La enfermedad periodontal es una de las principales causas de pérdida dental y, en muchos casos, el resultado de la pérdida ósea previa a la pérdida dental puede dificultar enormemente la rehabilitacióncon implantes osteointegrados.

1. Cienciaypráctica
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Implantes múltiples inmediatos en el maxilar superior
mediante cirugía guiada y prótesis fija CAD-CAM.
A propósito de un caso

2. Ciencia
y práctica
Resumen
La enfermedad periodontal es una de las principales causas de
pérdida dental y, en muchos casos, el resultado de la pérdida ósea
previa a la pérdida dental puede dificultar enormemente la rehabi-
litación con implantes osteointegrados.
El siguiente caso muestra un maxilar afectado por una periodontitis
crónica, en el que se decidió extraer todas las piezas remanentes y
colocar siete implantes inmediatos. Posteriormente, se rehabilitó
mediante una prótesis fija de metal-porcelana.El objetivo de este artí-
culo es mostrar cómo podemos rehabilitar el maxilar superior median-
te implantes inmediatos utilizando las técnicas de cirugía guiada.
MAXILLARIS SEPTIEMBRE 2016 145
Dr. Manuel I. Peguero Moreira
Dr. Manuel I. Peguero Moreira.
Doctor en Odontología por la Universidad Autonómica
de Santo Domingo (República Dominicana).
Homologación de título a Licenciado en Odontología
por la Universidad de Granada.
Máster en Implantología (MIRIP).
Máster en Ortodoncia (G.N.A.T.H.O.S).
Miembro de ITI-Strauman.
Miembro de la SECIB.
Publicaciones en el ámbito nacional.
Zaragoza.
Dr. Pedro C. Peguero Moreira
Doctor en Odontología por la Universidad Autónoma
de Santo Domingo (República Dominicana).
Homologación del título a Licenciado en Odontología
por la Universidad de Granada.
Máster en Implantología (ESORIB).
Diploma universitario en Cirugía Oral y Maxilofacial
(Universidad de París XII, Francia).
Socio de las sociedades científicas SEMO y SEPA.
Publicaciones en el ámbito nacional.
Zaragoza.
Juan Manuel Cuevas
Laboratorio dental.
Huesca.

