Este documento discute seis temas clave relacionados con los valores de la práctica clínica: 1) el valor de la evidencia, 2) el sobrediagnóstico, 3) la atención centrada en el paciente, 4) la medicina fragmentada, y 5) las prácticas clínicas de valor. Argumenta que la práctica clínica debe centrarse en aportar valor a la salud de los pacientes basándose en la mejor evidencia disponible y teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cada paciente.

1. Los valores de la práctica clínica
Jordi Varela
22 de noviembre de 2017
21/11/17 1

2. 1. Right Care
2. El valor de la evidencia
3. Sobrediagnóstico
4. Atención centrada en el paciente
5. Medicina fragmentada
6. Prácticas clínicas de valor
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3. Right Care
1
21/11/17 3

4. 421/11/17
Tres principios guiarán el cambio:
1.El objectivo de la práctica clínica es aportar
valor a la salud de las personas
2.Los médicos se deberían de organizar según
las necesidades de los procesos clínicos
3.Se deben medir los resultados ajustados por
riesgo y por coste
Los tres pilares de Michael Porter

5. 21/11/17 5
Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement

6. 21/11/17 6
”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors

7. 21/11/17 7

8. 21/11/17 8
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% i el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
países del mundo

9. El valor de la evidencia
2
21/11/17 9

10. 21/11/17 10
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en servicios de
ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos universitarios del área de
Sidney, sólo la mitad están soportados por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se descubrió que en
la mitad de las intervenciones analizadas, la operación no era mejor que la falsa
cirugía y que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.

11. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
1121/11/17

12. 1221/11/17

13. 21/11/17 13
"Es fundamental consultar una y otra vez la evidencia científica,
revisarla críticamente y de manera sistemática antes de empezar una
investigación nueva y, del mismo modo, interpretar los nuevos
resultados a la luz de las revisiones sistemáticas actualizadas".
Iain Chalmers
Coautor. Médico,
investigador y activista
Los autores recomiendan que todos los proyectos de investigación estén obligados
a empezar y acabar con revisiones sistemáticas que no solo muestren, de manera
clara, la experiencia acumulada en esa materia, sino que sean capaces de explicar
cuál es el valor nuevo que aporta su propuesta.

14. 21/11/17 14

15. 21/11/17 15

16. Sobrediagnóstico
3
21/11/17 16

17. 21/11/17 17
Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart. Lancet 1971

18. 18
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
1821/11/17

19. 21/11/17 19
De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía
radical (con tratamiento hormonal sustitorio de
por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han quedado mudos.
El problema de ser joven en Corea del Sur:
el caso del cáncer de tiroides
El problema de ser rico en
EEUU: el caso de los cánceres
de mama, tiroides, próstata y
melanoma

20. 21/11/17 20

21. 21/11/17 21

22. 21/11/17 22

23. 21/11/17 23

24. 21/11/17 24

25. 2521/11/17
Statins war
Las personas mayores tienen una vida más o menos larga al margen de sus niveles de colesterol.
Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review (Oct 2017)
La exactitud de las escalas de riesgo ha sido escasamente evaluada. Los clínicos deberían conocer
las limitaciones de los instrumentos de medida que utilizan.
Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review.
Agreement Among Cardiovascular Disease Risk Calculators.
No se han encontrado certezas de que la práctica sistemática de la evaluación del riesgo
cardiovascular mejore la efectividad clínica.
Systematic versus opportunistic risk assessment for the primary prevention of cardiovascular disease (Jan 2016)
Risk scoring for the primary prevention of cardiovascular disease (Mar 2017)
Se debería volver al criterio
de 2011 (20% de riesgo)
Se debería plantear la
decisión compartida

26. Atención centrada en el paciente
4
21/11/17 26

27. 21/11/17 27
Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
Los médicos tiene que aprender a preguntar a los pacientes qué
les preocupa y hacer el ejercicio de pedir a las personas que
repitan, con sus propias palabras, qué es lo que han entendido.

28. 21/11/17 28
“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria
o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen
que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir
que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no
se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado
la visita.

