Plan eps win 2020 2021

600627106
COBERTURA OBLIGATORIA :
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
Copago
(S/)
Cubierto al
Red SANNA - Centros
Clínicos
40.00 100%
S/ 1,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
SANNA Centro Clínico Miraflores
Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas.
Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de
nuestra página web, www.pacifico.com.pe/buscador/clinicas
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Comprende la atención de contingencia correspondiente al plan PEAS mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación de la
salud y emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, así como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no
cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin
límite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS
Comprende la atención de contingencia correspondiente no sujeto al Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS), es decir, todas
aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud.
Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del
trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS
ILIMITADA
Fecha de Vigencia: 01-nov-20 Código del Cliente:
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
ANEXO N° 1
PLAN DE SALUD BASE
Razón Social de la Entidad Empleadora: WI-NET TELECOM SAC
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CARLOS ERNESTO KRUMDIECK 287, URB. STA CATALINA - LA VICTORIA
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Nota.-
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Clínica Arequipa (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Dios (Cusco)
Clínica Ortega (Huancayo)
Centro Médico Pediátrico
Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Centro Médico Pediátrico Carita
Feliz Sede 2 (Piura)
Policlínico San Pablo Asia
Clínica Cerro Colorado
(Arequipa)
Provincias B
SANNA Centro Clínico
Cajamarca
SANNA Clínica Belén (Piura)
SANNA Clínica Sánchez
Ferrer (Trujillo)
40.00 85%
Clínica Peruano Americana
(Trujillo)
Clínica San Antonio (Trujillo) C. Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl
(Iquitos)
85%
Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo
Clínica Limatambo San Juan de
Lurigancho
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red 2
Clínica Stella Maris
Centro Médico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clínica Médica Cayetano
Heredia
40.00
Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN
Clínica Santa Ana (Cajamarca)
BM Clínica de Especialidades
Médicas (Chiclayo)
Clínica Santa Teresa
(Abancay)
Centro Médico Virgen de
Guadalupe (Tarapoto)
Centro Médico Vitaluz (Tumbes)
Consorcio Peruano Suizo
(Centro Medico Suiza Lab)
(Chiclayo)
Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)
Hospital Regional Jose Alfredo
Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Tumbes)
Fisio Center (Trujillo)
Clínica Internacional
(Medicentro Huaraz)
Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco)
Sportmedic Clínica de
Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Clínica San Lorenzo
(Cajamarca)
Clínica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Asociación Paz Holandesa
(Arequipa)
Provincias A
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
35.00 90%
Clínica Limatambo Cajamarca
Hospital Metropolitano (María
Izaga Chiclayo)
Clínica Los Condes (Ica)
Clínica San Vicente (Ica)
90%
Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur
JJ Salud Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis
Integramédica Hogar Clínica San Juan De Dios
Red 1
Clínica San Juan Bautista Clínica San Joaquin Clínica Vesalio
35.00
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Nota.-
Copago
(S/)
Cubierto al
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE
SANO
Programa para Pacientes Crónicos:
Enfermedades cubiertas en estadío inicial: Hipertension arterial, Diabetes mellitus tipo 2,
Dislipidemia y Asma bronquial (*). Se excluyen las complicaciones secundarias a estos
diagnósticos.
(*) Aplica condiciones médica de ingreso
(**) Aplica para niños mayores de 5 años de edad.
Beneficios:
- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
- Seguimiento a cargo de del médico o por la enfermera gestora de programa.
- Exámenes y medicamentos según protocolos del programa.
- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente) ) para los diagnósticos de
Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia.
- Podología únicamente para diabéticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 y solicitar su atención en
SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico
Miraflores o atención a Domicilio; para atención en Provincias, debe comunicarse con:
- SANNA Clínica del Sur o SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas
previamente comunicadas por Pacifico.
En la primera consulta, presentar su receta médica no mayor a 3 meses o un informe del
especialista que confirme el diagnóstico. En esta evaluación, el médico del programa, definirá su
ingreso al mismo
Si el ASEGURADO es admitido, solo podrá atenderse bajo este beneficio la enfermedad cubierta
en el programa y únicamente en los establecimientos afiliados.
0.00 100%
Red 4
SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista
60.00 80%
(Medicentro Bellavista)
Clínica Internacional (Medicentro
Santa Anita)
55.00 80%
Centro Médico Especializado
Avendaño
SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir
Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza Clínica Aviva
Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.
Red 3
Clínica San Gabriel
Clínica Especialidades Medicas
Universal
Clínica Centenario Peruano
Japonesa
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Copago
(S/)
Cubierto al
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 1
55.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
80.00 100%
Pacífico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
40.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
0.00 100%
CHAT MÉDICO ONLINE
Comunicación a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE en tiempo real para información y orientación de salud a cargo de
profesionales de la salud (*).
MEDICOS A DOMICILIO
Médico a Domicilio
Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas
médicas en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo
a la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
prestigio.
El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el
Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el
Este hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atención será indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatría
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:
-Cardiología,
-Geriatría,
-Dermatología,
-Gastroenterología
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
- Medicina general
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y
dispositivos móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE
SANO
0.00 100%
RECETA DE PLAZO EXTENDIDO:
- Indicación de su médico tratante de que ha controlado su enfermedad y puede acceder a este
beneficio.
- Visita médica de control trimestral.
- Seguimiento mensual a cargo de una Enfermera, que en coordinación con su médico tratante, se
comunicará con Usted (los meses que no tenga consulta médica) para monitorear el control de su
enfermedad, brindarle asesoría y entrega mensual de medicamentos. Esta entrega se hará
posterior a la consulta con el médico y/o su enfermera, los cuales estarán indicados en su “Receta
de plazo extendido”.
- Exámenes auxiliares que corresponden al programa de salud.
En caso su salud lo amerite, podrá recibir consultas médicas mensuales, previa indicación médica.
