Cancer de Cervix

1. CANCER DE CÉRVIX
Carlos Andrés Hurtado
Medico interno universidad del Cauca.
Ginecología y obstetricia
Popayán Noviembre de 2014.

2. CANCER DE CERVIX
 Tercera causa mas frecuente de Cáncer en el Mundo y la segunda en
Paises en via de desarrollo.
 De 530.232 Casos Nuevos que ocurrieron en el 2008 , 453.531 (86%) se
Diagnosticaron en Paises subdesarrollados*.
 En latinoamerica es la Segunda causa de cancer despues de cancer de
mama.
 Se estima que sin programas de prevencion el numero de casos
aumentara de 68.000 a 126.000 en 2025**.
*Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2010.
**Almonte M, Sánchez GI, Jerónimo J, Salmerón J, Ferreccio C, Lazcano-Ponce E, et al. Nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de
cuello uterino en América Latina. Salud Publica Mex. 2010; 52(6): 544-59.

3. mortalidad países
desarrollados
4/100.000 vs
mortalidad países
subdesarrollados
11.2/100.000
incidencia países
desarrollados
10.3/100.000 vs
incidencia países
subdesarrollados
19.1/100.000

4. En Colombia..
 Se mantiene como la primera causa de mortalidad por cancer y la
segunda causa de incidencia en mujeres a pesar de existir programas de
deteccion precoz desde hace 30 años.*
 Las tasas de mortalidad mas altas en el pais se observan en regiones
deprimidas.
 En 2008: 4736 casos nuevos y 2.154 muertes fueron estimadas.
*Murillo R, Wiesner C, Cendales R, Pineros M, Tovar S. Comprehensive evaluation of cervical cancer screening programs: the case of Colombia.
Salud Publica Mex. 2011; 53(6): 469-77.

6. 8,963 nuevos
Casos fueron
registrados en el
censo
poblacional de
cali para cancer
de 1962 a 2007.
91.2% Diagnostico
Histologico, 3.9%
Postmorten.
Tasa
estandarizada de
20,1 casos por
cada 100.000
mujeres.
Edad Media de
Diagnostico: 48,9
años (95% CI: 47.6-
50.3) 1962 a 1967 a
53.1 años (95% CI:
52.1-54.2) 2003-
2007.
1984 a 2011 :
2,595 muertes.
Tasa de Muerte
2009 a 2011 : 7.0 x
100.000 mujeres.

7. FACTORES DE RIESGO.
 Infección por HPV.
 Tabaquismo.
 Promiscuidad sexual, conductas sexuales de riesgo.
 Uso prolongado de anticonceptivos orales mas de 5 años.
 Bajo nivel socioeconómico.
 4 o mas embarazos a termino.
 Historia de enfermedades de transmisión sexual.
 Inicio temprano de actividad sexual.

8. VPH
- Virus Familia Papilomaviridae.
- Infecta y replica en el núcleo de células
epiteliales (piel y mucosas).
- Posee una una cápside proteica de
simetría icosaédrica y en su interior el
material genético bajo la forma de ADN
doble cadena circular; No tiene envoltura.

9.  EEUU: 75% de individuos 15-50 años, infectados con VPH.
 60% infección transitoria.
 10% infección persistente.
 4% cambios citológicos leves.
 1% con lesión clínica.
 Mas de 40 tipos de HPV infectan el tracto genital, 18 de ellos (16, 18, 26, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, and 82) se clasifican como
alto riesgo por ser potencialmente oncogenicos*
* Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia
grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 1992; 327:1272–1278.

10.  En un meta análisis mundial se observó
que el VPH 16 fue el tipo más frecuente
(26.3%), seguido de VPH 31 (11.5%),
VPH 51 (10.6%) y VPHV 53 (10.2%).*
* Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus
infection. N Engl J Med 1992; 327:1272–1278

11. PATOGENESIS
Normal: ciclo
celular con
Recambio
regular.
Si hay infección
por algúna cepa
de HPV
potencialmente
oncogénica hay
riesgo importante
de llevar ese
grupo celular
infectado a un
estado de
replicación
constante e
indefinida.
proteínas del VPH
implicacadas:
E6 y E7.
La proteína E6 se
une a la proteína
de supresión
tumoral P-53
generando
proteólisis de la
misma. El
mecanismo de
acción del p 53 es
limitar la
proliferación
celular en la fase
uno de el ciclo
celular.
E7 forma complejos
con la proteína del
retinoblastoma,
interrumpiendo la
unión con el factor
de transcripción
E2F-1. Al no estar
unido queda
“liberado”
estimulando síntesis
de ADN y
crecimiento celular
incontrolado.

15. PATRONES DE DISEMINACION.
Diseminacion directa
a estroma cervical,
parametrios, vagina,
cuerpo de utero,
vejiga y recto.
Diseminacion via
linfatica a
parametrios, paredes
pelvicas y nodos
paraaorticos.
Via hematogena.

