3. 2
ANSIEDAD
1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad es la anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un
sentimiento desagradable, de disforia y/o síntomas somáticos de tensión.
La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) define la ansiedad como una
emoción natural consustancial a la condición humana. Se trata de una reacción adaptativa
ante una situación de tensión, peligro o amenaza. Es básica en el aprendizaje y en la
motivación para la obtención de placer y evitación del sufrimiento. La ansiedad excesiva se
torna en emoción displacentera, pierde su función adaptativa y creadora y compromete el
funcionamiento eficaz de quien la padece. Los síntomas de ansiedad pasan a suponer un
trastorno cuando son de mayor intensidad o duración, producen un deterioro en el
funcionamiento social, laboral o en las relaciones interpersonales, interrumpen actividades de
la vida diaria por evitación de situaciones, o
provocan síntomas clínicos como molestias
físicas inexplicadas y compulsiones u
obsesiones.
Los trastornos de ansiedad (TA) son un grupo
de enfermedades caracterizadas por la
presencia de preocupación, miedo o temor
excesivo, tensión o activación, que provoca
un malestar notable o un deterioro
clínicamente significativo de la actividad del
individuo.
Los trastornos de ansiedad constituyen uno
de los grupos más comunes dentro de los
psiquiátricos. Se calcula que a lo largo de la
vida cerca del 20-21% de la población
presenta algún trastorno de ansiedad, siendo
la probabilidad de tener un TA mayor en las
mujeres entre 40 y 70 años (30’5% de
prevalencia a lo largo de la vida). La
prevalencia en mayores de 14 años es del
13’1% (hombres 8’6%, mujeres 17’78%).
En la tabla 1 se muestra su clasificación
según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación
Americana de Psiquiatría (DSM-5). En Europa, el estudio European Study of the Epidemiology of
Mental Disorders Project (ESEMeD) muestra que el más prevalente es la fobia simple (7,7%), y el
menos prevalente la agorafobia sin trastorno de pánico (0,9%).
Los TA suponen un riesgo incrementado de comorbilidad con otras enfermedades médicas, y
de mortalidad, especialmente de origen cardiovascular. Se caracterizan por la presencia
conjunta de síntomas físicos y psicológicos sin una enfermedad mental asociada que justifique
estos síntomas, de forma persistente en el tiempo y que ocasionan un deterioro significativo en
la vida diaria de la persona que los padece.
4. 3
En primer lugar, se debe distinguir la ansiedad normal de la patológica. La normal es una
respuesta emocional apropiada, de estrés y estado de hiperalerta, ante una situación
estresante (situaciones nuevas, de riesgo, peligrosas, etc.). Es incluso en ocasiones deseable, ya
que aumenta la capacidad de respuesta de la persona a dichas vivencias. Esta ansiedad suele
estar asociada a experiencias de descubrimiento, cambios o novedades, muchas de ellas
propias de cada una de las etapas del desarrollo, y se sigue de un crecimiento personal (niños
en su primer día de colegio, adolescentes en sus primeras citas, adultos en sus primeras
entrevistas de trabajo, etc.).
La ansiedad patológica puede ser una respuesta inicialmente apropiada, pero que, por su
persistencia en el tiempo o por su intensidad, se sigue de un deterioro significativo y de una
disminución progresiva en su efectividad y rendimiento en su actividad diaria. En ocasiones, la
ansiedad patológica no se asocia a un acontecimiento o a un cambio externo y surge de
forma espontánea. La ansiedad patológica es persistente, generalizada, desproporcionada
para el estímulo que la ha ocasionado, no controlada y dolorosa.
2. CLASIFICACIÓN
Existen unos criterios universales para determinar si el comportamiento de una persona cabe
diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos criterios están recogidos en las dos
clasificaciones de trastornos mentales (o psicopatológicos) más importantes:
• DSM-5-TR (mayo 2013) → Asociación de Psiquiatras Americanos (APA).
• CIE-10 (1992) → Organización Mundial de la Salud (OMS).
Como se ha descrito en la introducción, la DSM-5-TR enumera 12 trastornos de ansiedad,
mientras que en la CIE-10 los trastornos neuróticos (ansiedad) se agrupan con trastornos
relacionados con el estrés y somatomorfos.
Por otro lado, se debe distinguir entre los trastornos de ansiedad primarios y aquellos
secundarios a una enfermedad orgánica, consumo de fármacos o drogas. También pueden
resultar como consecuencia de una situación vivencial estresante o de una enfermedad
psiquiátrica asociada (sobre todo de rango psicótico o depresivo).
Los TA más importantes por su trascendencia o frecuencia, de curso crónico y con períodos
fluctuantes, son los siguientes:
Trastorno de pánico: cursa con crisis recurrentes no limitadas a circunstancias concretas.
Durante el ataque de pánico puede aparecer cualquiera de los síntomas de ansiedad.
