Prevencion y tratamiento dislipidemia 2012 canadian cardiovas society

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Volume 29, Issue 2 , Pages 151-167, febbraio 2013

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2012 Aggiornamento degli orientamenti Canadian Cardiovascular
Society per la diagnosi e il trattamento della dislipidemia per la
prevenzione della malattia cardiovascolare in adulti
Todd J. Anderson , MD
,
Jean Grégoire , MD
,
Robert A. Hegele , MD
,
Patrick Couture , MD, PhD
,
GB John Mancini , MD
,
Ruth McPherson , MD, PhD
,
Gordon Francis A. , MD
,
Paul Poirier , MD, PhD
,
David C. Lau , MD, PhD
,
Steven Grover , MD
,
Jacques Genest Jr, MD
,
André C. Carpentier , MD
,
Robert Dufour , MD
,
Milano Gupta , MD
,
Richard Ward , MD
,
Lawrence A. Leiter , MD
,

Eva Lonn , MD

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,
Dominic S. Ng , MD, PhD

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,
Glen J. Pearson , PharmD

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,
Gillian M. Yates , MN, NP

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,
James A. Pietra , MD, PhD

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,
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Ehud Ur , MB
Ricevuto 21 novembre 2012; accettato 29 Novembre 2012.
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Astratto
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Full Text
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PDF
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Immagini
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Riferimenti
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Materiali Supplementari
Schema dell'articolo
Ι.
Astratto
ΙΙ.
Résumé
ΙΙΙ.
A chi Schermo per Lipidi
Ις.
Risk Assessment
Α. Consiglio pratico
ΙΙ.
Livelli di rischio
Α.
LR
1. Monitoraggio più frequente degli individui con
aggiustato 5% -9% FRS, ma non necessariamente il
trattamento
Β.
IR
1.
Nei pazienti IR, il principale innesco lipidi per il
trattamento è LDL-C ≥ 3,5 mmol / L
2.
Apo B e non-HDL-C come obiettivi alternativi
3.
Obiettivi del trattamento in IR
4.
Terapia appropriata sulla base delle
sperimentazioni cliniche
Β.
Alto rischio

Definizione di alto rischio di malattia
cardiovascolare ischemica
2.
Obiettivi di trattamento nei soggetti ad alto rischio
3.
Consiglio pratico
ΙΙ.
Test secondaria nella stratificazione del rischio
Α.
Biomarcatori
1.
Lipoproteina (a)
2.
hsCRP
3.
Emoglobina A1c
Β.
ACR
ΙΙ.
Test non invasivi
Α.
Test da sforzo Graded
Β.
Imaging ecografia carotidea
Χ.
Indice caviglia brachiale
∆.
Calcio coronarico
ΙΙ.
Salute Comportamenti
Α.
Terapia nutrizionale
Β.
Esercizio
Χ.
Fattori psicologici
∆.
Smettere di fumare
1.
Consiglio pratico
ΙΙ.
Statine intolleranza e di effetti avversi
Α.
Gli effetti avversi
1.
Interazioni farmacologiche
2.
Effetti neurologici
3.
Diabete
Β.
Terapia con statine intolleranza
1.
Strategie basate statine
2.
Trattamenti mirati sollievo dai sintomi muscolari
3.
Consiglio pratico
ΙΙ.
Statine Farmacoterapia
ΙΙΙ.
Approccio pratico alle linee guida
Ις.
Ringraziamenti
ς.
Materiale supplementare
ςΙ.
Riferimenti
ςΙΙ.
Diritto d'autore
Astratto
1.

Molti sviluppi si sono verificati dopo la pubblicazione del diffuso
2009 Canadian Cardiovascular Society (CCS) le linee guida
dislipidemia. Qui vi presentiamo una versione aggiornata delle
linee guida, incorporando nuove raccomandazioni sulla base di
recenti scoperte e armonizzare le linee guida CCS con quelli
provenienti da altre Società. Il G Rading
di RACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, D viluppo e E la
valutazione del sistema (GRADO) è stato utilizzato, per attuali
standard dei CCS. Il totale malattie cardiovascolari Framingham
Risk Score (FRS), modificato per una storia familiare di malattia
coronarica precoce, è raccomandato per la valutazione del
rischio. A bassa densità di colesterolo lipoproteine rimane
l'obiettivo primario della terapia. Tuttavia, non-colesterolo HDL è
stato aggiunto alla apolipoproteina B come un obiettivo
alternativo. Vi è una maggiore attenzione per la cura di pazienti a
più alto rischio, compresi quelli con malattia renale cronica e
ipertensione ad alto rischio. Il pannello principale ha
raccomandato un uso giudizioso di test secondaria per i soggetti
nei quali la necessità di una terapia con statine non è
chiaro. Informazioni ampliato comportamenti di salute è
presentato ed è la spina dorsale della riduzione del rischio in tutte
le materie. Infine, un approccio sistematico alla statina
intolleranza è sostenuto da massimizzare l'uso appropriato della
terapia ipolipemizzante. Questo documento presenta le
raccomandazioni e le conclusioni principali di questo
processo. Insieme con associato materiale supplementare che può
essere letta online, questo documento sarà parte di un programma
di traduzione conoscenza. L'obiettivo è quello di aumentare l'uso
appropriato delle malattie cardiovascolari valutazione del rischio
di evento evidence-based per la gestione della dislipidemia come
un mezzo fondamentale per ridurre il rischio globale nella
popolazione canadese.
Résumé
De nombreux développements sont survenus depuis la
pubblicazione communément utilisée des Lignes direttrici 2009 de
la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur la
dyslipidémie. Présentons Nous ici une versione mise à jour des
lignes direttrici, Qui inclut des nouvelles raccomandazioni

fondées sur des résultats Recenti QUI harmonisent les lignes
direttrici de la SCC à Celles d'autres sociétés. La méthode GRADO
( G Rading
di R ACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, D viluppo e E di
valutazione ) a été utilisée selon les normes actuelles de la SCC. Le
punteggio de risque cardiovasculaire globale de Framingham
(SRF) in totale sur les maladies cardiovasculaires modifié versare
tenir compte des antecedenti familiaux de coronaropathie
prématurée est recommandé pour l'évaluation du risque. Le
cholestérol à lipoproteine de faible densité Demeure La cible
principale du traitement. Cependant, le cholestérol non à
lipoproteine de haute densité un été ajouté à l'apolipoproteine B
comme autre cible. L'accento est davantage mis sur le traitement
des espone i pazienti un'ONU élevé osé, incluant ceux ayant une
maladie renale Chronique et une ipertensione à risque élevé. Le
pannello principale un utilizzo recommandé une judicieuse
d'examens secondaires des Sujets chez qui la nécessité d'un
traitement par des statine est incertaine. De più en plus de
renseignements sur les Comportements en matière de santé et
sont presentes sont les basi de la réduction du risque chez tous les
Sujets. Finalement, une approche systématique sur l'intolérance
aux statine est recommandée versare Strumento per ottimizzare
L'utilizzo de Traitements hypolipidémiants. Documento Ce
Presente les raccomandazioni et les conclusioni principales de ce
processus. Par les Contenus complémentaires associés qui
peuvent être consultés en ligne, documento ce fera partie
d'programma delle Nazioni Unite d'application des
connaissances. Le ma est d'accroître l'utilizzo appropriée de
l'Evaluation des Risques d'événements cardiovasculaires fondée
sur les preuves dans la carica premio en de la dyslipidémie en tant
que moyen Fondament versare réduire le dans globali osé la
popolazione Canadienne.
Il 2009 Canadian Cardiovascular Society (CCS) le linee guida
Dislipidemia sono stati aggiornati nel documento corrente per
riflettere le nuove anticipazioni. 1 Inoltre, il G Rading
di R ACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, D viluppo e E la
valutazione del sistema (GRADO) è stato utilizzato come è ora il

standard stabilito dal CCS. 2 La revisione è stata condotta sotto la
direzione del CCS completamente alla lunghezza di armi da parte
dell'industria.
Negli ultimi dieci anni, 3-idrossi-3-metil-glutaril coenzima A
reduttasi o statine sono emersi come terapia fondamentale e
hanno dimostrato di ridurre le malattie cardiovascolari parente di
un individuo (CVD) del rischio del 25% -35%. 3 Essi restano la
terapia di prima linea per elevati lipoproteine a bassa densità
(LDL) colesterolo (LDL-C). Dal momento che la versione 2009 di
queste linee guida, nuovi studi randomizzati hanno valutato il
ruolo potenziale della terapia ipolipemizzante per affrontare il
rischio residuo. L' S tudio di H eart un nd R enal P rotezione
(SHARP) è stato il primo a dimostrare un ruolo benefico della
terapia ipolipemizzante nei pazienti con malattia renale cronica
(CKD). 4 L'importante ruolo di CKD come un significativo fattore
di rischio cardiovascolare è definito nel documento corrente. 5
Il pannello primario ritenuto importante anche per rivalutare il
metodo di valutazione e definizioni di rischio cardiovascolare
rischio, considerando la recente letteratura in questo settore e la
pubblicazione delle nuove linee guida europee dislipidemia. 6 Il
pannello ha mantenuto il concetto di soglie e obiettivi lipidici per
il trattamento. Tuttavia, è importante riconoscere che il rischio
cardiovascolare complessivo dipende dal fenotipo del paziente
con LDL-C essendo solo 1 di questi fattori. Inoltre, gli obiettivi per
il trattamento sono un po 'arbitraria, perché nessuno degli studi di
intervento hanno mirato a obiettivi specifici lipidi. Tali obiettivi
sono estrapolati dai dati degli studi individuali e meta-analisi. Il
concetto di non-lipoproteine ad alta densità (HDL) colesterolo
(HDL-C) è stato introdotto e questa variabile è stato aggiunto alla
apolipoproteina (apo) B come bersaglio alternate di LDL-C. Il suo
calcolo è disponibile nel pannello lipidico standard. Una varietà
di-sangue e test di imaging-based sono stati valutati per la
valutazione secondaria di individui a rischio nei quali una chiara
decisione di avviare la terapia farmacologica non è ovvio. La linea
guida bilanciato la convinzione emergente che molti soggetti
possano ottenere qualche beneficio dalla abbassando il loro LDLC con farmacoterapia, con l'idea che il test secondario potrebbe
aiutare a identificare i migliori candidati per il trattamento

farmacologico. 7 Gli orientamenti riveduti forniscono consigli
espanse per i comportamenti di salute tra cui la dieta e l'esercizio
fisico. Infine, perché le statine sono rimasti la pietra angolare della
terapia e l'uso potrebbe espandersi sulla base di recenti analisi,
abbiamo anche rivisto nuova letteratura sui potenziali effetti
avversi della terapia con statine. 8
Gli orientamenti stabiliti dal pannello principale sono stati
esaminati da una giuria secondaria di professionisti che
rappresentano le società affiliate con un interesse sostanziale nel
trattamento della dislipidemia e la riduzione del rischio
cardiovascolare. L'armonizzazione con le raccomandazioni da
loro società rappresentative e
la C anadian C ardiovascularHa rmonization
di N azionale G LINEE GUIDA E ndeavour (C-CHANGE) è stata
incoraggiata e sostenuta. 9 Il seguente documento rappresenta il
risultato di questo processo e sarà parte di un programma di
Traduzione conoscenza che comprenderà anche le diapositive,
l'analisi di casi e applicazioni scaricabili. L'obiettivo è quello di
aumentare l'uso appropriato di CVD valutazione del rischio di
evento evidence-based per la gestione della dislipidemia come un
mezzo fondamentale per ridurre il rischio globale nella
popolazione canadese. Le principali modifiche rispetto degli
orientamenti 2009 sono riassunti nella Tabella 1 .

