manual para la investigación de accidentes laborales

MANUAL PARA LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES LABORALES
2ª edición
OSALAN
Laneko Segurtasun eta Osasunerako Euskal Erakundea
Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales
Erakunde autonomiaduna
Organismo Autónomo del

Página de licencias
Edición: 2.ª, septiembre 2005
Tirada: 500 ejemplares
© OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales
Organismo Autónomo del Gobierno Vasco
Internet: www.osalan.net
Edita: OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales
Cº de la Dinamita, s/n. - 48903 CRUCES-BARAKALDO (Bizkaia)
Autores: Ignacio Mª Azkoaga Bengoetxea - OSALAN
Iñigo Olaciregui Garbizu - OSALAN
Martín Silva Casal – Servicio de Prevención Mancomunado de GSB Aceros –
Grupo CIE AUTOMOTIVE.
Fotocomposición: Garber
Gral Concha, 25-4ª dpto. 4 - 48010 Bilbao
Impresión: Gertu Komunikazio Bide, S.L.
Oñati (Gipuzkoa)
ISBN: 84-95859-10-6
DL: SS-1211/05

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Manual para la investigación de accidentes laborales
PRESENTACIÓN DE LA SEGUNDA EDICIÓN
La entrada en vigor de la nueva normativa sobre Prevención de Riesgos Laborales y la modificación de la
notificación oficial de los daños sufridos por los trabajadores derivados del trabajo, requieren incorporar
algunos cambios en la metodología que sigue nuestro Instituto en la investigación de los accidentes.
Para ello, en el año 2001 el Consejo General de OSALAN incluyó en el Plan de Gestión el proyecto P006:
"Actualización de la metodología de Investigación de accidentes". A la vez, la Dirección decidió que se
preparara una herramienta informática que permitiera hacer más ágil la gestión de la investigación de los
accidentes y estudiar en profundidad la siniestralidad laboral en Euskadi.
El Manual que se presenta contiene la metodología de investigación actualizada, en la que se han incor-porado
las variables del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes de
Trabajo, proyecto sobre el que se basa el nuevo sistema de notificación de los accidentes de trabajo, esta-blecido
en la ORDEN TAS 2926/2002 de 19 de noviembre – BOE nº 279 de 21-11-2002.
Se trata de una herramienta que facilitará la realización de las investigaciones de los accidentes laborales
y fomentará que se lleven a cabo con calidad contrastada y criterios uniformes. De esta manera, todos los
Técnicos que trabajan en el campo de la prevención de riesgos laborales podrán utilizar conceptos uni-formes
y variables con idéntica codificación, ofreciendo la posibilidad de explotación técnica y estadística
de los datos resultantes de las investigaciones de los accidentes laborales.
Si bien el Manual ha sido redactado pensando en los Técnicos de OSALAN, esperamos que el trabajo rea-lizado
pueda ser de utilidad para todos los Técnicos que en su actividad profesional tengan que realizar
investigación de accidentes laborales y para los agentes sociales.
En Barakaldo, septiembre de 2005
Ignacio Murguía Mañas
DIRECTOR GENERAL DE OSALAN

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INDICE
Contenido del Manual 7
CAPITULO PRIMERO: Metodología para la investigación de
accidentes laborales
1.- Introducción 11
2.- Métodos de investigación de accidentes laborales 12
2.1.- Método del árbol de causas 13
2.2.- Método del análisis de la cadena causal 19
2.3.- Método SCRA: Síntoma – Causa – Remedio – Acción 24
2.4.- Método del diagrama ISHIKAWA 26
3.- Determinación y clasificación de las causas 29
3.1.- Causas inmediatas 29
3.2.- Causas básicas 30
3.3.- Defectos en el Sistema de Gestión de la Prevención 31
3.4.- Encadenamiento de las causas 32
3.5.- Otra alternativa de clasificar causas 35
4.- Medidas preventivas 35
4.1.- Medidas preventivas de eliminación o de reducción del riesgo 36
4.2.- Medidas preventivas de control 36
5.- Estadísticas europeas de accidentes de trabajo - EEAT - Sistema europeo de registro de
causas y de circunstancias de los accidentes de trabajo 37
5.1.- Conceptos básicos y definiciones 38
5.2.- Accidente de trabajo mortal 38
5.3.- Variables del proyecto EEAT 38
5.4.- Variables del sistema europeo de registro de causas y de circunstancias de
los accidentes de trabajo 41
6.- Datos del proyecto EEAT a incorporar a la metodología de OSALAN 43
7.- Análisis de la siniestralidad en Euskadi 44
CAPITULO SEGUNDO: Modelos de documento para la investigación
y de informe de investigación de accidente
Documento para la investigación de accidente 49
Modelo de informe de investigación de accidente laboral 53
1.- Datos del trabajador accidentado 55
2.- Datos de la empresa 55
3.- Datos del accidente 56

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4.- Datos de la investigación 57
5.- Datos relativos a la descripción del accidente 57
6.- Análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente 58
7.- Análisis de las causas del accidente 59
8.- Conclusiones 61
9.- Medidas preventivas recomendadas 61
Anexos 62
CAPITULO TERCERO: Instrucciones para cumplimentar el Informe de
investigación de accidente
1.- Datos del trabajador accidentado 68
2.- Datos de la empresa 71
3.- Datos del accidente 75
4.- Datos de la investigación 82
5.- Datos relativos a la descripción del accidente 83
6.- Análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente 87
7.- Análisis de las causas del accidente 89
8.- Conclusiones 91
9.- Medidas preventivas recomendadas 92
Anexos 94
CAPITULO CUARTO: Anexo con tablas de códigos 97
1.- Nacionalidad del trabajador accidentado (ISO 3166)
2.- Sexo del trabajador accidentado
3.- Clasificación Nacional de Ocupaciones (CNO-94)
4.- Régimen de la Seguridad Social
5.- Situación profesional
6.- Tipo de contrato
7.- Código Nacional de Actividades Económicas (CNAE-2009)
8.- Localización del accidente de trabajo (NUTS-3 – Eurostat)
9.- Tipo de lugar (Eurostat)
10.- Tipo de trabajo (Eurostat)
11.- Actividad física específica (Eurostat)
12.- Desviación (Eurostat)
13.- Forma del accidente (contacto-modalidad de la lesión – Eurostat)
14.- Agentes materiales (Eurostat)
15.- Descripción de la lesión (Eurostat)
16.- Parte del cuerpo lesionada (Eurostat)
17.- Código de causas (INSH – INVAC modificado)

