modelos de casos de la salud

1. ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : Zela Apaza Ronaldo
Edad : 15 Años
Lugar : Juliaca
Fecha de nacimiento : 18/04/2005
Colegio : Dos de Mayo Caracoto
Grado : 4toB
Religión : católica
Posición Ordinaria : 2/2
Composición Familiar : Madre y Hermana
Dirección : Sector chalwani juliaca
Referido : Directo: Estudiante
Indirecto: Profesora, Abuela, Tía y Madre
II. DATOS DE LA ENTREVISTA
Personas entrevistadas :
Atendido por :
Lugar de Evaluación :

2. III. MOTIVO DE CONSULTA
El estudiante es derivado al departamento de Psicopedagogía por su profesora quien
refiere “
IV. TÉCNICAS E
4.1. Técnicas
 Entrevista
 Observación
V. DATOS FAMILIARES
5.1. Datos del Padre:
Nombre :
Edad :
Lugar de nacimiento :
Estado Civil :
Grado de instrucción :
Ocupación Actual :
5.2. Datos de la Madre
Nombre : Yaneth Apaza Pacori
Edad : 51
Lugar de nacimiento : Caracoto Juliaca
Estado Civil : Casada
Grado de instrucción : Secundaria
Ocupación Actual : Comerciante

3. Datos de los hermanos
Nombre :
Edad :
Lugar de nacimiento :
Grado de instrucción :
5.3. Datos de la pareja
Su Madre menciona que convivio con su pareja un tiempo de 25 años
aproximadamente, con quien se casó y tuvo dos hijos y que el año pasado
aproximadamente por unos meses atrás de este su pareja fallece a causa de un infarto, la
madre refiere “cuando mi esposo falleció realmente me sentí muy afectada, porque yo
iba a todo lado con mi esposo él trabajaba en la mina y también nos dedicábamos al
negocio… siempre viajábamos desde que nos conocimos, siento que no he podido
superar esto y soy cociente que me he deprimido al punto de no querer hacer nada y
descuidarme de mis hijos… extraño a mi pareja y hasta ahora no sé qué hacer pero ya
estoy yendo al psicólogo”.
VI. DATOS PERSONALES
6.1. Antecedentes Médicos.
El abuelo paterno presenta la enfermedad de poliglobulia, así mismo el padre del
menor falleció a causa de un infarto debido a una falla cardiaca.
6.2. Antecedentes de Enfermedades mentales
La madre refiere aun no superar la depresión por parte de la muerte de su esposo ya
que paso más de un año indicándonos un probable episodio depresivo.
6.3. Enfermedades Hereditarias:
Ninguno de los integrantes de su familia tiene enfermedades hereditarias.

4. 6.4. Antecedentes de dificultades escolares:
Según a lo que refiere la madre es que su hija mayor quien es hermana de Carlos no
tiene este tipo de problema y es más es una “buena” alumna siendo esta información
invertida por parte de fuentes secundaria (la profesora de la hermana) que conocen a la
señorita mencionando que tiene las mismas dificultades que Carlos y más aún que es la
mamá que no le pone interés a la problemática.
6.5. Periodo Prenatal y Perinatal
La madre de Carlos no tuvo ninguna dificultad en la concepción, fue un embarazo
deseado dado que sus padres querían un hijo varón, nos menciona que no tuvo ningún
problema durante el embarazo puesto que se cuidaba, tampoco sufría de ninguna
enfermedad.
El estado emocional durante el embarazo habia veces que renegaba, se preocupaba
porque solo trabajar siempre a lado de su esposo y el estar embarazada le dificultaba así
mismo no sufrió ningún tipo de accidente durante el embarazo.
El estudiante nació el mes de septiembre mediante una cesaría ya que al momento
del parto no existió una buena dilatación pero que posteriormente no hubo otra
dificultad.
6.6. Historia del Desarrollo del Niño
6.6.1. Alimentación:
Su alimentación fue lactancia materna, durante dos años y luego lo destetaron. en la
actualidad el estudiante come bastante lo cual le ha generado problemas con su peso la
madre refiere que esto ha sido a causa del consumo del suplemento ZINC.