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0.00 100%
20.00 100%
El servicio de delivery de medicamentos y servicio de laboratorio esta disponible para Lima Metropolitana y distritos según cobertura.
a. Delivery de Medicamentos: El Contact Center de SANNA se contactará vía telefónica con el paciente en un periodo de hasta 60 minutos después de
haber concluido la atención, para coordinar la entrega de medicamentos en un rango de tiempo sujeto a la disponibilidad del motorizado, horarios de
atención, demanda de atenciones y la zona de reparto.
b. Exámenes básicos de laboratorio: El Contact Center de SANNA se contactará vía telefónica con el paciente en un tiempo estimado no menor a 120
minutos después de haber concluido la atención, para brindar las condiciones de toma de muestra y coordinar el horario en un rango de tiempo sujeto a
la disponibilidad del personal de salud, demanda de atenciones y zona de atención.
Los resultados de los exámenes estarán disponibles a través de la página web del laboratorio (https://www.precisa.com.pe/).
Si alguno de los resultados estuviera fuera de los niveles normales, un profesional de SANNA se encontrará a su disposición para brindar los alcances
correspondientes.
(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro
mecanismo de atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de
la app o Web SANNA.
Importante: El Servicio de TELEORIENTACION DR. ONLINE no reemplaza una atención y/o consulta medica presencial.
Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: https://www.sanna.pe/servicios/doctor-online/
TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE
Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de
baja complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.
En caso de que la teleorientación sea para asegurados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y
requiera de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este
beneficio cancelando el copago correspondiente.
Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app
de SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad
a internet o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
La atención será para todos los asegurados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados,
Domingos y Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.
En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su póliza de salud para el servicio solicitado a: Médico a
Domicilio para atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.
(*) Servicios incluidos:
- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.
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Copago
(S/)
Cubierto al
70.00 No aplica
50.00 No aplica
Copago
(S/)
Cubierto al
SANNA Clínica San Borja Clínica San Judas Tadeo
Copago
(S/)
Cubierto al
Clínica San Judas Tadeo
Copago
(S/)
Cubierto al
Resocentro
90%
Heredia
Red 2
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia
0.00 85%
Resomasa Cerema
RED DE RESONADORES
Red 1
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
0.00
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su
nacimiento.
Red Tamizaje B1
Chacarilla
SANNA Clínica El Golf
SANNA Centro Clínico La
Molina
0.00 80%
Miraflores
Red Tamizaje A2
Clínica Santa Isabel
Clínica Internacional (Sede Lima
y San Borja)
Laboratorio ROE
0.00 70%
Nota: Laboratorio ROE: Solo en las siguientes sedes: San Isidro (Dos de Mayo 1741), Surco (Av.
Primavera 410 Chacarilla y Av. Encalada 435 Monterroso) y Arequipa (Av. Emmel 119 Yanahuara -
Arequipa). Sujeto a variación.
TAMIZAJE NEONATAL
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística. Aplica
al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento.
Red Tamizaje A1
Chacarilla
SANNA Centro Clínico La
Molina
0.00 75%
PROGRAMA NUTRICIONAL
PROGRAMA
NUTRICIONAL
Lima
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborarán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central 01 635-5000.
Copago por la primera sesión.
Copago por cada sesión de control y seguimiento.
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Copago
(S/)
Cubierto al
Red Odontológica 3
(deducible por pieza
tratada y terminada)
60.00 70%
Copago
(S/)
Cubierto al
Red SANNA - Centros
Clínicos
40.00 100%
Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
Centro Médico Odontológico
Americano (COA)
Centro Dental San José
Tarifas preferenciales únicamente en el Centro Médico Odontológico Americano (COA) que brindan los siguientes procedimientos:
Tomografía dental computarizada por maxilar (superior o inferior) : S/ 345.00 (*)
Radiografía panorámica: deducible por sesión S/ 59.00
Endodoncia por pieza dental anterior sistema rotacional (incisivo, canino anterior) : S/ 413.00
Endodoncia por pieza dental posterior sistema rotacional (premolar, molar posterior) : S/ 472.00
(*) Sólo se brinda en la sede ubicada en Av. Petit Thouars 3470 - San Isidro
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).
Clínica San Pablo (Sede Central)
Clínica Limatambo San Juan
de Lurigancho
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao Clínica Limatambo Callao II
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red Odontológica 2
Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Clínica Santa Martha Del Sur
45.00 75%
Odontocenter (San Miguel) Clínica Dental Pasco Odontocenter (Miraflores)
Clínica Dental Las Palmeras
SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Miraflores
Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Consulta: Examen clínico y odontograma
Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
Endodoncia manual: Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía
Cirugia bucal: Exodoncia simple
Rayos X: Bite Wing, periapical, oclusal
Red Odontológica 1
Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent
35.00 85%
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Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
40.00 85%
(Trujillo)
Clínica San Antonio (Trujillo)
Dios (Cusco)
(Iquitos)
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios
(Arequipa)
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica de Ojos D' Opeluce
Clínica Providencia
Provincias
Oftalmológica B
Cajamarca
Ferrer (Trujillo)
85%
Clínica San Felipe
Centro Médico San Felipe
(Camacho)
Centro Médico Medex
Heredia
Arbrayss Láser Clínica Limatambo San Isidro
Clínica San Judas Tadeo Clínica Stella Maris Clínica Javier Prado
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red 2 Oftalmológica
T.G. Láser Oftalmo Vissium
Instituto Oftalmológico Wong
(San Isidro y Los Olivos)
40.00
Clínica Maison de Santé del Sur
Lurigancho
Plaza Lima Sur
Clínica Good Hope
35.00 90%
Clínica de Ojos California
(Trujillo)
Oftalmovisión (Trujillo]) Clínica de Ojos Ver (Piura)
Clínica Oftalmológica de Piura
(Piura)
Clínica Oftalmológica de la Selva
(Tarapoto)
Médicas (Chiclayo)
Clínica Oftalmológica Regional
(Huancayo)
Provincias
Oftalmológica A
SANNA Clínica del Sur
(Arequipa)
Centro Avanzado en Cirugía
Oftalmológica Chicata (Arequipa)
Clínica de Ojos y la Vista
Fundar (Arequipa)
Clínica Los Fresnos
(Cajamarca)
(Huancayo)
Clínica Huánuco (Huánuco)
90%
Óptima Visión Oculaser Futuro Visión
Clínica Versalles Oftalmomedic Clínica Vista
Clínica Montefiori Clínica Vesalio Clínica Santa Martha del Sur
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
35.00
Hogar Clínica San Juan De Dios JJ Salud Clínica San Juan Bautista
Integramédica
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Centro Médico Jockey Salud
Copago
(S/ )
Cubierto al
Oculaser
Oftalmomedic
Copago
(S/)
Cubierto al
Red 1 170.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Clínica Vesalio
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Red 1
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud
0.00 90%
Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista
Oftalmovisión (Trujillo)
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
MAMOGRAFÍA 3D
Centro Oncológico Aliada
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO)
Red 1
Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce
Vista Salud Centro
Oftalmológico
950.00
(por ojo)
100%
Clínica de Especialidades
(Chiclayo)
SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista
(Medicentro Santa Anita)
60.00 80%
Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo)
(Medicentro Bellavista)
55.00 80%
SANNA Clínica San Borja Mácula Visual Center
Oftálmica Confía Instituto Oftalmológico Visual Ophthalmics
Vista Salud Centro
Oftalmológico
Instituto Peruano De La Visión
Universal
Japonesa
Clínica Padre Luis Tezza Clínica Aviva
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Clínica Providencia
Red 4 1 día de hab. 75%
Copago
(S/)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza
RIESGO QUIRURGICO
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante.