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MANUAL PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
CONTENIDO DEL MANUAL
El presente Manual contiene los criterios actualizados para llevar a cabo la investigación de los accidentes labo-rales.
Consta de tres capítulos y un anexo con los códigos de las diferentes variables.
El primer capítulo es la exposición de la metodología de investigación de accidentes laborales propiamente
dicha. En él, además de dar unas pautas metodológicas de investigación, se ha incorporado lo más relevante
de los proyectos europeos sobre estadísticas y registro de circunstancias y causas de los accidentes de trabajo.
Como elemento complementario al de la aplicación del árbol de causas, se propone agrupar las causas de los
accidentes laborales en tres grupos: causas inmediatas, causas básicas y fallos del sistema de prevención, con
la finalidad de que la recomendación de medidas preventivas permita corregir desde el sistema de prevención
no sólo lo que ha dado lugar al accidente concreto, sino todo lo que puesto de manifiesto por el accidente se
pueda corregir, sirviendo de esta manera la investigación como una actividad preventiva, no sólo reactiva.
El segundo capítulo contiene dos modelos: uno, el "documento para la investigación" a utilizar por el técnico
en la visita o visitas a realizar para llevar a cabo la investigación y, otro, el "modelo de informe de investiga-ción".
En éste se han introducido novedades, derivadas del nuevo parte de accidente, en relación con los datos
que se venían utilizando en el parte de accidente derogado.
El 21 de noviembre de 2002, fue publicada la ORDEN TAS 2926/2002 de 19 de noviembre en el BOE nº 279
de 21 de noviembre, por la que se sustituyeron en la Orden de 16 de diciembre de 1987 sobre notificación
oficial de los accidentes de trabajo (BOE 29-12-1987), los modelos y forma de notificación oficial de los acci-dentes
de trabajo. El nuevo parte de accidente ha recogido las nuevas variables que se han venido probando
esto últimos años en el proyecto de armonización de las Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo que
está dirigido por Eurostat.
Así, además de tenerse en cuenta el factor coordinación de actividades empresariales y el de empresas de tra-bajo
temporal (ETT), se han incorporado variables del "sistema europeo de registro de circunstancias y causas
de los accidentes de trabajo". En relación con aspectos de la ley de prevención de riesgos laborales, se ha pre-visto
recoger datos en relación con la modalidad de la organización preventiva adoptada en la empresa, la eva-luación
de riesgos y las medidas preventivas. Finalmente, la metodología adoptada permite que el Técnico que
investiga el accidente tenga la posibilidad de agrupar las causas del accidente según tres niveles, para lo cual
se ha incluido una tabla de codificación de las causas del accidente que lo permite llevar a cabo.
El tercer capítulo contiene las instrucciones para la cumplimentación de cada uno de los apartados del infor-me
de investigación. En este apartado es digno de notar lo correspondiente al apartado empresa. En él, ade-más
de tener en cuenta los datos relativos a la empresa de la víctima, se considera la posibilidad de que la
empresa de la víctima sea una ETT y, por lo tanto, que exista una empresa usuaria, o que la empresa de la víc-tima
sea una contrata y, por tanto, que exista una empresa contratante o principal. Asimismo, se considera la
posibilidad de que el centro de trabajo donde suceda el accidente sea una empresa distinta de las anteriores
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o que el domicilio sea diferente. En este documento, se han explicado también los apartados correspondien-tes
a las variables del sistema europeo de registro de circunstancias y causas de los accidentes y se dan crite-rios
para el apartado de recomendación de medidas preventivas, para lo que se ha tenido en cuenta lo esta-blecido
por la normativa en prevención de riesgos laborales.
En el apéndice de tablas se han recogido las tablas de codificación que permitirán transcribir a la aplicación
informática "base de datos de investigación de accidentes" los datos que se tiene previsto vayan a ser utiliza-dos
para realizar el análisis cualitativo de la siniestralidad en Euskadi.
En Donostia/San Sebastián, septiembre de 2005
Los autores:
Ignacio Mª Azkoaga Bengoetxea
Iñigo Olaciregui Garbizu
Martín Silva Casal

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1.- INTRODUCCIÓN
El análisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materialización han intervenido múltiples
factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el desencadenamiento del
suceso, exige que dispongamos de un método que nos lleve progresivamente a un diagnóstico profundo
de la situación que ha propiciado la materialización del accidente.
Además, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestión de la pre-vención
de riesgos laborales de la empresa, el análisis debe conducirnos al aspecto que ha fallado en el
sistema de prevención adoptado, para que su corrección permita prevenir situaciones similares que pue-dan
originarse desde el fallo del sistema detectado.
Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que presumiblemente inter-vienen
en cualquier accidente. Además, hay que tener en cuenta que cada uno de estos factores genéri-cos
se subdivide en otros más específicos que nos llevan a la determinación de los que en un suceso con-creto
han intervenido.
El análisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder realizarlo en
profundidad. Así por ejemplo, se observa que en el análisis de causas, por una parte, suelen predominar
las causas inmediatas, frente a las causas básicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas
se suelen centrar principalmente en factores técnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atención
en los fallos del sistema.
Todo esto dificulta profundizar en el análisis de causas. La consideración del accidente como una disfun-ción
del sistema de gestión abre el camino para profundizar en las causas que intervienen en los acciden-tes
hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya corrección va a posibilitar evitar y prevenir el mayor núme-ro
posible de accidentes que están en dependencia de la línea causal analizada.
El no tener en cuenta la realización de un adecuado análisis de causas, pensando que ya se han encon-trado
soluciones para el accidente tras la recogida de información, puede llevar a adoptar medidas pre-ventivas
equivocadas, o a no adoptar las medidas más eficaces, pues no se actuará sobre las causas prin-cipales.
Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de causas, que es una
de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes de trabajo. En ella, se debe formular
la pregunta de por qué unos determinados hechos llevaron a producir el accidente y, por medio de los
antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales que lo han producido.

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El análisis de causas es el punto de partida para tomar medidas que eliminen o reduzcan al mínimo posi-ble
la repetición del accidente. Sólo si se detectan todas las causas, las medidas que se tomen serán efi-caces.
Para llevar a cabo un buen análisis de causas, es fundamental que la etapa anterior de recopilación de
hechos y datos sea lo más precisa y amplia posible, y que no se base en hipótesis y juicios subjetivos del
investigador o personas entrevistadas.
2.- METODOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
En este Manual se incorporan algunos métodos de investigación de accidentes laborales que se exponen
aquí a modo de ilustración sobre esta actividad preventiva, métodos que se vienen utilizando en diversos
sistemas de prevención y que tienen en común el ser un análisis de tipo causal.
Hay, no obstante, métodos de análisis de riesgos cualitativos o cuantitativos, de indudable interés preven-tivo,
que no se incorporan a este Manual por estar más indicados para aplicarlos al caso de accidentes en
instalaciones complejas con procesos de trabajo altamente tecnificados. Es el caso del análisis “What if”,
que traducido literalmente quiere decir “¿Qué pasa si ...?” que puede ser utilizado también para investi-gar
accidentes. Tampoco se incorpora el método HAZOP o Análisis Funcional de Operatividad, técnica
basada en la premisa de que los accidentes se producen como consecuencia de una desviación de las
variables de un proceso respecto de los parámetros normales de operación por la misma razón.
Asimismo, no se desarrolla en el presente Manual el método conocido con el nombre de “árbol de fallos”
porque como en los casos citados en el párrafo anterior, están elaborados pensando en procesos comple-jos,
instalaciones de trabajo de alta tecnología o equipos de trabajo con sistemas de funcionamiento com-plejos.
El árbol de fallos consiste en descomponer sistemáticamente un suceso complejo en sucesos inter-medios
hasta llegar a sucesos básicos, en los que la aplicación de medidas son más fáciles de concebir y
adoptar. En este método, se detectan en la línea que desarrolla en análisis los elementos clave, sin los cua-les
el suceso no se podría haber producido.
Los métodos que se incluyen en el presente Manual son los que son de utilidad práctica para realizar una
investigación de accidentes laborales con calidad contrastada en la mayoría de los casos. En este sentido,
las metodologías de análisis de causas son herramientas de análisis sistemáticas que guían a los investiga-dores
a encontrar las causas originales o causas raíz de los accidentes e incidentes. Estas herramientas sus-tituyen
al análisis intuitivo de causas y ayudan a profundizar en el mismo.
Existen diversos métodos de análisis de causas de accidentes e incidentes. A continuación se explican de
forma resumida cuatro posibles métodos que son utilizados en la actualidad. Dos de ellos son métodos
que se han desarrollado específicamente para el análisis de accidentes e incidentes en el campo de la pre-vención
de riesgos laborales, como son el árbol de causas y análisis de la cadena causal. Los otros dos son
métodos desarrollados para el análisis de problemas de calidad fundamentalmente, pero que pueden uti-lizarse
también para accidentes e incidentes. Estos son el SCRA (síntoma- causa- remedio-acción), y el

