Desajustes situacionales o reacciones

1. DESAJUSTES SITUACIONALES O REACCIONES
Prof. Heriberto González-Méndez E.
Mientras más sana sea una persona más adecuadas serán sus emociones,más
flexible y adaptable será su conducta,lo cual le permitirá dar un mayor número de
respuestas yenfrentar con éxito los problemas tanto cotidianos como extraordinarios,
sin embargo,haysituaciones que exceden estas capacidades de adaptación,bien sea
por la magnitud del acontecimiento,por su conexión con situaciones traumáticas
pasadas que magnifican su efecto,o porque en ese momento por cualquier otro
motivo, dichas capacidades ydefensas se encontraban bajas,en un individuo hasta
entonces sano o “compensado”.A las manifestaciones mentales que se dan en estas
condiciones suele llamárseles desajustes situacionales.
En la CIE 10 aparecen así:
Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (F43)
Incluye trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología yel curso,sino
también por uno u otro de los dos factores siguientes:antecedentes de un
acontecimiento biográfico estresante,capazde producir una reacción a estrés agudo,
o la presencia de un cambio vital significativo,que de lugar a situaciones
desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptación.El
acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un
factor primario y primordial,de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido
el trastorno.Se presentan en todos los grupos de edad.
Reacción a estrés agudo (F43.0).Se trata de un trastorno transitorio,de una
gravedad importante,que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente,
como respuesta a estrés físico o psicológico excepcional,y que por lo general remite
en horas o días.El agente estresante puede ser una experiencia traumática
devastadora,que implica una amenaza a la seguridad o integridad física del enfermo
o de persona o personas queridas (por ejemplo catástrofes naturales,accidentes,
batallas,atracos,violaciones),o un cambio brusco y amenazador del rango o del
entorno social del individuo (pérdida de seres queridos,incendio de la vivienda, etc.).
El riesgo de que se presente un trastorno asíaumenta si están presentes además un
agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo en el anciano).
Los síntomas:
a) Se presentan mezclados ycambiantes,se suman al estado inicial de
“embotamiento”,depresión,ansiedad,ira,desesperación,hiperactividad o aislamiento,
aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.
b) Tienen una resolución rápida,como mucho en unas pocas horas en los casos en
los que es posible apartar al enfermo del medio estresante.En los casos que la
situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible,los síntomas
comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres
días.(Crisis aguda de nervios.Reacción aguda de crisis.Fatiga del combate.“Shock”
psíquico)
Trastorno de estrés post-traumático (F43.1).Se trata de un trastorno que surge
como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación de
naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica,que causarían por si mismos
malestar generalizado en casi todo el mundo.
Son episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias
o sueños,que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de
“entumecimiento” yembotamiento emocional,de despego de los demás,de falta de
capacidad de respuesta al medio,de anhedonia yde evitación de actividades y
situaciones evocadoras del trauma.Suelen temerse e incluso evitarse las situaciones
que recuerdan el trauma.En raras ocasiones suelen presentarse estallidos dramáticos
y agudos de miedo,pánico o agresividad,desencadenados por estímulos que evocan
un repentino recuerdo,una actualización del trauma o de la reacción original frente a

2. él o ambos a la vez.
Por lo general,hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia,un
incremento de la reacción de sobresalto e insomnio.Los síntomas se acompañan de
ansiedad yde depresión y no son raras las ideaciones suicidas.El consumo excesivo
de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde
unas pocas semanas hasta meses (rara vez supera los seis meses).El curso es
fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos.En una
pequeña proporción de los enfermos,el trastorno puede tener durante muchos años
un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad
(Neurosis traumática).
Trastornos de adaptación (F43.2).Se trata de estados de malestar subjetivo
acompañados de alteraciones emocionales,que por lo general interfieren con la
actividad social,y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico
significativo o a un acontecimiento vital estresante.El agente estresante puede afectar
la integridad de la trama social de la persona (experiencia de duelo,de separación) o
al sistema más amplio de los soportes o valores sociales (emigración,condición de
refugiados).El agente estresante puede afectar solo al individuo,o también al grupo al
que pertenece,o a la comunidad.
El riesgo de aparición y la forma de expresión de las manifestaciones de los
trastornos de adaptación están determinados por una predisposición o vulnerabilidad
individual.Sin embargo,hay que aceptar que el trastorno no se habría presentado en
ausencia del agente estresante.Las manifestaciones clínicas son muyvariadas e
incluyen: humor depresivo,ansiedad,preocupación (o una mezcla de todas ellas);
sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas,de planificar el futuro o de
poder continuar en la situación presente yun cierto grado de deterioro del cómo se
lleva a cabo la rutina diaria.El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones
dramáticas o explosiones de violencia,las que son raras.Sin embargo,trastornos
disociales puede ser una característica sobreañadida,en particular en adolescentes.
Ninguno de los síntomas es por si solo de suficiente gravedad o importancia como
para justificar un diagnóstico más específico.En los niños los fenómenos regresivos
tales como volver a tener enuresis nocturna,utilizar un lenguaje infantil o chuparse el
pulgar suelen formar parte del complejo sintomático.
