Conferencia inaugural de la XXVI Jornada de Primavera de la semFYC - 24 de marzo de 2018

1. Los retos de la atención primaria
40 años después de Alma-Ata
Jordi Varela
24 de marzo de 2018

2. 1. Orientación comunitaria
2. Universalidad
3. Accesibilidad
4. Longitudinalidad
5. Contexto social y familiar
6. Atención centrada en la persona
7. Visión generalista de los casos
8. Coordinación vertical
9. Trabajo en equipo multidisciplinar
10. Nivel alto de resolución
11. Competencia extensiva
12. Sostenibilidad
Principios y retos
2

3. 24/3/18 3

4. 1. Apuntes sobre salud comunitaria
2. Potenciando los equipos de cabecera
3. Más escucha activa y decisiones compartidas
4. Segmentación versus longitudinalidad
5. Atención a pacientes con necesidades sociales y
sanitarias complejas
6. Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario
7. Dos aportaciones británicas y recomendaciones finales
GUIÓN
24/3/18 4

5. APUNTES SOBRE SALUD COMUNITARIA
24/3/18 5
1

6. Si los determinantes de la salud
son mayoritariamente sociales, las
soluciones deberán ser sociales
Sir Michael Marmot presidió la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS y es
Director del International Institute for Society and Health y jefe del Departamento de Epidemiología
y Salud Pública del University College de Londres.
24/3/18 6

7. Para mejorar la calidad de vida de
una comunidad hacen falta acciones
políticas de promoción económica,
de vivienda, de educación, de
seguridad, de infraestructuras, etc.
24/3/18 7

8. APS debe estar ahí para aportar su
visión salutogénica y para
comprender mejor los problemas
reales de la comunidad y la
riqueza del tejido social
24/3/18 8

9. El objetivo de la salud comunitaria
es ajustar las acciones de APS y
sus prácticas clínicas a la realidad
social de cada comunidad
24/3/18 9

10. a) Promoción de hábitos saludables
b) Prevención de la salud
c) Fomento del auto-cuidado
d) Desmedicalizar la vida cotidiana
Competencias de APS en salud comunitaria
24/3/18 10

11. Orientación comunitaria de APS
LA REALIDAD
a) Tremendamente variada
b) Hay profesionales que actúan de manera reactiva
mientras que algunos emprenden acciones comunitarias
sin ninguna base científica
c) Hay equipos de APS muy implicados en su comunidad al
lado de otros muy alejados
d) No hay discurso ni proyecto claro en este sentido
24/3/18 11

12. POTENCIANDO LOS EQUIPOS DE CABECERA
24/3/18 12
2

13. El Royal College of General Practitioners (2012) define el
"generalismo médico" como la práctica de ver cada
paciente de manera holística, en el contexto de su familia
y de su entorno social, con una oferta de proximidad y
una continuidad mantenida con el paso del tiempo.
24/3/18 13

14. Equipos de cabecera
Médicos
Enfermeras
Administrativos
a) Trabajo en equipo
b) Compartir información
c) Espacios de discusión de casos
d) Gestión profesional de agendas
a partir de una cartera triple:
i. Administrativo
ii. Enfermera
iii. Médico
24/3/18 14

15. Equipos de cabecera
Médicos
Enfermeras
Administrativos
Mejorarían los principios de:
a) Accesibilidad
b) Longitudinalidad
c) Contexto social y familiar
d) Visión generalista de los casos
e) Trabajo en equipo
multidisciplinar
f) Nivel alto de resolución
24/3/18 15

16. MÁS ESCUCHA ACTIVA Y
DECISIONES COMPARTIDAS
24/3/18 16
3

17. 24/3/18
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
17

18. 24/3/18
Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
1. Saber recomendar páginas web
2. Ofrecer contactos con otros pacientes similares
3. Ofrecer dirección de correo electrónico
4. Interesarse por las preocupaciones de los pacientes
5. Hablar de pros y contras de cada opción terapéutica
6. Estimular que el paciente hable de sus preferencias
7. Preguntar al paciente qué ha entendido
8. Compartir informes, resultados y notas clínicas
18

19. 1924/3/18
Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que
demuestran que el tiempo de los médicos, a pesar de ser caro, es
más barato que los tratamientos, las pruebas y las
hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no
haber hablado lo suficiente con los pacientes.

20. Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico
1. Según varios estudios, el tiempo que los médicos conceden al monólogo
de los pacientes está entre 30 y 12 segundos
2. Sólo el 26% de los pacientes consiguen explicar su relato sin interrupciones
3. En el 37% de las entrevistas clínicas, el médico no acaba enterándose de la
preocupación real del paciente
4. La adherencia a los tratamientos en pacientes crónicos no llega al 50%
William Osler
1849-1919
El experimento del monólogo del paciente
Varios estudios han observado que, con una
gran variabilidad, el tiempo medio del
monólogo del paciente es de 92 segundos
24/3/18 20

21. 2124/3/18
Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir

22. 2224/3/18
Los médicos se han convertido en técnicos que
apenas comprenden los problemas reales de las
personas que atienden y, por ello, hace falta una
revolución para recuperar las esencias.
Se deberían abandonar los indicadores de
eficiencia médica para fomentar, por el contrario,
el arte de la conversación, la única manera
posible de acercar la evidencia científica a la
manera de ser de cada persona y con ello
conseguir una mayor efectividad clínica.