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud.
Red 3
Universal
Japonesa
1 día de hab. 75%
Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope
Clínica Aviva
C.Monte Carmelo (Arequipa)
Dios (Arequipa)
Dios (Cusco)
Provincias B
SANNA Clínica Sánchez Ferrer
(Trujillo)
(Trujillo)
0.00 85%
(Iquitos)
0.00 85%
Lurigancho
Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
Clínica Maison de Santé de
Lima
Clínica Maison de Santé del Sur
Clínica MEDAVAN
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
0.00 90%
(Arequipa)
(Cajamarca)
Clínica Los Condes (Ica)
Médicas (Chiclayo)
(Abancay)
(Chiclayo)
Provincias A
(Arequipa)
Izaga Chiclayo)
(Huancayo)
Hospital Regional José Alfredo
Mendoza Olavarría Jamo II-2
(Tumbes)
Clínica Mac Salud (Cusco)
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Copago
(S/)
Cubierto al
Copago
(S/)
Cubierto al
0.00 100%
0.00 65%
Clínica Vesalio 0.00 100%
Red SANNA - Centros
Clínicos
Nota :
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño
sano.
(3) Atención del parto o cesárea en Clínica San Felipe siempre que sea derivado por tu médico
tratante del Centro Clínico SANNA. Aplica solo al staff médico afiliado del Centro Clinico SANNA.
Red 1
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS
Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y
similares con la finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos
quirúrgicos*, habiéndose demostrado beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía,
Histerectomía y Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía, Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**,
Mastectomía radical en oncología** y Pancreatoduodenectomía**.
*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.
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Clínica Good Hope
Nota.-
Red 4 0.00 90%
SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista
0.00 100%
SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Centro Médico Jockey Salud
Clínica Aviva
Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control
post natal y programa niño sano.
Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal,
control post natal y programa niño sano.
Red 3
Universal
Japonesa
Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Dios (Arequipa)
Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
Provincias B
Cajamarca
Ferrer (Trujillo)
0.00 100%
(Trujillo)
Dios (Cusco)
(Iquitos)
0.00 100%
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica San Judas Tadeo
de Lurigancho
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia
Red 2
(Chiclayo)
(Huancayo)
Hospital Regional Jose
Alfredo Mendoza Olavarria
Jamo II-2 (Tumbes)
Médicas (Chiclayo)
CliniSanitas ABSI (Arequipa)
(Arequipa)
Provincias A
(Arequipa)
Izaga Chiclayo)
(Abancay)
0.00 100%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
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Clínica Vesalio
Clínica Javier Prado
Red 4 1 día de hab. 75%
Red 3
Universal
Japonesa
1 día de hab. 75%
SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir Clínica Good Hope
Clínica Aviva
C.Monte Carmelo (Arequipa)
Dios (Arequipa)
(Arequipa)
Provincias B
(Trujillo)
(Trujillo)
0.00 85%
(Cusco)
(Iquitos)
0.00 85%
Lurigancho
Clínica Limatambo San Isidro
Clínica Maison de Santé de
Lima
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia
Clínica Santa Teresa (Abancay) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Arequipa)
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo
0.00 90%
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)
Médicas (Chiclayo)
(Chiclayo)
(Huancayo)
Provincias A
(Arequipa)
Izaga Chiclayo)
Hospital Regional Jose
Alfredo Mendoza Olavarria
Jamo II-2 (Tumbes)
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Red 1
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Mundo Salud
0.00 90%
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Copago
(S/)
Cubierto al
Red SANNA - Centros
Clínicos
0.00 100%
100%
Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
de Lurigancho
Centro Médico Medex
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de
Salud, excepto las precisadas en Provincias B y C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.