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Diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa, también llamado de espina de pescado. La aplicación de
los métodos termina con la determinación de las causas. Evidentemente el paso siguiente al análisis cau-sal
es la determinación e implantación de las medidas adecuadas. Es patente que es más fácil establecer
las medidas preventivas cuando el análisis se ha realizado de forma sistemática. En cualquier caso, es con-veniente
que en la determinación de las causas se eluda en lo posible el uso de expresiones negativas muy
concretas porque reducen el abanico de posibles medidas preventivas, salvo en el caso de incumplimien-tos
reglamentarios obvios.
2.1.- MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS(1)
Un método de investigación que está muy extendido es el conocido con el nombre de “método del árbol
de causas”. Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes del acci-dente,
indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.
El árbol causal refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes sobre ellos, faci-litando,
de manera notable, la detección de causas aparentemente ocultas y que el proceso metodológi-co
seguido nos lleva a descubrir.
Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda hasta donde tengamos que inte-rrumpir
la investigación. El árbol finaliza cuando:
• Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de los accidentes, no preci-san
de una situación anterior para ser explicadas. Estas causas están relacionadas con el sistema de ges-tión
de prevención de riesgos laborales de la empresa.
• Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propicia-ron
una determinada situación de hecho.
La investigación de accidentes, ayudada por la confección del árbol de causas, tiene como finalidad ave-riguar
las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas preventivas recomendadas ten-dentes
a evitar accidentes similares y a corregir otros factores causales detectados, en particular los refe-rentes
a los fallos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales.
2.1.1.- TOMA DE DATOS
Para poder realizar el árbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo una toma de datos.
Se trata de reconstruir “in situ” las circunstancias que concurrieron en el momento inmediatamente ante-rior
al accidente y que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.
(1) En este apartado se han incorporado datos de la NTP 274 del INSHT, con la correspondiente autorización.

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Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las condicio-nes
del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo, la formación y expe-riencia
del accidentado, los métodos de trabajo, la organización de la empresa, etc. Todos aquellos datos
complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el acci-dente.
En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios:
• Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente persigue identificar
“causas” (factores), nunca responsables.
• Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposi-ciones
ni interpretaciones.
• Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían prematuros y podrían con-dicionar
desfavorablemente el desarrollo de la investigación.
• Realizar la investigación del accidente lo más inmediatamente posible. La toma de datos deberá rea-lizarse
en el mismo lugar donde haya tenido lugar el accidente, verificando que no se hayan modifica-do
las condiciones del lugar. Comprobar si la situación de trabajo en el momento del accidente se
correspondía a las condiciones habituales o se había introducido algún cambio ocasional.
• Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores
que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organización preventi-va
de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente rea-lizar
las entrevistas de forma individualizada.
La información que se deberá solicitar es un relato cronológico de lo que sucedió hasta el desencadena-miento
del accidente.
Si es preciso, efectuar fotografías y recoger muestras para realizar su posterior análisis. En su caso, reali-zar
mediciones ambientales.
Es conveniente tratar de detectar el mayor número de factores causales posibles. Analizar cuestiones rela-tivas
tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de comportamiento humano aumen-ta
la riqueza preventiva de la investigación.
2.1.2.- ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS
El árbol de causas o diagrama de factores del accidente persigue evidenciar las relaciones entre los hechos
que han contribuido a la producción del accidente.
Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales:

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HECHO OCASIONAL
HECHO PERMANENTE
Se acostumbra a construir el árbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso último (daño o lesión), aun-que
puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los
casos de la lesión o del daño.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del
árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas:
¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
O bien:
¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?.
¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido también otros ante-cedentes
(y,z,...)?
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situa-ciones:
Primera situación: cadena
El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho
(y) no se hubiera producido previamente.
(x) e (y) constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Cadena (y) (x)
Ejemplo de “cadena”. Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga suspendida (x). La caída de
la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y).
Segunda situación: conjunción
El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola materiali-zación
del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) ocurra es nece-sario
que además del hecho (y) se produzca el hecho (z)
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

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Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa gráficamente del
siguiente modo:
(y)
Conjunción (x)
(z)
(y) y (z) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir, para que se
produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (x) a un
trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la presión.
La rotura de tubería (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la instalación que se
rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan simultáneamente para
que tenga lugar el accidente.
Tercera situación: disyunción
Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el hecho (x1), ni
el hecho (x2) se producirían si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).
Esta situación en la que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y (x2) se dice
que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
(x1)
Disyunción (y )
(x2)
(x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir; para que
se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y la la inversa.
Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrica (y) origina el fallo de una máquina (x1)
y la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2).
En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (y) da lugar a dos hechos consecuentes: el fallo de
la máquina (x1) y la caída del trabajador por las escaleras (x2).
Por otra parte, el fallo de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las escaleras (x2) son dos hechos

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independientes que no están relacionados entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las esca-leras
(x2), no es necesario que falle la máquina (x1).
Cuarta situación: independencia
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede producirse sin que se
produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados.
Independencia (y) (x)
Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operación (x) y
la rotura de un gancho de una grúa (y) distante de la máquina.
Ejemplo de aplicación del método del árbol de causas:
En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una población, se efectúa
diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductor-repar-tidor
utiliza un camión de reparto de la empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no arran-ca,
razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se utiliza excep-cionalmente
como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual, deci-de
sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia, por lo que deci-de
tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra
un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto y una
posterior revisión demostró que los frenos estaban en mal estado.

