El documento presenta el marco legal y técnico para la Historia Clínica Única en Ecuador. Establece que la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud y su Reglamento determinan que debe existir un conjunto común de datos básicos para la historia clínica de cada paciente. Además, establecen la obligatoriedad del uso de la historia clínica única en todas las instituciones de salud del país.

1. MINISTERIO DE SALUD
PÚBLICA DEL ECUADOR
HISTORIA CLINICA UNICA
MARZO, 2008

2. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO LEGAL
Ley Orgánica del SNS:
Art. 11.- “...El Sistema establecerá los
mecanismos para que las instituciones
garanticen su operación en redes y aseguren
la calidad, continuidad y complementariedad
de la atención, para el cumplimiento del Plan
Integral de Salud de acuerdo con las
demandas y necesidades de la comunidad.
Estos mecanismos incluyen:...
d) “Un conjunto común de datos básicos para
la historia clínica;”

3. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del
SNS.:
Art. 76.- De la clasificación
internacional de enfermedades.- La
aplicación y uso de la clasificación
internacional de enfermedades
será obligatoria en todos los
niveles y entidades del Sistema
Nacional de Salud.

4. Art. 77.- De la Historia
Clínica Única.-
El Ministerio de Salud Pública, en su calidad
de autoridad sanitaria, revisará y actualizará
los formularios básicos y de especialidades
de la historia clínica única para la atención de
los usuarios, los mismos que serán
posteriormente concertados y difundidos por
el Consejo Nacional de Salud en todas las
instituciones prestadoras de salud del sector
público, semipúblico y privado.

5. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del
SNS.:
Art. 78.- Obligatoriedad de uso de
la historia clínica única.- El uso y
aplicación de la historia clínica
única serán obligatorios en las
instituciones de salud que integran
el sistema.

6. Art. 79.- Responsabilidad y
uso de la historia clínica.-
La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y
custodia de la unidad o establecimiento
operativo del lugar de residencia del
ciudadano; se propenderá que exista una
sola historia clínica por persona, que será la
base para el sistema de referencia y contra
referencia.

7. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
Definiciones
“Es el registro escrito y organizado de
las actividades desarrolladas durante el
proceso de la atención brindada por
enfermedad y fomento de la salud a
una persona, sus alteraciones y
evolución de los tratamientos recibidos
dentro de una unidad clínica a través de
todo su ciclo vital’ (OPS)

8. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
Objetivo general
Mejorar la calidad de la atención a los
usuarios mediante la utilización de un
conjunto organizado de instrumentos
actualizados para asegurar la
integralidad de la documentación de la
Historia Clínica Única

9. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
Objetivos específicos
Mantener disponible la evidencia documentada sobre
la secuencia ordenada de los episodios de salud y
enfermedad del usuario
Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
Permitir una evaluación científica de la calidad de
atención al usuario
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la
salud para la toma informada de decisiones
Apoyar la protección de los derechos legales del
usuario, del profesional responsable y del
establecimiento de salud

10. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
EL PROCESO
ADMINISTRATIVO
APERTURA DE LA HCU y numeración.
ARCHIVO activo y pasivo
ACCESO: usuario, profesional y
autoridad…
CUSTODIA: establecimiento.
CONFIDENCIALIDAD protección y
restricción.
ORDENAMIENTO

11. HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
ANTERIOR ACTUAL
001 Admisión y Alta Admisión y Alta-Egreso
003 Anamnesis y 004 003 Anamnesis y Examen
Examen Físico 006 Físico
Epicrisis y Transferencia 006 Epicrisis y 053
Referencia
Se agregan: 024 Autorizaciones,
054 Concentrado de Exoneraciones y Retiro
Laboratorio y 055 contiene en el reverso los
Concentrado de Exámenes datos del Consentimiento
Especiales; complementan Informado
el 011 Hoja de Pegado de
Exámenes
Anexo 1 Ficha Familiar
Anexo 2 Hoja
Prehospitalaria