3. En el procedimiento, hemos hecho una TAC del maxilar supe-
rior y hemos planificado los implantes de forma protésicamen-
te guiada con la utilización del software NemoScan, sin las
exodoncias de los dientes remanentes ni la realización de una
férula radiológica, ya que hemos guiado la planificación de los
implantes teniendo como referencia sus dientes naturales. Una
vez realizada la planificación, hemos confeccionado dos féru-
las quirúrgicas dento y mucosoportadas, la primera para colo-
car seis implantes y la segunda para insertar el séptimo implan-
te, ya que este último corresponde a una pieza que utilizamos
como apoyo para la primera férula, consiguiendo así la estabi-
lidad de ésta mediante el apoyo dental. Una vez colocados los
implantes, hemos procedido a la fijación de una dentadura pro-
visional completa inmediata. Tras un periodo de cicatrización
de tres meses, hemos confeccionado unas prótesis de metal-
porcelana mediante elaboración CAD-CAM.
Los procedimientos de cirugía guiada nos han permitido
colocar los implantes posextracción en el sitio más adecua-
do en relación al hueso y la futura prótesis. Por su parte,
los procedimientos CAD-CAM nos han posibilitado elabo-
rar una prótesis estética y con buen ajuste.
Finalmente, se ha conseguido la aceptación total por parte
del paciente.
Palabras clave: implantes inmediatos, cirugía guiada, maxi-
lar atrófico, prótesis CAD-CAM.
Introducción
La colocación de implantes posextracción se lleva haciendo
desde el comienzo de la implantología. Aunque el protocolo a
dos tiempos fue el más aconsejado, hoy en día está demos-
trado que si queremos preservar los tejidos, aún más en zonas
donde la estética está comprometida, debemos colocar los
implantes posextracción, ya que el reborde alveolar sufre su
reducción más importante durante los tres primeros meses de
la exodoncia, produciéndose una reducción horizontal de 3,8
mm de promedio y una reducción vertical de 1,24 mm al final
de los seis meses1
. En el proceso de cicatrización, cabe seña-
lar que durante los cuatro primeros días hay una proliferación
epitelial en la periferia, observándose tejido conectivo inma-
duro. Pasados siete días, el coágulo es reemplazado por teji-
do de granulación. En la tercera semana después de la extrac-
ción comienza la mineralización desde la base del alveolo,
acompañada por una continua reepitelización que se comple-
ta hacia la sexta semana. La regeneración ósea total se produ-
ce finalmente transcurridos cien días1,2
.
Está demostrado que la colocación de implantes inmediatos
minimiza los cambios estructurales en el alveolo. Diversos
autores, como Boticelli, Chen y Wilson, llegan a la conclu-
sión de que la anchura de la pared vestibular es un factor
determinante para evitar reabsorciones verticales y que es
necesario un mínimo de 2 mm de grosor de esta pared para
mantener el hueso alrededor del implante. En tratamientos
implantológicos posextracción, se especula que el gap exis-
tente entre el implante y la pared tiene que ser de 2 mm3
. Tam-
bién se puede regenerar esta zona con biomateriales para
compensar de alguna manera los cambios que se producen
en el ámbito óseo. Diferentes estudios han demostrado que
cuando se mide la estabilidad primaria de los implantes inme-
diatos con el Implant Stability Quotient (ISQ), los valores son
más bajos que cuando se miden implantes colocados de for-
ma no inmediata. De todas formas, la colocación de implan-
tes inmediatos bajo condiciones favorables tiene un alto índi-
ce de éxito4
.
En otro sentido, en la actualidad se ha visto que los softwares
de diagnóstico y planificación 3D son herramientas muy úti-
les aportadas por los avances tecnológicos que ha habido en
el campo de la informática en los últimos diez años y nos
permiten manipular imágenes aportadas por una TAC y a su
vez planificar sobre ellas. Una vez hecha la planificación,
hay que transferirla a la boca del paciente. Multitud de méto-
dos se han propuesto para tal fin, pero ninguno ha dado la
fiabilidad de las plantillas estereolitográficas. La cirugía
guiada se concreta con la colocación de los implantes por
medio de estas plantillas5,6
.
En el procedimiento, lo primero que hay que hacer es una
férula radiológica con la que el paciente se tiene que hacer
una TAC. Durante el examen tomográfico, las tomas tienen
que realizarse tanto con la férula en la posición intraoral
correcta como con la férula fuera de la boca. Las imágenes
obtenidas se exportan a un archivo 3D, permitiendo su mani-
pulación con el software de diagnóstico y planificación. En
función del doble escaneado, las imágenes pueden visuali-
zarse individualmente o sobrepuestas, permitiendo analizar la
relación existente entre la estructura ósea y la férula o guía.
Después de obtener las imágenes tomográficas, se realiza la
planificación virtual: los implantes se localizan tridimensio-
nalmente en función de la prótesis y la anatomía, determinan-
do así su posición, inclinación y profundidad. La planifica-
ción virtual se envía a un centro de procesado y se
confecciona una plantilla o posicionador quirúrgico7
. Tam-
bién se puede hacer un encerado de las zonas edéntulas,
escanear este encerado y sobreponerlo al estudio 3D. En
casos de implantes inmediatos no hay que hacer férula radio-
lógica, ya que el implante se colocará posteriormente a la exo-
doncia. En estos casos, se hace la TAC y se planifican los
implantes utilizando como referencia la o las piezas remanen-
tes, para conseguir así una posición protésicamente guiada.
Cienciaypráctica
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4. Cienciaypráctica
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En el mercado existen varios sistemas de cirugía guiada y el
tipo de férula va a depender en alguna medida del sistema
utilizado. La mayoría de los sistemas ofertan tres tipos de
férulas: una de soporte óseo, otra de soporte mucoso y otra
de soporte dental, o incluso una combinación de éstas.
Finalmente, la cirugía se realiza con estas férulas, garanti-
zando así una transferencia muy correcta de lo planificado.
La cirugía guiada en implantología data del año 2002, cuando
Van Steenberghe y cols. publicaron un artículo clínico en el
que describieron la posibilidad de hacer una planificación tri-
dimensional y la transposición a la boca de lo planificado vir-
tualmente8
. Pasados más de diez años, ya se ha demostrado la
gran precisión que la cirugía guiada aporta a la colocación de
los implantes dentales. Se ha demostrado que con los proce-
sos de cirugía guiada se consigue más exactitud a la hora de
colocar el implante en el sitio planificado9
.
El maxilar atrófico presenta ciertas limitaciones para la colo-
cación de implantes. La reabsorción del proceso alveolar, la
neumatización de los senos maxilares y la presencia de las
fosas nasales y del conducto nasopalatino, junto con una
calidad de hueso tipo 3 o 4, según la clasificación de
Lekholm y Zarb, son factores que dificultan la colocación de
implantes10
. Si el déficit de hueso no nos permite colocar
implantes en las zonas del seno maxilar, podríamos planifi-
car los implantes librando los senos, evitando así realizar
elevaciones de seno maxilar11
. En este sentido, los CBT y la
preparación de una guía quirúrgica nos pueden dirigir en la
colocación de los implantes en el sitio más adecuado12
.
Los procedimientos de prótesis CAD-CAM son métodos
asistidos por ordenador –CAD corresponde a las siglas de
computer aided desing y CAM a las de computer aided
manufacturing–. Estos sistemas constan de los siguientes
pasos: digitalización, diseño por ordenador y mecanizado o
sinterizado. Entre las muchas ventajas de estos sistemas
podemos nombrar las siguientes: la realización de restaura-
ciones precisas, el uso de distintos materiales según los sis-
temas (cerámica, resina compuesta, titanio comercialmente
puro e incluso cromo-cobalto), la reducción del tiempo de
trabajo y que pueden utilizarse en diversos campos de la pró-
tesis, como en la prótesis fija sobre dientes, sobre implantes
y sobre prótesis removibles. En el mercado existen distintos
sistemas de prótesis CAD-CAM, siendo los más representati-
vos los siguientes: Cerec, Procera, Cercom, Lava, Phibo y
CDS President, entre otros13
.
Caso clínico
Una paciente de 45 años de edad presenta enfermedad perio-
dontal crónica, con gran pérdida ósea alveolar y movilidad de
todos los dientes remanentes superiores. Viene a la consulta
para rehabilitarse y se decide extraer todas las piezas rema-
nentes superiores (15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 26 y 27).
Se rehabilitará con siete implantes inmediatos colocados
mediante cirugía guiada. Durante el periodo de osteointegra-
ción, que dura tres meses, se confecciona una prótesis remo-
vible transitoria. Posteriormente, se elabora mediante CAD-
CAM una prótesis fija de metal-porcelana.
• Procedimiento clínico, paso a paso:
1. Tras la elaboración de una anámnesis detallada de la
paciente, se realiza un estudio clínico y radiográfico
que incluye ortopantomografía (fig. 1), TAC del maxilar
superior sin las exodoncias de las piezas (fig. 2), mon-
taje en articulador, valoración del estado periodontal,
análisis de la oclusión y valoración del estado de la
mucosa oral.
Figura 1. Figura 2.