Red 2
0.00
Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
Centro Médico Corporación Roca
Rey (Puno)
Clínica Virgen del Pilar
(Sullana)
Clínica Promedic (Tacna) Clínica San Martin (Tarapoto)
Clínica Cayetano Heredia
(Huancayo)
Policlínico Nueva Esperanza
(Huaral)
Clínica Tataje (Ica)
Clínica Americana (Juliaca) Clínica de la Familia (Tumbes) Clínica Las Américas (Pisco)
Clínica del Pacifico (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)
Clínica Daniel A. Carrión
(Chincha)
CM el Milagro (Chanchamayo) Clínica San Pablo (Huaraz)
Clínica San Pedro (Huacho) Clínica Huanuco (Huanuco)
Policlínico Flores - Jha's
Company (Huarmey)
Provincias A
(Arequipa)
SANNA Centro Clínico Talara
(Abancay)
0.00 100%
Clínica El Nazareno (Ayacucho)
(Cajamarca)
Clínica Campos (Cañete)
Clínica Magol (Cerro de Pasco)
0.00 100%
Clínica Santa Martha Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista
JJ Salud
Chacarilla
SANNA Centro Clínico La Molina
Miraflores
Red 1
Clínica Montefiori Clínica Providencia Clínica Vesalio
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES
CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)
Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.
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Red 4 0.00 100%
0.00 100%
0.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un
ataque cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la
atención, bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515
Otros esquemas de Vacunación. (No aplica credito ni reembolso)
Tarifas preferenciales
(***)
Centro de vacunación
Internacional Best Service
Centro de Vacunación
Internacional BIOVAC
(***) Asumidas integramente por el afiliado. Aplica para otros esquemas de vacunación no contemplados en el plan de salud.
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS
INMUNIZACIONES
Vacunas del Programa de Control de Niño Sano. (Solo a Crédito)
Red Inmunizaciones
Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud en la
Clínica Javier Prado) (*)
(*) Según Esquema de Inmunización del Ministerio de Salud. Anexo 8 (Programa Integral de
Prevención)
Red de clínicas afiliadas de la Red de Control del Niño Sano (**), excepto en Clinica Miraflores,
Clinica British American Hospital, Clinica Montesur, Clinicas San Felipe, Centro Medico San Felipe
y Clinica Delgado.
(**) Aplica esquema de vacunación de Pacifico EPS de acuerdo a disponibilidad del servicio.
Anexo 8 (Programa Integral de Prevención).
Reembolso en Provincias considerando el Esquema de Pacifico EPS en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al 100%.
100%
Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Good Hope
Clínica Aviva
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de
Salud, excepto provincia C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.
Red 3
SANNA Clínica San Borja
Universal
Japonesa
0.00
Provincias B
(Trujillo)
Cajamarca
0.00 100%
Dios (Cusco)
Clínica Ana Stahl (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo)
(Arequipa)
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Continuidad de una
Emergencia
Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Servicios de
Ambulancias
0.00 100%
Transporte por
evacuación
0.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Red 1
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Vesalio
35.00 90%
Integramédica Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis
Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
máximo 90 días.
(Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Terrestre (radio de cobertura)
Lima
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el sur hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa del Salvador
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho-Chosica (hasta Puente Los ángeles)
Trujillo
Distritos:
- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa
Distritos:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter
(hasta la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma,
Mariano Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cuzco
- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman
Piura
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Talara
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente
si es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.
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IPC Centro de
Salud Integral
Factor B
Continuidad de una
Emergencia
Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
alta del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con
este servicio.
El copago fijo solo aplica a la consulta.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y
cantidad de prótesis indicadas.
Red 4
SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista
60.00 80%
OSI (Organización de Salud
Intercontinental)
Hogar Clínica San Juan de Dios
55.00 80%
Clínica San Gabriel Pediatric Plus Centro Médico Jockey Salud
Clínica Padre Luis Tezza
(Arequipa)
Hogar Clínica San Juan
De Dios (Cusco)
Red 3
SANNA Clínica San Borja
Universal
Japonesa
Provincias B
Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
Ferrer (Trujillo)
40.00 85%
(Trujillo)
(Iquitos)
85%
Clínica Javier Prado Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Lurigancho
Centro Médico Medex Clínica Good Hope
Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia
Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red 2
Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
40.00
Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Santa Ana (Cajamarca)
Fisio Center (Trujillo)
(Huancayo)
Sportmedic Clínica de
Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Izaga Chiclayo)
Hospital Regional José Alfredo
Mendoza Olavarría Jamo II-2
(Tumbes)
Provincias A
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
35.00 90%
Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)
Clínica Dr. Víctor Paredes
(Cusco)
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Copago
(S/)
Cubierto al
Unidad de Consejería
Oncológica
(UCO)
0.00 100%
Petscan 0.00 100%
Radioterapia 0.00 100%
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
para el Cáncer
0.00 100%
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Resocentro
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año.
Centro de Radioterapia
de Lima
Apoyo al diagnóstico -
Imágenes
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic
0.00 100%
DPI del Perú Cerema Genecode
Resomasa
Oncología Pediátrica
ambulatoria y
hospitalaria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.
0.00 100%
Atención oncológica
hospitalaria
0.00 100%
(Trujillo)
SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio
incluye una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos,
coberturas y redes de atención.
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San
Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe.
ambulatoria
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos
ambulatorios.
0.00 100%
Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima
ONCOLOGÍA
Atención Oncológica
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Otros beneficios 0.00 100%
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Complicaciones y tratamientos cubiertos por evolución de enfermedad, metástasis o
progresión local:
Insuficiencia respiratoria secundaria a progresión de enfermedad oncológica (cuidados paliativos),
sólo manejo médico, no se cubre ventilación mecánica, ni manejo en unidades críticas (UCI, UCIN,
etc.). Gastrostomía / Yeyunostomía convencional o percutánea. Hipertensión endocraneana
secundaria al cáncer (sólo radioterapia y tratamiento médico); Ascitis (paracentesis y colocación de
catéter permanente), no se cubre albumina. Infiltración meningoencefalica (tratamiento médico y
radioterapia). Obstrucción intestinal: tratamiento médico y cirugía paliativa (colostomía, ileostomía
o gastrostomía). Obstrucción de la vía aérea por enfermedad de fondo (Sólo Radioterapia y
traqueostomía). Síndrome de vena cava superior (sólo quimioterapia y/o radioterapia), no se cubre
filtro de vena cava. Compresión medular secundaria a cáncer (sólo manejo del dolor y
Radioterapia), no se cubre cirugías. Metástasis cerebrales, sus complicaciones y tratamiento de
acuerdo a NCCN. Terapia de lenguaje en compromiso estructural laríngeo por cáncer. Hemorragia
tumoral (cirugía, radioterapia). Síndrome de lisis tumoral (Solo tratamiento médico), no se cubre
dialisis renal. Uropatia obstructiva: se cubre catéter de drenaje ureteral o nefrostomía. No se
cubren prótesis ureterales. No se cubre ningún tipo de modalidad de dialisis ni manejo de falla
renal. Pancitopenia por infiltración de médula ósea (Sólo hemotransfusiones y factores
estimulantes de colonias). Drenaje linfático manual para cáncer de mama. Derivación biliar externa
en obstrucción neoplásica de la vía biliar.
