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1. Valoración radiológica de consolidación de fracturas
Poster No.: S-0979
Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: T. Pirogova, A. Bartolome Villar, M. J. Bartolome Villar; Madrid/ES
Keywords: TC, Radiografía digital, Músculoesquelético hueso
DOI: 10.1594/seram2014/S-0979
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2. Objetivo docente
Determinar criterios radiológicos de curación de las fracturas de huesos largos,
realizando valoración conjunta con los criterios clínicos proporcionados por
traumatolólogos.
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3. Revisión del tema
La lesión traumática ósea es la principal patología en nuestro ámbito laboral. La curación
de la fractura, con formación de puente óseo, es un tema importante para nuestros
cirujanos traumatólogos, que necesitan saber cuanto antes como evoluciona el paciente
y poder actuar de forma correcta en caso de posibles complicaciones, como por ejemplo:
1. En retraso de consolidación para la utilización temprana de agentes que induzcan a
procesos de reparación o para poder efectuar cambios en la estrategia terapéutica.
2. En caso de pseudoartrosis, realizando injertos vascularizados, que acortan el tiempo
de consolidación.
3. Otra cuestión que se les plantea con frecuencia, es la retirada de material de
osteosíntesis, como posible causa de dolor y/o infección, por lo que ellos necesitan saber
si la fractura está consolidada para poder retirar este material.
Habitualmente, no es necesario estudio de TC para valorar la formación de puente
óseo, siendo suficiente el estudio mediante radiología convencional. Pero hay casos
cuando la radiografía es dudosa y, sobre todo, cuando existe una discordancia clínico-
radiológica, con un aparente puente óseo de progresión correcta en la radiografía simple
y sin embargo, el paciente refiere clínica de dolor en el foco de fractura. En este caso,
los traumatólogos nos solicitan un estudio de TC para su valoración.
El proceso de curación de fracturas es complejo y consta de varias fases:
Fase inflamatoria ocurre entre 5-7 días. En este momento, en el foco de la lesión, se
forma un hematoma junto al hueso dañado y necrosado. Esto induce una respuesta
inflamatoria aguda, que continúa con proliferación de la capa del periostio y endostio,
iniciando el proceso reparativo.
Todo ello no tiene representación radiográfica, aunque a partir del décimo día podrían
aparecer signos de difuminación de los rebordes óseos, permitiendo una mejor
visualización de la fractura, así como osteopenia de los fragmentos.
Fase reparadora entre 4-40 días. El hematoma se va reorganizando, se produce una
proliferación de las células osteoprogenitoras, que rodean cada fragmento óseo y
crecen hacia el otro fragmento. Un proceso similar se produce en la médula ósea. Los
osteoblastos van formando tejido osteoide. Se produce la resorción del hueso necrótico
y se forma el tejido de granulación. Posteriormente, los fibroblastos se transforman en
condroblastos, que a su vez pueden llegar a construir el hueso. Mediante este proceso
se forma un callo primitivo, sin orden ni orientación precisos, insuficiente para soportar
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4. fuerzas o cargas, aunque suficiente para inmovilizar la fractura y establecer puente para
el callo definitivo.
Radiologicamente observamos formación de callo perióstico, con calcificación y
osificación progresiva, que acaba en puente de periostio continuos entre los fragmentos,
que se van reforzando y entremezclando con el hueso corticomedular.
Fase de remodelación de meses a años. El callo primitivo va desapareciendo y se
produce remodelación ósea con formación de hueso maduro compacto, hasta alcanzar
su aspecto normal. El hueso inmaduro del callo periótico y endóstico forma un collarete
alrededor de la fractura que se va alargando y engrosando, sustituyéndose el hueso
inmaduro por hueso adulto denso, formándose tiras de hueso medular y cortical
siguiendo las líneas de fuerza.
Radiológicamente estamos ante los signos de consolidación completa, con continuidad
de corticales y paso de trabéculas en la zona medular. El proceso finaliza con la
reabsorción completa del callo perióstico y la resustitución de la continuidad de la médula
ósea.
Según los estudios experimentales los signos radiológicos más tempanos comienzan a
visualizarse desde la 3ª semana con difuminación del margen de fractura, convirtiéndose
en esclerótica, seguida de formación de puente óseo perióstico y desaparición parcial
de la línea de fractura entorno a la 12ª semana (3 meses).
