOSTICO

13. DIAGNOSTICO DEL VPH DE
CERVIX









INSPECCIÓN DIRECTA DE LAS LESIONES
VULVOSCOPIA
VAGINOSCOPIA
COLPOSCOPIA
CITOLOGIA : PAPANICOLAOU.
HISTOLOGÍA.
INMUNOHISTOQUÍMICA.
MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA.
TIPIFICACIÓN DNA.

15. VPH DE VULVA

17. CARCINOMA INVASOR
CRECIMIENTO PROLIFERATIVO EN
EL CUELLO UTERINO

18. COLPOSCOPIA

PROCEDIMIENTO INDISPENSABLE PARA EL DIAGNÓSTICO DE
INFECCIÓN SUBCLÍNICA POR VPH DE CERVIX . OTROS: VULVA,
VAGINA Y PENE.

DIFERENTES PATRONES COLPOSCÓPICOS:
1.
AREAS BLANCAS: FORMACIONES PEQUEÑAS, REDONDEADAS Y
LISAS REACTIVAS AL ÁCIDO ACÉTICO.
TIPO MOSAICO: ÁREA CLARAMENTE DEFINIDA DE TAMAÑO Y
FORMA VARIABLES, LIGERAMENTE SOBREELEVADA POR
ENCIMA DEL EPITELIO CERVICAL.
TIPO FLORIDO
TIPO PAPILOMATOSO
TIPO LEUCOPLASIA
TIPO MICROFLORIDO.
TIPO MICROPAPILAR
2.
3.
4.
5.
6.
7.

21. CERVIX NORMAL

22. ECTROPION CERVICAL

23. CERVICITIS
CRONICA

24. LESION SATELITE CON ACIDO
ACETICO 5 %
QUISTE DE NABOTH

25. VPH

26. VPH

27. CITOLOGÍA :
PAPANICOLAOU

LOS CAMBIOS CELULARES, PRODUCIDOS
A CONSECUENCIA DEL EFECTO
CITOPÁTICO VIRAL, CONSISTEN EN:
1.
COILOCITOSIS
DISQUERATINOCITOSIS
BI o MULTINUCLEACIÓN
ACUSA CIERTAS LIMITACIONES
UN PAP NORMAL NO EXCLUYE LA
PRESENCIA DE VPH.
2.
3.



28. PAPANICOLAOU

30. SISTEMA BETHESDA: ANORMALIDADES DE
CELULAS EPITELIALES




CELULAS ATIPICAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO ( ASCUS)
CELULAS ATIPICAS GLANDULARES DE
SIGNIFICADO INDETRMINADO (AGUS)
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE
BAJO GRADO ( SILB – LIEB ) : PVH – DISPLASIA LEVE
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE
ALTO GRADO ( SILA – LIEA ) : DISPLASIA MODERADA –
DISPLASIA SEVERA – CA IN SITU.

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS.

31. HISTOLOGIA






PARÁMETROS
PUNTUACIÓN
COILOCITOSIS
4
BI o MULTINUCLEACIÓN
2
DISQUERATOSIS
1
CAPILARES INTRAEPITELIALES 1
HIPERPLASIA DE LA CAPA BASAL 1
ACANTOSIS
1

32. ATIPIA COILOCITICA
CROMATINA NUCLEAR EN
GRUMOS GRUESOS

33. ULTRAESTRUCTURA


1.
2.
3.
4.
5.
6.
LA MICROSCOPIA ELECTRÓNICA: PRESENCIA DE PARTÍCULAS
DE VPH DENTRO DEL NÚCLEO DE LOS COILOCITOS EN EL 50
% DE LA INFECCIONES SUBCLÍNICAS.
LAS PARTÍCULAS VIRALES SON:
INTRANUCLEARES Y ESFÉRICAS CON 350 A 400 A.
SON DE FORMA Y TAMAÑO REGULAR
MUESTRAN UN CORE DENSO CON UN HALO CLARO
CIRCUNDANTE.
PUEDEN CIRCULAR O AGRUPARSE LIBREMENTE EN EL
NUCLEOPLASMA.
PUEDEN HALLARSE EN EL CITOPLASMA POR ROTURA DE LA
MEMBRANA NUCLEAR.
LAS PARTÍCULAS VIRALES SON IDÉNTICAS EN LOS CASOS
SUBCLÍNICOS Y CLÍNICOS.