El cambio suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio
biográfico o del acontecimiento estresante,y la duración de los síntomas rara vez
excede los seis meses,excepto para la reacción depresiva prolongada.(“Shock
cultural”.Reacciones de duelo.Hospitalismo en niños).
Las formas clínicas pueden ser:
Reacción depresiva breve,la duración no excede de un mes.
Reacción depresiva prolongada,la duración no excede dos años.
Reacción mixta de ansiedad ydepresión.
Con predominio de alteraciones de otras emociones.
Con predominio de alteraciones disociales.
Con alteración mixta de emociones ydisociales.
Tratamiento:El tratamiento psicofarmacológico ylas diversas técnicas
psicoterapéuticas serán descritos con más detalles en la tercera parte del libro;sin
embargo,aquídaremos algunas indicaciones generales.
En el caso de las reacciones el tratamiento puede ser:farmacológico,
psicoterapéutico,o una mezcla de ambos.
1) Farmacológico:Si la emoción fundamental es miedo,pueden utilizarse
ansiolíticos benzodiazepínicos y/o antidepresivos como los Inhibidores Selectivos de
Recaptación de Serotonina.En caso de que sea depresión,pueden utilizarse
antidepresivos.
2) Psicoterapia:Existen muchos enfoques,uno que resulta útil puede llevar la
siguiente secuencia:

3. Permitir la catarsis o expresión emocional intensa,esto se logra por diversas
técnicas que después explicaremos ycuyo objetivo es aliviar la tensión.
Exploración de nuevas alternativas,en el caso de que el tipo de acontecimiento lo
permita.Ej. una quiebra económica.Explorar con el paciente otras posibilidades.
Elaboración del duelo:en el caso de que la pérdida sea irreparable,favorecer en el
paciente la aceptación del hecho y propiciar la adaptación a nuevas circunstancias.Ej.
la muerte de un ser querido.
Trastornos disociativos (de conversión) (F44)
“El rasgo común que comparten los trastornos de este grupo es la pérdida parcial o
completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado,la conciencia de
la propia identidad,ciertas sensaciones inmediatas yel control de los movimientos
corporales.Normalmente hayun considerable grado de control consciente sobre que
recuerdos y que sensaciones pueden ser seleccionados por la atención inmediata y
sobre que movimientos hayque llevar a cabo.Se acepta que en los trastornos
disociativos esta capacidad para ejercer un control consciente y selectivo se ha
perdido,en un grado que puede variar de día en día o de hora en hora.Por lo general
es muy difícil averiguar hasta que punto parte de los déficits funcionales están bajo un
control voluntario.
Se supone que los trastornos disociativos descritos aquítienen un origen psicógeno
y tienen una estrecha relación temporal con acontecimientos traumáticos,problemas
insolubles o insoportables,o relaciones interpersonales alteradas.
El término conversión se utiliza ampliamente para algunos de estos trastornos,e
implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos
que el enfermo no puede resolver se transformen de alguna manera en síntomas.
Suele referirse que el comienzo y la terminación de los estados disociativos son
repentinos,pero rara vez suelen ser presenciados,excepto durante interacciones
artificiales o procedimientos tales como la hipnosis o la abreacción.Todos los tipos de
estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses,en
especial si su comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático.
Pueden presentarse estados más crónicos,en particular parálisis yanestesias,si el
comienzo esta relacionado con problemas insolubles o dificultades personales.
Los enfermos con trastornos disociativos presentan a veces una negación llamativa
de problemas o dificultades personales que son obvios para los demás ycualquier
problema reconocido como tal,se atribuye a los síntomas disociativos (Histeria.
Histeria de conversión.Reacción de conversión.Psicosis histérica)”.
El paciente histérico puede presentar una gran variedad de síntomas,que pueden
ser semejantes a cualquier enfermedad o cambiar un cuadro sintomático por otro,sin
embargo,a pesar de esta gran variabilidad,en cada paciente hay una tendencia a
expresar sus conflictos a través de una determinada manera;de acuerdo a la forma
como se presente,la histeria clásicamente se ha dividido en dos variedades
fundamentales,la conversiva y la disociativa.En la actualidad la CIE 10 la clasifica
así:
Amnesia disociativa (F44.0)
Fuga disociativa (F44.1)
Estupor disociativo (F44.2)
Trastorno de trance y de posesión (F44.3)
Trastornos disociativos de la motilidad (motricidad) (F44.4)
Convulsiones disociativas (F44.5)
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas (F44.6)
Trastornos disociativos (de conversión) mixtos (F44.7)
Otros trastornos disociativos (de conversión) (F44.8)
Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación (F44.9)
Amnesia disociativa (F44.0).La característica principal de este trastorno es la
pérdida de memoria para hechos recientes importantes,no debida a un trastorno

4. mental orgánico,y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario
o por cansancio.La amnesia tiende a centrarse alrededor de acontecimientos
traumáticos,tales como accidentes yduelos inesperados, suele ser parcial y
selectiva.La extensión y alcance de la amnesia varía de día en día y según quien
explore al enfermo,pero hay un núcleo común persistente que no puede ser
recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo
general forma parte de una fuga, si es así debe ser clasificada como tal.Los adultos
jóvenes son los afectados con más frecuencia,son raros en las edades
avanzadas.
