3. 1. Value for patients
2.
2 Reorganise services
3. Outcomes
Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103‐11.
3
4. Cambiar el enfoque:
del volumen al valor
Medición rigurosa
Mejora del valor salud
Incentivación económica
basada en el valor salud
4
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1‐5
5. Propuesta de modelo organizativo de acuerdo con el
P d d l i i d d l
nuevo concepto de valor‐salud
Conva
agudos
Larga estancia
Suba
Pades
spital de día
anitario
Hospital
Especialistas de apoyo
Sociosa
Hos
Asistencia primaria
Atención a domicilio Unidad clínica
responsable del
responsable del
Autocuidado
id d valor‐salud de un
colectivo
Patologías agudas homogéneo de
pacientes
5
6. 23 de marzo de 2010
Accountable
Care
Organizations
31 de marzo de 2011
6
7. Accountable Care Organizations,
¿un nuevo modelo?
El modelo de financiación ACO incentiva la cooperación en base a racionalizar y
mejorar los resultados, incentivando los servicios centrados en las necesidades
de los pacientes (patient-centerdness).
La participación en una ACO es voluntaria, tanto por parte de los pacientes como
de los proveedores.
Una ACO de Medicare “tipo” debería incluir un hospital, un centro de servicios
soc o sanitarios (long term), un grupo
socio sa ta os ( o g te ), u g upo de médicos de p a a, ade ás de
éd cos primaria, además
especialistas y otros profesionales colaboradores.
El modelo de pago basado en trayectoria y resultados clínicos (bundle) está aun
en una fase muy incipiente.
Iglehart JK. Assessing an ACO prototype. Medicare’s Physician Goup Practice Demonstration NEJM 2001 January 20;198-200
JK prototype Medicare s Demonstration. 2001, 20;198-200.
Cys J, Accountable Care Organizations: a new idea for managing Medicare. Amednews.com. 2009/08/31. American Medical News.
Mechanic RE. Opportunities and Challenges for Episode-Based Payment. NEJM. September 1, 2011. 365;9:777-8.
Accountable Care Organizations: improving care coordination for people with Medicare. Healthcare.gov. 7
8. Qué sabemos de Kaiser?
Qué sabemos de Kaiser?
Mutua privada + Corporación de médicos
8,7 millones de asegurados
35 hospitales propios
435 centros de salud propios
167.000 trabajadores + 15.000 médicos
42.000 M$ (1,3 M$ beneficios)
1945
8
9. Un estudio de Chris Ham y colegas, publicado en el
British, demostró los buenos resultados de Kaiser
Biih d ól b l d d K i
Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare
Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257
NHS utiliza tres veces y media más camas de agudos que KP para atender
las 11 siguientes patologías:
g p g
Ictus >69 o complicaciones
Fractura de fémur >69 o complicaciones
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis
Asma >49 o complicaciones
Insuficiencia cardiaca >69 o complicaciones
Infección urinaria >69 o complicaciones
Prótesis primaria de cadera
Infarto agudo de miocardio
Prótesis primaria de rodilla
ó d d ll
Angina de pecho >69 o complicaciones
Bypass coronario
9
10. Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser
Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data.
BMJ 2003;327:1257
Los autores creen que las causas del éxito de Kaiser Permanente son:
Un modelo integrado
La gestión activa de pacientes
Los programas específicos para crónicos
El uso de recursos intermedios
La potenciación del autocuidado
El liderazgo (y la implicación) de los médicos
10
11. Nueva demostración de la efectividad del modelo KP
La misma autora demostró,
en un trabajo previo, que el
uso del e-mail entre
pacientes y médicos reduce
el número d visitas entre
l ú de i it t
un 7 y un 10%.
Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM,
Liang LL. Patient access to an electronic health
g
record with secure messaging: impact on primary
care utilization. Am J Manag Care 2007;13:418-
24.
11
12. Y mientras tanto qué hacen los ingleses?
Y i t t t éh l i l ?