Nuestro estudio ha recogido datos de distintas fracturas en fase de remodelación, que es
la que tiene representación en los estudios de imagen, que realizamos de forma habitual
en nuestro centro. En la fase reparativa, la utilización de TC nos proporciona información
valiosa para saber la evolución de la fractura. Desde el punto de vista radiológico una
fractura esta consolidada cuando:
- no se visualiza línea de fractura en distintas radiografías consecutivas y/o
- existe un puente óseo que, de forma empírica, deberá superar el 50% del anillo óseo
afectado por la fractura para asegurar la progresión hacia la definitiva fusión.
Junto a los datos radiológicos para poder considerar una fractura curada hay que contar
con el tiempo de evolución, que sea adecuado para cada tipo de fractura. Así mismo,
necesitamos la confirmación clínica como la ausencia de dolor y de movilidad del foco.
La consolidación final como tal, con resustitución completa de hueso, normalmente no
se valora en los estudio de TC porque este proceso podría durar meses y/o años. Para
nosotros es importante saber el estado de la fractura pocas semanas o meses después
de su producción para saber como evolucionará en el futuro.
En nuestra experiencia, consideramos una fractura consolidada cuando en los estudios
de la fractura representada por una línea trazada en las 3 proyecciones MPR del espacio
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5. el paso de trabéculas es mayor de 2/3 ó 60% del trazo. Siempre y cuando hayan pasado
mas de semanas para las fracturas y de semanas para las fracturas, en ausencia de
clínica de dolor para los movimientos activos y pasivos.
En nuestro centro se evalúan mas de cuatrocientas fracturas al año. En este trabajo
valoramos estudios de TC y radiografías simple, realizados en pacientes con indicación
de valoración de puente óseo realizados en el útlimo año. Se excluyeron todas las
fractuas que únicamente disponian de estudio de TC prequirúrgica.
Fueron estudiados 84 pacientes en el último medio año, mediante radiografía
convencional y TC, que presentaban historia clínica y radiológica completa.
El tiempo medio para la realizacion del primer TC fue a los 3 meses, el segundo TC a
los 6 meses, de forma general, con sus correspondientes radiografías. Fueron incluidas
únicamente fracturas de huesos largos, dado que existen diferencias en la reparación
de estos huesos en comparación con huesos cortos.
Todas las fracturas fueron evaluadas por las dos modalidades de imagen, para la
valoración cualitativa de puente óseo en foco de fractura, tanto perióstico como
endóstico, con presencia de trabeculas óseas en el trazo fractuario, considerando en
estudios de TC como curada una fractura que presentaba más de 2/3 ó 60% del trazo e
tres planos de espacio. No utilizamos evaluación cuantitativa de trazo fractuario porque
no nos resulta práctico en nuestro trabajo diario.
En total fueron estudiadas 92 fracturas en 84 pacientes.
El principal motivo de estudio fueron las dudas en la radiografía simple, en segundo
lugar, discordancia clínico-radiológica, en cuyo caso, aparentemente, existía progresión
adecuada en radiografías seriadas, pero el paciente refería dolor y/o existía movilidad
en foco de la fractura y por último, la necesidad de evaluar la presencia de puente óseo
para la retirada parcial o total de material de osteosíntesis.
En cuanto a las variables demográficas fueron estudiados mujeres y hombres con
edades comprendidas entre 21-64 años. De las fracturas estudiadas, el 84,7% fueron
en el sexo masculino. La mayoría, 62 de las fracturas, fueron en la extremidad inferior
con 45 fracturas de tibia, 7 de peroné y 10 de femúr. Treinta (28%) de las fracturas
correspondían a fracturas de extremidad superior con una mayoría de fracturas de
húmero (16) seguidas de radio (10) y, por último, cúbito (4).
Además la lateralidad predominante de afectación fue izquierda (68,4%). La mayoría de
las fracturas fueron fracturas cerradas (86,9%).
Requirieron manejo quirúrgico en 79,3% de los casos. En cuanto al tipo de tratamiento
quirúrgico fueron tratados mediante reducción abierta y fijación interna 74 fracturas y 4
mediante fijador externo. Resto de fueron tratados con inmovilización con férula.
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6. Respecto a la región de hueso afectado hubo 10 (10,8%) fracturas metafisarias, 22
(23,9%) fracturas epifisarias, 34 (37,1%) fracturas metafiso-epifisarias y 26 (28,2%)
fracturas diafisarias.
En cuanto a la complejidad se dividieron en fracturas simples (38) y fracturas complejas
(54), con varios trazos, anguladas, con mala aposición incial de los fragmentos.
Hubo 60 fracturas con extensión intraarticular y 32 fracturas no intraarticulares.