Tabella 1. Le principali modifiche da orientamenti 2009
Introduzione del concetto di età cardiovascolare
Raccomandare monitoraggio più frequente dei pazienti con FRS ≥ 5%
Utilizzo di apolipoproteina B o non-HDL-C come marker lipidici supplenti
L'aggiunta di malattia renale cronica come una caratteristica ad alto rischio
Età ridotta per il trattamento del diabete
Raccomandazioni specifiche sui comportamenti di salute
Nuova raccomandazione in merito statine effetti negativi
L'uso di consigli e di processo GRADE

apoB, apolipoproteina B, FRS, Framingham Risk Score,
GRADO, G Rading
di R ACCOMANDAZIONI A VALUTAZIONE, Dviluppo
e E della valutazione; HDL-C, ad alta densità di colesterolo delle
lipoproteine.
Torna a Schema dell'articolo
A chi Schermo per Lipidi
Screening dei lipidi plasmatici è raccomandato in uomini adulti ≥
40 e donne ≥ 50 anni di età o postmenopausale ( Fig. 1 ).La
presenza di fattori di rischio cardiovascolare modificabili (fumo,
diabete, ipertensione arteriosa, obesità) è presa in considerazione
nella decisione di screening per i lipidi a qualsiasi età. Adulti con i
seguenti fattori di rischio dovrebbero essere proiettati a qualsiasi
età: artrite reumatoide, 10 , 11, lupus eritematoso
sistemico, 12 , 13 , 14, artrite psoriasica, 12 , 15spondilite
anchilosante, 12 malattie infiammatorie
intestinali, 12 broncopneumopatia cronica ostruttiva, 16 infezione
cronica da HIV, 17 , 18 CKD, 19 aneurisma addominale, e la
disfunzione erettile. di 20 individui di First Nations o di
discendenza sud-asiatica sono maggiormente a rischio e la
considerazione dovrebbe essere data per lo screening in età
precoce. 21
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Figura 1.
Approccio su chi e come screening per la dislipidemia. CVD,
malattie cardiovascolari, eGFR, velocità di filtrazione glomerulare
stimata, HDL, lipoproteine ad alta densità, LDL, lipoproteine a
bassa densità; TG, trigliceridi.
Risk Assessment
Valutazione del rischio cardiovascolare è stato dimostrato per
aiutare i fornitori di cure mediche primarie identificare i pazienti
con maggiori probabilità di trarre beneficio dalle terapie di
prevenzione primaria come il trattamento della dislipidemia o
ipertensione. 22 Diversi studi hanno inoltre dimostrato che i
benefici potenziali della valutazione del rischio sono massimizzati
quando i risultati sono direttamente comunicata al paziente di
impegnarli in decisioni di trattamento e aumentare la loro
aderenza alla terapia prescritta. 23 , 24 , 25 , 26
Nonostante i benefici potenziali di calcolo e di discutere rischio
cardiovascolare dei pazienti con loro, un certo numero di studi
suggeriscono che la maggior parte dei fornitori di assistenza

sanitaria non di routine utilizzare questi aiuti decisionali per
guidare le terapie di prevenzione primaria. 27 La barriera più
comunemente citati per attuare le linee guida cardiovascolari era
scadente compliance del paziente. Una recente indagine canadese
suggerisce anche che la comprensione del medico e l'uso della
valutazione del rischio cardiovascolare è subottimale. 28
L'obiettivo principale di valutazione del rischio di CVD dovrebbe
essere rassicurare basso rischio (LR) persone senza fattori di
rischio curabili e uno stile di vita sano che stanno facendo bene,
per consigliare le persone con fattori di rischio curabili o
comportamenti non salutari per affrontare questi fattori, e
identificare i soggetti più probabilità di trarre beneficio da terapia
farmacologica. Stiamo raccomandando che la valutazione iniziale
dei rischi essere eseguiti con l'FRS per stimare il rischio a 10 anni
di sviluppo "totale" eventi cardiovascolari. 29 Tra gli individui 3059 anni di età senza diabete, la presenza di una storia positiva di
malattia cardiovascolare precoce ( uomini <55 e donne <65 anni di
età in parenti di primo grado) aumenta calcolato il rischio
Framingham per cento di un individuo di circa 2 volte. 30 La
percentuale di rischio di Framingham a 10 anni raddoppiati per
storia familiare di malattia cardiovascolare precoce sarà indicato
come il FRS modificati.
Nonostante il significativo miglioramento nella identificazione
delle persone ad alto rischio diverse lacune devono essere
riconosciuti a tutte le strategie di valutazione dei rischi compresi
quelli basati sulle equazioni di rischio Framingham Heart
Study. In primo luogo, le stime a breve termine del rischio oltre
dieci anni sono estremamente sensibili all'età del paziente, in
modo tale che gli individui più anziani hanno maggiori
probabilità di essere bersaglio per la terapia. In secondo luogo, le
strategie di punteggio del rischio cardiovascolare tendono ad
essere più precisi tra gli individui più giovani, perché tradizionali
fattori di rischio cardiovascolare quali dislipidemia, l'ipertensione
e il fumo di sigaretta sono più fortemente associati con CVD
prematura. 31 , 32 In terzo luogo, con l'aumentare dell'età, il
rischio crescente di altri malattie mortali legate all'età come il
cancro riduce la precisione del punteggio di valutazione del
rischio (il concetto di "rischio concorrenti").Infine, non vi sono

studi randomizzati che mostrano risultati ottimali sulla base di
FRS per guidare la terapia. Inoltre, nessun rischio equazione è
perfetto. Anche se un individuo il cui rischio è del 30% a 10 anni è
chiaramente un rischio maggiore rispetto a qualcuno il cui rischio
è del 10%, non si può prevedere con certezza che sia volontà
individuale o non si svilupperà un evento di CVD. Si deve anche
riconoscere che le categorie di rischio che sono ampiamente
utilizzati a livello internazionale (LR <10%, rischio intermedio (IR)
del 10% -19%, e ad alto rischio del 20% o più) sono completamente
arbitrarie e sono stati scelti per consenso, piuttosto che da prove
scientifiche. Di conseguenza, il giudizio clinico è essenziale.
Inoltre, recenti analisi utilizzando i dati sulla popolazione
dimostrano che la stragrande maggioranza degli individui sarà
identificata come a LR (<10%) nel breve periodo di 10
anni. 33 Considerando l'importanza dell'età come fattore di
rischio, la maggior parte degli uomini più giovani di 50 anni di età
e le donne di età inferiore ai 70 anni di età sono state classificate
come LR nei prossimi 10 anni. 34
Nonostante i limiti delle stime di rischio a 10 anni, numerosi studi
hanno dimostrato che la valutazione del rischio CVD totale di un
individuo può avere un effetto positivo sulla gestione della
pressione arteriosa e / o livelli di lipidi nel sangue. Gli studi che
hanno mostrato la maggiore riduzione dei fattori di rischio sono
quelli in cui il profilo di rischio è stato effettivamente
somministrato al paziente, sostenendo in tal modo la cura centrata
sul paziente. Di conseguenza, vi è un crescente interesse nel
trovare i migliori ausili per la decisione clinica per aiutare i
pazienti a comprendere il loro stato di rischio.
Una revisione sistematica di studi clinici per comunicare il rischio
cardiovascolare per i pazienti identificati metriche quali
Cardiovascolare Age, vascolare Age, o Cuore di età
particolarmente significativa, coinvolgente e facile da
capire. 35 ricerca utilizzando focus group suggerisce inoltre che
fornire gli individui con probabilità statistiche potrebbe essere
insufficiente per motivare il cambiamento. Tuttavia, l'età corretta
per il rischio cardiovascolare comprensione di uno ha dimostrato
di essere rilevanti. L'idea di base è che se si è ad alto rischio
rispetto ai vostri coetanei, allora il sistema vascolare sta

invecchiando più velocemente di te. Questo potrebbe essere
particolarmente utile per le persone il cui breve termine il rischio
è basso, ma in cui i benefici a lungo termine del fattore di modifica
di rischio potrebbe essere notevole, come in un rischio più elevato
giovani uomini e donne. Infatti, un punteggio "Heart Age" ha
dimostrato di avere più di un impatto emotivo che presentare un
punteggio di rischio cardiovascolare stimato a individui più
giovani a maggior rischio di CVD. 36
Considering the recognized limitations of 10-year risk models,
existing risk engines, including the FRS, have been adapted to
estimate “Cardiovascular Age,” “Vascular Age,” or
“Cardiovascular Age Risk.”6, 29, 37, 38 Cardiovascular age is
calculated as the patient's age minus the difference between his or
her estimated remaining life expectancy (adjusted for coronary
and stroke risk) and the average remaining life expectancy of
Canadians of the same age and sex.24 For example, a 50-year-old
with a life expectancy of 25 more years (vs 30 more years for the
average Canadian male who lives to be 80 years) would be
assigned a cardiovascular age of 55 years. Having primary health
care providers engage Canadian patients in discussing their
“cardiovascular age” has been shown to reduce uncertainty
surrounding prescribed therapy and improve the management of
dyslipidemia and hypertension.24, 39
If the adjusted FRS is used primarily for guiding physician
treatment decisions surrounding statin therapy, how should
health professionals incorporate Cardiovascular Age into clinical
practice? First it should be recognized that the risk factors used
for calculating Cardiovascular Age are identical to those used for
the adjusted FRS. No additional measurements are required.
Cardiovascular Age can be used as a clinical decision aid to
inform the patient of their risk status, and underscore the need for
healthy lifestyle changes (including weight reduction, regular
physical activity, smoking cessation) or adherence with
recommended statin therapy. After a change in blood lipids and
other risk factors, the patient's Cardiovascular Age can then be
recalculated to emphasize the positive effect of following
treatment and improve the likelihood of treatment adherence.