35. INMUNOHISTOQUÍMICA

EL 50 % DE LOS CONDILOMAS SON INMUNORREACTIVOS A LOS
ANTICUERPOS DISPONIBLES COMERCIALMENTE FRENTE A LA
PROTEINA DE LA CÁPSIDE PV .

LA INMUNOHISTOQUÍMICA PUEDE RESULTAR POSITIVA
CUANDO LA MICROSCOPIA ELECTRÓNICA ES NEGATIVA Y
VICEVERSA.

LA
INMUNOHISTOQUÍMICA
PRESENTA
CLÍNICAS POR FALTA DE SENSIBILIDAD.
LIMITACIONES

36. DETECCION DEL DNA


1.
2.
3.
LA DETECCIÓN DIRECTA DEL DNA DEL VPH
CONSTITUYE EL MÉTODO MÁS FIABLE PARA
IDENTIFICAR EL VIRUS.
LOS PROCEDIMIENTOS BIOLÓGICOS MOLECULARES
DISPONIBLES SON LOS SIGUIENTES:
HIBRIDACIÓN: EL OBJETIVO ES EXTRAER EL DNA
CELULAR (Southern blot) , especificidad y sensibilidad elevadas. Pruebas
disponibles comercialmente (ViraPap y ViraType)
PRUEBA DE HIBRIDACIÓN IN SITU (ISH): EL
OBJETIVO SON LOS NUCLEOS INFECTADOS POR VPH.
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA
(PCR): AMPLIFICA UN MILLÓN DE VECES LAS SECUENCIAS
ESPECÍFICAS DE DNA DIANA EN LA MUESTRA DE EXAMEN.
TÉCNICA MÁS SENSIBLE, SE DESARROLLA EN 2 A 3 HORAS.

37. ANALISIS DEL VPH

SE DISPONE DE TRES PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS COMERCIALIZADAS
PARA EL VPH:
1.
VIRAPAP: Utiliza un procedimiento modificado de la técnica
DOT, con sondas marcadas con P32.
VIRATYPE: Idéntica a la anterior, tres combinaciones: VPH
6/11, 16/18 y 31/33/35.
HYBRID CAPTURE: Utiliza quimioluminiscencia para
detectar el VPH y la cuantificación de su DNA. Detecta 18
subtipos de VPH. Aprobada por la FDA como examen
diagnóstico in vitro.
2.
3.

38. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA
DETERMINACIÓN DEL DNA DEL VPH



COMO ADYUVANTE DE LA CITOLOGÍA
CERVICAL EN EL CRIBADO PRIMARIO.
COMO SELECCIÓN SECUNDARIA EN CASO DE
ANOMALÍAS MÍNIMAS DEL FROTIS CERVICAL.
APLICACIÓN EN PROCESOS CLÍNICOS
ESPECÍFICOS.

39. VPH DEL CUELLO
UTERINO
TRATAMIENTO

40. NUEVOS TRATAMIENTOS DEL
VPH DE CUELLO UTERINO

1.
2.
3.
LOS PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR
VPH CONSISTEN EN :
DIAGNÓSTICO PRECISO.
TRATAMIENTO ESTABLECIDO DE
MODO SEGURO.
SEGUIMIENTO.

41. TRATAMIENTO DEL VPH











ELECTRODIATERMIA
LASER CO2
LEEP: CONIZACIÓN POR ASA DIATERMICA.
EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA
PODOFILINO AL 10 o 30 % PODOFILOTOXINA AL 0.5 %
5-FLUOR-URACILO: EFUDIX
ÁCIDO TRICLOROACÉTICO AL 80 y 90 % .
ANTIVIRICOS: IDOXURIDINA, CIDOFOVIR (VISTIDE 1 %)
CRIOCOAGULACIÓN
INTERFERONES: SISTEMICA O INTRALESIONAL
IMIQUIMOD : ALDARA 5 %

42. TRATAMIENTO DEL VPH

Imiquimod (Aldara) es la primera de una nueva
familia de moléculas (imidazoquinolinas) que
actúan induciendo localmente la síntesis de
citoquinas. De esta manera potencia la respuesta
inmunitaria, consiguiendo un efecto antiviral y la
consiguiente desaparición de las verrugas.