16. CUADRO CLINICO.
Asintomático en
estadios iniciales.
Sangrado
intermensual.
Sangrado
postcoital.
Sangrado
postmenopáusico.
Apariencia
anormal de el
cérvix a la
especuloscopia.
Descarga
vaginal teñida
con sangre.
Dolor pélvico.

17. TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO.
 TAMIZAJE:
 Citologia Vaginal.
 Prueba de detección del VPH.
 Inspeccion visual con acido acético.
 Inspeccion visual con lugol.

18. CITOLOGIA VAGINAL.
 Método basado en el estudio morfológico de las células exfoliadas
procedentes de la mucosa exo y endocervical.
 Sensibilidad 53% y especificidad 97% (detección de lesiones de alto grado
CIN 2+)*
 Clasificación Bethesda 2001.
– Uso de terminología común a nivel mundial.
– Agrupa los cambios observados en función del pronóstico y tratamiento.
– Aplica últimos conocimientos sobre VPH.
– Valora la calidad de la muestra: satisfactoria /insatisfactoria
Mayrand MH, Duarte‐Franco E. Human papillomavirus DNA versus Papanicolau screening tests for
cervical cancer. N England J Med. 2007; 357: 1579‐88

19. TIPOS DE CITOLOGIA
 Citología convencional.
 Citología cervical en medio líquido.
 interpretación más rápida.
 permite usar el material para estudio posterior (test VPH)
 no mejora la precisión diagnóstica.
 Citología automatizada.

20.  LSIL: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.
 H‐SIL: lesión escamosa intraepitelial de alto grado.
 ASC‐US: atipia de célula escamosa de significado indeterminado.
 ASC‐H: atipia de cél. escamosa. No se descarta lesión alto grado.
 AGC: atipia de células glandulares (endocervicales, endometrio)

22. *La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical: Manual para principiantes
World Health Organization - International Agency
for Research on Cancer (IARC) 2003.

25. TAMIZAJE PARA DETECCION VPH
 Es una solución hibrida capaz de ampliar la señal de DNA de 13 Tipos de HPB clasificados
como alto riesgo.
 Sensibilidad pruebas DNA del VPH 90% y especificidad 85‐90% (detección de lesiones de
alto grado CIN 2+)*
 Indicado solamente en mujeres mayor de 30 años.
 Valor predictivo negativo importante . riesgo de desarrollar CIN 2+ en 10 años en mujeres
VPH‐AR negativas tiende a ser 0.
 Util como co-test In women con resultados de citología anormal o borderline.
*Ronco G, Rossi PG, Carozzi G et al. Eficaccy of human papillomavirus testing for the
detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised
controlled trial. Lancet Oncol. 2010. Publised on line January 19.
DOI:10.1016/S1470‐2045(09)70360‐2

28. INSPECCION VISUAL CON ACIDO
ACETICO
 Realizar una exploración vaginal con espéculo, durante la cual el se aplica
ácido acético diluido al cuello uterino.
 Al exponer el tejido anormal al vinagre, adquiere temporalmente una
coloración blanca debido al incremento de las proteínas nucleares y
citoqueratinas en el epitelio cervical.
 Determinar si el resultado de la prueba es positivo o negativo para
posibles lesiones precancerosas o cáncer.

29. Prueba positiva:
• Áreas acetoblancas densas nítidas,
precisas, bien definidas, con o sin
márgenes elevados que tocan la
unión escamoso-cilíndrica (UEC);
leucoplasia y verrugas.
Prueba negativa:
• Sin lesión acetoblanca ni lesiones
acetoblancas pálidas; pólipos,
cervicitis, inflamación o quistes de
Naboth.

30. Sensibilidad Especificid
ad
Minima 65% 64%
Maxim
a
96% 98%

31. PRUEBA DE SCHILLER
 Se pasa especulo y se aplica solución yodoyodurada de Lugol al cuello
uterino.
 El epitelio escamoso contiene glucógeno, en tanto que las lesiones
precancerosas y el cáncer invasor contienen poco o nada de glucógeno.
El yodo es glucofílico, por lo cual el epitelio escamoso lo capta y adquiere
una coloración caoba o negra.
 Las metaplasias y lesiones inflamatorias tienen contenido parcial de
glucógeno, y se observan como áreas de captación dispersas y mal
definidas.
 Las lesiones precancerosas y el cáncer invasor no captan el yodo (por
carecer de glucogeno) y aparecen como áreas bien definidas, gruesas,
de color amarillo mostaza o azafrán

32. Prueba positiva:
•Areas bien definidas sin captación
de yodo, de color amarillo brillante,
que se ubican en la unión
escamocelular o están cerca del
orificio cervical.
Prueba Negativa:
•El Epitelio escamoso se vuelve
pardo y el epitelio cilíndrico no
cambia de color o hay captación
parcial de yodo.
Sospecha de Cancer:
•Lesion ulcerosa en coliflor
clínicamente visible.