12. FORMULARIOS BASICOS
001 Admisión – alta, egreso
002 Consulta Externa
003 Anamnesis – Examen Físico
005 Evolución y Prescripciones
006 Epicrisis
007 Interconsulta
008 Emergencia
010 Laboratorio Clínico
012 Imagenología
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13. FORMULARIOS BASICOS
013 Histopatología
020 Signos Vitales
022 Administración de Medicamentos
024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
033 Odontología
038 Trabajo Social
053 Referencia y Contrarreferencia
054 Concentrado de Laboratorio
055 Concentrado de Exámenes Especiales
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14. INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS
ANEXO 001: Ficha Familiar
ANEXO 002: Atención Prehospitalaria
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15. CUÁNDO SE ELABORA
Al egreso del paciente
Curación
Mejoría
Muerte
Transferencia

16. anamnesis
Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Embarazo, parto, recién nacido
Alimentación, inmunizaciones,
crecimiento y desarrollo
Hábitos y encuesta social

17. Examen Físico
Ojeada previa: sensorio, humor,
conducta, respiración, coloración
Inspección general: estado nutricional,
fascie, tipo constitucional, actitud y
posición, movimientos anormales
Inspección por regiones

18. Qué datos consigna la
epicrisis
Datos de Filiación Resumen de historia
No. de Historia Clínica clínica
Nombre del servicio Resumen de exámenes
donde estuvo realizados
hospitalizado Tratamientos recibidos
Diagnóstico de ingreso Estado del paciente al
Diagnóstico de egreso alta.
Pronóstico de vida

19. Cuál es su importancia
La epicrisis es un documento de alto valor
tanto para el paciente como para el médico
Debe ser realizada por el médico que ha
tratado el paciente.
Debe ser clara y precisa.
Debe ser objetiva y sólo contener datos de
importancia de lo que sucedió en el proceso
de hospitalización del paciente.

20. EGRESOS
CURACION MEJORIA
Permitirá que el Es un documento
medico que atiende que servirá de guía
al paciente en la para los
próxima consulta tratamientos
pueda conocer en posteriores y
resumen su permitirá evaluar el
enfermedad anterior proceso de la
enfermedad

21. EGRESOS
MUERTE TRANSFERENCIA
En este caso se Precisa además de
constituye en una resumir los datos
parte fundamental del proceso de
de resumen de los hospitalización
procesos justificar el motivo
especialmente en por el cual se
los pacientes de alta traslada al paciente.
complejidad

22. Resumen de datos de
anamnesis
Debe registrar :
Nombres y apellidos completos
Edad del paciente

23. DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
Constará primero el Se debe anotar el
que motiva la diagnóstico
hospitalización. confirmado
Luego los otros Si no es confirmado
diagnósticos. se debe hacer
constar como
probable

24. EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD
Se debe elaborar un recuento ordenado
desde el ingreso del paciente, los
signos y síntomas que motivaron su
hospitalización, los diagnósticos
presuntivos, los tratamientos recibidos y
la evolución de la enfermedad durante
su estancia en el hospital y el estado en
el cual egresa el paciente.

25. RESUMEN DE EXÁMENES
REALIZADOS
Se debe anotar los exámenes de
importancia que se realizaron en orden
cronológico
En los exámenes radiológicos se
anotará el diagnóstico.

26. TRATAMIENTOS RECIBIDOS
Se debe anotar todos los esquemas de
tratamiento que ha recibido el paciente.
Especificar el tiempo de administración.
Si se completó el esquema o es
necesario seguir su administración al
egreso.
Indicaciones dietéticas u otros
tratamientos que hayan sido aplicados.

27. PRONÓSTICO
Debe ser claro y preciso
Objetivo y apegado a la realidad.
Consignando el pronóstico de vida y de
calidad de la misma.
Debe guardar relación con el estado del
paciente al alta.
Debe ser informado al familiar del
paciente.

28. INDICACIONES DE ALTA
Deben constar obligatoriamente en la
epicrisis.
Indicaciones de terapéutica, nombre de
medicamento, dosis y tiempo.
Indicaciones de próxima cita.
Indicaciones dietéticas.
Exámenes pendientes e ínter consultas
pendientes.

29. CONSENTIMIENTO
INFORMADO
“Facultad del
enfermo, validamente
informado y libre de
coacción, para
aceptar o no la
atención médica que
se le ofrezca o la
participación en
proyectos de
investigación que se
le propongan”.

30. EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO INCLUYE
1. Derecho a la información.
2. Libertad de elección.
3. Riesgos e inconvenientes.
4. Condiciones que requieren
consentimiento informado.

31. GRACIAS