Approximately 50% of patients will discontinue lipid therapy
within 1 year of starting and as few as 25% of those treated for
primary prevention will still continue therapy after 2 years.40 One
of the most common reasons for stopping is that the patient
remains unconvinced of the need for treatment.41 Accordingly,
discussing the patient's Cardiovascular Age and the change in
their Cardiovascular Age after therapy is an important use for
CVD risk assessment in clinical practice. Cardiovascular Age can
be estimated from Supplemental Figure S1 or calculated
concurrently with the adjusted FRS atwww.chiprehab.com.
FRS can also be obtained based on Supplemental Table S2. There
is increasing interest in the concept of cardiometabolic risk
considering that unhealthy behaviours including excess body
weight or lack of regular physical activity increases the risk of
diabetes and CVD.42, 43 Moreover, diabetes is 1 of the strongest
risk factors for CVD. It might therefore be helpful when trying to
motivate patients to lose weight or become more physically active
to consider their cardiovascular risk and their diabetes risk
(www.myhealthywaist.org or www.chiprehab.com). Not only
will weight reduction or exercise improve the lipid profile and
reduce blood pressure thereby reducing one's cardiovascular risk,
but there are consistent clinical trial data demonstrating that these
positive lifestyle changes can reduce the risk of developing
diabetes by as much as 60%.44
In conclusion, CVD risk assessment should make intuitive sense
to patients and health care professionals. It might prove to be
most clinically useful when it is used to guide diagnostic and
treatment decisions rather than simply defining treatment targets
leaving little room for clinical judgement or patient preferences.
Considering the suboptimal long-term adherence with lipid
pharmacotherapy, communicating the benefits of treatment to
patients in terms of a reduction in CVD risk or cardiovascular age
might also have a positive effect on the overall effectiveness of
clinical prevention strategies.
Recommendation
Practical tip

For patients older than 75 years of age, the Framingham model is
not well validated.45 Though clinical studies are currently under
way to address this group, at this point clinical judgement is
required in consultation with the patient to determine the value of
pharmacotherapy. One approach is extrapolation of the modified
FRS, and this approach identifies most subjects as having
intermediate- to high-risk based on age.
Levels of Risk
LR
The LR category still applies to individuals with a modified 10year FRS <10% (Fig. 2). Pharmacologic lipid-lowering treatment is
still advised for LR subjects with severe dyslipidemia (LDL-C >
5.0 mmol/L), a level that usually reflects a genetic lipoprotein
disorder, especially familial hypercholesterolemia. Clinical
judgement should be used concerning the proper timing for the
initiation of pharmacological therapy in such patients. The recent
meta-analysis of studies of primary prevention in traditionally
defined LR subjects (<10%) suggests that the LDL-C threshold for
intervention can even be lower.46 The judicious use of secondary
testing in FRS 5%-9% group might be of value to help guide
therapy.
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Figure 2.

Risk stratification by Framingham Risk Score (FRS) and
phenotype.*Not all subjects with diabetes are at high 10-year risk;
included for treatment based on randomized studies and high
long-term risk.
Though there are no prospective randomized control trial data
supporting a 50% LDL-C reduction in LR patients specifically, the
recommendation is unchanged from 2009.46 At that time, the
recommendation was based primarily on extrapolation of the
findings in the Justification for the Use of Statins in Prevention:
An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)
study47 in primary prevention, within which a mean 50% LDL-C
reduction was achieved with rosuvastatin and was associated
with approximately a 40% reduction in major cardiovascular
events. A 50% reduction in LDL-C is often achievable with singleagent therapy with moderate to high doses of the most widely
prescribed statins. Less aggressive LDL-C lowering will still result
in risk reduction (to a lesser degree) considering the linear
relationship between LDL-C lowering and event reduction.
More frequent monitoring of individuals with adjusted 5%-9%
FRS, but not necessarily treatment
The recommendation to reconsider treatment of individuals with
lower modified FRS was based on the
2012 CholesterolTreatment Trialists (CTT) collaboration metaanalysis of 27 randomized trials of statin therapy in people with 5year risk of major vascular events <10%. This study reported that
for individuals with a 5%-9% FRS, a 1 mmol/L of reduction in
LDL-C was associated with an absolute reduction in major
vascular events of approximately 11 per 1000 over 5 years. The
CTT argued that this degree of benefit greatly exceeds any known
hazards of statin therapy.46 Balanced against this high quality
evidence was the realization that expanding the IR definition to a
lower limit of FRS would represent a substantial change from
2006 and 2009, and would markedly expand the proportion of

Canada's population who would be eligible for treatment. In
addition, the number needed to treat to achieve the demonstrated
relative benefits would be high. And finally, the panel is
advocating use of modified FRS to more consistently take into
account a family history of premature CVD, a change which in
itself will expand the treatment group but in those wherein the
treatment for genetic risk is well justified (see above).
Accordingly, the panel decided to make no change in the percent
strata that define IR for now. However, in recognition of the
findings of this meta-analysis, we recommend that the modified
FRS 5%-9% risk level, which was traditionally considered as “LR,”
should prompt more frequent, yearly assessment, judicious use of
secondary testing, encouragement for aggressive
nonpharmacologic risk factor modification, and consideration of
pharmacologic therapy only as outlined in the section on LR.
Recommendation
IR
The IR group encompasses a significant proportion of the
Canadian population and is the most difficult to evaluate. Based
on the present guidelines, many will be candidates for
pharmacotherapy (Fig. 3). If statin therapy is not clearly indicated
after evaluating risk with the modified FRS, the clinician can
consider the use of the alternate target of apo B or non-HDL-C or
secondary testing to refine risk assessment and treatment (see
subsequent sections).
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Ingrandis

ci l'immagine

Figure 3.
Risk stratification for intermediate risk subjects; subjects with
intermediate risk and low-density lipoprotein (LDL) <3.5 mmol/L
have the option of health behaviour modification or additional
risk stratification based on alternate targets (apolipoprotein [Apo]
B or non-high-density lipoprotein cholesterol [HDL-C]) or
secondary testing.
In IR patients, the main lipid trigger for treatment is LDL-C ≥
3.5 mmol/L
Indications for pharmacotherapy are based on primary prevention
studies including
the Air Force/Texas CoronaryAtherosclerosis Prevention Study
(AFCAPS/TexCAPS),48 the West of Scotland Coronary Prevention
Study (WOSCOPS),49 theAngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT),50 and
JUPITER.47 Although clinicians should exercise judgement,
pharmacologic therapy is recommended after initiation and

compliance with health behaviour modifications among
individuals with LDL-C that remains ≥ 3.5 mmol/L because the
absolute benefit of therapy is estimated to be significant in these
patients.
Apo B and non-HDL-C as alternate targets
Pervasive pharmacologic therapy for IR patients with LDL-C <3.5
mmol/L is not routinely recommended because of the smaller
estimated absolute benefit of therapy. However, some of these
patients might have an atherogenic dyslipidemia as reflected by
plasma apo B and calculation of non-HDL-C might be helpful. In
IR patients with LDL-C <3.5 mmol/L, the presence of an apo B ≥
1.2 g/L or non-HDL-C ≥ 4.3 mmol/L identifies patients at
increased CVD risk who might benefit from pharmacotherapy.
Moreover, growing evidence indicates the risk of these CVD
events during therapy correlates more strongly with the level of
apo B or non-HDL-C than with LDL-C.51 LDL-C is a suboptimal
indicator of low-density lipoprotein (LDL) particle number, in
particular when triglycerides are higher than 1.5 mmol/L, at
which point cholesterol in LDL particles is replaced by
triglyceride.52 One molecule of apo B is present in all atherogenic
lipoproteins, including LDL, very-LDL and very-LDL remnants,
and lipoprotein (a), and this does not change with variation in
LDL cholesterol or triglyceride content. Non-HDL-C is derived
from the simple calculation of total cholesterol minus HDLcholesterol, and is the sum of all the cholesterol transported in
atherogenic lipoproteins, regardless of triglyceride level. Apo B
was introduced in the 2009 Canadian dyslipidemia guidelines as
an alternate primary target of therapy.1 However, apo B is not yet
uniformly available as a funded laboratory test in many
provinces. Considering the higher predictive value of non-HDL-C
for cardiovascular risk, including for reduction of additional
events after statin treatment when compared with LDL-C,53 plus
the ability of laboratories to report non-HDL-C from the standard
lipid profile at no additional cost, non-HDL-C is now introduced
as an alternate primary target. Non-HDL-C, like apo B, also has
the advantage of being applicable in a nonfasting state.
Treatment targets in IR

When pharmacologic treatment is initiated in IR patients, the
primary target remains LDL-C ≤ 2.0 mmol/L or ≥ 50% reduction
of LDL-C from untreated baseline. Alternate targets in IR patients
include apo B ≤ 0.8 g/L (unchanged) or non-HDL-C ≤ 2.6 mmol/L
(new). Cholesterol treatment target levels are derived from clinical
trials. Nearly all studies have measured LDL-C as an indicator of
response to therapy. The 2005 CTT meta-analysis of 14 statin trials
showed a dose-dependent relative reduction in CVD with LDL-Clowering.54 Every 1.0 mmol/L reduction in LDL-C is associated
with a corresponding 20% to 25% reduction in CVD mortality and
nonfatal myocardial infarction (MI). Data from the Pravastatin or
Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVEIT),55 Treating to New Targets (TNT),56 Aggrastat to Zocor (A to
Z),57 Incremental Decrease inEnd Points
Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL),58 and the Study of
the Effectiveness of Additional Reductions inCholesterol
and Homocysteine (SEARCH)59 trials have confirmed that
lowering LDL-C to a mean of 2.0 mmol/L or less is associated
with the lowest risk of recurrent CVD events in secondary
prevention patient populations. Extrapolating from the available
data, a 2.0 mmol/L absolute reduction or a 50% relative reduction
in LDL-C provides optimal benefit in terms of CVD
reduction.60 Thus, when pharmacotherapy is initiated in IR
patients, target levels should be an LDL-C ≤ 2.0 mmol/L, or a 50%
or greater reduction of LDL-C from baseline. Furthermore,
because apo B and non-HDL-C have been suggested to be more
accurate markers than LDL-C of CVD risk, particularly during
pharmacotherapy, apo B or non-HDL-C can be substituted for
LDL-C.51 The apo B target for IR patients is ≤ 0.80 g/L and the
non-HDL-C target is ≤ 2.6 mmol/L.
Therapy appropriate based on clinical trials
Finally, despite the fact that high-sensitivity C-reactive protein
(hsCRP) is not believed to be causative in the development of
atherosclerosis based on recent genetic data, those subjects who
meet JUPITER criteria (men > 50 years and women > 60 years of
age and CRP ≥ 2 mg/L and LDL <3.5 mmol/L) could be
considered for treatment based on the results of that study. Most
of those subjects were in the low-IR category.