Fuga disociativa (F44.1). Se trata de una fuga que tiene todas las características de
una amnesia disociativa,a la que se añade un desplazamiento intencionado lejos del
hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene el cuidado de si mismo.En
algunos casos puede asumirse una nueva identidad,por lo general sólo por unos
pocos días,pero a veces incluso durante largos períodos de tiempo ycon un grado
sorprendente de aparente autenticidad.Aunque existe una amnesia para el período de
la fuga, el comportamiento del enfermo durante ella puede ser aparentemente normal.
Estupor disociativo (F44.2). El comportamiento del enfermo satisface las pautas de
estupor,pero la exploración clínica y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de una
etiología somática.Además,como en otros trastornos disociativos,hay evidencia
positiva de una génesis psicógena en presencia de acontecimientos biográficos
estresantes recientes o de problemas sociales o interpersonales importantes.
Trastornos de trance y de posesión (F44.3):Son trastornos en los que hay una
pérdida temporal del sentido de la identidad personal yde la plena conciencia del
entorno.En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona,espíritu,
deidad o “fuerza”. La atención y la conciencia del entorno pueden limitarse a sólo uno
o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeño pero reiterado
conjunto de movimientos,posturas y manifestaciones expresivas.
Trastornos disociativos de la motilidad (motricidad) voluntaria y de la sensibilidad
(F44.4-F44.7). En estos trastornos hayuna pérdida o alteración de las funciones
motrices o de la sensibilidad,de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta tener una
enfermedad somática, sin embargo,no puede encontrase ninguna que explique los
síntomas.Estos suelen representar el concepto que el enfermo tiene de un trastorno
somático,lo cual puede no coincidir con la sintomatología de alguna enfermedad
somática.F44.4 Trastorno disociativo de la motilidad (motricidad).F44.5 Convulsiones
disociativas.F44.6 Anestesias ypérdidas sensoriales disociativas.F44.7 Trastorno
disociativo (de conversión) mixto”.
Las alteraciones motoras más frecuentes son las siguientes:
1) Paresias o parálisis musculares que afectan con frecuencia a las extremidades en
forma de monoplejías,hemiplejías o paraplejías,que pueden ser flácidas o
contracturas sostenidas, pueden durar desde horas hasta años,cuando esto último
ocurre puede o no encontrarse atrofia importante del miembro,además la zona
afectada no concuerda con el tipo de lesión que resultaría si hubiese una lesión
neurológica.
2) Espasmos,temblores o tics que ocurren generalmente en la cara en forma de
parpadeo,muecas,oscilaciones de la cabeza.
3) Movimientos coreiformes de los miembros.
4) Crisis caracterizada por estado de excitación, acompañada generalmente por
una alteración del campo de la conciencia;en este estado el paciente puede gritar,
llorar,arañarse,agredir a otros,caer al suelo,revolcarse,desnudarse y realizar
movimientos tónico-clónicos que en ocasiones simulan movimientos copulatorios y
otras veces ataques de gran mal epiléptico pero,a diferencia de éstos,el paciente no
se golpea al caerse,no se orina ni se muerda la lengua.
5) Alteraciones de la fonación:tartamudez, afonía, sin causa física,pérdida del
habla de aparición y desaparición brusca.
Las alteraciones de la sensibilidad más frecuentes son:

5. 1) Alteraciones de la sensibilidad de la piel:Hipoestesias o anestesias de
localización y extensión variables,que frecuentemente acompañan a los trastornos
motores y que no siguen una distribución metameral;hiperestesias que pueden
afectar cualquier parte del cuerpo.
2) Trastornos de la audición:Diversos grados de hipoacusia uni o bilateral que
pueden llegar a la acusia.
3) Trastornos visuales,como disminución de la agudeza visual que puede llegar a
la amaurosis.En ocasiones se encuentra una alteración que consiste en una
disminución o falta de visión en el área periférica del campo visual,la visión central
permanece normal, puede darse también lo contrario,falta de visión central con
conservación de la periférica,también puede ocurrir que se conserve sólo la mitad del
campo visual.
4) Alucinaciones visuales.
Síndrome de Ganser (F44.80): Trastorno complejo descrito por Ganser,
caracterizado por pararespuestas,por lo general acompañadas de varios otros
síntomas disociativos,que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una
etiología psicógena.
Trastorno de personalidad múltiple (F44.81).Este trastorno es raro, no hay acuerdo
acerca de hasta que punto es iatrogénico o propio de una cultura específica.El hecho
esencial es la existencia aparente de dos o más personalidades distintas en el mismo
individuo,cada vez se manifiesta sólo una de ellas.Cada personalidad es completa
con sus propios recuerdos, comportamiento ypreferencias,que pueden ser muy
diferentes a los de la personalidad premórbida única.
En la forma común de dos personalidades,una personalidad domina pero nunca
tiene acceso a los recuerdos de la otra, casi siempre cada una ignora la existencia de
la otra. Los cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasión son súbitos,y
están estrechamente relacionados con acontecimientos traumáticos.