43. CANCER DE CUELLO UTERINO

44. HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
Niveles de Prevención
PREVENCIÓN
PRIMARIA
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Edad
Epitelio
normal.
Programas poblacionales de DOC:
Imagen visual.
cervical asistida.
Bajo
Costo
Pruebas de
detección
VACUNAS
PROFILÁCTICAS
CONTRA VPH.
PAP.
-Thin Prep.
- E6 y E7
Infección persistente
por VPH.
Integridad
del Sistema
Inmune.
VACUNAS TERAPEUTICAS
CONTRA NIC
- Induce regresión.
-Asa diatérmica.
-Crioterapia.
-Laserterapia.
Desarrollo - PAP + VPH.
Tecnológico
-Autotoma vaginal.
Exposición a riesgo:
Infección por VPH.
20
Tratamiento
Conservador
--Posponer edad de inicio
de vida sexual.
-Práctica de relaciones
sexuales monogámicas.
-Uso consistente de
- condón.
30
Regresión
espontánea
40-60%
40
Lesiones
intraepiteliales
de bajo grado.
Tratamiento y
rehabilitación.
Tratamiento
invasivo
-Efectividad.
-Eficiencia.
-Cobertura ampliada.
-Satisfacción de la
usuaria.
Interacción
Población total expuestas
a factores de riesgo.
No exposición a
factores de riesgo.
PREVENCIÓN
TERCIARIA
Acciones para
mejoría en la
calidad de vida.
-Chlamydia trachomatis
-Herpes-2
-Inmunosupresión
-Multiparidad.
-Hormonales
anticonceptivos.
Transformación
Neoplásica 60
50
Regresión
espontánea.
30-40%
Lesiones
intraepiteliales
de alto grado.
-Conización con
bisturí en frío.
-Histerectomía.
-Quimioterapia.
-Radioterapia.
-Clínica del dolor.
--Apoyo psicosocial familiar.
70
Evolución
10-20%
Muerte
Cáncer
invasor.

45. FACTORES DE RIESGO PARA
CANCER DE CUELLO UTERINO
1.
2.
INICIO TEMPRANO DE RELACIONES SEXUALES.
(ANTES DE LOS 18 AÑOS)
MULTIPLES PAREJAS SEXUALES.
CAMBIO DE PAREJA SEXUAL.
3.
INFECCION CERVICAL POR PVH
4.
ANTECEDENTES DE ITS.
TABAQUISMO.
DEFICIENCIA DE FOLATOS Y VITAMINAS A,C y E.
NUNCA HABERSE PRACTICADO EL PAP EN
MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS.
5.
6.
7.

46. PERU ANTIGUO

47. CRITERIOS DE SOSPECHA

MUJERES CON PAP POSITIVO.

MUJERES CON SOSPECHA CLINICA
DE CANCER DE CUELLO UTERINO.

48. MUJERES CON PAP POSITIVO



LA DETECCION PRECOZ CON PAP DE
CERVIX ES LA MEDIDA MAS EFICAZ Y
RAPIDA .
SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS DE
ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
SE TOMA PAP CERVIX:
- A LAS MUJERES EN EDAD FERTIL CON ACTIVIDAD SEXUAL .
- A LAS MUJERES CON FACTORES DE RIESGO.

49. MATERIAL PARA
PAP

50. PAPANICOLAOU

51. DIAGNOSTICO PRECOZ DE
CANCER DE CERVIX

TODA MUJER CON VIDA SEXUAL ACTIVA
DEBE TENER REALIZADO O
REGISTRADO EN SU HISTORIA CLINICA:
1.
DOS PAP INICIALES CADA AÑO
SI LOS ANTERIORES SON NORMALES. UNO CADA
3 AÑOS HASTA LOS 35 AÑOS.
UNO CADA 5 AÑOS DESDE LOS 35 A 44 AÑOS.
UNO CADA 3 AÑOS DESDE LOS 45 A 65 AÑOS.
2.
3.
4.