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LESION DEL CONDUCTOR
CHOQUE CON ARBOL
NO RESPONDEN LOS FRENOS
FUERTE PENDIENTE FRENOS EN
MAL ESTADO
NO SE REVISA
FURGONETA
CAMION HABITUAL
NO ARRANCA
SOBRECARGA
FURGONETA
AUXILIAR
EVITAR UN
SEGUNDO VIAJE
VIA ALTERNATIVA
VIA USUAL COLAPSADA
LLUVIA

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EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS
INMEDIATAS
Condiciones
subestándar
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2.2.- MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL(2)
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente
simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida.
FALTA DE CONTROL
- Sistemas
inadecuados
- Estándar
inadecuado
- Cumplimiento
inadecuado
CAUSAS
BÁSICAS
- Factores
personales
- Factores
de trabajo
Actos
o
ACCIDENTE
INCIDENTE
Contacto con
energía
o
sustancia
PERDIDA
Daños a
personas
Pérdidas
propiedad
Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y cronológicamente a través de la
cadena causal pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la Figura 1. En cada etapa se
buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué.
Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes:
2.2.1. ANOTAR TODAS LAS PÉRDIDAS.
El resultado de un accidente es la "pérdida" (como se observa en la figura anterior), que puede involucrar
a personas, propiedad, procesos y, en última instancia, a las capacidades de producción.
Como primer paso en el análisis de las causas se deberá anotar cada pérdida.
Ejemplo : HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA
2.2.2.- ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGÍA QUE CAUSARON LA PÉRDIDA
Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que podría causar o que causa la lesión o daño.
Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para
el contacto con una fuente de energía por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura.
(2) Metodologías para la realización de investigaciones y análisis de accidentes/incidentes. (Tomás de las Heras - APA)

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A continuación se ofrecen algunos de los tipos más comunes de transferencia de energía:
• Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
• Golpeado por (objeto en movimiento).
• Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el objeto y golpee el cuerpo).
• Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
• Atrapado entre (aplastado o amputado).
• Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, sustancias cáusticas, sustancias tóxicas,
ruido), etc.
Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: máquinas o herramientas desprotegi-das)
o cuando se permiten actos inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posibili-dad
de contactos e intercambios de energía que dañan a las personas, a la propiedad y/o al proceso.
El segundo paso del análisis de causas consiste en anotar al lado de cada pérdida y anteponiéndola a las
mismas, los contactos que dieron lugar a la pérdida.
Ejemplo :
HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA
MANO DERECHA AMPUTADA
PALMA DE LA MANO HERIDA INFECCIÓN EN
POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR HERIDA POR NO SER
DESINFECTADA
2.2.3.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
O SUBESTÁNDAR).
Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan justo ANTES del con-tacto.
Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en "actos inseguros" (o com-portamientos
que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligrosas" (o cir-cunstancias
que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente).
Son actos y condiciones subestándar, que constituyen las causas inmediatas por lo general, por ejemplo
las siguientes:
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR
Operar equipos sin autorización - No señalar o advertir - Fallo en asegurar adecuadamente -
Operar a velocidad inadecuada - Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad, entre otros.

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CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR
Protecciones y resguardos inadecuados - Equipos de protección inadecuados o insuficientes -
Herramientas de protección inadecuadas o insuficientes - Espacio limitado para desenvolverse - Peligro de
explosión o incendio - Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas,
vapores, entre otros.
El tercer paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causas inmediatas que
lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qué de cada contacto. Se pueden utilizar como
referencia listas de actos y condiciones inseguras.
Ejemplo :
PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA
CONTACTO: PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR
CAUSAS INMEDIATAS:
• Uso de destornillador de tamaño inadecuado
• Punta de destornillador gastada
• Ranura de inserción en tornillo de material muy blando
• Se sujeta el tornillo sin usar equipo de protección individual
• Se reutiliza un tornillo gastado
• Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno
2.2.4.- ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BÁSICAS (FACTORES PERSONALES Y FACTORES
DEL TRABAJO)
Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a las razo-nes
por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez
identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les denomina causas orígenes.
Esto se debe a que las causas inmediatas (los síntomas, los actos inseguros y condiciones peligrosas) apa-recen,
generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de con-trolarlas,
se requiere un poco más de investigación.
Las causas básicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuación, y se dividen en
dos categorías importantes:

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FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe señalar: Capacidad inadecuada - Falta de conocimiento - Falta
de habilidad - Tensión (stress), entre otros.
FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseño inadecuado - Compras incorrectas -
Herramientas, equipos y materiales inadecuados, entre otros.
El cuarto paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada acto inseguro o condición insegura
ó subestándar las causas básicas (factores personales y factores del trabajo) que lo originaron. El proceso
se consigue preguntando el por qué de cada acto inseguro o condición insegura o subestándar. Se puede
utilizar como referencia listas de factores personales y factores del trabajo.
Ejemplo :
CAUSA INMEDIATA:
• Uso de destornillador de tamaño inadecuado
CAUSAS BÁSICAS:
• Selección inadecuada de la herramienta
• Normas de trabajo inadecuadas
• Conocimiento deficiente en el uso y selección de las herramientas.
• Falta de instrucciones previas escritas del trabajo
2.2.5.- ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: planificación - organización - dirección
y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempeñar cualquier mando.
Sin un Sistema de Prevención, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando adecuado se
da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a pér-didas.
Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1) sistemas de prevención
no adecuados, 2) normas ó procedimientos del sistema no adecuadas, y 3) incumplimiento de las normas
y procedimientos.
El quinto paso del análisis de causas consiste en identificar precisamente qué normas o procedimientos del
sistema de prevención no son adecuados, ó no existen ó no se cumplen (evaluación de riesgos, programa
de inspecciones, programa de formación, vigilancia de la salud, control de contratas, etc…), y que por lo
tanto pueden dar origen a toda la cadena causal.

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Ejemplo:
MEDIDAS CORRECTORAS
- Formación /Información
- Instrucción en el trabajo
diario
- Procedimiento de
trabajo
- Norma de Dirección exi-giendo
instrucción previa
al trabajo
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
- Selección inadecuada de
la herramienta. No eva-lúa
la herramienta nece-saria
- Conocimiento deficiente.
Falta de preparación en
el uso y selección de
herramientas.
FACTORES DEL TRABAJO
- Normas de trabajo ina-decuadas.
No existen
normas escritas sobre el
tipo de herramienta a
utilizar
- Dirección deficiente. No
se dan instrucciones pre-vias
al trabajo, a falta de
normas de trabajo
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
- Uso de destornillador de
tamaño inadecuado
- Sujeción de tornillo sin usar
equipo de protección perso-nal
- Reutilizar un tornillo gastado
- Velocidad excesiva por finali-zar
trabajo antes de fin de
turno
CONDICIONES PELIGROSAS
- Punta de destornillador gas-tada
- Ranura de inserción en torni-llo
de material muy blando
ACTOS INSEGUROS
- El trabajador se venda la
herida en su casa sin desin-fectar.
No acude al médico
- Ni el trabajador ni sus com-pañeros
informan del suceso
al encargado
CONDICIONES PELIGROSAS
- No existen botiquines de pri-meros
auxilios en los talleres
ni local de primeros auxilios
en la Fábrica
- No existe personal cualifica-do
en primeros auxilios
CONTACTO ACCIDENTE/
INCIDENTE
Palma de la mano herida
por la punta de un destor-nillador
Infección en herida por no
ser desinfectada
PÉRDIDAS Y
LESIONES
Herida inciso contusa en
mano derecha
MANO AMPUTADA

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3ª causa
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2.3.- MÉTODO SCRA: SÍNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIÓN
La metodología denominada SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción) se utiliza para resolución de
problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el análisis de cau-sas
de accidentes e incidentes de consecuencias leves ó moderadas y potencial de la misma magnitud y
en los que el suceso no tiene gran complejidad. Este análisis se realizará en grupo, por el equipo más ade-cuado
de investigación del accidente/incidente.
El análisis se basa en los siguientes pasos :
• SINTOMA : Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
• CAUSA : Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente, hasta 5
veces, ¿porqué? , hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente.
• REMEDIO : Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga.
• ACCION : Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de
acción.
La parte del análisis de causas , como se indica , se basa en preguntarse hasta cinco veces ¿porqué?,
comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su porqué sería la
causa ó antecedente.
La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:
accidente
1ª causa
2ª causa
4ª causa
5ª causa
Causa real
Apliquemos el método al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos utilizado para ilustrar el
método del árbol de causas.