Recommendation
High risk
Definition of high risk for ischemic CVD
Individuals are considered to be at high risk of major ischemic
cardiovascular events and thus the principle beneficiaries of statin
therapy if they have clinical evidence of atherosclerosis, previous
MI, or coronary revascularization by percutaneous coronary
intervention or coronary artery bypass graft surgery, other arterial
revascularization procedures, or cerebrovascular disease
including transient ischemic attack, or peripheral arterial disease.
The current guidelines have also added the presence of abdominal
aortic aneurysm as a condition indicating high CVD risk, because
atherosclerosis is the primary aetiology of this type of
aneurysm.61 Thoracic aortic aneurysm is more frequently
associated with medial degeneration than atherosclerosis, and risk
estimation in patients with this type of aneurysm should be based
on the presence of other risk modifiers rather than the aneurysm
itself.62 An FRS of ≥ 20% also constitutes high risk.
There are also a number of conditions that might not necessarily
have a 20% 10-year risk but are included in this category becaue
treatment is indicated based on clinical trials. The presence of type
1 or type 2 diabetes mellitus in any patient older than 40 years of
age, or younger patients with diabetes of more than 15 years
duration and age older than 30 years, or with documented silent
or clinically apparent CVD or microvascular complications of
diabetes should be considered for statin treatment. Individuals
with CKD are at increased risk of CVD risk depending on their
levels of both estimated glomerular filtration rate (eGFR) and
urinary albumin excretion. Anyone with an eGFR ≤ 45
mL/min/1.73 m2 or albumin:creatinine ratio (ACR) of ≥ 30
mg/mmol (≥ 300 mg/day) is considered high risk (Supplemental
Table S5). Those with an eGFR ≤ 60 mL/min/1.73 m2 and an ACR
of ≥ 3 mg/mmol are also at higher risk. In a recent populationbased study, the risk from CKD was similar to that of diabetes.5 In
the SHARP study, there was benefit of lipid-lowering therapy
with a combination of statin and ezetemibe in this patient
population. High risk is also defined by hypertension plus 3 of the

following risk factors: male, age > 55 years, smoking, total
cholesterol/HDL-C ratio > 6, left ventricular hypertrophy, family
history of premature CVD, electrocardiogram (ECG)
abnormalities, or microalbuminuria. Patients with these
characteristics were shown to gain benefit from statin therapy.50
Treatment targets in high risk individuals
It is the high risk group that achieves the greatest absolute benefit
from pharmacotherapy and statins remain the primary first-line
therapy. In determining what LDL-C target to set for high risk
individuals, our panel reviewed all randomized clinical trials and
meta-analyses of lipid-lowering agents published since 2009. This
includes the second cycle of the CTT published in 2010, a metaanalysis of 26 large, long-term outcomes studies of more vs less
intensive statin regimens or statin vs control.3 Based on this
analysis, we conclude that an LDL-C of ≤2.0 mmol/L remains a
suitable target for most high risk individuals. In the presence of
more severe baseline dyslipidemia or in patients in whom therapy
is limited by drug intolerance and who fail to achieve an LDL-C
≤2.0 mmol/L, a 50% or greater reduction of LDL-C from baseline
is recommended. In some individuals with recurrent vascular
disease or very high risk on the basis of established vascular
disease and multiple major coronary risk factors, an LDL-C target
of <1.8 mmol/L is justified based on the finding in this CTT
analysis that individuals achieving this target with a standard
statin regimen showed additional definite benefit and no increase
in major side effect rates. This is also in keeping with other
current international guidelines for very high risk individuals.63, 64
The need for combination treatment of subjects with low HDL-C
and/or high triglycerides remains unproven considering recent
evidence that niacin or fibrates in addition to statins showed
neutral results with respect to CVD outcomes.65, 66There continues
to be ongoing work in this area.
It is recommended for those using the alternate targets that
pharmacotherapy be used to achieve the non-HDL-C target of
≤2.6 mmol/L. For practitioners with experience and access to apo
B measurements, the target of apo B for high risk patients is ≤0.8
mmol/L (Fig. 4). Considerando las limitaciones reconocidas de los
modelos de riesgo de 10 años, los motores de riesgo, incluyendo el

FRS existente, se han adaptado para estimar "Cardiovascular
Edad", "Vascular Edad" o "Riesgo Cardiovascular Edad." 6, 29, 37,
38 años de edad Cardiovascular se calcula como la edad del
paciente, menos la diferencia entre su esperanza de vida restante
estimado (ajustado por riesgo coronario e ictus) y la expectativa
de vida promedio remanente de los canadienses de la misma edad
y sex.24 Por ejemplo, una de 50 años de edad, con una esperanza
de vida de 25 años a más (vs 30 años más para que el hombre
canadiense promedio que vive hasta los 80 años) se le asignaría
una edad cardiovascular de 55 años. Habiendo proveedores de
atención primaria de la salud participen en la discusión de los
pacientes canadienses su "edad cardiovascular" se ha demostrado
que reduce la incertidumbre en torno a la terapia prescrita y
mejorar el manejo de la dislipidemia y hypertension.24, 39
Si el FRS ajustados se utiliza sobre todo para guiar las decisiones
de tratamiento médico que rodean el tratamiento con estatinas,
¿cómo deben incorporar profesionales de la salud cardiovascular
Edad en la práctica clínica? En primer lugar se debe reconocer que
los factores de riesgo cardiovascular utilizados para el cálculo de
Edad son idénticos a los utilizados para el FRS ajustados. No se
requieren medidas adicionales. Cardiovascular La edad puede ser
utilizado como una ayuda a la decisión clínica para informar al
paciente de su situación de riesgo, y ponen de relieve la necesidad
de cambios de estilo de vida saludables (incluyendo reducción de
peso, la actividad física regular, dejar de fumar) o de adhesión en
la terapia con estatinas recomendada. Después de un cambio en
los lípidos en sangre y otros factores de riesgo, del paciente
cardiovascular Edad continuación, puede recalcularse para
enfatizar el efecto positivo de seguir el tratamiento y mejorar la
probabilidad de adherencia al tratamiento.
Aproximadamente el 50% de los pacientes interrumpirá la terapia
lipídica dentro de 1 año de inicio y tan sólo 25% de los tratados
para la prevención primaria todavía continuará la terapia después
de 2 años.40 Una de las razones más comunes para la detención es
que el paciente no está convencida de la necesidad de
treatment.41 En consecuencia, la discusión del paciente
cardiovascular La edad y el cambio en la edad cardiovascular
después de la terapia es un uso importante para la evaluación del

riesgo de enfermedad cardiovascular en la práctica clínica.
Cardiovascular La edad puede ser estimada a partir
Suplementario figura S1 o calcularse simultáneamente con el FRS
ajustados atwww.chiprehab.com.
FRS también se pueden obtener sobre la base de Suplementario
Tabla S2. Hay un creciente interés en el concepto de riesgo
cardiometabólico en cuenta que las conductas no saludables,
incluyendo el exceso de peso o la falta de actividad física regular
aumenta el riesgo de diabetes y CVD.42, 43 Por otra parte, la
diabetes es 1 de los mayores factores de riesgo de ECV. Por lo
tanto, podría ser útil cuando se trata de motivar a los pacientes a
perder peso o llegar a ser más activos físicamente que considerar
el riesgo cardiovascular y el riesgo de diabetes
(www.myhealthywaist.org o www.chiprehab.com). No sólo va a
reducción de peso o el ejercicio mejorar el perfil lipídico y reducir
la presión arterial, reduciendo así su riesgo cardiovascular, pero
hay datos de ensayos clínicos consistentes que demuestran que
estos cambios de estilo de vida positivos pueden reducir el riesgo
de desarrollar diabetes hasta en un 60% .44
En conclusión, la evaluación del riesgo de ECV debe tener sentido
intuitivo para los pacientes y los profesionales de la salud. Podría
llegar a ser clínicamente más útil cuando se utiliza para guiar las
decisiones de diagnóstico y tratamiento en lugar de simplemente
definir los objetivos de tratamiento que dejan poco margen para la
evaluación clínica o de las preferencias del paciente. Teniendo en
cuenta la adhesión subóptima a largo plazo con la farmacoterapia
de los lípidos, la comunicación de los beneficios del tratamiento a
los pacientes en términos de una reducción en el riesgo de ECV o
edad cardiovascular también podría tener un efecto positivo sobre
la eficacia general de las estrategias de prevención clínica.
Recomendación
Consejo práctico
Para los pacientes mayores de 75 años de edad, el modelo de
Framingham no está bien validated.45 Aunque los estudios
clínicos están en marcha para hacer frente a este grupo, en este
punto es necesario el juicio clínico en consulta con el paciente para
determinar el valor de la farmacoterapia. Un enfoque consiste en
la extrapolación de los FRS modificados, y este enfoque identifica

la mayoría de los sujetos que tienen-intermedio a alto riesgo por
razones de edad.
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Niveles de riesgo
LR
La categoría LR todavía se aplica a los individuos con un
modificadas 10 años FRS <10% (Fig. 2). Tratamiento
hipolipemiante farmacológico todavía se recomienda para los LR
con dislipidemia severa (LDL-C> 5,0 mmol / L), un nivel que
suele reflejar un trastorno lipoproteína genética, especialmente la
hipercolesterolemia familiar. El juicio clínico se debe utilizar en
relación con el momento adecuado para la iniciación de la terapia
farmacológica en estos pacientes. La reciente meta-análisis de los
estudios de prevención primaria en sujetos LR tradicionalmente
definidos (<10%) sugiere que el umbral de LDL-C para la
intervención, incluso se puede lower.46 El uso juicioso de las
pruebas de secundaria en FRS 5% y el 9% del grupo podría ser de
valor para ayudar a guiar la terapia.
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• Figura 2.
La estratificación del riesgo de Framingham Risk Score (FRS) y el
fenotipo * No todos los pacientes con diabetes tienen un riesgo
más alto en 10 años;. Incluye un tratamiento basado en los
estudios aleatorios y de alto riesgo a largo plazo.
Aunque no hay datos de los ensayos de control aleatorio
prospectivo que apoyan una reducción del 50% de LDL-C en
pacientes LR concretamente, la recomendación no se ha
modificado desde 2009.46 En ese momento, la recomendación se
basó principalmente en la extrapolación de los hallazgos en la
justificación para el uso de estatinas en Prevención: Un Estudio de
Intervención de Evaluación de la rosuvastatina (JUPITER)
estudio47 en la prevención primaria, dentro del cual se logró una
reducción media de 50% de LDL-C con rosuvastatina y se asoció
con una reducción de aproximadamente 40% en los eventos