Además, es frecuente la ansiedad anticipatoria (miedo persistente a tener otro ataque de
pánico). Puede dar lugar a un comportamiento evitativo. El inicio del trastorno suele tener
lugar entre los 25 y 30 años de edad. Es frecuente que exista comorbilidad con la
agorafobia.
Agorafobia: incluye el miedo a los espacios abiertos, a las multitudes, dificultades para salir
del domicilio, etc. La ansiedad surge al encontrarse en lugares de donde es difícil escapar u
obtener ayuda si aparece un ataque de pánico, y produce con frecuencia
comportamientos evitativos. Es el trastorno de ansiedad más discapacitante. Si no se trata
precozmente, desencadena un aumento del grado de discapacidad.
Fobia social: la sintomatología ansiosa surge ante la exposición a situaciones sociales,
desde hablar en público hasta cualquier situación fuera del entorno familiar. Es un trastorno
5. 4
difícil de diagnosticar y con una elevada comorbilidad con otros trastornos mentales, en
especial abuso de sustancias y depresión.
Fobia simple o específica: la sintomatología surge ante un estímulo concreto (p. ej., la fobia
a los animales, a las alturas, etc.). Como consecuencia, es frecuente la evitación de estos
estímulos. Suele iniciarse en torno a los 13 años de edad.
Trastorno de ansiedad generalizada: se caracteriza por la presencia de ansiedad excesiva y
persistente, no asociada a ninguna circunstancia específica y con síntomas muy variables.
Su curso es crónico y fluctuante, con períodos de empeoramiento clínico en relación con
épocas de mayor estrés.
Reacción a estrés agudo: se inicia ante la exposición a un acontecimiento traumático
grave y que remite en un período máximo de 1 mes. Los síntomas son la reexperimentación,
los síntomas disociativos (embotamiento, desrealización, despersonalización, amnesia
disociativa), el comportamiento evitativo y las manifestaciones periféricas de ansiedad.
Trastorno de estrés postraumático (TEPT): surge como una respuesta tardía a un
acontecimiento estresante de naturaleza amenazante. El período de latencia entre el
acontecimiento y los síntomas suele ser de semanas o meses, rara vez más de 6 meses. La
sintomatología consiste en reexperimentación, embotamiento emocional, falta de
capacidad de respuesta al medio, anhedonia, comportamiento evitativo, amnesia e
hiperactividad vegetativa. Su curso es fluctuante, con tendencia en general a la
recuperación en la mayoría de los casos.
Trastorno de adaptación: aparece ante acontecimientos vitales que suponen un cambio
biográfico (separación, duelo, emigración, etc.). La sintomatología es muy variada, con
manifestaciones ansiosas, depresivas o incluso conductuales.
3. ETIOPATOGENIA
Parece ser la interacción de múltiples determinantes lo que favorece la aparición de estos
trastornos de ansiedad; además, es muy común la comorbilidad con otros trastornos mentales
como los del estado de ánimo.
Entre los TA secundarios, se debe hallar la causa que lo desencadena, bien sea una
enfermedad orgánica o consecuencia del abuso de drogas u otros fármacos.
Entre los factores biológicos se han encontrado alteraciones en los sistemas neurobiológicos
gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías estructurales en el sistema límbico (córtex
paralímbico), una de las regiones más afectadas del cerebro. También existe cierta predisposi-
ción genética en la aparición de estos trastornos. Entre los factores ambientales se ha
observado la influencia de determinados estresores ambientales (ruido, iluminación, vibración y
movimiento, temperatura, etc.), una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida. Como
factores psicosociales de riesgo para estos trastornos, se encuentran las situaciones de estrés, el
ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por
temas cotidianos. Como factores predisponentes, se ha observado la influencia de las
características de la personalidad.
6. 5
4. CLÍNICA
La ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes, la mayoría de las veces
muy inespecíficos y que se pueden enmascarar somáticamente. Los síntomas pueden
manifestarse en lo físico o en lo psíquico.
SÍNTOMAS FÍSICOS: la ansiedad puede provocar síntomas en todos los órganos y sistemas del
organismo. A menudo, el paciente está convencido del origen exclusivamente somático y vive
estos síntomas como una amenaza a su salud física:
o Síntomas cardiocirculatorios: palpitaciones, taquicardia, dolor u opresión torácica.
o Síntomas gastrointestinales: sensación de nudo en el estómago, espasmos faríngeos,
náuseas, vómitos, meteorismo, diarrea o estreñimiento, alteraciones del apetito, etc.
o Síntomas respiratorios: dificultad al respirar con sensación de falta de aire, sensación de
ahogo, accesos de tos nerviosa... Es frecuente la hiperventilación que puede provocar
síntomas secundarios a la alcalosis respiratoria derivada (parestesias en los dedos de las
manos, los pies y en la cara, vértigos y síncopes, etc.).
o Síntomas genitourinarios: micción imperiosa, nicturia, polaquiuria, disuria; trastornos de la
función sexual: impotencia, eyaculación precoz y frigidez.
o Síntomas neurológicos: mareos, vértigos, cefalea, inestabilidad, temblor, entumecimiento,
parestesias... Precisa realizar diagnóstico diferencial con síndrome conversivo. Además,
pueden aparecer alteraciones tanto visuales (visión borrosa o deslumbramientos) como
auditivas (hipersensibilidad e intolerancia a los ruidos, zumbidos de oídos).
o Síntomas musculares: debilidad física, sensación de pesadez de piernas, lumbalgias...
o Síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, midriasis, rubor o palidez, sofocos,
sudoración, frialdad cutánea.