Historia psiquiátrica:
Motivo de consulta:
a) Pueden consultar de forma voluntaria por presentar angustia ycrisis de rabia o
relaciones interpersonales insatisfactorias.
b) Pueden ser referidos de otro servicio médico por presentar diversos cuadros de
alteraciones sensitivas o motoras a las cuales no se les consiguióó causa orgánica.
c) Pueden ser referidos de emergencia a donde ingresaron con un cuadro de
excitación psicomotriz.
Enfermedad actual:Relatan que desde hace muchos años presentan angustia,con
frecuencia tienen dificultades de interrelación personal, en ocasiones al ser sometidos
a situaciones estresantes han presentado crisis de excitación que duran horas.
Personalidad premórbida:Son sus rasgos de personalidad los que los diferencian
de los otros neuróticos.El histérico no ha logrado diferenciar una personalidad propia,
tiene la sensación de no saber quien es en realidad y por ello adopta “máscaras”,
construye personalidades falsas que expresan sus pensamientos ysentimientos de
una manera teatral;son muy sugestionables,mentirosos ymanipuladores,su
sexualidad inhibida la enmascaran adoptando roles exhibicionistas y seductores,
necesitan atraer el afecto y la atención de los otros,utilizan para ello todos sus
“encantos” ofreciéndose como un espectáculo.
Antecedentes familiares:Es frecuente que por lo menos uno de los padres presente
características similares.
Antecedentes personales importantes:Durante la entrevista es posible que no
recuerde muchos hechos de su vida infantil o que fabulen,sin embargo,pueden
obtenerse datos como relación con los padres,donde el progenitor del sexo opuesto
puede haber tenido una conducta seductora;padres sobreprotectores que con su
conducta trataron de evitar la independencia del paciente con premios de las
conductas sumisas y dependientes,con halagos por su aspecto físico y sus

6. habilidades,pero con censura y castigo de todos los esfuerzos para salirse del área
de influencia de la familia.
Es frecuente también conseguir padres compulsivos,agresivos,que con frecuencia
gritan y arman escándalos.
En ocasiones relatan que vieron apariciones,figuras de hombres,sombras o manos
que trataron de agarrarlos;pueden también relatar intentos de seducción o violación
por parte de niños mayores o adultos.
Desde niños les gusta llamar la atención, ser el centro, ser admirados,presentaron
crisis de rabia y tristeza cuando fracasaron en sus intentos.También pueden narrar
conductas manipuladoras que le permiten “salirse con la suya”.
En el área sexual las mujeres suelen negar masturbaciones yes muy frecuente la
falta de orgasmo,los hombres narran episodios de impotencia yeyaculación precoz.
Examen mental:Varía mucho de acuerdo a las condiciones del paciente,si se
encuentra en un estado de excitación suele estar bajo contención mecánica, con
aspecto descuidado,las ropas rotas y/o parcialmente desnudo,confuso,alteración de
la orientación,de la atención y de la memoria,se contorsiona,grita y parece alucinar.
Fuera de este cuadro el paciente suele presentarse bien vestido o en form a
llamativa,habla y gesticula teatralmente,en ocasiones se muestra seductor,si
presenta síntomas conversivos muestra hacia ellos cierta indiferencia,el resto del
examen depende del tipo de síntoma,con posibilidad de alteración de la motricidad
(parálisis o paresias) o de la percepción (ceguera,anestesia,sordera).
Trastornos somatomorfos (F45)
“El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas
somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas,a pesar
de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías
de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática.Aun en los
casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somáticos,éstos no
explican la naturaleza e intensidad de los síntomas,ni la preocupación ymalestar que
expresa el enfermo,incluso cuando el comienzo y la evolución de los síntomas guarda
una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables,o con
dificultades o conflictos,el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a
discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico,lo que
puede incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos yansiosos
evidentes.El grado de comprensión sobre los síntomas,ya sean somáticos o
psicológicos,es con frecuencia insuficiente yfrustrante, tanto para el enfermo como
para el médico.
En este trastorno aparece con frecuencia un comportamiento de demanda de
atención (histriónico),en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de
convencer a los médicos de que su enfermedad es de naturaleza somática yde la
necesidad de realizar exámenes o exploraciones adicionales.
Trastorno de somatización (F45.0).El rasgo más destacado de este trastorno es la
existencia de síntomas somáticos múltiples,recurrentes ycon frecuencia variables,
que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo
haya sido remitido al psiquiatra.La mayoría de los enfermos han seguido un largo y
prolongado camino a través de servicios de medicina primaria yespecializada,en los
que se han llevado a cabo múltiples exploraciones con resultados negativos o
intervenciones infructuosas.Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema
corporales,pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales ydérmicas.Las
quejas sexuales y menstruales son también frecuentes.
En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ans iosos,tan
importantes que pueden justificar un tratamiento específico.
El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias
duraderas de la actividad social,interpersonal yfamiliar.Es más frecuente en mujeres
que en hombres yse inicia al principio de la edad adulta.
Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos suele

7. presentarse dependencia o abuso de fármacos.
Trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1):Esta categoría debe ser tomada en
cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples,variables ypersistentes,pero
todavía no esté presente el cuadro clínico completo y característico del trastorno de
somatización.Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo
psicológico,pero no debe existir una base somática que justifique los síntomas en los
que se basa el diagnóstico psiquiátrico (trastorno psicosomático indiferenciado).