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).
Patologías como
consecuencia del
tratamiento
oncológico
A.Complicaciones post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3
semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.
0.00 100%
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un
plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock
anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica.
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía
Otras complicaciones
La atenciones que no esten incuidas en los puntos A,B,C,D y E y que no esten excluidas, se
brindarán en las redes de clínicas afiliadas.
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Copago
(S/)
Cubierto al
Copago
(S/)
Cubierto al
Red Lima 1 30.00 90%
Red Lima 2 50.00 60%
Red Provincias 2 60.00 60%
0.00 100%
0.00 70%
Red Lima 2 0.00 50%
0.00 50%
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery.
Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Red Lima 1
Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA).
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
Entrega directa o por delivery
Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio
50.00 60%
Ferrer(Trujillo)
Clínica San Francisco de Asís
(Cajamarca)
Clínica Ana Stahl (Iquitos)
(Huancayo)
Red Provincias 1
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
(*)No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos, antocoagulantes, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones,
manejo de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros items comprendidos en las
exclusiones de su contrato. No incluye exámenes auxiliares de laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con
pronóstico de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad
progresiva. Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.
VIH - SIDA (período de espera 36 meses)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Asociación Vía Libre JJ Salud
Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención
ambulatoria y en su domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria,
se incluye la implementación de una cama clínica mecánica, medicamentos sintomáticos, soluciones para hidratación, bomba de infusión, oxímetro de
pulso y oxígeno, siempre y cuando tenga la indicación del médico tratante. En caso sea médicamente necesario, podrá incluir servicio de técnica de
enfermería hasta por un máximo de 12 horas sólo en horario diurno.
Cuidado Paliativo en
el hogar y Tratamiento
del dolor
Previa evaluación y aprobación de PACIFICO EPS.
Aplican condiciones(*). Solo en Lima llamando al (01) 513-5000.
0.00 100%
El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada.
Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1)
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Red Lima 1 400.00 60%
Red Lima 2 500.00 50%
Copago
(S/)
Cubierto al
Red Lima 60.00 60%
Red Lima (copago fijo
por sesión)
75.00 100%
Red Lima y
Provincias
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Medicinas: Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.
100%
Ferrer(Trujillo)
(Cajamarca)
Centro Médico CIMA (Cuzco)
(Huancayo)
Dios (Cusco)
Clínica San Perdro (Chimbote)
Centro Médico Vitaluz
(Tumbes)
Psicoterapia: Para las siguientes condiciones de salud: depresión, ansiedad y alcoholismo agudo.
Heredia
Red Provincia
(copago fijo por
sesión)
Médicas (Chiclayo)
75.00
Red Provincias
Médicas (Chiclayo)
60.00 60%
Ferrer(Trujillo)
(Cajamarca)
(Huancayo)
SALUD MENTAL (período de espera 18 meses)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el
Plan de Salud.
Incluye cobertura de las siguientes condiciones de salud: Esquizofrenia, depresión, ansiedad y alcoholismo agudo.
Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico. Atención de medicamentos en cadenas de farmacias afiliadas.
Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio.
Heredia
60%
Ferrer(Trujillo)
(Cajamarca)
(Huancayo)
Red Provincias 1
Médicas (Chiclayo)
400.00
Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.
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Red Lima
1 día de
habitación
unipersonal
60%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Red Psicológica 50.00 100%
Red Psicológica 1 Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%
Red Psicológica 2 75.00 100%
Red psicológica 2 75.00 100%
Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud Libertad solo Lima
Felizmente Seguros sólo en Lima
En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Red sujeta a modificación y disponibilidad del servicio.
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito)
Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
60%
Ferrer(Trujillo)
(Cajamarca)
Clínica San Perdro (Chimbote)
Dios (Cusco)
(Huancayo)
Atención Hospitalaria: No aplica para condición de ansiedad.
Heredia
Red Provincias
Médicas (Chiclayo)
1 día de
habitación
unipersonal.
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50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
500.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
50.00 100%
100.00 100%
75.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Chequeos preventivos 0.00 100%
Inmunizaciones 0.00 100%
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
página web, www.pacifico.com.pe
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
Felizmente Seguro
sólo en Lima
Prueba de personalidad
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresivo, entre otros.
Las atenciones se realizan en:
• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES
Programa preventivo promocional
Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (sólo en Lima)
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Personalidad
Desarrollo social
Felizmente Seguro
sólo en Lima
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe
escrito.
Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.
Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes (sólo en Lima. No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Instituto de Salud
Libertad
sólo en Lima
Descarte orgánico cerebral
Inteligencia / capacidad intelectual
Desarrollo Psicomotor
Desarrollo social
Orientación vocacional
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Copago
(S/)
Cubierto al
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Copago fijo
(S/)
Cubierto al
Red Lima
(copago fijo por
sesión)
35.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia
del Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días
desde la fecha de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su
anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N°
29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud
de las Entidades Prestadoras de Salud.
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura
de las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en
el Plan de Salud: Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y
Paladar hendido.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido
Servicios Prenatal (Arequipa)
(Cajamarca)
(Huancayo)
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Sesión de estimulación temprana: Sesiones de hasta 45 min., cobertura de un máximo de 13 sesiones en total.