cardiovasculares mayores. Una reducción del 50% en el LDL-C es
a menudo alcanzable con monoterapia con moderada a altas dosis
de las estatinas más ampliamente prescritos. Menos agresivo
LDL-C reduciendo aún se traducirá en la reducción de riesgos (en
menor grado) teniendo en cuenta la relación lineal entre el LDL-C
reduciendo y la reducción de eventos.
Un control más frecuente de las personas con ajustados 5% -9%
FRS, pero no necesariamente un trato
La recomendación de reconsiderar el tratamiento de individuos
con FRS más baja modificada se basa en los 2.012
CholesterolTreatment autores de los ensayos (CTT) la
colaboración del meta-análisis de 27 ensayos aleatorios de
tratamiento con estatinas en personas con riesgo a 5 años de los
principales eventos vasculares <10%. Este estudio informó que
para las personas con un 5% -9% FRS, un 1 mmol / L de
reducción de LDL-C se asoció con una reducción absoluta en los
eventos vasculares mayores de aproximadamente 11 por 1.000 en
5 años. El CTT argumentado que este grado de beneficio es muy
superior a cualquier riesgo conocidos de las estatinas therapy.46
Balanced contra esta evidencia de alta calidad fue la constatación
de que la ampliación de la definición de infrarrojos a un límite
inferior de FRS representaría un cambio sustancial a partir de 2006
y 2009, y lo haría marcadamente ampliar la proporción de la
población de Canadá que serían elegibles para el tratamiento.
Además, el número necesario a tratar para lograr los beneficios
relativos demostradas sería alto. Y, por último, el panel está
abogando por el uso de FRS modificados para tomar de manera
más consistente en cuenta los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular prematura, un cambio que en sí
mismo se ampliará el grupo de tratamiento, pero en aquellos en
los que el tratamiento para el riesgo genético es bien justificado
(véase más arriba) . En consecuencia, el Grupo Especial decidió no
hacer ningún cambio en el porcentaje de los estratos que definen
IR por ahora. Sin embargo, en el reconocimiento de los resultados
de este meta-análisis, se recomienda que el FRS modificados 5%
de nivel de riesgo -9%, que se consideraba tradicionalmente como
"LR", debe impulsar con mayor frecuencia, la evaluación anual, el
uso juicioso de las pruebas secundarias, estímulo para la

modificación de factores de riesgo no farmacológico agresivo, y la
consideración de la terapia farmacológica sólo como se indica en
el apartado de LR.
Recomendación
IR
El grupo IR abarca una proporción significativa de la población de
Canadá y es el más difícil de evaluar. Sobre la base de estas
directrices, muchos van a ser candidatos a tratamiento
farmacológico (Fig. 3). Si el tratamiento con estatinas no se indica
claramente después de evaluar el riesgo con el FRS modificados,
el médico puede considerar el uso de la meta alternativa de apo B
o no-HDL-C o prueba secundaria para refinar la evaluación del
riesgo y el tratamiento (ver secciones posteriores).
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• Figura 3.
La estratificación del riesgo para los sujetos de riesgo intermedio;
sujetos con riesgo intermedio y de lipoproteínas de baja densidad
(LDL) <3,5 mmol / L tienen la opción de modificación del
comportamiento de la salud o la estratificación del riesgo
adicional basada en objetivos alternativos (apolipoproteína [Apo]
B o no alta- colesterol de las lipoproteínas de densidad [HDL-C]) o
la prueba secundaria.
En los pacientes de IR, el principal desencadenante de lípidos
para el tratamiento es el C-LDL ≥ 3,5 mmol / L
Las indicaciones para la farmacoterapia se basan en estudios de
prevención primaria, incluyendo la / Texas Estudio de la Fuerza
Aérea CoronaryAtherosclerosis Prevención (AFCAPS /
TexCAPS), 48 al oeste de Escocia Estudio de Prevención Coronaria
(WOSCOPS), 49-Scandinavian Cardiac theAnglo Outcomes Trial
(ASCOT), 50 y JUPITER 0.47 A pesar de que los médicos deben
ejercer su juicio, se recomienda la terapia farmacológica después
de la iniciación y el cumplimiento de las modificaciones de
comportamiento de salud entre los individuos con C-LDL que se
mantiene ≥ 3,5 mmol / L debido a que el beneficio absoluto del
tratamiento se estima significativa en estos pacientes.
Apo B y no-HDL-C como blancos alternos

Tratamiento farmacológico generalizado para IR pacientes con
LDL-C <3,5 mmol / L, no se recomienda de forma rutinaria
debido a la ventaja absoluta estimada menor de la terapia. Sin
embargo, algunos de estos pacientes podrían tener una
dislipidemia aterogénica como se refleja en el plasma apo B y el
cálculo de la no-HDL-C podría ser útil. En los pacientes con IR CLDL <3,5 mmol / L, la presencia de un apo B ≥ 1,2 g / L o noHDL-C ≥ 4,3 mmol / L identifica a los pacientes con mayor riesgo
de ECV que podrían beneficiarse de la farmacoterapia.
Por otra parte, la evidencia creciente indica el riesgo de estos
eventos cardiovasculares durante el tratamiento se correlaciona
más fuertemente con el nivel de apo B o no-HDL-C que con LDLC.51 LDL-C es un indicador deficiente de la lipoproteína de baja
densidad (LDL) número de partículas, en particular cuando los
triglicéridos son más altos que 1,5 mmol / l, momento en el cual el
colesterol en las partículas de LDL se sustituye por triglyceride.52
Una molécula de apo B está presente en todas las lipoproteínas
aterogénicas, incluyendo LDL, muy-LDL y muy-LDL restos, y
lipoproteína (a), y esto no cambia con la variación en el colesterol
LDL o el contenido de triglicéridos. No HDL-C se deriva del
simple cálculo de total menos colesterol HDL-colesterol, y es la
suma de todo el colesterol transportado en lipoproteínas
aterogénicas, independientemente del nivel de triglicéridos. Apo
B se introdujo en las directrices dislipidemia canadienses 2009
como un objetivo principal alternativa de therapy.1 Sin embargo,
la apo B aún no está disponible de manera uniforme como una
prueba de laboratorio financiado en muchas provincias. Teniendo
en cuenta el mayor valor predictivo de la no-HDL-C para el riesgo
cardiovascular, incluyendo para la reducción de los eventos
adicionales después del tratamiento con estatinas en comparación
con LDL-C, 53 además de la capacidad de los laboratorios para
informar no HDL-C a partir del perfil lipídico estándar a sin costo
adicional, no HDL-C se introduce ahora como un objetivo
principal alternativa. No HDL-C, al igual que la apo B, también
tiene la ventaja de ser aplicable en un estado postprandial.
Objetivos de tratamiento en IR
Cuando se inicia el tratamiento farmacológico en pacientes IR, el
objetivo principal sigue siendo el C-LDL ≤ 2,0 mmol / L o ≥ 50%

de reducción de LDL-C de la línea de base sin tratar. Objetivos
alternativos en pacientes IR incluyen apo B ≤ 0,8 g / L (sin
cambios) o no-HDL-C ≤ 2,6 mmol / L (nuevo). Niveles objetivo de
tratamiento del colesterol se derivan de los ensayos clínicos. Casi
todos los estudios han medido de LDL-C como un indicador de la
respuesta a la terapia. El CTT meta-análisis de 14 ensayos con
estatinas 2005 mostró una reducción relativa dependiente de la
dosis en el CVD con LDL-C-lowering.54 Cada reducción de 1,0
mmol / L en el LDL-C se asocia con una reducción
correspondiente del 20% al 25% en las enfermedades
cardiovasculares la mortalidad y el infarto de miocardio no mortal
(IM). Los datos de la pravastatina o atorvastatina Evaluación y
Terapia Infección (PROVE-IT), 55 Treating to New Targets (TNT),
56 Aggrastat de Zocor (A a Z), 57 Puntos inEnd Disminución
incrementales través de reducción intensiva de lípidos (IDEAL),
58 y el Estudio de la eficacia de las reducciones adicionales
inCholesterol y homocisteína (SEARCH) 59 ensayos han
confirmado que la reducción de LDL-C con una media de 2,0
mmol / L o menos se asocia con un menor riesgo de eventos
cardiovasculares recurrentes en las poblaciones de pacientes de
prevención secundaria. La extrapolación de los datos disponibles,
un 2.0 mmol / L de reducción absoluta o una reducción relativa
del 50% en el LDL-C proporciona un beneficio óptimo en
términos de reduction.60 ECV tanto, cuando se inicia la
farmacoterapia en pacientes IR, niveles objetivo debe ser un LDLC ≤ 2,0 mmol / L, o un 50% o más de reducción de LDL-C de la
línea de base. Además, dado que la apo B y no-HDL-C se han
sugerido para ser marcadores más precisos que con LDL-C de
riesgo de ECV, particularmente durante la farmacoterapia, la apo
B o no-HDL-C pueden ser sustituidos por LDL-C.51 La apo
objetivo B para IR pacientes es ≤ 0,80 g / L y el objetivo no HDL-C
es ≤ 2,6 mmol / L.
Terapia apropiada basada en los ensayos clínicos
Por último, a pesar del hecho de que la alta sensibilidad la
proteína C-reactiva (PCR-us) no se cree que es causal en el
desarrollo de la aterosclerosis en base a los datos genéticos
recientes, aquellos sujetos que cumplan los criterios de JUPITER
(hombres> 50 años y mujeres> 60 años de la edad y la PCR ≥ 2 mg

/ L y de LDL <3,5 mmol / l) podrían considerarse para el
tratamiento basado en los resultados de ese estudio. La mayoría
de los sujetos se encontraban en la categoría de bajo IR.
Recomendación
Alto riesgo
Definición de alto riesgo de ECV isquémica
Los individuos son considerados de alto riesgo de eventos
cardiovasculares isquémicos y por lo tanto los principales
beneficiarios de la terapia con estatinas si tienen evidencia clínica
de aterosclerosis, infarto de miocardio previo o revascularización
coronaria mediante intervención coronaria percutánea o cirugía
de injerto de derivación de la arteria coronaria, otros
procedimientos de revascularización arterial , o enfermedad
cerebrovascular, incluyendo un accidente isquémico transitorio, o
enfermedad arterial periférica. Las directrices actuales también
han añadido la presencia de aneurisma de la aorta abdominal
como una condición que indica alto riesgo de enfermedad
cardiovascular, debido a la aterosclerosis es la etiología primaria
de este tipo de aneurysm.61 aneurisma de aorta torácica está más
frecuentemente asociada con la degeneración medial de la
aterosclerosis, y la estimación del riesgo en los pacientes con este
tipo de aneurisma se deben basar en la presencia de otros
modificadores del riesgo en lugar del aneurisma itself.62 Un FRS
de ≥ 20% también constituye un alto riesgo.
También hay una serie de condiciones que podrían no
necesariamente tienen un riesgo del 20% a 10 años, pero están
incluidos en esta categoría becaue tratamiento está indicado en
base a los ensayos clínicos. La presencia de tipo 1 o diabetes
mellitus tipo 2 en todo paciente mayor de 40 años de edad, o los
pacientes más jóvenes con diabetes de más de 15 años de duración
y la edad mayor de 30 años, o con enfermedad cardiovascular
documentada en silencio o clínicamente aparente o las
complicaciones microvasculares de la la diabetes se debe
considerar para el tratamiento con estatinas. Las personas con
enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de riesgo de
ECV en función de sus niveles tanto de tasa estimada de filtración
glomerular (TFG) y la excreción urinaria de albúmina. Cualquier
persona con una TFGe ≤ 45 ml/min/1.73 m2 o albúmina:

creatinina (ACR) de ≥ 30 mg / mmol (≥ 300 mg / día) se considera
de alto riesgo (Supplemental Cuadro S5). Aquellos con una TFGe
≤ 60 ml/min/1.73 m2 y un ACR ≥ 3 mg / mmol también están en
mayor riesgo. En un reciente estudio basado en la población, el
riesgo de ERC fue similar a la de diabetes.5 En el estudio SHARP,
se observó un beneficio de la terapia hipolipemiante con una
combinación de estatinas y ezetemibe en esta población de
pacientes. Alto riesgo también se define por la hipertensión, más 3
de los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, edad> 55
años, tabaquismo, colesterol total / HDL-C> 6, hipertrofia
ventricular izquierda, antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura, el electrocardiograma (ECG)
anomalías, o la microalbuminuria. Los pacientes con estas
características, se mostró a obtener beneficios de therapy.50
estatina
Objetivos del tratamiento en las personas de alto riesgo
Es el grupo de alto riesgo que logre el mayor beneficio absoluto
de la farmacoterapia y las estatinas siguen siendo el tratamiento
de primera línea primaria. Para determinar qué objetivo de LDL-C
en el banco para las personas de alto riesgo, el Grupo Especial
examinó todos los ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis
de los agentes hipolipemiantes publicados desde 2009. Esto
incluye el segundo ciclo de la CTT, publicado en 2010, un metaanálisis de 26 grandes resultados a largo plazo, los estudios de
más frente a menos regímenes intensiva con estatinas o con
estatinas vs control.3 Con base en este análisis, se concluye que un
LDL-C de ≤ 2,0 mmol / L sigue siendo un objetivo adecuado para
la mayoría de los individuos de alto riesgo. En presencia de más
grave dislipidemia línea de base o en pacientes en los que el
tratamiento está limitado por la intolerancia de drogas y que no
alcanzan un C-LDL ≤ 2,0 mmol / L, se recomienda un 50% o más
de reducción de LDL-C de la línea de base. En algunos individuos
con enfermedad vascular recurrente o muy alto riesgo sobre la
base de la enfermedad vascular establecida y múltiples
principales factores de riesgo coronario, un objetivo de LDL-C de
<1,8 mmol / l se justifica basándose en el hallazgo en este análisis
CTT que los individuos que han alcanzado este apuntar con un
régimen estándar de estatinas mostró un beneficio definitivo

adicional y ningún aumento en las principales tasas de efectos
secundarios. Esto también está en consonancia con otras normas
internacionales vigentes para individuals.63 muy alto riesgo, 64
La necesidad de un tratamiento de combinación de los sujetos con
bajos niveles de HDL-C y / o triglicéridos elevados sigue sin
comprobarse teniendo en cuenta la evidencia reciente que la
niacina o fibratos, además de las estatinas mostraron resultados
neutros con respecto a outcomes.65 CVD, 66There sigue siendo el
trabajo en curso en esta área .
Se recomienda para los usuarios de los objetivos alternativos que
la farmacoterapia puede utilizar para alcanzar el objetivo de la noHDL-C del ≤ 2,6 mmol / L. Para los profesionales con experiencia
y acceso a apo B mediciones, el objetivo de apo B en pacientes de
alto riesgo es de ≤ 0,8 mmol / L (Fig. 4).
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Figure 4.
Resumen de los umbrales de tratamiento y objetivos basados
en Framingham Risk Score (FRS), modificada por la historia
familiar. HDL-C, lipoproteína de alta densidad C; LDL-C,
colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
Recomendación
Consejo práctico
LDL-C sigue siendo el objetivo principal en las directrices. Se
anima a los médicos a estar familiarizado con el uso de LDL-C y 1
de los 2 objetivos alternativos. No estamos abogando por el uso de
los 3 índices de regularidad o pruebas tanto para C-LDL y apo B

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en sujetos. Para los médicos que tienen apo B disponible y se
sienten cómodos con su uso, hay ventajas que se abordaron
anteriormente.
Pruebas secundarias en la estratificación del riesgo
En un subgrupo de pacientes que no presentan dislipidemia
significativa (LDL-C <3,5 mmol / L, apo B <1,2 g / L, o no-HDL-C
<4,3 mmol / L), que puede ser poco claro si ofrecer o retener la
terapia cuando el ajustada FRS cae entre 5% y 19%. Exámenes de
segundo nivel podría considerarse en este tipo de pacientes, y
podría ayudar a la toma de decisiones directas sobre la necesidad
de reducir los lípidos therapy.67, 68 exámenes de segundo nivel
es opcional, y se deja a la discreción de los médicos en la discusión
con el paciente individual. Por el contrario, las pruebas de
secundaria no está recomendado en pacientes con riesgo elevado
o muy LR (<5%) (complementario el cuadro S3).
Nuevas evidencias sugieren que a nivel de población una
política más liberal uso de estatinas disminuiría eventos
cardiovasculares, obviando así la necesidad de realizar ensayos
adicionales. La reducción del riesgo relativo con estatinas parece
ser independiente de los niveles de riesgo o de colesterol de línea
de base, sin embargo, la reducción del riesgo absoluto es menor
en un población46 LR Como tal, el número necesario a tratar es
bastante alta en una población LR (cerca de 100). Otros creen que
un enfoque de la estratificación del riesgo personalizado es más
apropiado y los biomarcadores discutidos podría ser utilizado
para ayudar en esta evaluación. Aunque los biomarcadores que se
hace referencia se suman la discriminación del riesgo incremental
FRS estándar, esto no garantiza que este enfoque dará lugar a
decisiones de tratamiento que permitirá reducir el riesgo
cardiovascular. Teniendo en cuenta la falta de pruebas de ensayos
aleatorios de que una estrategia de biomarcadores reduce los
eventos cardiovasculares, con excepción de PCR-us, 47 o TFG
(SHARP), hay que ser cauteloso. Además, no estamos abogando
por múltiples pruebas. Los médicos deben minimizar el número
de pruebas adicionales y sólo usar los más apropiados en función
del perfil de riesgo del individuo y de la disponibilidad y la

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experiencia local. Cuando se utiliza más de 1 prueba secundaria el
aumento estimado de riesgo no es gradual.
Biomarcadores
La lipoproteína (a)
La lipoproteína (Lp) (a) es una partícula de LDL-como en la
que apo B se une covalentemente a una molécula de
plasminógeno como "la apo (a)." De Lp (a) proaterogénico y
podría también inhibir la acción fibrinolítica del plasminógeno.
Las concentraciones plasmáticas de Lp (a) son controlados por un
solo gen, LPA, y son altamente (> 90%) heredable. Lp (a) los
niveles exhiben una distribución asimétrica con valores de la
mediana de aproximadamente 90 mg / L y son generalmente
estables durante toda la vida. Medición de la Lp (a) podría ser de
valor en la evaluación de riesgos adicional sobre todo en personas
con antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura y
la hipercolesterolemia familiar. Estudios de aleatorización
mendeliana han demostrado claramente que las variantes
genéticas que regulan la Lp (a) los niveles están fuertemente
asociados con la enfermedad cardiaca coronaria (CHD), el apoyo a
un papel causal de la Lp (a) en atherosclerosis.69 El estudio del
corazón de Copenhague determinado el riesgo de IM por Lp (a)
las concentraciones en la población en general, incluyendo 7524
sujetos, seguido por 17 años.70 Se informó de un aumento gradual
en el riesgo de IM después del ajuste para los factores de riesgo
convencionales. Los sujetos con un Lp (a) concentración de entre
300 y 760 mg / L tenían un cociente de riesgo de 1,7 veces.
Factores de riesgo emergentes Collaboration71 demostró
asimismo que Lp (a) concentraciones superiores a 300 mg / L se
asociaron con un aumento progresivo en el riesgo.
hsCRP
En comparación con las directrices 2009, hsCRP fue retirado
de la mesa principal tratamiento de la medición de rutina en
pacientes seleccionados con IR C-LDL <3,5 mmol / L. Proteína Creactiva es un biomarcador inflamatorio, los niveles de que se
asocian con riesgo tanto para la enfermedad de la arteria
coronaria (CAD) y accidente cerebrovascular. CRP se produce
principalmente en el hígado en respuesta a la citoquina

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inflamatoria, la interleucina-6, pero la PCR también se sintetiza en
el tejido adiposo y por las células del músculo liso arterial y
células endoteliales. Factores de riesgo emergentes
Collaboration72 demostró un aumento gradual en el riesgo de
CAD para los niveles de PCR-as de entre 0,5 y 20 mg / L. Una
PCR> 2,0 mg / l se asoció con una razón de riesgo de ECV de 1,5,
lo que fue atenuado después de la corrección por edad, sexo,
índice de masa corporal, la diabetes mellitus, y de triglicéridos en
plasma y las concentraciones de HDL-C. Estudios de
aleatorización mendeliana han demostrado que la PCR no está
causalmente relacionada con el riesgo de ECV y por lo tanto la
PCR no es un objetivo de therapy.47, 73 Adición de hsCRP a la
FRS estándar produce cambios en la clasificación de riesgo que
son inconsistentes y es generalmente de pequeña magnitude.74
Sin embargo , el estudio JUPITER, a pesar de algunas limitaciones,
demostró que una población de hombres mayores de 50 años y
mujeres mayores de 60 años de edad con un C-LDL <3,5 mmol /
L y una PCRas> mg 2,0 / L claramente se benefició de 20 mg al
día terapia de rosuvastatina con una reducción del 50% en los
eventos coronarios mayores. hsCRP no se recomienda como una
prueba de rutina para la estratificación de riesgo fuera de estas
características de los pacientes.
La hemoglobina A1c
Los grandes estudios prospectivos han demostrado una
relación entre la hemoglobina A1c (A1c) y el riesgo de ECV en
sujetos sin diabetes. El estudio prospectivo europeo Cáncer (EPIC)
study75 En seguida 4.662 hombres y 5.570 mujeres, de 45 a 79
años de edad al inicio del estudio durante 7 años. En esta
población, un A1c <5,0% se asoció con las tasas más bajas de
enfermedades cardiovasculares y mortalidad. Por cada aumento
de un punto del 1% en A1c, el riesgo relativo de muerte fue de
1,24 (1,14-1,34) para los hombres y 1,28 (1,06-1,32) para las mujeres
(p <0,001). Del mismo modo en el Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC), 76 entre 11.092 sujetos blancos o negros sin
antecedentes de diabetes o enfermedad cardiovascular al inicio
del estudio, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta con los
niveles de A1c> 5.0%. Para los sujetos con un A1c entre el 6,0% y
el 6,5%, la razón de riesgo fue de 1,78 (1,48-2,15). Discriminación