De forma global la curación se produjo en un intervalo entre 3-24 meses, con un promedio
de 5,5 meses en la extremidad inferior y un promedio de 5,1 meses para la extremidad
superior.
En cuanto a extensión intraarticular, o no, de trazo fractuario, las de afectación de
superficie articular mostraron mayor tiempo de consolidación, entorno a 6,1 meses de
promedio, frente a 5,2 meses para las fracturas extraarticulares.
En cuanto a tratamiento quirúrgico, se observó que la consolidación en promedio fue más
tardía en los pacientes sometidos a reducción abierta más fijación interna (5,8 meses),
en comparación con tratamiento ortopédico, que requirió un promedio aproximadamente
de 7 semanas menos para la consolidación radiológica, lo que es lógico, ya que las
fracturas sintetizadas era más complejas.
Las fracturas que tardaron más tiempo en consolidar fueron fracturas complejas
intraarticulares, que precisaron intervención quirúrgica.
La consolidación radiológica de las fracturas estudiadas se produjo en su mayor
proporción a los 5 meses, dentro de lo estipulado en la literatura.
Respecto al estudio de las radiografías, se detectó un puente óseo en un 63% de los
casos frente a un 95,6% en TC, que es la técnica de mayor detección de puente óseo.
En un 30,4% de las radiograías se detectó un puente óseo incompleto, en un 6,6% de
las radiografías no se detectó puente óseo.
La mayor discordancia entre la radiografía y TC fue la evaluación de fracturas epifisarias,
detectándose consolidación en un 36% en puentes óseos en la radiografía, frente a 70%
de TC.
La mayor concordancia se obtuvo en las fracturas diafisarias simples, detectándose
21/26 de los casos.
Hubo 4 casos de pseudoartrosis que precisaron segunda intervención quirúrgica, con
posterior consolidación completa entre los 17 y 24 meses.
Entre las complicaciones el retraso de consolidación es la mayor complicación de las
fracturas y consiste en puente óseo insuficiente para el tiempo de evolución. En nuestro
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7. caso, 28 de las fracturas no presentaba puente óseo suficiente para el tiempo esperado,
considerándose como retraso de consolidación.
Mención a parte merecen las fracturas con gran pérdida de masa ósea y con mala
aposición de los fragmentos. Para este tipo de fracturas, el tiempo medio de unión se
retrasa significativamente y no podemos hablar de puente óseo como en los demás
casos, dado que los defectos óseos que se producen no evolucionan igual al resto de
las fracturas y, probablemente, nunca consolidarán como el resto, salvo que se traten
con injertos óseos, en cuyo caso, podemos evaluar formación de puente óseo entre el
injerto y el hueso. El diagnóstico radiológico adecuado en estas entidades es importante
para gestión eficaz del paciente.
Todos estos datos sugieren que es necesaria una valoración individualizada de las
características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en cada tipo de fracturas.
En función de clínica y motivo de estudio: la mayor parte de los casos estudiados por
dolor en foco de fractura , la mayoría de los pacientes aun en presencia de clínica
dolorosa mostraron puente óseo suficiente (>60%), considerando evolución correcta
desde el punto de vista radiológico, permitiendo, por tanto, una conducta conservadora
por parte de los traumatólogos.
En cuanto a los pacientes que presentaban evolución clínica correcta y la radiografía
era dudosa, entre los pacientes que se realizó estudio TC para valorar el puente óseo,
un 98% de fracturas mostraban un puente óseo suficiente, por lo que desde el punto de
vista radiológico las hemos considerado curadas.
De todas las fracturas, que consideramos como curadas, no hemos observado en la
actualidad ningún caso de retroceso del proceso de consolidación.
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8. Images for this section:
Fig. 1: Fases de reparación ósea y su representación radiológica.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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9. Fig. 2: Paramétros técnicos de TCMC para distintas regiones anatómicas.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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10. Fig. 3: Radiogarafía de femur de un varón de 42 años con fractura diafisaria de femur
con consolidación completa tras 8 meses de accidente.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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11. Fig. 4: Confirmación de la presencia de puente óseo en estudio de TCMC con
reconstrucciones MPR.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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12. Fig. 5: Radiografía PA y lateral de la pierna de un varón de 50 años con fractura en varios
fragmentos de pilón tibial con consolidación practicamente completa a los 12 meses tras
accidente.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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13. Fig. 6: Confirmación de la presencia de puente óseo completo en TCMC con
reconstrucción MPR.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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14. Fig. 7: Radiografía AP de hombro derecho de una mujer de 33 años con fractura cerrada
de cuello quirúrgico de humero con consolidación completa tras 8 meses de accidente.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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15. Fig. 8: Reconstrucción MPR de estudio de hombro derecho donde podemos apreciar
puente óseo completo en el trazo de la fractura.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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16. Fig. 9: Estudio TCMC de tobillo izquierdo por fractura diafisaria de perone en una mujer
de 51 años con consolidación completa tras 3 meses de evolución.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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17. Fig. 10: Plano sagital de reconstrucción MPR de la paciente del caso anterior.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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18. Fig. 11: Plano coronal de reconstrucción MPR de caso anerior.