7. 6
La vivencia psíquica de ansiedad puede expresarse de múltiples maneras, especialmente
como sentimiento de temor, preocupación, dificultad de concentración, sensación de pérdida
de control, intranquilidad, conductas de evitación, sensación de tensión, vivencias de
extrañeza, desrealización y despersonalización, alteraciones cognitivas, del sueño o del
comportamiento.
5. ACTITUD A SEGUIR
La patología de ansiedad es la más frecuente en AP entre las enfermedades de salud mental, y
supone casi el 40% del total de las urgencias psiquiátricas.
En muchos casos la presentación se hace en forma de dolencias somáticas e inespecíficas que
no se corresponden con patologías concretas. Por lo que ante un paciente con síntomas de
ansiedad, el abordaje inicial incluirá anamnesis, exploración física y pruebas complementarias
individualizadas por si se sospecha patología subyacente.
La entrevista clínica es el mejor instrumento para realizar una aproximación diagnóstica
mediante preguntas abiertas, utilizando los silencios y el lenguaje no verbal, siendo siempre
respetuosos con «la forma de ver las cosas» del paciente. Se debe investigar sobre:
o Síntomas: intensidad, frecuencia y duración de los mismos, interferencia en la vida del
paciente.
o ¿A qué lo atribuye y cómo lo ha intentado solucionar?
o Estresores psicosociales y duelos.
o Consumo de fármacos o sustancias psicoactivas.
o Enfermedades concomitantes.
En el diagnóstico de ansiedad pueden utilizarse documentos de apoyo como son las escalas
de depresión y ansiedad de Goldberg o la de Hamilton, para cuantificar su intensidad
evaluando los aspectos psíquicos, físicos y conductuales, o cuando nos surjan dudas
diagnósticas, pero teniendo en cuenta que ninguna de las dos ha de sustituir a una buena
entrevista clínica. Es, además, importante considerar que, hasta en el 80% de los casos, la
ansiedad es un síntoma concurrente a los trastornos depresivos, en el caso de coexistencia, si
los síntomas depresivos son moderados o graves, habrá que tratarlos también.
8. 7
Dada la elevada prevalencia de patologías médicas que asocian síntomas ansiosos, será
necesario descartarlas mediante la realización de una analítica general con hemograma,
velocidad de sedimentación globular, pruebas de función hepática y renal, iones, calcio, y
hormonas tiroideas, siempre que se sospeche patología orgánica subyacente.
Ante un primer episodio de crisis de ansiedad manifestado como opresión torácica o
palpitaciones, es conveniente la realización de un electrocardiograma (ECG) tanto para
asegurar que se descarta patología orgánica como para tranquilidad del paciente.
En el abordaje de la crisis, el profesional debe mantener una actitud terapéutica,
tranquilizando al paciente y explicándole el origen de sus síntomas. Se pueden intentar
técnicas sencillas de relajación como respirar lenta y tranquilamente, realizando respiraciones
abdominales en lugar de torácicas.
¿El no diagnóstico es una opción? La ansiedad es un estado emocional normal ante
determinadas situaciones estresantes cotidianas. Tan solo cuando sobrepasa cierta intensidad
o la capacidad adaptativa de la persona, es cuando se convierte en patológica. La ansiedad
patológica es persistente, generalizada, desproporcionada para el estímulo que la ha
ocasionado, no controlada y dolorosa. Provoca un malestar importante o un deterioro clíni-
camente significativo de la actividad del individuo.
9. 8
A continuación se presenta el algoritmo diagnóstico en un paciente con síntomas y signos de
ansiedad:
6. TRATAMIENTO
La ansiedad moderada, de inicio reciente, asociada a estresantes vitales y poco
incapacitante, experimentará mejoría sin necesidad de intervenciones psicoterapéuticas o
farmacológicas.
RECOMENDACIONES GENERALES
- Un correcto tratamiento necesitará sustentarse siempre en la adecuada información,
que debe ir dirigida no solo al paciente, sino también a la familia. Esta información debe
darse de forma comprensible y concreta, centrándose en la naturaleza y la posible
evolución de la enfermedad, en las opciones terapéuticas y ofreciendo recursos dis-
ponibles.