5. 6.6.2. Sueño
Durante los primeros meses, el sueño del estudiante era ligero, dormía 4pm-8am,
actualmente duerme de 9pm o 10 pm-hasta la 6am, así mismo la madre refiere que
duerme en su propio cuarto y hay ocasiones que lo hace junto a ella o su abuela.
6.6.3. Cuidado del niño
La madre refiere que es ella la que se encarga del menor últimamente y que siempre
esta presta a ayudarlo pero es consiente que el año pasado ella lo abandono física y
emocionalmente a causa de su “depresión” por la muerte de su esposo así mismo la
abuela refiere que la mamá del estudiante no se preocupa por saber cómo está su hijo y
que es más muchas veces lo golpea cuando se estresa mucho así mismo esta
información es corroborada por parte de la tía que vive con ellos mencionando que su
hermana no le gusta saber que Carlos tienen problemas en el colegio y que ella nota que
en casa no le pone interés en ayudarlo.
6.6.4. Desarrollo Psicomotor
El estudiante, gateo a los 6 meses, se sentó sin apoyo, dio sus primeros pasos, camino
sin ayuda al 1 año con 2 meses, correr a los 2 años.
El estudiante utiliza cubiertos, vasos a los (3años). En la actualidad aún tiene
dificultades para abrochar botones como para realizar el curso de educación física esto
ya sea por el peso, así mismo tiene dificultades en realizar embolillados correctamente y
presenta dificultades en la escritura ya que su escritura es de forma des ordenada.
6.6.5. Control de Esfínteres
Empezó a controlar sus esfínteres a los 2 años y en la actualidad tuvo un episodio de
encopresis ya que la madre refiere que hace un mes el estudiante comenzó a defecar en

6. cantidades mínimas en su pantalón pero que solo ocurría en casa ya que la maestra
como la auxiliar de aula no confirman esta afirmación, así mismo la madre refiere que
ahora ya no está ocurriendo esto en casa pero que no le agradaría que vuelva a suceder.
6.6.6. Desarrollo del lenguaje
A los 8 meses el Balbuceo y sus primeras palabras fue al 1 año con 1 mes, en la
actualidad tiene dificultades para pronunciar las letras “r” y “s” teniendo una tonalidad
de voz baja.
¿Cómo describiría a su hijo?
“Carlitos es un niño tranquilo, sé que tiene muchos problemas en su colegio y le soy
sincera eso a veces me estresa y por eso ni venir al colegio quiero porque su profesora
siempre me está diciendo que está mal en esto y el otro que le falta esto y eso me hace
hasta renegar, él es bueno cariñoso… siento que me afectado mucho que mi esposo
haya muerto… yo me fui de la casa cuando él estaba en su jardín y la verdad no sé
cómo le haya ido ahí si me preocupa y si le ayudaría a cambiar”
6.7. Desarrollo socioemocional:
6.7.1. Disciplina y límites:
Quienes imponen las reglas en casa es su mamá ya que el estudiante refiere que es su
mamá quien más le regaña por cosas que él no puede por ejemplo las tareas que le deja
su maestra, por otro lado, la madre con pensamiento ambivalentes refiere que ella lo
trata con mucho amor y que es ella quien le ayuda a realizar sus tareas y deberes, así
mismo menciona que le compra todo lo que él desea cuando hace algo bien.
6.7.2. Miedo:
El estudiante refiere tener miedo a la oscuridad y a los perros, este temor a los perros
no a causa de un hecho traumático ya que el refiere “me dan miedo porque vi películas
en donde vi cómo le mordían a una persona y en las noches me dan miedo porque mi

7. hermana me cuenta historias feas” pero así mismo manifiesta su temor a equivocarse
ya que la espera ser aceptado por su mamá y sus compañeros ya que tiene temor a no
responder académicamente como sus demás compañeros lo hacen.
6.7.3. Pataletas:
La madre refiere que el año pasado ella decidió irse a la ciudad de Arequipa con
el fin de poder superar la muerte de su esposo dejándolo a Carlos a responsabilidad de
su abuela y tía y para cuando ella regreso noto cambios de comportamiento en Carlos ya
que se mostraba más engreído, le molestaba que le hablaran en voz alta y quería que le
compren las cosas que él deseaba.
6.8. Relación con los familiares:
6.8.1. Relación del estudiante con la madre:
El estudiante refiere que a quien más miedo tiene es a su mamá ya que a veces le
“pega” refiriendo “mi mamá es a veces mala conmigo… a veces cuando no puedo me
pega en mi cachetito” esta información formula una hipótesis en la maestra ya que ella
refiere “siento que a Ronaldo le pegan en su casa porque cuando a veces le regaño por
no hacer la tarea él se cubre su carita como defendiéndose o protegiéndose de un
golpe”.
6.8.2. Relación del estudiante con el padre:
El estudiante refiere que extraña a su papá, pero es consiente que su papá murió
y nunca volverá y lleva creencias tales como: “mi papito está en el cielo… me cuida
desde allí” “ahora él es mi angelito”.
6.8.3. Relación del estudiante con su hermana