Research report
Chris Ham, Judith Smith and Elizabeth Eastmure
September
S t b 2011
Ante las dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un
Ante las dificultades de las reformas Nuffieldtrust inició un
proyecto para explorar el papel de la compra de servicios
(
(commissioners) en la integración de equipos clínicos y
) g q p y
niveles asistenciales
12
16. Los programas de
atención de
enfermería
enfermería
(Evercare‐
Medicare) en las
residencias de
ancianos reducen
las
hospitalizaciones
de los pacientes
geriátricos a la
mitad
JAGS 2003;51:1427-34
2003;51:1427 34
16
17. Un programa del
Hospital de Calella
de intervención
en residencias
d
geriátricas redujo
las visitas en
urgencias, las
i l
hospitalizaciones
y el gasto
farmacéutico de
farmacéutico de
forma muy
notable
17
20. En los últimos 30 años se han publicado
p
numerosos estudios basados en AEP, donde se
demuestra que en todos los países, en todos los
q p ,
tiempos y en todas las especialidades, siempre
hay margen de inadecuación de ingresos en los
y g g
hospitales, superiores al 10%
Especialidad País Año Inadecuación
Diversas EUA 1987 12-39%1
Pediatría EUA 1988 21%2
Medicina Interna España 2001 13-17%3
13 17%
Cirugía General España 2005 17,6%4
Medicina Interna Dinamarca 2010 24,5%5
20
23. Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico
de tumores sólidos a la monoterapia secuencial
p
Los pacientes a los cuales se les administra quimioterapia deberían ser
capaces de llegar caminando, sin ayuda, al hospital de día
A los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia
hasta el nivel de tener que necesitar factores estimuladores de células
blancas
Tanto los médicos como los pacientes deberían tener expectativas más
realistas
Se debería integrar más el pensamiento paliativo en la gestión clínica
oncológica ordinaria
23
26. Proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas
fú l l úl
semanas de vida tiene consecuencias económicas, pero también
puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque
esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las
t tit d h l i it i l lf l
pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.
www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980
26
27. La OMS propone usar la renta per cápita de cada país como umbral
l á d d í b l
para la evaluación económica de cada año de vida ganado que
aporta un nuevo tratamiento. Si su coste anual es inferior o igual a
la renta se considera que el nuevo tratamiento es muy coste‐
l t id l t t i t t
efectivo. Si el coste está entre una y tres veces la renta es coste‐
efectivo, y más de tres veces coste‐inefectivo.
www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980
27
28. Propuesta 4:
Mejorar el manejo clínico de los
pacientes geriátricos frágiles hospitalizados
28
29. La evaluación geriátrica global
mejora la probabilidad de
sobrevivir y de devolver al
y
domicilio a los pacientes
geriátricos que ingresan en un
hospital por una urgencia
Estos buenos resultados se
demuestran en los estudios que
se han hecho en unidades de
hospitalización gestionadas por
geriatras, en comparación a las
unidades convencionales (tengan
o no consultoría geriátrica)
El trabajo geriátrico en el marco
El t b j iát i l
de las hospitalizaciones está
asociado con una potencial
reducción de costes
reducción de costes
29
33. El “Fast track” en cirugía colorrectal:
El “F t t k” i í l t l
Implicar al paciente en el proceso
Medidas de preservación de la función intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondajes
Reducir seroterapia
Anestesia por catéter peridural
Anestesia por catéter peridural
Intervención por invasión mínima
No opiáceos
Acelerar la deambulación
Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente
33
36. Características de los estudios Tipo estudio País Año Ahorro
Búsqueda de p
q pruebas redundantes en 6.007 altas de Revisión de EUA 1998 1 M$[i]
hospital historias
clínicas
+50% población se había hecho algún test de Poblacional Canadá 2003 13,9-35,9
laboratorio en el ú
último año. 30% eran repeticiones. M$Can[ii]
$C
Se estiman los costes de las pruebas redundantes
El trabajo demuestra que las pruebas preoperatorias Cochrane 2009 4-40$Can
para cataratas no mejoran la seguridad clínica de la collaboration per
intervención pacient[iii]
[i] Bates DW Boyle DL, Rittenberg e, et al. Wh t proportion of common diagnostic t t appear redundant? A J M d 1998 104 361 8
B t DW, B l DL Ritt b t l What ti f di ti tests d d t? Am Med 1998;104:361-8.
[ii] Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.
[iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews
2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.
36
40. Readmisiones a 30 días
Readmisiones a 30 días
Hospital de Sant Pau
5,4% 1.925 pacientes
5,4% = 1.925 pacientes
Más mayores (>85): 9,6%
Más médicos: 76%
Más complejos: +4,3%
Más complejos: +4 3%
Más estancia (9,6): +17,2%
Ocupan 56 camas
40
43. Propuesta 9:
Más ambulatorización
y más domiciliación de procesos
43
44. Altas de cirugía ambulatoria
Altas de cir gía amb latoria
Hospital de Sant Pau
26% = 9.168 pacientes
Índice ajustado (Top 20): +19%
Planes para 2012
Planes para 2012
Partos hospitalarios sin ingreso Implantación marcapasos sin ingreso
44
45. Seguimiento de pacientes con anticoagulantes
Seg imiento de pacientes con anticoag lantes
Hospital de Sant Pau
Control hospital: 7.200 pacientes
Control hospital: 7.200 pacientes
Contactos hospital: 55.000/año
4,2%: 300 pacientes con autocontrol
4 2%: 300 pacientes con autocontrol
domiciliario
45
46. Un meta‐análisis
muestra que en
anticoagulación, el
autocontrol y la
autogestión son
t tió
seguros si se practican
en pacientes bien
seleccionados y tienen
seleccionados y tienen
como referencia un
buen equipo
profesional de soporte
profesional de soporte
www.thelancet.com Published on line December 1, 2011