Trastorno hipocondríaco (F45.2):“La característica esencial de este trastorno es la
preocupación persistente por la posibilidad de tener una o más enfermedades
somáticas graves progresivas,puesta de manifiesto por la presencia de quejas
somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico.Con
frecuencia el enfermo valora sensaciones yfenómenos normales o frecuentes como
excepcionales y molestos,centra su atención,casi siempre sólo sobre uno o dos
órganos o sistemas del cuerpo.El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno
somático o a la deformidad,pero aun cuando sea así,el grado de convicción sobre su
presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una
consulta a otra. Por lo general,el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que
puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquel que él mismo
destaca.
Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas.Rara vez comienzan
después de los 50 años de edad,tanto el curso de los síntomas como de la
incapacidad consecuente son crónicos.No deben estar presentes ideas delirantes
persistentes sobre la función o la forma del cuerpo. Se presenta tanto en hombres
como en mujeres (Hipocondría.Neurosis hipocondríaca.Nosofobia.Dismorfofobia no
delirante.Trastorno corporal dismórfico)”.
El hipocondríaco sufre de continuos estados de fatiga,dolores y molestias muy
severas,sin causa física demostrable,que conjuntamente con su exagerada
preocupación por la salud,lo impulsan a visitar un médico tras otro y a consumir
grandes cantidades de medicamentos sin conseguir alivio permanente para sus
síntomas.
Cuando algún médico trata de demostrarle que no está enfermo en lugar de
tranquilizarse se molesta,insiste en sus quejas,lo abandona yva en busca de otro.
En su relación interpersonal,el tema central de su conversación son sus
enfermedades ypadecimientos,tratan siempre de convencer a su interlocutor de lo
mal que se sienten.
La conducta hipocondríaca puede verse como una maniobra mediante la cual se
desvía la agresión y en lugar de dirigirla hacia los otros,la dirige hacia si mismo;con
sus padecimientos el hipocondríaco logra:
a) No darse cuenta ni de sus impulsos hostiles ni de la causa real de sus
problemas.
b) No provocar en los otros el rechazo que provocaría por la expresión directa de la
rabia y por el contrario obtiene atenciones,consideraciones y protección.
c) Evitar la intimidad.
d) Controlar la vida de los otros.
e) Librarse de trabajos y obligaciones desagradables.
f) Tener una excusa para explicar sus ineptitudes yfracasos.
g) Expiar su culpa por los pensamientos hostiles,ya que mediante el sufrimiento se
autocastiga.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la depresión,la histeria de conversión,los
trastornos psicofisiológicos yla paranoia.
Historia psiquiátrica:En la mayoría de los casos el paciente acude a consulta
referido por otros médicos por quienes ha sido evaluado sin haber conseguido
ninguna causa física que explique su malestar.
Enfermedad actual:En general el paciente se encuentra extrañado y en algunos
casos molesto por haber sido enviado a un psiquiatra,ya que según él,no presenta

8. alteraciones mentales sino físicas, su angustia y tristeza las siente como reactivas
ante múltiples afecciones ymalestares que siente.En un caso típico, relata
padecimientos crónicos de años de evolución,a veces desde la infancia,referidos a
distintas partes del cuerpo sin conexión entre si,que van desde dolores de tipo
alfilerazos hasta cólicos muyintensos y precordialgias;son comunes las indigestiones,
el insomnio,la irritabilidad y la fatiga; estos padecimientos aunque molestos,ni se
agravan con el paso de los años,ni han puesto en peligro su vida. Es también
frecuente que el inicio de la enfermedad fuese a raíz de algún accidente,y que como
consecuencia de los padecimientos,el paciente no está realizando algún trabajo u
obligación desagradable,que debiera realizar si no presentara los síntomas.
Personalidad premórbida:Suele tener rasgos obsesivos,ser obstinado,mezquino,
escrupuloso e hipersensible a las críticas.
Antecedentes familiares:Es frecuente que uno de los padres haya tenido una
preocupación excesiva por la salud o haya sido enfermizo.
Antecedentes personales:Son similares al resto de los otros neuróticos.En general
se le prohibió o se le impidió la expresión abierta de la rabia. Se le tomó poco en
cuenta excepto cuando estaba enfermo y era más tímido que los otros miembros de
la familia.Su vida suele ser monótona.
Examen mental:Lo que más llama la atención es su acento quejumbroso yel tema
siempre presente de sus enfermedades;suele tener una lista de los médicos
consultados,los medicamentos tomados y los malestares sentidos,habla mucho y
con frecuencia utiliza vocabulario técnico, se defiende ante cualquier pregunta que
apunte en una dirección diferente a la de sus síntomas.
Disfunción vegetativa somatomorfa (F45.3):En este trastorno el enfermo presenta
síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se
encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control o inervación del sistema
nervioso vegetativo. Por lo general los síntomas son de dos tipos,ninguno de los
cuales sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas
afectados.El primer tipo lo forman síntomas que se acompañan de signos objetivos
de hiperactividad vegetativa, tales como palpitaciones,sudoración,rubor, temblor.