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25
SINTOMA
• Qué : Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y choca contra un árbol
resultando gravemente herido.
• Quién : conductor- repartidor
• Dónde : En pendientes pronunciadas de carretera secundaria
• Cuándo : cuando efectuaba el reparto diario de productros fabricados en jornada de noche, por una
carretera alternativa, al estar la vía habitual colapsada por la lluvia.
• Cómo : Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión de reparto, y no querer efectuar
dos viajes.
CAUSA
• Choque con un árbol
• No responden los frenos
• Fuerte pendiente
• Vía alternativa auxiliar
• Vía usual colapsada
• Lluvia
• Frenos en mal estado
• No se revisa la furgoneta
• Furgoneta auxiliar
• Camión no arranca
• Sobrecarga
• Evitar un segundo viaje
REMEDIO
Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto crítico.
No sobrecargar furgoneta
Chequeo previo de camión
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes
ACCION
Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas, señalando responsable,
plazo de ejecución y presupuesto.

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26
2.4 METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado” es un método
de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.
El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de
accidentes graves ó incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar
complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo
de la actividad de un puesto de trabajo, como son :
• Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que especifique cómo
debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.
• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el
accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación,...
• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento
del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPI
más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el
punto de vista higiénico o ergonómico,...
• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o
instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir
así a que ocurra el accidente/incidente.
Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado la
pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por
la mitad.
Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método,
persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo
el mismo sistema .
Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada antecedente
encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de por qué se va situando de
forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente
estará en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a
las causas raíz en cada rama.

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27
El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso también se denomina Diagrama
de espina de pescado.
EQUIPO MATERIAL
PERSONA METODO
ACCIDENTE
INCIDENTE

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28
Se colocan las piezas que se
cambian fuera de la zona de
paso en las proximidades de
los laterales de la plataforma
Hay que dejar el material en
esa zona dado que las proximi-dades
de la caja son zona de
paso de los operarios que
están realizando el cambio.
No había ningún
operario con
experiencia
No se han res-petados
los
períodos de for-mación
No hay procedi-miento
escrito
del cambio
No conoce bien
la operación
Primera vez que
realiza la
operación
No hay sistema
de manipulación
mecánica
No se ha
estudiado
posible siste-ma
de mani-pulación
mecánica
MATERIAL
Posible desequilibrio al
manipular manual-mente
la placa de
cambio (18Kg.)
Manipulación manual de
la placa. Sacarla de la
torre y llevarla hasta la
zona en la que se dejan
los materiales del cambio
y colocarla en el suelo.
No se ha tutorizado
la incorporación de
operarios nuevos
Plataforma de
trabajo con pequeña
abolladura en el
borde.
La Plataforma llega hasta
un motor. El motor impide
ampliarla en la zona cerca-na
al hueco.
Altura de caída de 55cm..
No hay barandilla (No lo
exige la Norma)
Pisada en vacío o al borde
de la plataforma de traba-jo.
Operación realizada en la
proximidad del borde de
la plataforma
PERSONA METODO
EQUIPO
CAIDA POR EL
HUECO ENTRE
LAS DOS
PLATAFORMAS
EN ZONA DE
CAMBIO DE
MAQUINA

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29
3.- DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS
El análisis de las condiciones de trabajo en relación con el accidente, así como el análisis de los últimos
hechos vinculados al mismo, como son: el peligro, la situación de peligro y el suceso desencadenador, ayu-dado
por el árbol de causas, nos conducen a la determinación de las causas del accidente.
Así como en el momento de la toma de datos el técnico no debe aceptar suposiciones, ni interpretacio-nes,
sino hechos probados, en esta fase de la investigación sí cabe la posibilidad de realizar hipótesis, ya
que un mismo hecho probado ha podido ser producido por diferentes caminos y/o circunstancias.
En el proceso secuencial de las causas que desencadenan el accidente nos encontramos con tres niveles en
función de su proximidad al mismo. Esta proximidad suele ser inversamente proporcional a la mayor genera-lidad
de las causas, de forma que las causas más lejanas al accidente suelen estar relacionadas con aspectos
básicos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales (S.G.P.R.L), mientras que las más próxi-mas
suelen estar más ligadas a las condiciones materiales del puesto de trabajo y a las acciones del trabajador.
Entre estos dos niveles, se encuentra una serie de causas que han propiciado la aparición de las más inmediatas
y que suelen ser de carácter personal y de organización del trabajo.
3.1.- CAUSAS INMEDIATAS
Las causas más próximas al accidente, que son las que lo materializan, las denominamos Causas Inmediatas.
Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo (condiciones inseguras)
y las relacionadas con las acciones personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente
(actos inseguros).
Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al suceso que desencadena el
accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de manera que una vez
eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difícil que se materialice. Las causas inmediatas se
clasifican en dos grupos, de las que hay que señalar una o más de una de cada grupo.
Estas causas, utilizando un símil derivado de los reconocimientos médicos, se suelen denominar síntomas
porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos enfrentamos en el trabajo.

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CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS
1.- Operar equipos sin autorización
2.- No señalar o advertir
3.- Fallo en asegurar adecuadamente
4.- Operar a velocidad inadecuada
5.- Poner fuera de servicio los disposit. de seguridad
6.- Eliminar los dispositivos de seguridad
7.- Usar equipo defectuoso
8.- Usar los equipos de manera incorrecta
9.- Emplear en forma inadecuada o no usar el
15.- Hacer bromas pesadas
16.- Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u
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A modo de ayuda, y de forma genérica, se suelen señalar dentro de este grupo las causas siguientes:
equipo de protección personal
10.- Instalar carga de manera incorrecta
11.- Almacenar de manera incorrecta
12.- Levantar objetos de forma incorrecta
13.- Adoptar una posición inadecuada para
hacer el trabajo
14.- Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran en marcha
otras drogas.
3.2.- CAUSAS BÁSICAS
1.- Protecciones y resguardos inadecuados
2.- Equipos de protección inadecuados o
insuficientes
3.- Herramientas de protección inadecuadas
o insuficientes
4.- Espacio limitado para desenvolverse
5.- Sistemas de advertencia insuficientes
6.- Peligro de explosión o incendio
7.- Orden y limpieza deficientes en el lugar de
trabajo
8.- Condiciones ambientales peligrosas: gases,
polvos, humos, emanaciones metálicas,
vapores.
9.- Exposiciones a ruidos
10.- Exposiciones a radiaciones
11.- Exposiciones a temperaturas altas o bajas
12.- Iluminación excesiva o deficiente
13.- Ventilación insuficiente
Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la aplicación del sistema
de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores
del trabajo) y las denominamos Causas Básicas.
Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan explicación a que existan los
actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control más profundo, más extenso y más exhaustivo
de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo.
Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas
contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes,
pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel
más profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo.
Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podrá
ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo si no se le ha enseñado ese procedimiento. La formación e
información están en el fondo de la manera de realizar nuestros actos.
De forma similar, un trabajador que maneje un equipo de trabajo que requiere un manejo preciso y

