L.E.F. HUGO ENRIQUE MEDINA CRUZ

1. FICHA MÉDICA PARA LA SESIÓN DE EDUCACIÓN FÍSICA
NOMBRE DEL ALUMNO(A): EDAD:
GRADO Y GRUPO: PLANTEL ESCOLAR:
TIPODE SANGRE: ESTATURA: PESO: ALERGIAS:SI( ) NO ( )
CUALES:PRESENTA ALGUNA ALTERACIÓN DE TIPOÓSEO (PIEPLANO,VAGO,EQUINO,
PROBLEMAS DE LA COLUMNA, ETC...) ? SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles?
CUENTA CON SERVICIOMEDICO: SI( ) NO ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR( ) OTRO( )
¿PADECEALGUNA ENFERMEDAD DEGENERATIVA QUE LE IMPIDE REALIZAR
ACTIVIDADFÍSICA? SI( ) NO ( ) ¿CUAL?:
¿EN CASODE EMERGENCIA A
QUIÉN LLAMAR?
OTRO TELÉFONODONDE SE PUEDA
LLAMAR SI NO CONTESTARAN EN
EL ANTERIOR
_______________________AUTORIZO A MI HIJO(A):__________________________________ QUE REALICE
ACTIVIDADESFÍSICASEN LA ESCUELA, ASÍMISMO DOY FE DE LO DESCRITO EN ESTA FICHA MEDICA.
_____________________________
PADRE, MADRE O TUTOR
Nota: esta ficha médica debe de ir acompañada por la copia de la credencial de elector (INE) de la
persona que firma como padre, madre o tutor.