Los del segundo tipo son más individuales,subjetivos yno específicos,tales como
sensaciones fugaces de dolor y malestar,quemazón,pesadez,opresión y sensación
de estar hinchado o distendido,que son referidos por el enfermo a órganos o sistemas
específicos.El cuadro clínico característico viene dado por la combinación de una
afectación vegetativa clara, quejas subjetivas no específicas y referencias persistentes
a un determinado órgano o sistema como la causa del trastorno.
En muchos enfermos que padecen este trastorno pueden también estar presentes
factores estresantes psicológicos o dificultades o problemas inmediatos en los que
puede parecer que hay una relación con el trastorno,pero que existe un número
importante de enfermos en los que no es así,y que por lo demás satisfacen las pautas
exigidas para esta categoría.
En algunos de estos trastornos pueden presentarse algunas alteraciones poco
importantes de funciones fisiológicas,como hipo,flatulencia e hiperventilación,pero
no llegan a afectar por si mismas la fisiología esencial de cada órgano o sistema.
La disfunción vegetativa somatomorfa puede subclasificarse de la siguiente
manera:
-Del corazón y del sistema cardiovascular (Neurosis cardíaca.Astenia
neurocirculatoria.Síndrome de Da Costa).
-Del tracto gastrointestinal alto (Neurosis gástrica.Aerofagia psicógena.Hipo
psicógeno.Dispepsia psicógena.Piloroespasmo psicógeno).
-Del tracto gastrointestinal bajo (Flatulencia psicógena.Meteorismo psicógeno.
Colon irritable psicógeno.Diarreas psicógenas).
-Del sistema respiratorio (Hiperventilación psicógena.Tos psicógena).
-Del sistema urogenital (Disuria psicógena.Polaquiuria psicógena.Vejiga
nerviosa).

9. Trastorno de dolor somatomorfo persistente (F45.4):La queja predominante es la
persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por
un proceso fisiológico o un trastorno somático.El dolor se presenta con frecuencia en
circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas,
o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el
enfermo por parte del médico o de otras personas,pero no siempre es así(Psicalgia.
Lumbalgia psicógena.Cefalea psicógena.Dolor somatomorfo psicógeno).
Otros trastornos somatomorfos (F45.8):En estos trastornos los síntomas no están
mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o partes del
cuerpo específicos,lo que contrasta con la presencia de quejas frecuentes y
cambiantes sobre el origen de los síntomas ydel malestar del trastorno de
somatización y del trastorno somatomorfo indiferenciado.No existe lesión tisular
(Globo histérico.Tortícolis psicógeno.Prurito psicógeno.Dismenorrea psicógena.
Rechinar de dientes).
Trastorno somatomorfo sin especificación (F45.9):Incluye trastorno psicofisiológico
sin especificación y trastorno psicosomático sin especificación.
Entre los médicos es de uso corriente el término Trastornos Psicosomáticos,
agrupamos bajo este título las afecciones más frecuentes, con o sin lesión física
secundaria,en cuya etiología el factor psicológico representa un papel predominante.
Etiología: Todavía no existe una teoría que de explicaciones completas a los
trastornos calificados como psicosomáticos,ni siquiera hayacuerdo general acerca de
cuales alteraciones deben clasificarse en esta categoría,ya que algunos autores
opinan que,como casi todas las afecciones tienen un componente físico y psíquico,el
término psicosomático debería utilizarse para designar casi todas las enfermedades.
A pesar de ello,la opinión mayoritaria es la de clasificar bajo esta denominación
sólo aquellas afecciones físicas en cuya aparición el componente psíquico haya
desempeñado un papel predominante.
Para explicar la etiología de estas enfermedades han surgido varias teorías,que
tienen en común la idea de que bajo situaciones de estrés intenso y/o frecuente con
pocas posibilidades de descargar la tensión acumulada,se producen una serie de
alteraciones en el organismo que en algunos casos terminan por dañar determinados
tejidos,y con ello, provocar la aparición de una enfermedad.Las opiniones,sin
embargo,difieren cuando se trata de explicar el porque se altera un órgano y no otro.
Algunos autores piensan que esto se debe a que la enfermedad simboliza mediante el
lenguaje corporal algún tipo de conflicto intrapsíquico.Ej.un paciente que presenta
mialgias en la musculatura del cuello y de la espalda estaría simbolizando con sus
síntomas la sensación de llevar sobre sus hombros una pesada carga que le agobia.
Otros creen que dicha predilección depende más del tipo de personalidad previa,así,
el individuo ambicioso,competitivo,que lucha permanentemente por el éxito, tiene
tendencia a presentar alteraciones cardiovasculares.Un tercer grupo afirma que es la
debilidad constitucional de un sistema determinado lo que lo predispone a la
enfermedad,cuando el paciente se encuentra sometido a una situación de tensión.