8. El estudiante refiere que muchas veces fue su hermana quien prepara sus
comidas refiriendo “quiero mucho a mi hermana porque ella a veces me cocina y a
veces jugamos, pero ya no mucho como antes”.
6.8.4. Relación del estudiante con su abuela:
El estudiante refiere que a unas de las personas que más quiere es a su abuelita
mencionando “yo quiero mucho a mi abuelita porque ella me abraza y me quiere,
además me ayuda hacer mis tareas a veces… solo que mi mamá se molesta cuando mi
abuelita le riñe a ella por mí”.
6.8.4. Relación del estudiante con su tía:
El estudiante refiere “yo a veces me quedo en la casa de mi tía… ella es buena
siempre juego con mi hermanita (prima)… pero a veces mi mamá reniega cuando me
quedo en la casa de mi tía”
6.9. Juego
El estudiante como su mamá refiere es que uno de los deportes que más le gusta es el
futbol aunque el estudiante no de más información sobre este solo menciona que le
agrada mucho jugar pero la madre menciona “mi hijito le gusta mucho jugar futbol y su
abuela le llevo a jugar a los entrenamientos y no lo seleccionaron… después de eso
llego triste a casa y ya no quiso jugar futbol porque en su colegio sus mismo
compañeritos no quieren jugar con el… casi no le dejo salir a jugar a fuera porque me
da miedo que le pase algo y casi no tiene amiguitos y él se siente muy triste que sus
compañeritos le molesten porque a veces no sabe hacer sus tareas o los ejercicios que
la miss les deja”
6.10. Reacción frente a los cambios:
Como ya se mencionó antes la madre es consiente que dejo a su pequeño en un
momento importante para él y que no le preocupo como estaba, tampoco recibía quejas

9. de su profesora del jardín, pero mediante su abuela sabía que, si tenía algunas
dificultades ya que vivía con ella, además la madre considera que la muerte de su
esposo también le ha afectado a Ronaldo y por eso ha cambiado a este punto de no
querer hacer sus tareas o no responder las llamadas o los mensajes de sus profesores.
VII. HISTORIA DE LA SALUD
No existe enfermedades de relevancia, pero si se menciona sobre su sobre peso ya
que el estudiante es muy excesivo con la comida puesto que su madre refiere “mucho
come últimamente mi hijo y estoy tratando de controlar eso… yo pienso que me
equivoque por darle vitaminas zinc” siendo este suplemento que le genero ansiedad de
comer más y que a la actualidad no pudo ser controlar la reitero la madre que antes de
que consumiera esta vitamina recomendado por la nutricionista Ronaldo era bajo de
estatura en comparación de sus compañeros de su edad y era más delgado, pero al
momento de la observación se observa que la mamá le manda comida altas en azucares
como “frugos” y “galletas” dando a conocer que no le preocupa el bienestar físico de su
hijo.
VIII. HISTORIA EDUCACIONAL
El estudiante fue al jardín a los 5 años en el cual la madre no da referencia respecto
como exactamente se desenvolvía allí porque ella reconoce haber viajado a Arequipa
dejando solo a Carlos en esta etapa, pero en la actualidad el estudiante presenta
problemas en el área de comunicación ya que aún no reconoce las consonantes básicas
para las conjugaciones básicas a diferencia de sus demás compañeros por ende carece
de un reconocimiento de silabas y presenta la dificultad en el área fonológica de la
pronunciación de las letras “r” y “s”, así mismo presenta dificultades en el área de
matemáticas ya que aún no realiza satisfactoriamente operaciones básicas para su edad
como sumas y restas de solo un digito por otro lado en el área de escritura presenta

10. dificultades con su grafomotricidad evidenciando un inadecuado desarrollo de su
motricidad en vista de todas estas dificultades el estudiante evidencia un bajo
rendimiento académico obteniendo en su libreta de notas promedios “C” es estas
rubricas.
IX. VIDA COTIDIANA
Según lo que refiere la mamá es que su hijo se levanta a las 6 a 7 de la mañana se
alista para sus clases virtuales y es ella quien le prepara su desayuno y es contradicha
por parte de la profesora ya que ella refiere que los trabajos no los envía y no asiste a
clases en el área de comunicación “yo sé que su mamá ni le revisa su cuaderno que
cosas debe corregir ya que muchas veces Ronaldo se equivoca y ni le corrigen y en
varias ocasiones no me trajo las tareas… entonces que puedo pensar de ella... y aunque
diga que se preocupa yo personalmente creo que lo dice por no quedar mal” por otro
lado la madre refiere que Carlos termina sus tareas juega un rato y duerme a las 9 o a
veces 10 de la noche.
X. RESUMEN
Ronaldo nació en Abril del 2005 en la ciudad de Juliaca provincia de San Román, es el
ultimo de 2 hermanos; sus padres trabajaban juntos en una mina, pero hace un año atrás
sufrió la pérdida de la figura paterna, siendo este un desencadénate para el abandono
físico como emocional para el por parte de su madre ya que ella recayó en una
depresión.
En su crecimiento tuvo un desarrollo normal pero que a partir de hace un año atrás
comenzó a subir de peso de forma excesiva lo cual le genero problemas ya sea a nivel
físico, académico, así mismo en la actualidad el presenta un bajo rendimiento
académico por que no cumple los requisitos para la obtención de promedios esperados
pos el currículo presenta dificultades en desarrollar de una forma eficaz las actividades

11. académicas esto también generándole frustración al estudiante y agregando a esto no se
evidencia una adecuada supervisión a apoyo por parte de su mamá.