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riesgo de cardiopatía coronaria mejoró con la adición de A1c a los
modelos que incluyen la glucosa en ayunas. Se recomienda medir
la glucosa en ayunas para las personas mayores de la edad de 40
años y anteriormente en los que tienen antecedentes familiares de
diabetes o la obesidad. Además la medición de la hemoglobina
A1c podría ser de valor, especialmente en sujetos con glucemia en
ayunas> 5,6 mmol / L tanto para la estratificación de riesgo de
ECV y el diagnóstico de la diabetes.
ACR
Algunos podrían considerar TFG como un biomarcador para
las pruebas de secundaria, sin embargo, se creía que TFG debe
probarse de manera rutinaria como parte de la evaluación de
riesgos. La albuminuria se asocia con varios factores de riesgo de
ECV como la hipertensión y la diabetes. En un meta-análisis de 26
estudios de cohortes con 169 949 participantes, 77
microalbuminuria (definida como 30 a 300 mg / d) se asoció con
un 2,17 (1,87 a 2,52) veces mayor riesgo de CAD. Del mismo
modo, en el Estudio de Salud Cardiovascular, 78 entre los sujetos
con un FRS de 5% -10%, la tasa de eventos de CAD 5 años fue del
6,3% para aquellos con proteinuria negativa y el 20,1% para los
que tienen un ACR> 3 mg / mmol. La ACR ha demostrado
mejorar el índice neto de la reclasificación del riesgo. En los
adultos asintomáticos con IR de ECV, especialmente aquellos con
hipertensión o en algunos pacientes con diabetes, la medición de
la microalbuminuria podría ser considerado para la evaluación
del riesgo cardiovascular.
Un resumen del uso de biomarcadores para la evaluación de
riesgo de ECV se presenta en el cuadro Adicional S4.
Las pruebas no invasivas
Hay mucho interés en el uso de pruebas no invasivas y de
formación de imágenes para identificar la aterosclerosis subclínica
y sus consecuencias fisiológicas. Aunque hay un fuerte apoyo
para este enfoque, esta estrategia aún no ha sido probado de
forma aleatoria en una gran cohorte prospectivo. Sin embargo, los
datos emergentes que demuestran efectos favorables sobre la

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discriminación y la reclasificación se han obtenido (Supplemental
Cuadro S5).
Prueba de esfuerzo gradual
Una prueba de esfuerzo positiva es altamente predictiva de
CAD obstructivo y hemodinámicamente significativa y eventos
cardiovasculares futuros. Por el contrario, una prueba de esfuerzo
negativa tiene un valor predictivo negativo en la identificación de
la probabilidad de futuros eventos cardiovasculares. Es
importante destacar que la baja capacidad de ejercicio (<6
equivalentes metabólicos [MET]) es un factor predictivo de riesgo
de futuros eventos cardíacos en la ausencia de ECG changes.79 En
la descendencia de cohortes Estudio del Corazón de Framingham,
3.043 sujetos sin CAD al inicio del estudio (1.431 hombres y 1.612
mujeres ; 45 ± 9 años de edad) fueron sometidos a una prueba de
esfuerzo con un seguimiento de 18,2 years.80 Además de la
depresión del ST, el fracaso para alcanzar un objetivo de
frecuencia cardíaca y de la tolerancia al ejercicio (METs
alcanzados) predijo fuertemente el riesgo futuro CAD en mujeres
y hombres después del ajuste por FRS. La evidencia de valor
incremental allá FRS ha sido proporcionada por múltiples
studies.80, 81, 82, 83 Un ECG de ejercicio podría ser considerado
para la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos
asintomáticos, en particular los de embarcarse en un programa de
ejercicios.
La ecografía carotídea
Carótida ultrasonido, incluyendo la medición de la íntima de
la carótida espesor medio (CIMT), donde existe experiencia
técnica, proporciona una evaluación de la aterosclerosis
subclínica. En un meta-análisis de 8 estudios, que consta de 37.197
sujetos, Lorenz et al.84 demostró que cada aumento de 0,1 mm en
el CIMT está asociado con un aumento del riesgo del 10% para
infarto de miocardio y un aumento del riesgo del 13% para el
accidente cerebrovascular. En el estudio ARIC, para cualquier
categoría CIMT, la presencia de placa visible se asoció con un
aumento significativo de ECV risk.85 placas de la pared arterial
Visible definidos como CIMT> 1,5 mm o, en ausencia de la placa,
los valores CIMT> 75% para la edad y sexo (generalmente> 1,0

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mm) se consideran como evidencia de aterosclerosis subclínica y
son generalmente una indicación para el tratamiento con
estatinas. En un reciente meta-análisis que se limitaba a las
imágenes de la arteria carótida común, pero no evaluó los
segmentos de la arteria carótida interna y la bifurcación o la
presencia o ausencia de placas, las mediciones de la íntima media
carotídea agreguen solamente poco que arriesgar reclasificación
después del ajuste para convencional factores de riesgo.
Mediciones CIMT utilizados para mejorar la evaluación del riesgo
de ECV deben limitarse a los centros con expertise.86 específica
Índice braquial tobillo
La relación de tobillo braquial presión arterial (índice tobillobrazo [ABI]) es una medida fiable de la enfermedad arterial
periférica y se puede medir en el entorno de oficina con un
dispositivo Doppler portátil. Los valores normales de ITB son
entre 1,0 y 1,2. Los valores más altos (> 1.3) pueden indicar la
calcificación arterial y los vasos sanguíneos no compresibles y se
asocian con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y
los valores más bajos indican enfermedad obstructiva de las
arterias periféricas. El índice brazo-tobillo Consortium87 informó
sobre el meta-análisis de 16 estudios que incluían a 480.325 años
de seguimiento de 24.955 hombres y 23.339 mujeres. En general,
hubo un aumento de 2,0 veces en el riesgo de ECV en sujetos con
un ITB <0,9 y un 4,3 veces mayor riesgo de ECV para aquellos con
un ITB <0,60, en todas las categorías de FRS. Medición de la ABI
podría ser útil en la evaluación adicional del riesgo de ECV en
especial en los fumadores. Un ITB <0,90 se asocia con una alta
probabilidad de EAC concomitante y normalmente es una
indicación para la terapia con estatinas.
Calcio en las arterias coronarias
Una calcio en las arterias coronarias anormales puntuación
(CAC) (score de Agatston) es un fuerte predictor de riesgo de
CAD y proporciona información predictiva más allá de los
factores de riesgo convencionales. Esto ha sido demostrado por
varios estudios y análisis agrupados de mujeres y men.88, 89, 90,
91 A puntuación normal CAC es 0, distinto de 0 es anormal, CAC
y aumenta con la edad. Las personas más jóvenes pueden

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esconder placa no calcificada significativa y por lo tanto un CAC
de 0 es tranquilizador (valor predictivo negativo del 95% -98%),
pero no siempre indica un riesgo insignificante de futuro MI. La
evidencia de un mejor índice de reclasificación C-statistic/net
después de ajustar por factores de riesgo estándar (FRS) ha sido
proporcionada por múltiples estudios, incluyendo el corazón
Estudio South Bay Watch, 92, 93 Rotterdam Study, el 94 y el
Heinz Nixdorf Recall Study.95
En sujetos de IR, un CAC de 100-399 se asocia con un 4 veces
más riesgo de muerte o infarto de miocardio CAD y un CAC> 400
con 6 veces más riesgo, en comparación con los sujetos con un
CAC <100. Medidas de repetición con mayor frecuencia que cada
5 a 10 años, no se indican. A CAC> 300 lugares al paciente en una
categoría de riesgo muy alto, con un riesgo de 10 años de la
muerte MI / CVD de aproximadamente 28% 0,88 score de calcio
coronario ha demostrado el mayor cambio en la discriminación
(C-estadística) y la reclasificación de todos los biomarcadores que
han informado de estos datos para date.96 Basado en estos
resultados, la presencia de una puntuación CAC> 100 es
generalmente una indicación para el tratamiento con estatinas.
Recomendación
Conductas de Salud
Intervenciones de comportamiento de salud siguen siendo la
piedra angular de la prevención de enfermedades crónicas,
incluyendo las enfermedades cardiovasculares. Deben aplicarse
universalmente para la prevención de enfermedades crónicas tales
como la obesidad, la diabetes de tipo 2, la aterosclerosis, el cáncer,
y enfermedades neurodegenerativas. Los datos del estudio
indican que InterHeart, además de los factores de riesgo
tradicionales (lípidos anormales, hipertensión y diabetes),
obesidad abdominal, los patrones de la dieta, consumo de alcohol,
la inactividad física, factores psicosociales y el tabaquismo son
factores de riesgo modificables para el MI a nivel mundial en
ambos sexos y en todos ages.97
La terapia nutricional

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La terapia nutricional es un componente integral de las
intervenciones de comportamiento de salud y sus objetivos son
mejorar el perfil lipídico y de manera importante de reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares. Un meta-análisis de 37
ensayos que utilizaron los EE.UU. National Cholesterol Education
Program Etapa I (<energía total 30% en forma de grasa, <10% de
la energía en forma de grasa saturada) y Step II (<7% de la energía
en forma de grasa saturada, colesterol de la dieta <200 mg / d)
dietas confirmaron la reducción significativa de los lípidos
plasmáticos y lipoproteínas, y los factores de riesgo de ECV.
Niveles de C-LDL se redujo en un promedio del 12% con la dieta
de la Etapa I (colesterol de la dieta <300 mg / d) y el 16% con la
dieta Step II (colesterol de la dieta <200 mg / d) 0,98 terapia
dietética aumenta la terapia farmacológica con estatinas y sigue
siendo una importante herramienta terapéutica con pocos efectos
secundarios y poco daño. Adicional Cuadro S7 se resumen las
recomendaciones de nutrición de inclusión y de exclusión basadas
en la evidencia para el manejo dyslipidema. Las guías de práctica
Nutrición para la prevención y gestión de la aterosclerosis se citan
elsewhere.99
Para obtener información detallada acerca de las
modificaciones dietéticas específicas, ver Material
complementario.
La terapia nutricional es también la piedra angular de los
programas de control de peso para lograr y mantener un peso
corporal saludable. Una dieta adecuada para el individuo que
proporciona una nutrición adecuada con un equilibrio entre la
ingesta calórica y el gasto energético, es el mejor. A menudo, un
dietista profesional es de valor para proporcionar asesoramiento y
seguimiento.
Ejercicio
La actividad física es otro componente importante de la
prevención. Muchos estudios han demostrado los beneficios del
ejercicio regular para mantener la salud y prevenir CVD.100, 101
El ejercicio regular también tiene efectos beneficiosos sobre el
riesgo de diabetes, hipertensión e hipertrigliceridemia, y mejora
los niveles plasmáticos de HDL-C.102 En varios estudios, un