- Hacer ver al paciente y su familia que se trata de un trastorno que genera gran
sufrimiento e incapacidad, y que dicho trastorno tiene un amplio abanico de posi-
bilidades de intervenciones eficaces para su tratamiento.
10. 9
- Considerar que una mayor implicación del paciente y de su familia en el proceso
asegura una mejor respuesta.
- Evitar atribuciones erróneas acerca de su enfermedad.
- Para establecer un tratamiento para el control de la ansiedad, debe considerarse la
respuesta previa, la naturaleza de los síntomas que van a ser tratados, la medicación
asociada y el perfil de los efectos adversos.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Intervenciones psicoterapéuticas como la terapia de exposición, la terapia cognitiva o la
terapia cognitivo-conductual (TCC) han demostrado eficacia en el tratamiento de todos los
trastornos de ansiedad (grado de recomendación A).
Las estrategias de autoayuda también parecen ser efectivas en el trastorno por angustia y en
el TAG (grado de recomendación B).
En AP se recomendaría realizar, con profesionales entrenados:
Intervenciones cognitivo-conductuales (relajación, reconocimiento de pensamientos
ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento
en acciones para la resolución de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en
casa).
Talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas.
Se debe planificar el tratamiento en etapas sucesivas: ofrecer inicialmente terapia psicológica
o tratamiento farmacológico y si no hay respuesta, asociar la otra opción terapéutica (grado
de recomendación C).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDEPRESIVOS:
Las diferentes guías clínicas consideran su utilización como tratamiento de elección
para los diferentes trastornos de ansiedad a medio-largo plazo.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son eficaces en todo el
espectro de los trastornos de ansiedad y se consideran el tratamiento farmacológico de
primera elección (grado de recomendación A). También pueden utilizarse inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN), antidepresivos tricí-
clicos (ADT) y, en casos refractarios, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
Se debe comenzar con dosis menores y realizar una escalada lenta. Las dosis y períodos
de tiempo de utilización de estos fármacos son iguales que en los trastornos de
depresión, tanto en fase aguda como en fase de continuación y en la de manteni-
miento. En algunos casos puede ser necesaria la utilización de dosis mayores y durante
períodos de tiempo más prolongados.
11. 10
BENZODIACEPINAS:
Se utilizan en el manejo de la ansiedad y como terapia coadyuvante con los ISRS e
ISRSN. Producen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad. Su uso no debe
prolongarse más de 4-6 semanas debido a sus problemas de dependencia. Evitar su uso
en pacientes con problemas de abuso de sustancias, alcoholismo y trastornos de
personalidad. En caso de indicarlas, se recomienda comenzar con las dosis más
pequeñas posible y aumentarla paulatinamente.
Se recomienda utilizar las de semivida larga o intermedia por su menor capacidad
adictiva (Diazepam, Clorazepato, Ketazolam, etc.). En momentos de crisis agudas se
aconsejan: Alporazolam, Clonazepam, Lorazepam y Diazepam. En poblaciones espe-
ciales (bajo metabolismo hepático) como en ancianos, nefrópatas y hepatopatías, se
prefieren las de semivida corta, como Lorazepam, Oxazepam y Temazepam (grado de
recomendación B).
Se deben asociar durante las primeras semanas al tratamiento antidepresivo
para disminuir ansiedad y evitar el riesgo de suicidio hasta obtener el efecto
clínico deseado.
Tratamiento farmacológico en una CRISIS DE ANSIEDAD:
Cuando la sintomatología sea grave o incapacitante habrá que plantear el tratamiento
con benzodiacepinas de alta potencia como el Alprazolam 0’5 mg vía oral (vo) o el
Lorazepam 1 mg, que se pueden tomar de nuevo a los 20 minutos (grado de
recomendación A).
En los casos en los que se prevea la necesidad de medicación a largo plazo, debe
evitarse el uso de benzodiacepinas como tratamiento de base por los efectos adversos,
riesgo de abuso, tolerancia y dependencia y se sustituirían por ISRS preferentemente,
explicando al paciente los posibles efectos adversos iniciales: empeoramiento inicial,
12. 11
malestar digestivo, etc; por lo cual habrá que mantener el uso de benzodiacepinas al
inicio del tratamiento.
7. CUÁNDO DERIVAR
La mayoría de los pacientes pueden ser tratados en la consulta de AP de una manera segura y
eficaz. El criterio diagnóstico no es suficiente como criterio de derivación, ya que hay que
valorar el grado de incapacidad asociada a este, aunque por lo general el TEPT es una
patología que derivar. El resto de los trastornos de ansiedad inicialmente son asumibles en AP,
salvo que exista comorbilidad psiquiátrica importante, en cuyo caso habrá que derivar al
paciente cuando no exista respuesta al tratamiento inicial, demanda del paciente de
tratamientos psicoterapéuticos que no puedan ser asumidos en AP, sintomatología muy intensa
e incapacitante y, desde un punto de vista ético, siempre que un profesional no se sienta
suficientemente capacitado para asumir dicha patología.