23. 2324/3/18
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima de
informar, formar y educar

24. SEGMENTACIÓN VERSUS LONGITUDINALIDAD
24/3/18 24
4

25. Los cupos están perdiendo
efectividad en un mundo
donde predominan las
complejidades y la fragilidad
La atención primaria debería
reorganizarse en función de
subgrupos de personas con
necesidades parecidas
24/3/18 25

26. En un entorno de segmentación en
base a necesidades de las
personas, el concepto de
longitudinalidad debería
evolucionar
Cada ciudadano dispondría de un
equipo asistencial de referencia
con unas competencias que se
ajustarían a las previsiones de su
segmento de complejidad
24/3/18 26

27. 24/3/18 27

28. PACIENTES CON NECESIDADES SOCIALES
Y SANITARIAS COMPLEJAS
24/3/18 28
5

29. 24/3/18 29

30. 24/3/18 30
I statement (yo declaro)
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de que haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de servicios
para mejorar la
atención centrada en
los pacientes crónicos y
frágiles

31. 24/3/18 31
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
Las bases de Chronic Care Model (modelo Wagner)

32. 24/3/18 32
Edward Wagner
Las bases de Chronic Care Model
(modelo Wagner)

33. 24/3/18 33
El equipo wagneriano extensivo debe tener:
• Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria
• Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)
• Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis
• Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios
• Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la
coordinación no
es suficiente
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención
primaria: el modelo extensivo
CCM en atención primaria

34. 24/3/18 34
CCM en atención primaria

35. Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el
sistema sanitario llegará cuando se consiga que cada una de las profesiones relacionadas ejerza
sus funciones en el límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta
innovaciones per si mismo.
24/3/18 35
Aumentar las competencias enfermeras

36. Frederic Laloux en "Reinventar las
organizaciones" describe las empresas teal-
evolutivo como las que se basan en el
crecimiento personal de sus trabajadores y
escoge Buurtzorg Netherland como una
organización a la que deberíamos prestar
atención si somos de los que creemos que ha
llegado la hora de hacer las cosas de otra
manera.
24/3/18 36
El poder de las enfermeras en Holanda

37. El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) desde 1971 en EEUU
Elegir bien los candidatos
Ofrecer servicios globales
Integrar servicios sociales y sanitarios
Mejorar resultados

38. APLICAR LA LEY DE SUTTON
CON SENTIDO COMUNITARIO
24/3/18 38
6

39. 24/3/18 39

40. Aplicar la ley de Sutton con sentido comunitario
24/3/18 40

41. H+F+T
AP+SC
80 96
20 20
100
116
5 años
“No hacer nada”
H+F+T
AP+SC
70 84
30 30
100
114
5 años
“Ley de Sutton neutra”

42. “No hacer nada” “Ley de Sutton neutra”
Evolución del
derroche
hospitalario
(25%)
245 años20 5 años17,5 21
24/3/18 42

43. 43
El 2015 en Catalunya hubo un 10,4% de
hospitalizaciones potencialmente evitables
(sobre 829.577 ingresos)
Un benchmarking moderado, con una
regresión a la media, afloraría 100 M€ para
la atención comunitaria a los pacientes
crónicos y frágiles
24/3/18

44. DOS APORTACIONES BRITÁNICAS Y
RECOMENDACIONES FINALES
24/3/18 44
7

45. 24/3/18 45

46. 1. Promover mayor comprensión sobre el valor de la
práctica generalista, que incluye el concepto de dedicar
más tiempo profesional a las cosas que importan
2. Desarrollar nuevos servicios integrados de corte
generalista para conseguir una atención personalizada
que además sea coste-efectiva
3. Expandir la capacidad de los médicos de familia para
comprender las necesidades de servicios de la población
tiene de servicios
4. Mejorar las capacidades y la flexibilidad de los médicos
de familia para proveer servicios complejos
5. Apoyar el despliegue de servicios comunitarios
6. Promover la actividad académica comunitaria para
mejorar la efectividad, la investigación y la calidad
24/3/18 46

47. 1. Mas comunicación con los pacientes
(gestión de agendas)
2. Más trabajo en equipo multidisciplinar
(con mayor apoyo administrativo a los
clínicos)
3. Más tiempo para el trabajo en equipo
4. Más trabajo enfermero comunitario
(24/7)
5. Más funciones de los farmacéuticos
6. Más integración de servicios sociales
7. Más comunicación con los profesionales
del hospital
8. Más servicios paliativos
47

48. 4824/3/18
1. Priorizar el despliegue de la salud comunitaria, promoviendo
acciones de valor y basadas en la evidencia
2. Potenciar los equipos de cabecera con gestión profesionalizada
de las agendas y coordinación vertical con los profesionales del
hospital
3. Fomentar la escucha activa y las decisiones compartidas
4. Reorganizar el trabajo profesional en base a las necesidades de
cada segmento poblacional
5. Potenciar grupos multidisciplinares integrados de atención a la
complejidad con metodología Chronic Care Model y capacidad
para gestionar recursos sociales y sanitarios de manera extensiva
6. Aumentar las competencias enfermeras a su límite superior
RECOMENDACIONES

49. 1. Orientación comunitaria
2. Universalidad
3. Accesibilidad
4. Longitudinalidad
5. Contexto social y familiar
6. Atención centrada en la persona
7. Visión generalista de los casos
8. Coordinación vertical
9. Trabajo en equipo multidisciplinar
10. Nivel alto de resolución
11. Competencia extensiva
12. Sostenibilidad
Principios y retos
49