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio.
Pediatric Plus Servicios Prenatal (Miraflores)
Servicios Prenatal (Santiago
de Surco)
Red Provincias
(copago fijo por
sesión)
Carita Feliz (Piura)
Hogar Clínica San Juan de Dios
(Arequipa)
Médicas (Chiclayo)
35.00 100%
Red Provincias
Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis
ESTIMULACION TEMPRANA
Escuela para Embarazadas
Clínica Stella Maris
Japonesa
Milagro de Vida
Pediatric Plus Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Red Lima
Clínica Good Hope
0.00 100%
Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista
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Copago
(S/ )
Cubierto al
Copago
(S/)
Cubierto al
Para pertinencia
médica con fines
terapéuticos
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA
Copago
(S/)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, así como debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto
según las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los
tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis,
inundaciones y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y
variables.
COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS
Tratamiento de última
generación con
modificadores de
respuesta biológica
I. Este beneficio se ofrece solo para los siguientes diagnósticos y medicamentos, los cuales
deben indicarse en el momento, dosis y fase del esquema reconocido por las Sociedades Médicas
Internacionales, con los criterios de inclusión y exclusión respectivos. No se cubren medicamentos
que no se mencionen en esta lista, así sean similares, pertenezcan a la misma familia o cuenten
con aprobación por FDA/EMA.
Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Tofacitinib, Tocilizumab, Rituximab,
Abatacept
2. Artritis reumatoide juvenil: Golimumab, Etanercept, Abatacept,Tocilizumab, Ustekinumab,
Canakinumab
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Tofacitinib, Abatacept, Ustekinumab, Canakinumab
4. Lupus eritematoso sistémico: Rituximab
5. Osteoporosis: Denosumab
6. Vasculitis ANCA: Rituximab
Neurología:
1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab
Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab
Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Canakinumab, Tofacitinib
2. Enfermedad de Crohn:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Canakinumab
Sin copago 80%
II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100%
III. No se cubre terapia biológica en oftalmología, dislipidemia, terapia del dolor, neumología,
hematología, endocrinología, dermatología ni en otras patologías fuera de las mencionadas arriba
en el listado de condiciones cubiertas.
IV. Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a
las indicaciones aprobadas por FDA/EMA.
La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para
mayor detalle del programa ingresar al siguiente link: https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/tratamientoscomplejos
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Copago
(S/)
Cubierto al
0.00 100%
Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
(S/)
Cubierto al
Crédito Amb/Hosp Amb/Hosp
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO)
Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clínicas afiliadas al plan de salud.
No se cubre el DIU.
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en participación activa. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes
de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de
un donante vivo o un donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de
órganos. Atención sólo a crédito.
Crédito
Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 24 meses.
- Atención al crédito (*)
Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante
haploidéntico) para aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de
categoría y consenso 1 y 2A, y que se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society for
Blood and Marrow Transplantation).
Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante
efectivo, colecta, acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto
y control por un año. (**)
Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de
imágenes, cirugías y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.
Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran
presentar. La terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo
beneficio ambulatorio con su respectivo copago.
(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud
Donador-Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del
Ministerio de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.
Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser.
TERRORISMO
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Copago fijo
(S/)
Cubierto al
Red Lima 1 200.00 80%
Red Lima 3 400.00 50%
Red Provincias 300.00 50%
Red Lima 1 400.00 80%
Red 1 400.00 80%
75%
Clínica Good hope
Establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud
Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.
Clínica Montefiori Clínica Vesalio
Red Lima 2
Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja
de Lurigancho
450.00
Red Lima 2
de Lurigancho
450.00 75%
Clínica Good hope
Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto (ligadura de trompas, técnica quirúrgica convencional). Sólo al crédito.
Red Lima 2
de Lurigancho
300.00 80%
Clínica Good hope
(Huancayo)
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).
Red Provincias
Médicas (Chiclayo)
35.00 100%
Ferrer(Trujillo)
(Cajamarca)
100%
Clínica Limatambo San Isidro SANNA Clínica San Borja Clínica Vesalio
Lurigancho
Clínica Montefiori
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población sana del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 10 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: hasta 2 consultas (1 c/ 6 meses). No incluye métodos anticonceptivos hormonales y no hormonales.
Red Lima
Chacarilla
SANNA Centro Clínico La Molina
Miraflores
35.00
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ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
COBERTURA
S<= 65% NO
65% < S <= 100% NO S - 65%
Cobertura - 5% ( S - 65% ) * 1.1
Cobertura - 10% ( S - 65% ) * 1.2
Copago x 1.50
100% < S <= 150% Copago x 1.50
S > 150% Copago x 1.50
7.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES
NO NO
Titular + 4 Dependientes S/. 618.52
Titular + 5 Dependientes o más S/. 618.52
PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL
Titular solo S/. 154.63
Titular + 1 Dependiente S/. 309.26
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un
mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS) hasta 06
meses, a través de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones médicas no incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (NO PEAS)
hasta 12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.
Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1, Provincias A y las clínicas SANNA Sanchez Ferrer (Trujillo) y SANNA Belén
(Piura) .
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
En caso haya tramitado la latencia, Essalud nos enviará el detalle del periodo y de los derechohabientes legales con derecho a la cobertura de Latencia
en Pacífico, en caso te encuentres en periodo de Latencia puedes obtener una copia del plan de salud en plataforma o llamando a la Central de
Información o Consultas al 01 513-5000.
6.- COTIZACIÓN DE APORTES
APORTES MENSUALES Soles
Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Central de Información y Consultas
Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y Provincias.
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Sólo llame y será atendido.
5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA
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ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S =
(P + R)
-----------
A
DEL PLAN BASE
De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
8. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o
dependientes legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la
Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
www.pacifico.com.pe/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones;
o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación
laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
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Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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600627106
1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/
2500,000.00)
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/ 2500,000.00)
Copago
(S/)
Cubierto al
Reembolso 1 40.00 85%
60.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
Nota.-
Centro Médico Medikids - Solo se realizará atención en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas
disponibles.