Se procederá a la derivación a la Unidad de Salud Mental por vía normal o preferente, si existe:
- Sintomatología muy intensa e incapacitante.
- Trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático y fobia social.
- Comorbilidad psiquiátrica importante.
- No respuesta al tratamiento.
- Tratamientos psicoterapéuticos que no puedan ser asumidos en AP.
8. SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
La ansiedad relacionada con trastornos adaptativos no suele durar más de 6 meses. Por el
contrario, los trastornos de ansiedad generalizada graves o asociados a otra patología
psiquiátrica tienden a la cronicidad, y aunque mejoran con el tratamiento, un 20-40% tiene
recaídas entre los 6 y 12 meses después de suspender el tratamiento farmacológico.
En los trastornos de ansiedad generalizada y de pánico se debe valorar si la respuesta es
adecuada en las semanas 2, 4, 6 y 1. Si los síntomas están en remisión, el tratamiento de
mantenimiento de ISRS o ISRSN es de 6-9 meses, con retirada paulatina del antidepresivo. Ante
una respuesta negativa, cambiar de antidepresivo, y si el paciente no responde, derivar a salud
mental.
No se conocen bien el curso y el pronóstico de la fobia simple, aunque puede responder bien,
al menos a corto plazo, con la terapia cognitivo-conductual.
La mayoría de las reacciones agudas por estrés se resuelven sin medicación, aunque debe
utilizarse si hay gran componente de ansiedad.
El TEPT tiene buen pronóstico si los síntomas son inferiores a 6 meses, hay un comienzo rápido, un
buen estado premórbido y un soporte social adecuado; el 30% de los pacientes se recuperan
adecuadamente.
En el trastorno de adaptación, la mayoría de los pacientes retornan a su grado previo de
funcionamiento en unos 3 meses, con pronóstico favorable con tratamiento adecuado10.
13. 12
INSOMNIO
1. INTRODUCCIÓN
El insomnio es la incapacidad para conciliar o mantener el sueño o una sensación de no haber
tenido un sueño reparador que ocasiona una disfunción diurna.
Es un problema de salud frecuente en nuestro medio que aumenta con la edad, es de predominio
femenino y genera una morbilidad importante. El porcentaje de mujeres mayores de 60 años con
insomnio es del 10’75% frente al 6’17% de hombres. Se calcula que del 10 al 15% de la población
padece insomnio crónico.
Puede originar irritabilidad, somnolencia diurna, temblor sueño no reparador, alteraciones de la
afectividad, aumento del riesgo cardiovascular, de accidentes laborales y de tráfico.
2. CLASIFICACIÓN
• Según su etiología: Primario o secundario a una enfermedad orgánica o psiquiátrica*.
• Según la duración: Transitorio (menos de 1 semana), de corta duración o agudo (entre 1 y 3
semanas) y de larga duración o crónico (más de 3 semanas).
• Según el momento de aparición; De inicio, de mantenimiento o de despertar precoz.
*Causas de INSOMNIO SECUNDARIO:
- Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes.
- Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio: ansiedad, trastorno adaptativo, trastorno
bipolar, depresión, esquizofrenia.
- Alteraciones cronobiológicas: trabajo en turnos cambiantes, jet lag…
- Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas: procesos que causan dolor
(traumatismos, cefalea, cáncer), cuadros neurológicos (demencia, enfermedad
cerebrovascular), endocrinopatías (hipotiroidismo, DM…).
- Insomnio fatal familiar: trastorno causado por priones con herencia autosómica
dominante que se caracteriza por insomnio pertinaz, con inicio de los 30 a los 60 años, y
curso rápido con coma y éxitus al año de comienzo.
- Síndrome de piernas inquietas.
- Fármacos: anticonvulsivos, broncodilatadores, antidepresivos, descongestivos,
betabloqueantes, esteroides, estimulantes, hormonas tiroideas.
3. ACTITUD A SEGUIR
Ante un paciente con insomnio que repercute al día siguiente y deteriora el funcionamiento
diurno, hay que realizar una correcta anamnesis de la enfermedad actual, con una historia
detallada del sueño (hora en la que se despierta, cómo se encuentra a lo largo del día,
repercusión en la vida diaria, viajes, turnos de trabajo, hábitos de alimentación, ejercicio físico,
siesta, somnolencia diurna).
En la historia clínica se incluirán antecedentes familiares y personales de enfermedades
orgánicas o psicoafectivas (sobretodo trastonos de ansiedad y afectivos), tratamientos
14. 13
crónicos y consumo de estimulantes (cafeína, tabaco, alcohol drogas), buscando posibles
causas secundarias.
Una herramienta que ayuda a realizar una valoración del tipo de insomnio es un diario del
sueño durante 7-15 días registrando las horas que permanece en cama, las horas dormidas y
las acciones realizadas por el paciente para combatir el insomnio.