29. 21/11/17
Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
•Saber recomendar páginas web
•Ofrecer contactos con otros pacientes similares
•Ofrecer dirección de correo electrónico
•Interesarse por las preocupaciones de los pacientes
•Hablar de pros y contras de cada opción terapéutica
•Estimular que el paciente hable de sus preferencias
•Preguntar al paciente qué ha entendido
•Compartir informes, resultados y notas clínicas
29

30. 3021/11/17
Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión humana de la
atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la que ambos protagonistas
deberían llegar juntos a una resolución que debe tener sentido intelectual,
emocional y práctico. Los materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
La decisión compartida es una forma de ajustar la práctica clínica a la manera de
ser de cada persona, pero no es un instrumento pensado específicamente para
mejorar la eficiencia y la efectividad, aunque puede ser que esa asociación ocurra.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir

31. 3121/11/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic

32. 3221/11/17
Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que demuestran que el
tiempo de los médicos, a pesar de ser caro, es más barato que los tratamientos, las
pruebas y las hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no haber
hablado lo suficiente con los pacientes.

33. 3321/11/17

34. 3421/11/17
Prácticas de decisión clínica compartida
en Kaiser Permanente

35. 3521/11/17
Los médicos se han convertido en técnicos que
apenas comprenden los problemas reales de las
personas que atienden y, por ello, hace falta una
revolución para recuperar las esencias.
Se deberían abandonar los indicadores de
eficiencia médica para fomentar, por el
contrario, el arte de la conversación, la única
manera posible de acercar la evidencia científica
a la manera de ser de cada persona y con ello
conseguir una mayor efectividad clínica.

36. Medicina fragmentada
5
21/11/17 36

37. 21/11/17 37
La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables

38. 21/11/17 38
La medicina fragmentada siempre actúa de
manera tan clara como inefectiva
David Oliver

39. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el ingreso:
alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos,
déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física,
medicación que altera el estado cognitivo o noticias
adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
21/11/17 39

40. 4021/11/17
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar

41. Prácticas clínicas de valor
6
21/11/17 41

42. 4221/11/17
¿Cómo conseguir que la MBE llegue, de manera efectiva a los pacientes?
Potenciar píldoras sintéticas de evidencia y promover la decisión compartida,
con el fin de acelerar el paso de la práctica dirigida por las guías, a la medicina
individualizada.

43. 21/11/17 43
¿Qué quiere decir Google
cuando anuncia que las
probabilidades de que
llueva mañana son del 30%?

44. 21/11/17 44

45. 21/11/17 45
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de
Columbia: “Una intuición fuerte es más poderosa que una
prueba débil”.
Vamos a calcular el valor predictivo del test de detección
del VIH, con una prevalencia de la infección del 0,05%, una
sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.

46. 21/11/17 46
Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en la
selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las
personas con una probabilidad del 19% de estar infectadas,
entonces el poder predictivo del test ascendería hasta el
95%.

47. 4721/11/17

48. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fuentes ”right care”

49. 2012 481 recomendaciones
Fuentes ”right care”

50. 5021/11/17

51. 5121/11/17

52. 21/11/17 52

53. 5321/11/17
Donald Berwick

54. 5421/11/17
Lecciones aprendidas del triple aim
Evaluación por parte de expertos de Institute for Healthcare
Improvement de 140 proyectos de 10 países diferentes
Los proyectos
triple aim deben
marcarse tres
estrategias
Población
target
Gestión
integrada
(o integradora)
Mejora
continua

55. 5521/11/17
El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de catéter
de 2,7 a 0 por mil días con un
protocolo sistemático, pero tan
sencillo como el siguiente:
•Lavado de manos
•Precauciones quirúrgicas
•Limpieza de la piel con clorhexidina
•Evitar la vía femoral
•Retirar catéteres lo antes posible

56. 5621/11/17

57. 5721/11/17
1. Más formación en comprensión del riesgo y en decisiones
clínicas compartids
2. Investigación de mayor calidad y más próxima a las necesidades
reales de la clínica
3. Más trabajo interno para promover las prácticas clínicas de valor
4. Más pensamiento clínico para combatir el sobrediagnóstico
5. Medicina más personalizada y menos guías de manual
6. Escuchar más lo que dicen los pacientes
7. Más análisis de los errores
8. Más trabajo en equipo multidisciplinar y menos medicina
fragmentada
Recomendaciones