Provincias C
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Red 5
Clínica Maison de Santé del
Este
Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
65.00 80%
Clínica Jesús del Norte
Clínica Internacional (Medicentro
San Isidro)
Centro Médico Medikids
1.- COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en
adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los
beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se
financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.
2.- SUMAS ASEGURADAS
S/ 2,500,000.00
3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
ATENCIÓN AMBULATORIA
Fecha de Vigencia: 01-nov-20 Código del Cliente:
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Razón Social de la Entidad Empleadora: WI-NET TELECOM SAC
Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CARLOS ERNESTO KRUMDIECK 287, URB. STA CATALINA - LA VICTORIA
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Copago
(S/)
Cubierto al
Establecimientos que brinden servicio, de acuerdo a su Plan de Salud
Reembolso Provincia 0.00 70%
Copago
(S/)
Cubierto al
Reembolso Provincia 0.00 70%
Copago
(S/)
Cubierto al
Red Odontológica 3 70.00 70%
Copago
(S/ )
Cubierto al
Reembolso 1
Oftalmológica
40.00 85%
Reembolso 2
Oftalmológica
55.00 85%
Provincias
Oftalmológica C
60.00 80%
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA
Este
(Medicentro San Isidro)
65.00 80%
Clínica Internacional Sede Lima
(*) Solo Tamizaje Neonatal Auditivo
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes
enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo
28 días desde la fecha de su nacimiento.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.
Hasta S/ 1,750.00.
(Deducible por pieza tratada y terminada)
60%
(Arequipa)
TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas:
Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO
Red Tamizaje B2
Clínica Ricardo Palma - Sede
Central (*)
Clínica San Felipe (*)
(Arequipa)
0.00 70%
TAMIZAJE NEONATAL
Red Tamizaje A3
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)
Clínica San Felipe Clínica Aviva
0.00
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Copago
(S/ )
Cubierto al
Provincias C 1 día de hab. 75%
Reembolso 2 1 día de hab. 80%
Copago
(S/)
Cubierto al
Copago
(S/)
Cubierto al
Provincias C 0.00 90%
Provincias C 1 día de hab. 75%
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura)
Red 5
Este
Clínica Internacional Sede
Lima
1 día de hab. 75%
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,
Red 5
Este
Lima
0.00 85%
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100%
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria (PEAS) y/o cobertura complementaria. (No aplica para trasplante de
órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)
Crédito
Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado.
En el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario. 0.00 100%
Aplica hasta la red 5 y Provincias C
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atención en Clínicas
Red 5
Este
Lima
1 día de hab. 75%
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Reembolso 2 1 día de hab. 80%
Copago
(S/)
Cubierto al
Red 5 0.00 100%
Copago fijo
(S/)
Cubierto al
Red Lima 4 400.00 50%
Copago
(S/)
Cubierto al
Red 5 65.00 80%
Continuidad de una
Emergencia
Accidental
Ambulatoria
0.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Crédito 0.00 100%
Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
alta del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con
este servicio.
El copago fijo solo aplica a la consulta.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS
Hasta S/ 4,500.00 monto adicional (S/ 22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.
Provincias C
60.00 80%
Clínica Miraflores (Piura)
Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de salud
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Sede Lima
100%
Centro Médico Servimedicos
(Chiclayo)
Reembolso en Provincia en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el
reembolso al 100%.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 20 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).
CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)
Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.
Clínica Jesús del Norte Clínica Santa Isabel
Lima
Provincias C
Clínica San Pablo (Trujillo) Clinica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)
0.00
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES
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Copago
(S/)
Cubierto al
ambulatoria
0.00 100%
hospitalaria
0.00 100%
Otros beneficios 0.00 100%
Como
Amb/Hosp
Complicaciones y tratamientos cubiertos por evolución de enfermedad, metástasis o
progresión local:
Insuficiencia respiratoria secundaria a progresión de enfermedad oncológica (cuidados paliativos),
sólo manejo médico, no se cubre ventilación mecánica, ni manejo en unidades críticas (UCI, UCIN,
etc.). Gastrostomía / Yeyunostomía convencional o percutánea. Hipertensión endocraneana
secundaria al cáncer (sólo radioterapia y tratamiento médico); Ascitis (paracentesis y colocación de
catéter permanente), no se cubre albumina. Infiltración meningoencefalica (tratamiento médico y
radioterapia). Obstrucción intestinal: tratamiento médico y cirugía paliativa (colostomía, ileostomía
o gastrostomía). Obstrucción de la vía aérea por enfermedad de fondo (Sólo Radioterapia y
traqueostomía). Síndrome de vena cava superior (sólo quimioterapia y/o radioterapia), no se cubre
filtro de vena cava. Compresión medular secundaria a cáncer (sólo manejo del dolor y
Radioterapia), no se cubre cirugías. Metástasis cerebrales, sus complicaciones y tratamiento de
acuerdo a NCCN. Terapia de lenguaje en compromiso estructural laríngeo por cáncer. Hemorragia
tumoral (cirugía, radioterapia). Síndrome de lisis tumoral (Solo tratamiento médico), no se cubre
dialisis renal. Uropatia obstructiva: se cubre catéter de drenaje ureteral o nefrostomía. No se
cubren prótesis ureterales. No se cubre ningún tipo de modalidad de dialisis ni manejo de falla
renal. Pancitopenia por infiltración de médula ósea (Sólo hemotransfusiones y factores
estimulantes de colonias). Drenaje linfático manual para cáncer de mama. Derivación biliar externa
en obstrucción neoplásica de la vía biliar.
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).
Patologías como
consecuencia del
tratamiento
oncológico
A.Complicaciones post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3
semanas posteriores a la fecha de la intervención:
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.