Es clave interrogar, si se puede, al compañero de dormitorio para valorar las características del
dormitorio y sucesos en el sueño:
- Ronquidos y apnea (síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño [SAHS]).
- Movimientos (síndrome de piernas inquietas, mioclonus nocturnos).
- Parasomnias o conductas anómalas (bruxismo, terror nocturno, pesadillas, sonambulismo)
El diagnóstico es clínico y solo se deben realizar exploraciones complementarias ante la
sospecha de algunas causas secundarias, no siempre; por ejemplo, la polisomnografía si se
sospecha síndrome de apnea-hipoapnea del sueño o síndrome de piernas inquietas, u
hormonas tiroideas si se sospecha hipertiroidismo.
4. TRATAMIENTO
Lo que se pretende es reducir la latencia en el inicio del sueño, mantener un sueño de buena
calidad y reparador, aumentar el funcionamiento diurno y evitar las consecuencias del
insomnio, como depresión, riesgos en la conducción, accidentes laborales, o incluso abuso de
tóxicos. Todo esto con el mínimo de efectos secundarios.
Lo primero de todo, habrá que tratar cualquier causa secundaria que esté produciendo el
insomnio o lo esté exacerbando, si es que esta existe (patologías comórbidas, trastornos
mentales, abuso de tóxicos). El abordaje del insomnio se inicia aplicando medidas básicas para
mejorar los hábitos del sueño. La mayoría de las veces estaremos ante un cuadro de insomnio
transitorio secundario a una causa, y al eliminarla se resuelve el caso.
El tratamiento del insomnio debe ser el de la causa desencadenante.
15. 14
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
¿Es el no tratamiento una opción?
No, el insomnio empeora la calidad de vida del paciente ya que produce un deterioro
sociolaboral. Se recomienda iniciar medidas no farmacológicas para evitar la medicalización
crónica.
¿Por qué empezar con medidas no farmacológicas?
Porque han demostrado ser efectivas en diversos estudios y más duraderas en el tiempo que los
hipnóticos, y por la casi inexistencia de efectos secundarios. La alternativa a estas es la
instauración de un tratamiento farmacológico, con riesgo de tolerancia y dependencia, otros
efectos adversos no despreciables y a menudo difícil de retirar.
Existen metanálisis que han comparado los efectos de los hipnóticos con terapias cognitivo-
conductuales en el insomnio crónico y muestran resultados similares a corto plazo (4-8
semanas), excepto para la latencia del sueño en que los resultados son superiores para la
terapia cognitivo-conductual.
Las técnicas más utilizadas y estudiadas son: medidas de higiene del sueño, control de
estímulos, técnicas de relajación y de restricción del sueño, control de estímulos e intención
paradójica. Se acostumbran a utilizar combinaciones de ellas o junto con algún fármaco de
forma puntual. Todas estas técnicas se engloban en un término más amplio, que es el de
«terapias cognitivo-conductuales» (TCC).
Higiene del sueño
Favorece hábitos saludables y desaconseja aquellos que no lo son, que probablemente por
sí solos no son los causantes del insomnio, pero sí que lo pueden exacerbar.
RECOMENDACIONES:
• La cama es para dormir → Utilizar la coma “solo” para dormir. Evitar estudiar, leer…
• Crear un ambiente agradable → La habitación debe estar a una temperatura
agradable, libre de humedades, ruidos y malos olores.
• Intentar seguir unos horarios rutinarios → Acostarse y levantarse a la misma hora cada
día, incluso los festivos.
• EVITAR:
o Los estimulantes → Cafeína y nicotina, especialmente las últimas 6 horas del día.
o El consumo de alcohol en las horas previas al sueño → Puede favorecer la
conciliación del sueño, pero causa fragmentación de este y pesadillas.
o El ejercicio físico intenso realizado en las horas previas al sueño → Puede dificultar la
relajación necesaria para dormir, si se realiza las 4 horas previas a acostarse.
o Las comidas copiosas al atardecer → La comida ligera puede favorecer el sueño.
o Las siestas → Dificultan el sueño nocturno.
Control de estímulos
Parte de la premisa de que existe una respuesta mal adaptativa entorno al sueño. Incluye
una serie de instrucciones encaminadas a que el individuo recupere la asociación del
momento de acostarse, la cama y el dormitorio al hecho de dormir, y deje de asociar estos
factores a algo desagradable, frustrante y que genera ansiedad, que es el hecho de estar
tumbado en la cama y no poder dormir.
Dormirse en 15-20 min y, si no, levantarse hasta volver a tener sueño tantas veces como sea
necesario hasta que lo concilie con prontitud.
16. 15
Restricción del sueño
Es una intervención que limita las horas en la cama para maximizar la eficiencia del sueño
(porcentaje del tiempo total dormido respecto al tiempo total que se pasa en la cama). Se
utilizan diarios de sueño para ajustar los intervalos, nunca se restringe a menos de 5 horas de
sueño. Poco a poco se va aumentando el «tiempo permitido en cama».