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CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Liderazgo y supervisión insuficiente
Ingeniería inadecuada
Adquisiciones incorrectas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas, equipos y materiales inadecuados
Normas de trabajo deficientes
Uso y desgaste
Abuso y mal uso
31
especializado no podrá hacer uso del mismo con eficiencia y con seguridad, si no ha sido debidamente
adiestrado en su manejo. El adiestramiento y las prácticas periódicas están en el fondo del modo de realizar
nuestros actos.
También influyen nuestras condiciones personales de carácter fisiológico y mental. De manera que cada trabajo
tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempeñe debe ser apto. La aptitud es un factor que
se encuentra en el fondo de nuestros actos.
Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué existen condiciones inseguras. Si no hay
instrucciones adecuadas acerca de las exigencias que deben reunir los equipos, los materiales, las instalaciones,
se van a adquirir equipos de trabajo, o se va permitir poner en marcha instalaciones o se van a adquirir
sustancias que constituirán peligros en sí mismas por no haber sido adquiridos o contratados de forma
adecuada. De forma similar, un mantenimiento inadecuado de los equipos va a facilitar la existencia de
condiciones inseguras.
Se suelen citar, a modo de ejemplo, y con carácter genérico, las siguientes:
Capacidad inadecuada
-Física/fisiológica
-Mental/sicológica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Tensión (stress)
-Física/fisiológica
-Mental/sicológica
Motivación inadecuada
3.3.- DEFECTOS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN
Las causas relacionadas con los aspectos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales
(S.G.P.R.L.), las podemos denominar defectos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales -
Defectos SGPRL.
Existen tres razones comunes que originan un fallo en el sistema de prevención.
Existencia de:
1.- Sistema de prevención de riesgos laborales inadecuado
2.- Procedimientos del sistema insuficientes o inadecuados
3.- Incumplimiento de algún aspecto del sistema.
(MEDIO AMBIENTE LABORAL)

OSALAN
32
Un sistema de gestión de la prevención está compuesto por una serie de actividades preventivas, por una serie
de objetivos y un sistema de retroalimentación del sistema.
Las normas del sistema están compuestas por las actividades preventivas reglamentarias: Procedimiento de
Consulta y Participación de los Trabajadores, Evaluación de Riesgos, Planificación de la Prevención,
Investigación de Accidentes, Plan de Emergencia, Vigilancia de la Salud, Normas de seguridad, Procedimientos
de trabajo, Sistema de elaboración de instruccciones de seguridad, Reglas de seguridad, Reglamento de la
organización, Organización de la coordinación de actividades empresariales, Procedimiento de Contratas,
Principios de actuación con Empresas de Trabajo Temporal, etc.
Un sistema de prevención de riesgos laborales puede no ser adecuado debido a: una insuficiente cantidad de
actividades preventivas consideradas en el programa, con lo que quedan aspectos preventivos sin controlar; a
la no definición periódica de objetivos; o al mal diseño de estos objetivos; o, también, si no se establecen unas
pautas para realizar una retroalimentación de las deficiencias observadas a cualquier nivel y una corrección de
las mismas.
Las normas del sistema de prevención de riesgos laborales no son adecuadas cuando no reflejan la realidad o
cuando son muy generales y no se establecen pautas concretas de actuación; cuando son poco claras y/o
cuando no se han puesto en conocimiento, o se han explicado mal a los responsables ejecutores de las mismas.
El incumplimiento de las normas del sistema de prevención de riesgos laborales suele ser la razón más común
para que se origine una falta de control.
3.4.- ENCADENAMIENTO DE LAS CAUSAS
Otra cuestión a establecer en la investigación de los accidentes laborales es averiguar por qué se han
presentado esas causas inmediatas que han materializado el accidente, qué causas básicas explican la aparición
de las causas inmediatas y qué ha fallado en el sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales para
que esto haya sucedido y no se haya establecido el adecuado sistema de control que hubiera previsto el
peligro, la situación de peligro y el suceso que lo podía desencadenar. A la vez, una vez realizada la
investigación, se trata de corregir aquella situación que pueda propiciar la aparición de este mismo hecho.
Un ejemplo puede ilustrar esta situación. Supongamos que un trabajador ha sufrido amputación de su mano
derecha al ser atrapada la mano por los órganos de transmisión (correa de transmisión) de un motor. Del
análisis del accidente podemos considerar como acto inseguro que el operario haya apoyado la mano por
distracción en el elemento móvil y como condición peligrosa la accesibilidad con las extremidades superiores,
en este caso, mano, a la zona en la que la correa se une con la polea que son los elementos entre los que se
produjo el atrapamiento de la mano.
Supuesto que la medida preventiva adecuada hubiera sido la colocación de una carcasa protectora que
impidiera el acceso a la zona peligrosa, podemos examinar si una vez colocada la carcasa de protección,
¿podríamos pensar que ese accidente no se va a volver a producir nunca?. Si contestamos de forma afirmativa,
dejamos sin considerar la respuesta a la pregunta de por qué faltaba ese elemento de protección que, por otra

OSALAN
33
parte es reglamentario. ¿Quién garantiza que en un futuro próximo tras una avería no se va quitar la carcasa,
existiendo o no con anterioridad al accidente y se va poder repetir el peligro, la situación de peligro y el suceso
peligroso que han dado lugar al accidente?
Ante todo, hemos de ser conscientes de que muchos elementos de los lugares, equipos, instalaciones,
materiales de trabajo si pierden sus elementos protectores se convierten en peligrosos. Por lo que no se puede
prescindir nunca de los riesgos subyacentes a los elementos y/o dispositivos de seguridad.
Habrá que proponer que se establezca un sistema de control de la condición de trabajo, de manera que
tengamos una garantía de la no modificación de la situación segura y de que, en caso de que sufriera alguna
modificación, se detectara lo más inmediatamente posible para subsanar el fallo. La periodicidad del control
será establecida por el grado de peligrosidad por exposición a la situación de peligro.
Utilizando el símil de la medicina es fundamental considerar los actos y condiciones inseguras sólo como
“síntomas” y dedicarse a hacer un trabajo completo de diagnóstico de las enfermedades que se manifiestan
a través de estos síntomas.
Si se pretende únicamente tratar los síntomas, éstos se repetirán una y otra vez. Es importante encontrar la
respuesta a las siguientes preguntas:
¿Por qué se produjo ese acto inseguro?
¿Por qué apareció esa condición insegura?
¿Qué falló en nuestro sistema que permitió ese acto o condición insegura?
De la investigación saldrán medidas no sólo de carácter puntual para resolver el problema concreto, sino
también una metodología que nos permita ampliar el campo de control de las condiciones de trabajo a otras
situaciones similares que pueden darse en la empresa y que no serían objeto de análisis o consideración si no
se hiciera la investigación tratando de ir más allá de lo que son las causa inmediatas o síntomas. Se trata de
llegar a las causas básicas o a los orígenes del problema.
El método del modelo causal o análisis de causas que hemos incorporado en este apartado, de forma
complementaria al del árbol de causas, puede ser utilizado de forma independiente o en combinación con el
del árbol de causas.
Es fácil e ilustrativo comprobar en el diagrama del árbol de causas, a medida que nos alejamos del accidente,
que se van encadenando sucesos relacionados primero con causas inmediatas que son las más próximas al
accidente, después los sucesos, hechos o condiciones que están relacionados con las causas básicas que son
las que han propiciado las causas inmediatas. Finalmente, todos los sucesos, hechos o condiciones que cierran
el árbol de causas porque no se puede ir más allá en el análisis, que son los fallos en el sistema de gestión de
la prevención de riesgos laborales.
Adjuntamos a continuación un cuadro de análisis causal en el triple nivel de causas anteriormente mencionado,
en el que partiendo de los fallos de sistema y siguiendo el encadenamiento causal se llega al accidente.