Aunque ninguna de las tres teorías está plenamente descartada o aceptada,los
estudios más recientes tienden a explicarlo de la siguiente manera:ante cualquier
amenaza o estimulaciones continuas (sobre todo visuales yauditivas),el organismo
se prepara para enfrentar la situación,alterando algunas funciones corporales a través
de la vía sistema límbico-hipotálamo-sistema neuroendocrino.En situaciones que
provoquen miedo,el individuo se prepara para la huida;ante situaciones que
provoquen rabia,se prepara para el ataque; en ambos casos ocurren una serie de
cambios fisiológicos que afectan los sistemas cardiovascular,respiratorio,digestivo,
muscular,la piel,etc. Cuanto más intensa sea la emoción,mayor será la activación
fisiológica total.Si la acción de huir o atacar se realiza, se produce una descarga de la
tensión y al cabo de algún tiempo retoma el equilibrio.Cuando esto no ocurre y la
tensión acumulada no se puede o no se quiere descargar,las alteraciones fisiológicas
iniciales se mantienen,y esto sobrecarga a los diferentes sistemas que se habían

10. preparado para la acción.Es por ello que una persona sometida a una situación que le
haga permanecer en tensión,y esto le provoque ansiedad y/o rabia, y que a la vez se
encuentra imposibilitado por condiciones externas o por estructura de la personalidad
para descargarse o aliviar de alguna forma sus tensiones,provocará un desgaste
crónico que terminará por producirle síntomas físicos yen algunos casos lesiones
tisulares en órganos constitucionalmente más débiles.
Características generales de los trastornos psicosomáticos:
1) Los síntomas físicos son el resultado de una imposibilidad del paciente para
aliviar sus tensiones y solucionar sus problemas,bien sea,porque las condiciones del
medio se lo impidan o porque se lo dificulte su estructura de personalidad.
2) Los problemas que originan la tensión pueden ser debidos a conflictos externos o
conflictos intrapsíquicos ymás comúnmente son mezcla de ambos.
3) Es probable que el tipo de síntoma sea independiente del origen y contenido del
problema,y que la lesión que la tensión acumulada provoque,dependa de la
vulnerabilidad constitucional de algún órgano o del patrón dominante de reacción
fisiológica,ya que, ante una misma situación de tensión haytendencia a reaccionar de
diversas formas,ejemplo,unos lo harán aumentando la tensión muscular,otros
acelerando el tránsito intestinal yotros aumentando la frecuencia cardíaca.Estos
patrones de reacción pueden ser adquiridos o innatos.
4) Si se produce la lesión tisular se establece un círculo vicioso propio,que
determina que aún cuando cese la fuente de tensión,la lesión persistirá yse
intensificará o mejorará de acuerdo a las variables emocionales.
5) Al igual que el neurótico,el paciente psicosomático no se da cuenta del origen de
su problema ni de la dificultad que tiene para resolverlo.
6) Esta dificultad está en relación con la inhibición o represión de sentimientos
sociales inaceptables.
7) Con sus síntomas el paciente trata en forma inconsciente de obtener ganancias
secundarias.
8) El trastorno psicosomático,aunque puede presentarse en personas neuróticas,
se diferencia de la neurosis en que sus síntomas no son representación simbólica de
conflictos intrapsíquicos yno sirven para descargar tensiones, por el contrario,son el
producto de su incapacidad para lograr esto.
Historia psiquiátrica:
Motivo de consulta:Lo más frecuente es que venga referido de otro servicio a
donde acudió a tratarse la lesión física o síntoma que presenta.
Enfermedad actual:La aparición de la alteración en los casos agudos o su
reactivación en los procesos crónicos suele estar precedida de una situación
estresante desde el punto de vista emocional.
Personalidad premórbida:Aunque puede exhibir una enorme gama de diferencias
personales,la mayoría presenta características típicas de las personalidades
dependientes,que no han podido expresar abiertamente su rabia por temor al rechazo
social o a la pérdida de estima o protección de las figuras de las cuales depende.
Tratamiento de los trastornos psicosomáticos:para enfrentar adecuadamente el
tratamiento de estas afecciones resulta útil tener presente lo siguiente:
1) En estas afecciones aunque sean de etiología psíquica existe en la mayoría de
los casos un daño físico real.
2) Muchos pacientes no reconocen el origen psicógeno de sus padecimientos y en
algunos casos niegan en forma enfática presentar problemas en esta área.
Es por ello conveniente que al planificar la estrategia terapéutica se tome en cuenta
esto y no se force al paciente a reconocer la etiología psicológica.
De las muchas estrategias posibles sugerimos seguir las siguientes pautas:
1) Atender los síntomas físicos con la participación del médico especialista
correspondiente,por lo que puede ser necesario el uso de fármacos y en algunos
casos de intervenciones quirúrgicas.
2) Cuando la enfermedad física está adecuadamente controlada se debe investigar

11. acerca de las situaciones ambientales que provoquen tensión, hacer que el paciente
tome conciencia de la relación entre la aparición de los síntomas ysituaciones
psicológicamente estresantes.Si esto se logra,intentar modificar los hábitos y
actitudes que resulten inconvenientes y utilizar tranquilizantes menores para disminuir
la tensión cuando resulte necesario.
3) A medida que el paciente relacione sus síntomas con conflictos internos se
debe proceder en forma lenta y cautelosa a la exploración de los factores
psicológicos,ya que una aproximación demasiado rápida puede provocar un aumento
de la ansiedad y la reactivación del cuadro físico.