Esta terapia puede producir una somnolencia diurna excesiva que hace que esté
contraindicada en casos en que esto pueda suponer un riesgo (p. ej., conductores de ve-
hículos) y también en casos de epilepsia, trastorno bipolar y parasomnias, ya que puede
empeorar el cuadro.
Intención paradójica
Se trata de otra terapia menos usada, pero que ha demostrado ser efectiva. Parte de la
idea de que una parte muy importante del problema del insomnio la constituyen los
intentos por tratar de resolverlo y la consiguiente ansiedad que produce el fracaso por
controlarlo. Se le pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce en no
dormir. Así se refuerza la técnica con otras modificaciones del estilo de vida.
Terapia de relajación
Consiste en una técnica de tensión y relajación de los distintos grupos musculares, algunos
estudios lo acompañan de imágenes relajantes. Se aconsejan grabaciones de sonido que
el paciente puede usar en su domicilio.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
¿Cuándo empezar directamente con la prescripción de hipnóticos?
Se recomienda emplear un fármaco para el insomnio cuando este es muy agudo y se requiere
una mejoría inmediata de los síntomas o cuando las medidas no farmacológicas no han
conseguido los resultados deseados. De lo contrario, y dados los efectos secundarios de los
hipnóticos, habría que empezar con medidas no farmacológicas.
El efecto deseado de un hipnótico es facilitar la conciliación del sueño, ayudar en el
mantenimiento de este y que su calidad sea buena, con el mínimo de efectos secundarios
posibles, evitando la somnolencia diurna y la disminución de la capacidad psicomotriz.
Habría que ser particularmente cauto cuando se utiliza medicación en trastornos que
probablemente remitan espontáneamente, que sean poco graves o que no interfieran en el
funcionamiento social u ocupacional.
BENZODIAZEPINAS
Son los fármacos más ampliamente usados para el tratamiento del insomnio. Actúan mediante
los receptores GABA (ácido gamma-aminobutírico), con propiedades ansiolíticas, hipnóticas,
miorrelajantes y antiepilépticas. Han demostrado eficacia como tratamiento del insomnio
ocasional y a corto plazo, disminuyendo el tiempo de latencia del inicio del sueño y el número
de despertares y aumentando los minutos de sueño total. También alteran las fases del sueño.
Sin embargo, no se dispone de datos de su efecto a largo plazo.
En general, se aconseja iniciar su administración en las menores dosis necesarias y mantenerlos
un máximo de 4-6 semanas; si puede ser menos, mejor.
Los efectos secundarios que pueden producir son notorios y las contraindicaciones, numerosas,
por lo que hay que revisar bien las circunstancias del caso antes de indicar una
benzodiazepina (BZD).
A la hora de escoger la BZD que se va a prescribir es necesario tener en cuenta una serie de
precauciones, como los grupos de pacientes a los que está desaconsejada su administración y
los posibles efectos secundarios.
17. 16
Es necesario informar al paciente, en el momento de la prescripción, de los posibles efectos
adversos, y advertirle de las interacciones con el alcohol y otros depresores del sistema nervioso
central (SNC). También debe recibir información sobre tolerancia, dependencia y el posible
efecto rebote si se suspende de forma súbita.
La diferencia entre las diferentes BZD estriba en el inicio y la duración de acción. Se
recomienda seleccionar una BZD de semivida intermedia como el Lormetazepam (Noctamid®).
Si persiste despertar precoz o ansiedad diurna, se puede cambiar a uno de semivida más larga
como el Lorazepam (Orfidal®). En mayores de 65 años, si es necesario prescribir una BZD, se
evitarán las de semivida larga por el riesgo de acumulación, y se escogerá Lorazepam en dosis
de 0,5-1 mg al día.
Retirada de las benzodiazepinas
En nuestro entorno, el consumo de este grupo de fármacos está suponiendo un
problema, con cifras de consumo alarmante.
CONTRAINDICACIONES
•Embarazo
•Lactancia
•Abuso de alcohol
•Insuficiencia renal o hepática
•EPOC o SAOS
•Profesiones de riesgo
•Pacientes con ideación suicida
•Ancianos
•Antecedentes de abuso de drogas
EFECTOS SECUNDARIOS
•Somnolencia diurna
•Letargia (efecto resaca)
•Mareo, náuseas
•Cefalea
•Falta de coordinación
•Riesgo de caídas
•Confusión y amnesia
•Temblor y fatiga
•Cuadros paradójicos
•Tolerancia
•Dependencia
•Síndrome de rebote
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La retirada deberá pactarse con el paciente, y debe ser muy lenta y sin prisa. Si
aparecen efectos de rebote o de tolerancia, se puede hacer un cambio del hipnótico
utilizado a dosis equipotentes de Diazepam (Valium®) y efectuar la retirada paulatina de
este. Existen diversos protocolos para la retirada gradual.