52. TOMA DE PAPANICOLAOU

53. SISTEMA BETHESDA: ANORMALIDADES DE
CELULAS EPITELIALES




CELULAS ATIPICAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO ( ASCUS)
CELULAS ATIPICAS GLANDULARES DE
SIGNIFICADO INDETRMINADO (AGUS)
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE
BAJO GRADO ( SILB – LIEB ) : PVH – DISPLASIA LEVE
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE
ALTO GRADO ( SILA – LIEA ) : DISPLASIA MODERADA –
DISPLASIA SEVERA – CA IN SITU.

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS.

54. CUADRO DE EQUIVALENCIAS EN
NEOPLASIA
BETHESDA
OMS
NIC
NEGATIVO NEGATIVO
PAP
CLASE I - II
ASCUS-AGUS
LIE BAJO GRADO
DISPLASIA LEVE
CLASE IIIA
DISPLASIA MODERADA
LIE ALTO GRADO
I
II
CLASE IIIB
DISPLASIA SEVERA
III
CLASE IIIC
CARCINOMA IN SITU
CARCINOMA
INVASOR
CLASE IV
CARCINOMA
INVASOR
CLASE V A-B

55. PROCEDIMIENTO DE ATENCION
ATENCION PRIMARIA
MUJER REFERIDA A TOMA DE PAP Y/O
EVALUACIÓN GINECOLÓGICA POR SIGNOS
O SINTOMAS PATOLÓGICOS QUE A LA
ESPECULOSCOPIA PRESENTA ALGUNA
ANOMALIA
TODA MUJER BEBE TENER REGISTRADO
EN LA HISTORIA CLINICA
-DOS PAP INICIALES, SI SON NORMALES
1 CADA 3 AÑOS HASTA LOS 35 AÑOS.
-UN PAP CADA 5 AÑOS DESDE LOS 35 A 44
-UN PAP CADA 3 AÑOS DESDE LOS 45 A 65
EVALUACION GINECOLOGICA
ESPECULOSCOPIA
CUELLO SANO O LESION DE ASPECTO BENIGNO
TOMA DE PAP CONVENCIONAL
NEGATIVO
POSITIVO
REFERIR
CUELLO CON LESION PROLIFERATIVA
SANGRANTE
SOSPECHA CLINICA DE NEOPLASIA
TOMA DE PAP Y REFERIR

58. VACUNAS PARA VPH
PREVENTIVAS:


GARDASIL DE MERK (AMERICANA).
CERVARIX DE GLAXO WELLCOME KLINE
(INGLES).
TERAPEUTICA:

ONCOVACC ( LAB. ORBI MEXICANO)

59. VACUNA PREVENTIVA
GARDASIL







EN 1991 POR IAN FRASER y JIAN ZHOU.
APROBADA POR LA FDA EL 8/6/006.
SE LANZO EN LATINOAMERICA EL 21/9/2006 .
CADA AMPOLLA CUESTA 120 DOLARES
ACTUA CONTRA EL VPH 6-11-16-18
PRIMERA AMPOLLA, A LOS 2 MESES SEGUNDA
AMPOLLA Y A LOS 6 MESES TERCERA
AMPOLLA.
USADA EN PACIENTES VIRGENES DE 9 A 26
AÑOS.

60. VACUNA PREVENTIVA
CERVARIX





APROBADO EN AUSTRALIA EN MAYO
DEL 2007.
PREVIENE LAS INFECCIONES DE LOS
VPH 16 Y 18 , TAMBIEN 31 Y 45.
CONTIENE UN ADYUVANTE: EL ASO4
SE INDICA EN LOS 10 Y 45 AÑOS DE
EDAD.
LA FABRICA LABORATORIO GLAXO
WELLCOME KLINE.

61. INEN
GRACIAS