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· PLANIFICACION
· ADIESTRAMIENTO DE LA GERENCIA
· EVALUACIÓN DE RIESGOS
· INSPECCIONES PLANEADAS
· ANÁLISIS DE PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
· INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES
· PROCEDIMIENTOS PLANEADOS DEL TRABAJO
· PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS
· REGLAMENTOS DE LA ORGANIZACIÓN
· SISTEMA DE LA FORMAC. DE LOS TRABAJADORES
· PROCEDIMIENTO VIGILANCIA DE LA SALUD
· SISTEMA DE EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
· CONTROLES DE INGENIERÍA
· CONSULTA Y PARTICIPACIÓN TRABAJADORES
· PROCEDIMIENTO DE COMUNICACS. CON GRUPOS
· COORDINACIÓN ACTIVIDADES EMPRESARIALES
· CONTRATACIÓN Y COLOCACIÓN
· CONTROLES DE ADQUISICIÓN EQUIPOS
FALLO DEL SISTEMA
ANÁLISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL
FALLO EN EL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
· CAPACIDAD INADECUADA
FÍSICA/FISIOLÓGICA
MENTAL/SICOLÓGICA
· FALTA DE CONOCIMIENTO
· FALTA DE HABILIDAD
· TENSIÓN (STRESS)
FÍSICA/FISIOLÓGICA
MENTAL/SICOLÓGICA
· MOTIVACIÓN INADECUADA
· SUPERVISIÓN INSUFICIENTE
· DISEÑO INADECUADO
· ADQUISICIONES INCORRECTAS
· MANTENIMIENTO INADECUADO
· HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES
INADECUADOS
· NORMAS DE TRABAJO DEFICIENTES
· USO Y DESGASTE
· ABUSO Y MAL USO
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
· OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN
· NO SEÑALAR O ADVERTIR
· FALLO EN ASEGURAR ADECUADAMENTE
· OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA
· PONER FUERA DE SERVICIO LOS DISPOSITIVOS
DE SEGURIDAD
· ELIMINAR LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
· USAR EQUIPO DEFECTUOSO
· USAR LOS EQUIPOS DE MANERA INCORRECTA
· EMPLEAR EN FORMA INADECUADA O NO USAR
LOS EPIs
· INSTALAR CARGA DE MANERA INCORRECTA
· ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA
· LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRECTA
· ADOPTAR UNA POSICIÓN INADECUADA
· REALIZAR MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS EN
MARCHA
· TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL
Y/U OTRAS DROGAS
· PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS
· EQUIPOS DE PROTECCIÓN INADECUADOS O
INSUFICIENTES
· HERRAMIENTAS DE PROTECCIÓN INADECUADAS O
INSUFICIENTES
· ESPACIO LIMITADO PARA DESENVOLVERSE
· SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES
· PELIGRO DE EXPLOSIÓN O INCENDIO
· ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES EN EL LUGAR DE
TRABAJO
· CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS: GASES,
POLVOS, HUMOS, EMANACIONES METÁLICAS,
VAPORES.
· EXPOSICIONES A RUIDOS
· EXPOSICIONES A RADIACIONES
· EXPOSICIONES A TEMPERATURAS ALTAS O BAJAS
· ILUMINACIÓN EXCESIVA O DEFICIENTE
· VENTILACIÓN INSUFICIENTE
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS
· GOLPE CONTRA (TROPEZANDO O CHOCANDO)
· GOLPEADO POR (UN OBJETO EN MOVIMIENTO)
· CAÍDA A UN NIVEL INFERIOR
· CAÍDA AL MISMO NIVEL
· ATRAPADO ENTRE OBJETOS
· COGIDO EN (AGARRADO, COLGADO)
· COGIDO ENTRE (APLASTADO, AMPUTADO)
· CONTACTO CON (ELECTRICIDAD, CALOR, FRÍO,
RADIACIÓN, PRODUCTOS CAÚSTICOS, PRODUTOS
TÓXICOS, RUIDO)
· SOBRETENSIÓN
ACCIDENTE
FORMA DEL ACCIDENTE
· LESIÓN O ENFERMEDAD
(MUY GRAVE – GRAVE– LEVE)
· CATASTRÓFICO – MAYOR – SERIO
Y MENOR
· CATASTRÓFICA – MAYOR –
SERIA - MENOR
CALIFICACION DE LOS DAÑOS
SALUD PROPIEDAD PROCESO

OSALAN
35
3.5.- OTRA ALTERNATIVA DE CLASIFICAR LAS CAUSAS
En el presente método de investigación, a pesar de todo lo señalado en los apartados anteriores, se considera
la alternativa de utilizar un listado de causas lineal. Esta alternativa tiene por objeto que el Técnico que
investiga el accidente no se vea obligado a seguir un método determinado, ya que determinados accidentes
pueden aconsejar herramientas de ayuda diferentes a las del árbol de causas, por ejemplo el árbol de fallos,
diagrama en espina de pez, análisis de la cadena causal, análisis basado en el cambio, análisis de secuencia
causa-efecto, esquema de los factores causales, etc. y ordenación de las causas de distinta forma a la de los
tres niveles señalados.
4.- MEDIDAS PREVENTIVAS
Cuando se produce un accidente laboral, en realidad lo que ha sucedido es que uno o varios riesgos existentes
en el lugar del accidente se han materializado. El accidente laboral pone de manifiesto una deficiencia en la
evaluación de los riesgos, en concreto en lo referente a la identificación de los peligros, en la falta de
determinación del o de los factores de riesgo que podían materializarlos, la no aplicación de las medidas
preventivas establecidas en la evaluación de riesgos o la ausencia o insuficiencia de las mismas.
Por todo ello, en la investigación del accidente, después del análisis de las causas que ha intervenido en la
secuencia que ha llevado a su materialización, esto es, la determinación de los factores de riesgos
encadenados, lo más importante es determinar las medidas preventivas con cuya aplicación se consiga
minimizar lo más posible los riesgos, mediante la reducción del riesgo y por el control periódico de las
condiciones de trabajo, tratando así, en lo posible, de evitar la repetición.
Con el objeto de incorporar a este método las novedades terminológicas y conceptuales de la nueva normativa
en prevención de riesgos laborales, entendemos que en la consideración de las medidas preventivas a adoptar
se deberá tener en cuenta lo establecido en el artículo 3.1 del Reglamento de los Servicios de Prevención.
De acuerdo con este artículo, cuando se pone de manifiesto la existencia de uno o varios riesgos, se deben
tener en cuenta dos tipos de medidas preventivas: las tendentes a eliminar o a reducir el riesgo y las medidas
de control. En este sentido conviene recordar que hay determinadas medidas preventivas cuya eficacia
depende de que cumplan a lo largo del tiempo la función para la que fueron diseñadas por lo que no basta
con adoptar medidas preventivas eficaces, sino que es preciso que se controlen todos aquellos aspectos que
vengan exigidos por la naturaleza de las mismas.
El Reglamento de los Servicios de Prevención, además, en cada una de las clases de medidas señaladas de
eliminación o reducción del riesgo y de control, señala, a su vez, otros tipos de medidas a tener en cuenta
dentro de cada uno de los grupos mencionados.