HIPNÓTICOS NO BENZODIAZEPÍNICOS O Z-HIPNÓTICOS
La Zopiclona y el Zolpidem (Stilnox®), comercializados en España y con acción farmacológica
similar a las BZD a pesar de ser estructuralmente diferentes, están autorizados para el
tratamiento del insomnio grave o incapacitante y por un máximo de 4 semanas. Su eficacia no
es superior a la de las BZD, sus efectos secundarios son similares y su precio es bastante más
elevado, por lo que no hay bases para recomendarlos. Es razonable su uso como segunda
elección.
ANTIDEPRESIVOS
Se han utilizado antidepresivos con perfil sedante como hipnóticos y solo son eficaces si
coexisten síntomas depresivos. Son: Trazodona (Deprax®), Doxepina, Amitriptilina (Tryotizol®) y
Mirtazapina. .
OTROS
Ya se ha abandonado el uso de barbitúricos como tratamiento del insomnio por sus
importantes efectos secundarios: agitación, confusión, alucinaciones, pesadillas.
Se utilizan, a veces, anticonvulsivos como el Clonazepam o la Gabapentina, o antipsicóticos
como la Olanzapina o la Quetiapina, pero estos fármacos no disponen de aprobación para el
tratamiento del insomnio.
La melatonina parece ser moderadamente eficaz para el tratamiento puntual del jet lag. La
valeriana y la pasiflora han demostrado cierta mejoría a nivel subjetivo, comparadas con
placebo, pero los estudios son de muy corta duración (7 días). Ha sido poco estudiada la
hierba Kava, tampoco se dispone de estudios de seguridad para ninguna de las tres.
• A CORTO plazo:
• Insomnio de conciliación → Zolpidem 10mg (Stilnox®) o Zopiclona.
• Insomnio fractario y de mantenimiento → LORMETAZEPAM
• A MEDIO o LARGO plazo:
• TRAZODONA 50-100mg (Deprax®), 0-0-1.
• MIRTAZAPINA 15mg.
• Amitriptilina 25mg (Tryptizol®, Deprelio®), si comorbilidad dolorosa
asociada (dolor neuropático, fibromialgia).
• Mianserina 30-40mg/día (Lantanon®).
• Agomelatina 25mg (Thymanax®, Valdoxan®).
• EXCEPCIONES:
• Pt con mucha angustia, agitación psicomotriz o pacientes
ancianos: QUETIAPINA 25-55-100mg (Seroquel®, Psicotric®).
• En pacientes psicóticos: LEVOMEPROMAZINA 25-100mg en cp o
gotas (Sinogan®), CLOTIAPINA 40mg (Etumina®).
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¿Qué no debemos prescribir como tratamiento?
No debemos ofrecerles los siguientes tratamientos:
No farmacológicos: psicoanálisis, hipnosis o meditación (se desconoce la efectividad).
Farmacológicos:
Antihistamínicos (Difenhidramina, Doxilamina, Hidroxicina) → Mínimos efectos en el
insomnio y muchos efectos secundarios (somnolencia diurna excesiva, efectos
anticolinérgicos).
Clometiazol. Podría estar indicado en ancianos a corto plazo.
No prescribir BZD (e hipnóticos no BZD) a largo plazo en el paciente que consulta por
insomnio.
No se recomienda la utilización del hidrato de cloral, el meprobamato y los barbitúricos
para el tratamiento del insomnio.
5. CUÁNDO DERIVAR
Algunos casos que no respondan a las medidas no farmacológicas ni a las farmacológicas y
con repercusión de la vida diaria deberán ser derivados a la atención especializada. En función
de si existen comorbilidades u otros trastornos del sueño más específicos, por ejemplo narco-
lepsia o síndrome de apnea del sueño, serán derivados a Neurología, Neumología o Psiquiatría.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN:
Unidad del sueño: narcolepsia, parasomnias, síndrome de piernas inquietas, trastornos del
sueño con alteración de la respiración.
PSQ normal: no respuesta a medidas no farmacológicas ni tratamiento farmacológico, con
repercusión de la vida diaria.
6. SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
Respuesta al tratamiento farmacológico y retirada gradual una vez que el paciente ha
dormido de forma adecuada durante 3-4 días (reducir 25% semanal y último descenso en 2
semanas).
Seguimiento de la necesidad de medicación a largo plazo. Utilizar pauta intermitente o a
demanda. Inicialmente hacer controles cada 4 semanas.
Un porcentaje alto de insomnios son transitorios, secundarios y desaparece cuando se resuelve
la causa. Sin embargo, en el 10-15% aparece una repercusión funcional diurna, que puede
aumentar el riesgo de accidentes de tránsito y laborales.
La posibilidad de convertirse en un trastorno crónico aumenta en los mayores de 60 años.
Dormir menos de 6 horas y con sueño poco reparador se ha asociado a mayor riesgo de
evento cardiovascular a 10-15 años de seguimiento.
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BIBLIOGRAFÍA
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