5. Cienciaypráctica
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2. Una vez hecha la TAC, se planifican los implantes con
el software NemoScan, de manera que conseguimos
localizarlos en la mejor posición posible en relación al
hueso disponible y a la futura prótesis, quedando pro-
tésicamente guiados (figs. 3 a 9). En la planificación no
se ha hecho un doble escaneado, ya que se han planifi-
cado los implantes con los dientes remanentes sin
extraer, posicionándolos de forma protésicamente guia-
da –teniendo como referencia los dientes naturales–.
3. Con la planificación terminada, se confeccionan dos
plantillas quirúrgicas (fig. 10).
4. En el procedimiento quirúrgico, se utiliza la primera plan-
tilla para colocar seis implantes con las exodoncias pre-
vias de las piezas 15, 14, 12, 11, 21, 22, 23, 25 y 26,
dejando en la boca las piezas 13 y 27 que utilizamos para
apoyar y estabilizar esta primera plantilla. Una vez coloca-
dos estos seis implantes, se procedió a la exodoncia de la
pieza 13 y, con una segunda plantilla, se colocó el sépti-
mo implante en esta posición, estabilizando la guía con la
pieza 27 que posteriormente se exodonció.
Figura 3. Figura 4.
Figura 5. Figura 6.
Figura 7. Figura 8.