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menor frecuencia de ECV se observó en los individuos
físicamente activos independientes de riesgo de ECV conocida
factors.103 adultos deben acumular por lo menos 150 minutos de
actividad moderada a vigorosa aeróbica a la semana en sesiones
de 10 minutos o más. También es beneficioso para agregar
actividades para fortalecer los huesos músculos y por lo menos 2
días a la semana. Una mayor cantidad de actividad se asocia con
mayores benefits.100, 104
Factores psicológicos
El estudio INTERHEART confirmado la importancia del
estrés como un riesgo de ECV factor.97 Después de MI, los
pacientes con depresión tienen un pronóstico peor, pero no queda
claro si el tratamiento farmacológico reduce este riesgo. Los
proveedores de salud pueden explorar las técnicas de manejo del
estrés con esta población para optimizar la calidad de vida.
Para dejar de fumar
Dejar de fumar es probablemente la intervención de
conducta de salud más importante para la prevención de las
enfermedades cardiovasculares. Fumar también tiene un efecto
adverso sobre los lípidos. Existe una asociación lineal y dosisdependiente entre el número de cigarrillos fumados al día y el
riesgo de ECV. El tratamiento farmacológico se asocia con una
mayor probabilidad de abstinencia de fumar.
Recomendación
Consejo práctico
Algunos grupos sugieren un enfoque 0-5-30 a aconsejar a los
pacientes sobre las conductas de salud. Esta es cero cigarrillos, 5
porciones de verduras / frutas, y 30 minutos de ejercicio al día.
Estatinas intolerancia y efectos adversos
Los principales problemas de intolerancia a las estatinas se
refieren a los efectos adversos musculares, pero hay muchos otros
supuestos efectos que son o poco frecuentes o difíciles de
relacionar de forma concluyente que el tratamiento con estatinas.
Transaminasas de línea de base (alanina aminotransferasa; ALT),
creatinina, y creatina quinasa son útiles para controlar posibles

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efectos secundarios asociados con la terapia. Sin embargo, existe
ninguna indicación para repetir las medidas rutinarias de la ALT
y la creatina quinasa en pacientes que utilizan la terapia con
estatinas a menos que se desarrollen los síntomas. Las estatinas no
están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal leve a
elevaciones moderadas de ALT, debido a la esteatosis hepática,
hepatitis C crónica o cirrosis biliar primaria. Las siguientes
actualizaciones de una reciente revisión, integral de estos issues.8
Los efectos adversos
Interacción con otros medicamentos
Hay muchas interacciones comúnmente reportados
medicamentos, incluidas las que dan lugar a un aumento del
riesgo de miopatía con estatinas y el gemfibrozilo, por lo tanto,
esta combinación no es recommended.8 Es prudente revisar las
interacciones al agregar nuevos medicamentos para los pacientes
que utilizan la terapia con estatinas. Preocupaciones adicionales
sobre interacciones medicamentosas con simvastatina se han
raised.105 simvastatina es particularmente propensa a las
interacciones entre fármacos, en parte debido a que es
ampliamente metabolizado por el sistema enzimático CYP3A4. Se
recomienda que los médicos ya no utilizan la dosis de 80 mg
debido al aumento del riesgo de miopatía. La mayor parte de este
riesgo se ha visto con el uso concomitante de amiodarona,
diltiazem y amlodipina. Con amlodipino, simvastatina no debe
exceder de 20 mg, y no debe exceder de 10 mg si se usan
amiodarona, verapamilo, o diltiazem. La simvastatina no debe
utilizarse en absoluto con agentes antifúngicos, gemfibrozilo,
ciclosporina, o los antibióticos macrólidos.
Los efectos neurológicos
La Food and Drug Administration de EE.UU. ha ordenado
recientemente cambios en las etiquetas de advertencia de pérdida
de memoria y confusión. Estos efectos adversos reclamados sobre
la base de los informes anecdóticos no han surgido como señales
consistentes en grandes ensayos clínicos. No existe una clara
asociación con el tipo o la dosis de estatinas o con demencia fijo o
progresivo, tales como la enfermedad de Alzheimer. Por el
contrario, otros grupos han sugerido un posible efecto beneficioso

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de las estatinas sobre la depresión en pacientes con CHD106 y tal
vez incluso una reducción en el riesgo de Parkinson disease.107 lo
tanto, se cree que a pesar de la pérdida de memoria es
extremadamente rara, con el tratamiento con estatinas debe ser
monitoreado por la historia.
La asociación de la hemorragia subaracnoidea y la terapia
hipolipemiante se ha reevaluado en un meta-análisis de 31
ensayos controlados aleatorios que incorporen más de 180.000
pacientes. La terapia con estatinas activo no se asoció con
aumento significativo de hemorragia intracraneal. Una reducción
significativa de todos los accidentes cerebrovasculares e incluso
mortalidad por cualquier causa fue observed.108 El metanálisis
CTT sugirió un muy pequeño aumento del riesgo de accidente
cerebrovascular hemorrágico, pero esta vez se vio contrarrestado
por una clara reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular
en general.
Diabetes
Un mayor riesgo de nueva aparición, la diabetes tipo 2 se ha
descrito con varios medicamentos como los diuréticos tiazídicos,
β-bloqueantes, los glucocorticoides, niacina, y los inhibidores de
la proteasa. Este riesgo también podría aplicarse a la terapia con
estatinas y ha dado lugar recientemente a la Food and Drug
Administration para exigir, además de este efecto adverso de
estatinas etiquetas. Estudios mecanicistas son conflictivos, pero
una reciente revisión de los datos existentes sugieren que los
mecanismos potenciales incluyen el aumento de los niveles de
insulina, disminución de la sensibilidad a la insulina, y el
potencial para la selección sobreviviente sesgo de influir en el
desarrollo de diabetes de nueva aparición en los que tomaban
estatinas therapy.109, 110, 111 Sin embargo, los datos globales
disponibles sugieren fuertemente que la reducción de eventos
cardiovasculares es mayor que el menor efecto sobre la glucosa
homeostasis.112 Para los pacientes con intolerancia a la glucosa
que están utilizando la terapia con estatinas, azúcar en la sangre
debe ser monitoreada, ya que sería para la evaluación del riesgo
cardiometabólico .

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Un análisis reciente de los 3 grandes ensayos hace hincapié
en que los niveles de glucosa en ayunas y las características del
síndrome metabólico son los determinantes más consistentes de
tipo 2 diabetes.113 Un efecto adverso específico sobre los niveles
de glucosa con el uso concomitante de pravastatina y la
paroxetina se observó en el de la Administración de Alimentos y
Medicamentos Adverse Event Reporting System que no se
observó cuando ambos se dio por separado ni fue visto con otros
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y statins.114
Terapia para la intolerancia a las estatinas
Estrategias basadas en estatinas
La evidencia de la eficacia hipolipemiante de las estatinas
dosis intermitentes de alta potencia continúa emergiendo. La
terapia de estatina días alternativo a veces puede ser útil en esta
situación para reducir los efectos secundarios y aumentar el
cumplimiento. Además, LDL disminución de más del 10% se
logró con la semana 5-10 mg de rosuvastatina en un pequeño
ensayo aleatorizado, doble ciego en pacientes con antecedentes de
myalgia.115 asociada a estatinas
Tratamientos dirigidos alivio de los síntomas musculares
La deficiencia de vitamina D es una de las causas de
miopatía y no reconocida, las deficiencias leves podrían
representan una causa rara pero potencialmente reversible de la
mialgia por estatinas asociado o myositis.116 ensayos controlados
con placebo de esta intervención, ya sea en los pacientes con
niveles bajos de vitamina D en suero o en la población más
general de los pacientes con estatinas intolerantes faltan, como lo
son los juicios por otros tipos de vitaminas u otros tipos de
suplementos, como la coenzima Q10.
Recomendación
Consejo práctico
Los pacientes deben ser advertidos de suspender la terapia
con estatinas y en contacto con el proveedor de atención médica si
se desarrollan síntomas de prescripción preocupantes. La
cantidad de esfuerzo dedicado perseverante con el tratamiento
con estatinas en pacientes con efectos adversos deben estar
directamente relacionados con el nivel de riesgo para un paciente

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individual. En las personas con riesgo más alto de todas las
opciones deben ejercerse antes de cambiar a la terapia
hipolipemiante alternativa o retirar todo el tratamiento
hipolipemiante. La terapia de combinación de dosis baja sigue
siendo una opción para estos temas. Fuerte énfasis se debe poner
en un enfoque no farmacológico más agresivo, como la
modulación de la dieta y el ejercicio. Para los sujetos de bajo
riesgo que no toleran el tratamiento con estatinas, una reevaluación de la necesidad de la terapia hipolipemiante debe
preceder a un cambio a un tratamiento alternativo, ya estudios de
resultados no son tan robustos.
Nonstatin Farmacoterapia
No se presentan nuevas recomendaciones formales, porque
este tema no fue revisado en detalle (ver 2009 Directrices para el
detalle) 0.1 Ningún estudio hasta la fecha han demostrado una
disminución en la tasa de eventos CVD con la adición de lípidos
fármacos moduladores de la terapia con estatinas. El estudio
SHARP hizo sin embargo demuestra que la simvastatina y
ezetimiba disminuyó eventos cardiovasculares en pacientes con
enfermedad renal crónica en comparación con el placebo. Una de
sólo estatina brazo no era tested.4
Para los sujetos que no toleran la terapia con estatinas o sólo
en dosis bajas, los efectos favorables sobre el LDL-C se pueden
alcanzar con ezetimiba, resinas de ácidos biliares, o niacina.
Terapia de niacina sola se ha demostrado que disminuye fibratos
events.117 CVD tienen un efecto favorable sobre los niveles de
triglicéridos con un cambio mínimo en el LDL-C, y gemfibrozilo
disminución de eventos cardiovasculares en pacientes con
Subgrupo CAD.118 establecido analiza en otros estudios sugieren
un posible beneficio de los fibratos en personas con triglicéridos
elevados y HDL-C, incluso cuando son tratados con una estatina.
Sin embargo, estos no deben considerarse como concluyente. Los
estudios en curso con ezetimiba, niacina y nuevos medicamentos
para el colesterol-la modificación nos darán nuevas perspectivas
sobre el valor de las estrategias más allá de la monoterapia con
estatinas.

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Enfoque práctico de las Directrices
Para aquellos que deseen un enfoque simple, se podría
identificar el riesgo basado en el fenotipo del paciente, utilice el
LDL-C como umbral predominante, y el objetivo y renunciar a
cualquier prueba de secundaria o el uso de objetivos alternativos.
Los pacientes se separarán en aquellos en los que el tratamiento
no es claramente indicado (extremo inferior de riesgo más bajo) y
aquellos en los que el tratamiento se indica (fig. 2). Para los
demás, una discusión con el paciente determinaría el deseo de la
farmacoterapia mayor parte del tiempo. Nuevas evidencias
sugieren que un uso más liberal de las estatinas en los pacientes
con un riesgo del 5% -19% puede ser justificada si se considera
aceptable para el paciente y el médico. Debe llevarse a cabo
Regular reevaluación del enfoque de tratar o no tratar.
Agradecimientos
Todd J. Anderson y Jean Grégoire contribuyen igualmente a
este trabajo.
Los autores agradecen a Marinda Fung para el apoyo de expertos
la preparación de manuscritos, y la investigación, y el Panel de
Revisión Secundaria (enumerados en el material complementario)
para la retroalimentación reflexiva y comentarios.
Supplementary material
download text
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