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19. Fig. 12: Imagen axial de TCMC de tobillo izquierdo de una fractura conminuta
intraarticular de extremo distal tibial en un varón de 35 años con consolidación completa
tras 7 meses de evolución.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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20. Fig. 13: Radiografía PA y lateral de la muñeca derecha de un varón de 37 años que
muestra conslidación practicamente completa de una fractura conminuta de extremo
distal radial con múltiples trazos intrarticulares.
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21. Fig. 14: Imagenes axiales de TCMC de la misma paciente que muestra correcta
progresión de puente óseo endóstico tras 3 meses de evolución.
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22. Fig. 15: Retraso de consolidación. Imagenes axiales de TCMC de estudio de la
pierna izquierda de un varón de 32 años con fractura abierta de tibia y perone, con
pseudoartrosis de la fractura tibial, intervenida quirugicamente, aun sin consolidación a
pesar de intervención sobre el foco de pseudoartrosis y transcurridos 12 y 15 meses
(imagen de la izquierda y de la derecha respectivamente).
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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23. Fig. 17: Reconstrucción MPR en plano coronal del paciente del caso anterior.
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24. Fig. 16: Reconstrucción MPR en plano sagital del paciente de caso anterior.
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25. Fig. 19: Pseudoartrosis. Ausencia de conslidación de foco de fractura de diafisis distal
tibial con bordes esclerosos de los fragemntos, ausencia depaso de trabécuasl óseas
y cierre del canal medular. Unicamente existe puente óseo perióstico en la cortical
posterior.
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26. Fig. 18: Consolidación incompleta. Fractura diafisis tibial en un varon de 22 años con
puente óseo incompleto tras siete meses de evolución.
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27. Fig. 20: Imagenes de TCMC del mismo paciente de caso anterior tras intervención
quirúrgica sobre el foco de pseudoartrosis, que tras 3 meses de evolución presentaba
puente óseo completo.
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28. Fig. 21: Radiogrfia de femur izquierdo de un varón de 52 años con fractura diafisaria sin
signos de consolidación.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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29. Fig. 22: Estudio de TCMC con reconstruccioens MPR del mismo paciente que confirma
escaso puente óseo, con consolidación incompleta para el tiempo de evoución (6
meses). Si bien se identifican trabeculas óseas en el trazo de la fractura, lo que permite
mantenter actitud conservadora.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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30. Fig. 23: Retraso de consolidación. Varón de 49 años con fractura conminuta de
pilón tibial con extensión intrarticular y fractura de perone desplazada, intervenidas
quirúrgicamente con puente óseo incompleto tras tres meses de evolución.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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31. Fig. 24: Estudio de control cinco meses despues, aun sin mostrar puente óseo suficiente.
© Hospital Fremap, Majadahonda - Madrid/ES
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32. Conclusiones
- El tiempo medio de consolidación de una fractura es variable en función de la
complejidad de la fractura, extremidad afectada, tratamiento quirúrgico y estado basal
del paciente.
- Una fractura se considera consolidada cuando se cumplen un conjunto de criterios
clínico-radiológicos, con la desaparición de la línea de fractura en distintas pruebas
de imagen consecutiva, considerando en estudios de TC como curada una fractura
representada por una línea trazada en las tres proyecciones MPR del espacio, con un
paso de trabeculas óseas mayor de 2/3 ó el 60% del trazo.
- El conocimiento preciso de la evolución de una fractura proporciona al traumatólogo
información valiosa e imprescindible para el correcto tratamiento de la misma.
- Al establecer el pronóstico y tiempo de consolidación de una fractura permitimos la
precoz reincorporación laboral de los pacientes.
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33. Bibliografía
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6. Variability in the Assessment of Fracture - Healing in Orthoppaedic Trauma studies.
Corrales LA, Morshed S. The Journal of Bone Surg. AM 2008;90. 1862-8.
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