33. N: 4444 mujeres de 24 a 65 años de edad. Se
realizó Screening con Acido acético al 4% Y
solución de Schiller obteniéndose una
sensibilidad de 87,2% y especifica del 84,7%
para solución de Schiller en detectar lesiones
posiblemente neoplásica.

34. DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION
Clínico. Histopatologíco. Cistoscopia. Rectoscopia.
Rx tórax. TAC
Funcion renal,
Hepatica,
búsqueda activa
de Metastasis.

35. ESTADIFICACION.
A tener en cuenta:
•Establecer de acuerdo el Objetivo del tratamiento
(Curativo/Paliativo.).
•Factores individuales de cada paciente: Edad,
Futuro obstétrico, historia medica previa y
comorbilidades, estado de salud actual.
•Deseo de tratamiento de posibles metástasis.
•Redes de apoyo.

39. TNM

40. ETAPAS Ia :
•La excision quirurgica puede ser curativa.
•Ia1: riesgo de nodulo linfatico 0%, OPCIONES:
Excision con bisturi o laser, o histerectomia depende
del deseo de fertilidad .
•Ia2: riesgo de nodulo linfatico 5%. Si hay deseos de
fertilidad considerar traquelectomia radical y
diseccion de nodulo pelvico NO histerectomia.
Linfadenectomia pelvica laparoscopica.

41. Ib-IIa: 2 opciones: cx primaria o quimio-radioterapia.
•Cx: histerectomia radical y linfadenectomia pélvica.
Ib2 : mas alto riesgo de nodulos (+) y margenes quirurgicos
cercanos.
•Quimioterapia o radioterapia solas o + cx.
IIb-IV: radioterapia radical y quimio-radiacion, radioterapia radical
.
Paliativo.

43. VACUNA CONTRA EL VPH
 Introducida en el país a mediados de julio de 2012 en aras de disminuir la
infección por VPH en niñas y mujeres en edad fértil dada la asociación de
esta infección como factor de riesgo importante para el desarrollo de
cáncer de cérvix.
 Se incorporó al PAI la vacuna tetravalente que protege contra los serotipos
6,11,16,18.
 Forma parte de la Estrategia Mundial de Salud de la Mujer y los Niños,
lanzada durante la cumbre de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en
septiembre del 2010.
 2 Fases.

45.  Tipo de estudio: Meta-analisis y revisión sistemática de la evidencia
disponible acerca de la eficacia y seguridad de la vacuna contra el VPH
para la prevención del cáncer de cuello uterino.
 Materiales y métodos: Busqueda en base de datos MEDLINE,
Cochrane,LILACS,EMBASE,DARE.
 Resultados: 168 arts de los cuales se evaluaron 91 estudios y se adicionaron
cuatro publicaciones de tres ensayos clínicos controlados aleatorizados.
 Poblacion: 190.534 Mujeres 15-25 años.
 Rama vacuna: 3 dosis. Rama control: placebo o Vacuna Hepatitis A.

46.  Nic2 asociado a HPV 16:
 RR de los 3 ensayos con 31.955 pacientes o.45 (IC 95% 0.38-0,54)
 Reduccion del Riesgo relativo de 55% para mujeres vacunadas.

47.  Nic2 Asociado a HPV 18:
 El analisis por intención de tratar sobre un total de 33.046 mujeres mostro
beneficio con un riesgo agrupado de 0.14 (IC 95% 0,08-0,25).
 Reduccion del riesgo relativo de sufrir lesiones de un 86% en las mujeres
vacunadas.

48.  Efectos Adversos Registrados mas frecuentes:
 efectos adversos locales (enrojecimiento, prurito, dolor e hinchazón del sitio de
inyección).
 Ninguno de los estudios halló diferencias entre los grupos en lo que
respecta a los episodios adversos graves y episodios adversos relacionados
con el embarazo (abortos, malformaciones congénitas, prematurez, etc.).

54. Nuevas opciones para el Tamizaje
 Inspeccion con acido acético.
 Prueba de detección de Virus VPH.
 Esquema de acción Observar/actuar.
 Crioterapia.
 A futuro pruebas de detección Rapidas y económicas para VPH.

56.  Nuevos conocimientos sobre la oncogénesis molecular de cáncer de
cérvix.
 Mejor apreciación entre oncoproteinas VPH/Displasia cervical.
 Biomarcadores Nuevos:
 p16 : se ha observado que el p-16 se sobreexpresa en displasia cervical y se
asocia con alto riesgo de trasnformacion oncogénica.
 Ki-67: puede ser interpretado como marcador de proliferación celular irregular.
 Sensibilidad combinada: 91,9% Nic2 y 96,4% Nic3. especificidad: 82,1%Nic 2
y 76,9% Nic3.

57. Bibliografia