Ponencia presentada en el X Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico SEMFYC - SEMI - 2 de marzo de 2018

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2. 2-3-18 2
SOCIAL Y SANITARIO
¿TRABAJANDO JUNTOS?
CyC: COORDINAR Y COLABORAR
Otros modelos de trabajo
Jordi Varela
2 de marzo de 2018

3. 2-3-18 3
¿COORDINAR O INTEGRAR?
¿LLEVAR LAS COMPETENCIAS A
SU LÍMITE SUPERIOR?

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• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
Las bases de Chronic Care Model (modelo Wagner)

5. 2-3-18 5
Edward
Wagner
Las bases de Chronic Care Model
(modelo Wagner)

6. Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el
sistema sanitario llegará cuando se consiga que cada una de las profesiones relacionadas ejerza
sus funciones en el límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta
innovaciones per si mismo.
2-3-18 6
Aumentar las competencias enfermeras

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PLANES INDIVIDUALIZADOS Y
COMISSIONING EN REINO UNIDO

8. 23-2-18 8
I statement (yo declaro)
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de que haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de
servicios para mejorar
la atención centrada
en los pacientes
crónicos y frágiles

9. Integración de servicios:
una maratón más que una carrera de velocidad
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Integrated care / PHB en Reino Unido

10. 2-3-18 10
El equipo wagneriano extensivo debe tener:
•Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria
•Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)
•Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis
•Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios
•Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la
coordinación no
es suficiente
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria:
el modelo extensivo
Integrated care / PHB en Reino Unido

11. 2-3-18 11
Integrated care / PHB en Reino Unido

12. 2-3-18 12
EL PODER DE LAS ENFERMERAS
EN HOLANDA

13. Frederic Laloux en "Reinventar las organizaciones"
describe las empresas teal-evolutivo como las que se
basan en el crecimiento personal de sus trabajadores y
escoge Buurtzorg Netherland como una organización a
la que deberíamos prestar atención si somos de los que
creemos que ha llegado la hora de hacer las cosas de
otra manera.
2-3-18
Promocionar la autogestión
13
El poder de las enfermeras en Holanda

14. 2-3-18 14
EL MODELO PACE EN EEUU

15. 2-3-18
El modelo PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) desde 1971 en EEUU
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Elegir bien los candidatos
Ofrecer servicios globales
Integrar servicios sociales y sanitarios
Mejorar resultados

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Recomendaciones:
Integración de servicios con profesionales de dedicación exclusiva
Evaluación general e integral y elaboración de planes individualizados
realizados de manera conjunta
Financiación específica vinculada a dichos planes individualizados
Mayor protagonismo para enfermeras y trabajadores sociales, los médicos
deben actuar como consultores
Dotar a los equipos integrados de los recursos necesarios para intensificar
cuidados a domicilio o en residencias sociales
Probar modelos organizativos de mayor autogestión