Formato de Informe Psc. Clínica

U N I V E R S I D A D T É C N I C A D E M A C H A L A
Calidad, Pertinencia y Calidez
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS SOCIALES
CARRERA DE PSICOLOGÌA CLÌNICA
PRÁCTICA PROFESIONALES
Liderando el Desarrollo Institucional, por la Excelencia Académica
Prácticas Pre Profesionales. Octavo Semestre / Psicología Clínica
INFORME DE PRÁCTICA
PRE –PROFESIONALES
PSICOLOGÍA CLÍNICA
ALUMNO PRACTICANTE
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
CURSO
OCTAVO SEMESTRE “B”
INSTITUCIÓN DE PRÁCTICAS
SUPERVISOR
Lcdo. CARLOS JULIO CARCHI CUENCA
AÑO LECTIVO
MACHALA - EL ORO - ECUADOR

CERTIFICACIÓN
SUPERVISOR DE PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES
CERTIFICA
Que el Sr. (a) xxxxxxxxxxxxxxxxxx alumno (a) del octavo semestre, paralelo
“B” de la Carrera de Psicología Clínica, realizó las PRÁCTICAS PRE -
PROFESIONALES de conformidad con lo que establece los reglamentos
respectivos, la misma que ha sido realizada y corregida de acuerdo a los
instructivos impartidos, en consecuencia, este trabajo queda aprobado para los
fines pertinentes.
SUPERVISOR DE PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

INTRODUCCIÓN

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
H.CL. No…..
1. DATOS DE FILIACIÓN
1.1. Nombres y Apellidos:
1.2. Lugar y Fecha de nacimiento:
1.3. Edad:
1.4. Estado Civil:
1.5. Número de hijos:
1.6. Instrucción:
1.7. Profesión:
1.8. Ocupación:
1.9. Procedencia:
1.10. Residencia:
1.11. Dirección:
1.12. Religión:
1.13. Fecha de entrevista:
1.14. Lugar de entrevista:
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS
4. ANAMNESIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLÒGICA

A. ETAPA PRENATAL
B. ETAPA NATAL
C. ETAPA POSTNATAL
D. PRIMERA INFANCIA
E. PRIMERA INFANCIA
F. SEGUNDA INFANCIA
G. TERCERA INFANCIA
H. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
I. JUVENTUD
J. ADULTEZ
K. ADULTEZ MAYOR
ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÒGICA
ANAMNESIS SOCIAL NORMAL Y PATOLÒGICA

ANAMNESIS LABORAL NORMAL Y PATOLÒGICA
EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS
PENSAMIENTO:
SENSOPERSEPCIONES:
VOLUNTAD:
PSICOMOTRICIDAD:
AFECTIVIDAD:
MEMORIA:
ATENCIÓN:
CONCIENCIA:
ORIENTACIÓN:
LENGUAJE:
HÁBITOS:

5. ANAMNESIS ESPECIAL
FACTORES PREFISPONENTES
FACTORES DETERMINANTES
FACTORES DESENCADENANTES
6. RESULTADIO DE LOS TEST APLICADOS
7. EVALUACIÒN MULTIAXIAL
EJE 1: TRASTORNOS CLÌNICOS
EJE 2: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
EJE 3: ENFERMEDADES MÉDICAS
EJE 4: PROBLEMAS PSICOSOCIALES YAMBIENTALES

EJE 5: ESCALA DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL
8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
9. PRONÓSTICO
10. RECOMENDACIONES TERAPEÚTICAS
OBSERVACIONES
Atentamente
…………………………

INFORME PSICOLÓGICO
1. DATOS DE FILIACIÓN
1.1. Nombres y Apellidos:
1.2. Lugar y Fecha de nacimiento:
1.3. Edad:
1.4. Estado Civil:
1.5. Número de hijos:
1.6. Instrucción:
1.7. Profesión:
1.8. Ocupación:
1.9. Procedencia:
1.10. Residencia:
1.11. Dirección:
1.12. Religión:
1.13. Fecha de entrevista:
1.14. Lugar de entrevista:
2. RESUMEN
……………………..
f.

COPIA DEL OFICIO DE PERMISO

COPIA DE OFICIO DE ACEPTACIÓN DE PERMISO

Licenciada
Silvia Romero
DIRECTORA DE LA ESCUELA DE EUCACIÓN BÁSICA «CELIA PALACIOS
ORDOÑEZ»
CERTIFICO
Que en esta institución Educativa se desarrollaron las PRÁCTICAS PRE
PROFESIONALES, con la participación de los siguientes estudiantes de la
Universidad Técnica de Machala, Unidad Académica de Ciencias Sociales,
carrera de Psicología Clínica :
NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA
Las prácticas se llevaron a efecto desde el 24 de octubre del 2014 al 27 de
febrero del 2015, bajo la supervisión del Lcdo. Carlos Julio Carchi Cuenca.
Certificación que extiendo en honor a la verdad, a petición de los interesadas
Machala, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Atentamente
Lcda. Silvia Romero
DIRECTORA
LOGO DE LA INSTITUCION DONDE REALIZO LA PRACTICA
ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA
«CELIA PALACIOS ORDOÑEZ»
Dirección XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
MACHALA EL ORO ECUADOR

REGISTRO DE ASISTENCIA DE ALUMNOS /A PRACTICANTES
Institución donde se realiza la práctica:……………………………………………………………….
Octavo Semestre Paralelo “B” Sección Vespertina
FECHA. ALUMNOS
PRACTICANTES
HORA DE
ENTRADA
FIRMA HORA
DE
SALIDA
FIRMA OBSERV.
Lcdo. Carlos Carchi Cuenca
F. SUPERVISOR DIRECTOR DE LA INSTITUCIÒN

REGISTRO DEL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES
FECHA ACTIVIDADES REALIZADAS RESPONSABLES BENEFICIARIOS
LUNES
MARTES
MIERCÒLES
JUEVES
VIERNES
F. SUPERVISOR

PLAN DE ACCIÓN PARA CHARLAS - CONVIVENCIAS - TALLERES
TEMA:
OBJETIVO:
BENEFICIARIOS:
FECHA:
F. SUPERVISOR DIRECTOR DE LA INSTITUCIÒN
ACTIVIDADES RESPONSABLES RECURSOS RESULTADOS OBTENIDOS

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