0.00 100%
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un
plazo máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo
incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock
anafiláctico, mucositis orofaringea o esofágica.
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía
Otras complicaciones
La atenciones que no esten incuidas en los puntos A,B,C,D y E y que no esten excluidas, se
brindarán en las redes de clínicas afiliadas.
Como
Amb/Hosp
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos
ambulatorios.
Oncología Pediátrica
ambulatoria y
hospitalaria
0.00 100%
ONCOLOGÍA
Atención Oncológica
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Copago
(S/)
Cubierto al
Red Lima 0.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Sólo a crédito
Como
Amb/hosp
Como
Amb/hosp
Copago
(S/)
Cubierto al
Copago
(S/)
Cubierto al
Red Lima 3 80.00 50%
Red Lima 3 0.00 50%
0.00 50%
Red Lima 3 600.00 50%
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones
y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a la normativa vigente
del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.
DESASTRES NATURALES
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
0.00 70%
Tomografía Médica Clínica Internacional Sede Lima
VIH - SIDA (período de espera 36 meses)
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/ 35,000)
Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja
Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
RED DE RESONADORES
Red 3
Clínica San Felipe
Clínica Ricardo Palma (Sede
Central)
San Borja
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
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Copago
(S/)
Cubierto al
35.00 100%
Tarifa preferencial en el Banco del Cordón Umbilical (BCU)
El beneficio comprende el procesamiento de células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical, (descuento del 25%
sobre el valor del procesamiento de las células madre).
La muestra se envía al New England Cord Blood Bank de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Norte América, que
cuenta con certificaciones y acreditaciones internacionales, para mayor información ingrese a www.cordbloodbank.com. Se
brinda el beneficio para la zona urbana de las ciudades de: Lima, Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Chimbote, Cuzco, Ica,
Piura. Aplican restricciones por la ubicación geográfica del Afiliado.
El beneficio debe ser solicitado de preferencia en el 7mo mes de gestación para la coordinación de la entrega del kit y la
firma del contrato. Para conocer mayores detalles del beneficio, coordine una cita con la ejecutiva del BCU llamando a los
teléfonos (01) 273-7883 ó 99810-7000, también puede ingresar awww.bancodecordon.com.pe para mayor información.
Si tiene una emergencia comuníquese a los teléfonos: 99810-7000 ó al 99818-6129 para coordinar la atención.
25% Dcto.
ACUPUNTURA
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.
Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI)
No incluye agujas descartables
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el
Plan de Salud Base.
SCREENING NEONATAL AMPLIADO
Tarifa preferencial en Metabólica Test. Aplica hasta 2 semanas antes del parto.
Screening neonatal ampliado (25 desórdenes metabólicos).
Screening neonatal ampliado Plus (67 desórdenes metabólicos).
10% Dcto.
PRESERVACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Descuento
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las
redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes
de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
4. BENEFICIOS ADICIONALES
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Copago
(S/)
Cubierto al
51.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Copago
(S/)
Cubierto al
Reembolso 0.00 100%
Quiropraxia Adulto
Quiropraxia Niño
Sólo a reembolso.
Consulta hasta S/ 300.00, como beneficio máximo anual por persona, previa evaluación y
aprobación de Pacífico EPS.
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
Copago
(S/)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
145.00
1 Scan de columna sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Medica del Traumatólogo
1 Ajuste Quiropráctico
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
120.00
Funeraria San Isidro
Funeraria Agustín Merino
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL
Para los casos de cirugías electivas (programadas).
Consulta Médica a elección del Paciente.
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de
ingredientes químicamente activos.
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
GASTO DE SEPELIO
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz
HOMEOPATIA
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Copago
(S/)
Cubierto al
35.00 100%
20.00 100%
Orientación Psicológica según Programa (Costo por Sesión)
Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a través de
la dinámica de interacción grupal : Desarrollo de hábitos y estilos de vida , Desarrollo de la
Autoestima y comunicación en la familia , Prevención de las adicciones y Prevención de las
ludopatías.
Citas a través del teléfono: (01) 513-5000
Este servicio se brinda únicamente en SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores y SANNA Centro Clínico La Molina.
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 18.00
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
PROGRAMA JUVENIL
Evaluación Médica Integral y Exámenes de Laboratorio (pago único)
Programa preventivo de libre elección que ofrece orientación médica y detección en los problemas
de salud más frecuentes en jóvenes de 11 a 17 años.
Evaluación médica y nutricional
Evaluación médica: Examen clínico por aparatos y sistemas.
Evaluación y orientación nutricional: estado nutricional y recomendaciones sobre la nutrición de sus
hijos.
Evaluación por Ginecología (previa autorización del padre y/o madre): Consiste en una evaluación
externa y orientación médica.
Exámenes Auxiliares
Hemoglobina - Hematocrito
Grupo sanguíneo
Láser 25.00
Masaje Terapéutico 10 minutos 18.00
Paños Calientes y/o Fríos 10.00
25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 30.00
Estimulación Eléctrica 18.00
Ultrasonido 18.00
Otros Servicios
Consulta Médica por Traumatólogo 50.00
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 50.00
Ajuste Quiropractico por Sesión 40.00
Radiografías Adicionales por Placa 30.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina
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Copago
(S/)
Cubierto al
Servicio de Alimentación Gratuita.
Crédito 0.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
Copago
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Cubierto al
0.00 100%
Copago
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Cubierto al
0.00 100%
Copago
(S/)
Cubierto al
0.00 100%
Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarán de éste
hasta finalizar el año contractual con la entidad empleadora.
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/ 3,000.00 como beneficio
maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.
TRASLADO DE RESTOS
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se
cubre el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de
sepultura en la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500.00 como beneficio maximo
anual por persona.
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR
Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total
por cáncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito
en los siguientes proveedores: 0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día,
que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea
menor de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Cl San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional , Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del
Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura),
Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo
(Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital
Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo),
Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica Vallesur
(Arequipa), Clínica Cerro Colorado (Arequipa).
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
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