Otros trastornos neuróticos (F48)
Neurastenia (F48.0):Hay considerables variaciones culturales en la presentación
de este trastorno,del que hay dos tipos principales que se solapan entre si.En el
primero el rasgo característico es la queja de aumento del cansancio tras realizar
algún esfuerzo mental que suele acompañarse de una disminución del rendimiento
laboral o de la eficiencia para resolver las tareas cotidianas.La fatigabilidad mental
suele describirse como la presencia desagradable de asociaciones o recuerdos que
distraen al individuo,de dificultades para concentrarse yen general de falta de
rendimiento del pensamiento.En el otro tipo, el acento recae sobre una sensación de
debilidad y agotamiento corporal yfísico tras esfuerzos mínimos,acompañado de
dolores y molestias musculares yde incapacidad para relajarse.En ambos tipos son
frecuentes una serie de sensaciones somáticas desagradables tales como vértigo,
cefaleas de tensión o sensación de inestabilidad general.Con frecuencia aparecen
alteraciones en las fases iniciales ymedias del sueño,aunque también puede
destacar la somnolencia.(Síndrome de fatiga crónica).
Trastorno de despersonalización desrealización (F48.1):Se trata de un trastorno en
el que el individuo se queja espontáneamente de la vivencia de que su propia
actividad mental,su cuerpo,su entorno o todos ellos,están cualitativamente
transformados,de manera que se han vuelto irreales,lejanos o mecánicos.El enfermo
puede sentir que ya no es él el que rige su propia actividad de pensar,imaginar o
recordar,de que sus movimientos y comportamiento le son de alguna manera ajenos,
que su cuerpo le parece desvitalizado,desvinculado de si mismo o extraño, que su
entorno le parece falta de colorido y de vida, como si fuera artificial o como si fuera un
escenario sobre el que las personas actúan con papeles predeterminados.En algunos
casos,el enfermo puede sentir que se está observando a si mismo desde cierta
distancia o como si estuviera muerto.La queja de pérdida de los sentimientos es la
más frecuente entre estos diversos fenómenos.
Por lo general,los fenómenos de desrealización-despersonalización aparecen en el
contexto de enfermedades depresivas,trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos.
Pueden darse también elementos de este síndrome en individuos mentalmente sanos,
en estados de fatiga,privación sensorial,intoxicación alucinógena,o como un
fenómeno hipnagógico o hipnopómpico.
Otros trastornos neuróticos especificados (F48.8):Se incluyen trastornos mixtos del
comportamiento,creencias y emociones que son de etiología y nosología no clara,
que se presentan en ciertas culturas con especial frecuencia,tales como el síndrome
de Dhat( El paciente cree que con la orina evacua semen,lo que produce ansiedad
porque la espermaturia acarrearía debilidad mental o física) ), el síndrome de Koro
(miedo a que el pene se invagine dentro del abdomen y cause la muerte.Está descrita
la forma femenina con los pezones.Es endémico en el sudeste asiático.Han sido
descritas epidemias de Koro) y Latah (respuestas comportamentales miméticas y
automáticas).La relación intensa de estos síndromes con creencias aceptadas en
culturas concretas de determinados lugares y el propio comportamiento sugieren que
no deben ser considerados como delirantes.[Trastorno de Briquet(Trastorno de
somatización,múltiples síntomas físicos que recurren durante varios años yen las que
no se ha identificado una alteración física).Síndrome de Dhat. Koro. Latah. Neurosis
ocupacional que incluye el calambre del escribiente.Psicastenia.Neurosis

12. psicasténica.Síncope psicógeno].
Tratamiento de las neurosis:A pesar de la diversidad de sus manifestaciones,todos
los trastornos neuróticos son variaciones de un mismo síndrome,cada paciente de
acuerdo a su estructura personal ya la situación que le ha tocado vivir, tenderá a
expresarse con mayor frecuencia a través de un determinado grupo de síntomas,pero
no es extraño, que en una misma persona se presenten simultánea o alternativamente
características correspondientes a diversos cuadros.Es por ello,que el tratamiento es
básicamente igual para todos,variando el estilo de cada caso de acuerdo a las
características del paciente y el terapeuta,a la disponibilidad de tiempo y de espacio.
Ante un cuadro neurótico es posible tratarlo con:
1) Psicoterapia:es el tratamiento de elección si lo que se pretende es modificar la
conducta patológica y no sólo calmar el síntoma,sin embargo,debido a las
características del paciente,al tiempo disponible ya las condiciones en que se
produce la consulta,no siempre es posible realizarla;siempre se podrá brindar apoyo,
comprensión yla posibilidad de que el paciente se exprese sin temor a la crítica. Estos
elementos terapéuticos deberían ser utilizados por todo médico,independientemente
del tipo de pacientes que asista.
2) Psicofármacos:son muyútiles para calmar rápidamente síntomas como la
ansiedad ymás tardío en la depresión,también pueden servir en algunos casos para
facilitar la psicoterapia.
3) Son también útiles pero no suficientes las modificaciones en el ambiente yen los
hábitos de vida, así como la actividad creadora,el ejercicio físico y el entrenamiento
en relajación muscular.