6. Cienciaypráctica
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5. Una vez colocados los siete implantes NobelActive
(Nobel Biocare), se incorpora una dentadura completa
inmediata que estará en la boca durante el tiempo de
osteointegración, que será de tres meses.
6. Pasado este tiempo, se toma una radiografía de con-
trol (fig. 11), se ponen los tornillos de cicatrización,
se libera la prótesis superior y los implantes se empie-
zan a someter a carga, colocando la dentadura com-
pleta otra vez.
7. Transcurridos diez días, se toman impresiones de los
implantes y un registro de mordida, y pedimos al labo-
ratorio unos pilares personalizados y la estructura metá-
lica de la prótesis fija, elaborando los pilares y la estruc-
tura mediante los procedimientos CAD-CAM.
8. Se colocan los pilares personalizados y se prueba la
estructura metálica (figs. 12 y 13). En este paso, relaja-
mos la mandíbula del paciente mediante la colocación
de un Jig de Lucía, consiguiendo una desprogramación
de ésta, y tomamos un registro en RC (relación céntrica)
con una cera Moyco. Los modelos se montan en el arti-
culador Quick Master y se confirma que la dimensión
vertical sea la correcta, confeccionando así un provisio-
nal fijo que estará en la boca durante un mes y que nos
servirá de test estético y funcional, conformando los teji-
dos y mejorando así el confort de la paciente devolvien-
do la RC y la DV (dimensión vertical) (fig. 14).
9. Pasado un mes, se prueba la prótesis definitiva en biz-
cocho, comprobamos que la estética y la función sean
correctas y hacemos algunos ajustes en la oclusión.
10.Finalmente, tras la aprobación de la paciente, se coloca
la prótesis terminada (figs. 15 y 16).
Figura 9. Figura 10.
Figura 11.

7. Cienciaypráctica
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Figura 13.Figura 12.
Figura 14.
Figura 15. Figura 16.

8. Cienciaypráctica
156 MAXILLARIS SEPTIEMBRE 2016
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Bibliografía
Conclusiones
Después de una planificación de los implantes protésicamente guiada con el software NemoScan, hemos podido colo-
car éstos en el sitio previamente planificado, es decir, en el sitio más adecuado respecto al hueso y la futura prótesis. Ya
que el maxilar era atrófico, y más aún en las zonas de los senos maxilares, hemos posicionado los implantes de forma
inmediata a las exodoncias de las piezas remanentes, y dentro del espacio existente entre las paredes anteriores de
ambos senos maxilares, pudiendo así rehabilitar hasta el primer molar con extensiones discretas y mediante prótesis
fijas de cromo-cobalto y dientes a tope, siendo las relaciones intermaxilares adecuadas para este tipo de prótesis.
Desde el punto de vista de los autores, la cirugía guiada es una herramienta que ayuda a la colocación de los implantes
en el sitio deseado, pero incrementa sustancialmente el precio de la rehabilitación. En este sentido, convendría selec-
cionar en qué casos sería una ayuda justificada y en cuáles no. También hay que decir que en todo el proceso de plani-
ficación del caso y confección de la guía, los errores tienen que minimizarse para así conseguir buenos resultados, de
otro modo el resultado final puede que no sea el adecuado.
Cabe decir que hay que ser cauto a la hora de extraer todos los dientes de una arcada y colocar implantes inmediatos
mediante cirugía guiada, ya que después de las extracciones la estabilidad de la guía no es la misma, y más aún en un
maxilar o mandíbula atróficos. Por eso convendría dejar alguna pieza remanente para así tener mejor estabilidad de la
guía, convirtiendo ésta en una guía muco y dentosoportada, consiguiendo así más estabilidad y exactitud.
Finalmente, hemos alcanzado el objetivo final, confeccionando unas prótesis estéticas y con buen ajuste.