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36
4.1.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIÓN O DE REDUCCIÓN DEL RIESGO
Entre éstas cabe señalar:
• Medidas de prevención en el origen. Es el caso de los Dispositivos y Resguardos de protección.
• Medidas preventivas organizativas. Es el caso típico de reducir la exposición al riesgo estableciendo grupos
o turnos de trabajo. También, se trataría del caso de disponer de unos buenos procedimientos de trabajo.
• Medidas de protección colectiva. Por ejemplo: barandillas, plataformas de trabajo, redes, etc.
• Medidas de protección individual. Se trata de los Equipos de Protección Individual que deben adoptarse
como medidas preventivas complementarias y siempre que el riesgo o los riesgos no hayan podido ser
eliminados o suficientemente reducidos por medidas de protección en el origen, de protección colectiva,
etc.
• La formación e información a los trabajadores. De la Evaluación de Riesgos y, en su caso, al ponerse de
manifiesto un riesgo con ocasión de un accidente, se debe llevar a cabo una planificación de actividades
informativas y formativas, de acuerdo con lo establecido en los artículos 18 y 19 de la Ley de Prevención
de Riesgos Laborales.
Estas medidas preventivas tendentes a eliminar el riesgo o a reducirlo son compatibles entre sí y aplicables
simultáneamente en función de cada caso. No es difícil caer en la cuenta de que si con una medida de
protección en el origen no se protegen todas las situaciones posibles de riesgo en un puesto de trabajo habrá
que proponer medidas complementarias. Así por ejemplo, la protección del punto de operación de una
máquina no elimina el riesgo de cortes o golpes con las piezas al manipularlas, por lo que se deberá
complementar la medida de protección en el origen con guantes de seguridad, esto es con un equipo de
protección individual y con un curso de manipulación de cargas.
4.2.- MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL
Entre éstas cabe mencionar:
• Control periódico de las condiciones de trabajo. Esta medida preventiva puede considerarse en dos
vertientes. Una, la que corresponde a las inspecciones periódicas que se deben realizar a los puestos de
trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado: incorporación de equipos de
trabajo, cambio de posición de los mismos, utilización de productos químicos nuevos, operaciones de
reparación o mantenimiento especiales. Otra, la que se refiere a comprobar que las medidas preventivas
que se han establecido en la evaluación de riesgos y en nuestro caso, como consecuencia de la investigación
del accidente (que viene a ser lo mismo, puesto que la investigación del accidente como identificación y
evaluación del riesgo y la adopción de medidas preventivas debe incorporarse a la evaluación de riesgos),
como complemento a la adopción de una medida de protección colectiva: protección de elementos móviles
de una máquina, colocación de una barandilla en un lugar de trabajo, se deberá comprobar periódicamente

OSALAN
37
que la medida preventiva sigue aplicándose para garantizar la debida protección frente al riesgo o riesgos
examinados.
• Control de la organización y de los métodos de trabajo. Esta medida preventiva es de especial importancia
cuando se trata de trabajos de montajes, obras civiles, construcción, reparaciones, de manera que se debe
controlar que se cumplen los planes de prevención diseñados al efecto. Pero también suele ser necesario
realizar el control de la organización y los métodos de trabajo en muchos trabajos, como por ejemplo
cuando se trata de una descarga de sustancias peligrosas como es el caso de líquidos inflamables, cuando
se trasvasan de las cisternas de los camiones a los depósitos de almacenamiento.
• Control del estado de salud de los trabajadores. Esta medida es de especial importancia cuando en el
puesto de trabajo se utilizan sustancias peligrosas para la salud y queremos saber que las medidas
adoptadas son eficaces y la salud de los trabajadores no es dañada. Por ejemplo, la utilización de
determinados metales como plomo o mercurio exige la realización de análisis clínicos que detecten la
cantidad de estos metales en el organismo de los trabajadores expuestos.
En todo caso, todas estas medidas preventivas son compatibles entre sí y si se busca lograr el máximo nivel de
seguridad y salud, se deben adoptar casi siempre combinando el mayor número posible de los diferentes tipos
de medidas citadas. En la aplicación de las medidas preventivas, se tendrán en cuenta los principios de la acción
preventiva señalados en el artículo 15 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales que se señalan en el
apartado 9, Instrucciones para cumplimentar el informe de este Manual, como Criterios Básicos de Selección
de Medidas Preventivas y también los Criterios Complementarios allí recogidos.
5.- ESTADÍSTICAS EUROPEAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO - EEAT -
SISTEMA EUROPEO DE REGISTRO DE CAUSAS Y DE CIRCUNSTANCIAS DE
LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
Es conveniente dar a conocer los proyectos europeos en curso relacionados con la armonización europea de
las estadísticas de accidentes de trabajo y del registro de causas y circunstancias de los accidentes de trabajo.
En ellos, se ha basado la Orden TAS 2926/2002 de 10 de noviembre sobre notificación de accidentes de tra-bajo.
El proyecto EEAT se puso en marcha en el año 1990 con la finalidad de armonizar los datos relativos a
accidentes de trabajo para determinar qué tiene que informar el empresario para dar cumplimiento a lo
establecido en la Directiva 89/391/CEE relativa a la aplicación de medidas para promover la mejora de la
seguridad y de la salud de los trabajadores en el trabajo - Directiva marco sobre seguridad y salud en el
trabajo.
El objetivo del proyecto EEAT es recoger datos comparables de toda la Unión Europea sobre accidentes
laborales y elaborar una base de datos. A partir de ella, proporcionar datos sobre grupos y sectores de alto
riesgo. En una fase posterior, elaborar indicadores sobre causas y los costes sociales de los accidentes de
trabajo.

OSALAN
38
La metodología EEAT está en consonancia con la Resolución de la OIT sobre "Estadísticas de lesiones pro-fesionales
ocasionadas por accidentes de trabajo”, adoptada por la Decimosexta Conferencia
Internacional de Estadísticos del Trabajo, Ginebra, 6-15 de octubre de 1998.
5.1.- CONCEPTOS BÁSICOS Y DEFINICIONES
Los accidentes de trabajo se definen como un suceso concreto durante el trabajo que produce una lesión
física o mental.
El período de referencia se define como el año de notificación del accidente. En los datos de las EEAT se
incluyen todos los tipos de accidentes laborales que causen baja de más de 3 días naturales.
Quedan excluidos de la calificación de accidentes de trabajo: las heridas autoinfligidas deliberadamente,
los accidentes durante el trayecto de ida o vuelta del trabajo (accidentes in itínere), los accidentes que ten-gan
un origen exclusivamente médico durante el trabajo y los que sufra cualquier miembro del público,
sin actividad profesional.
De todas formas, en la metodología de OSALAN se seguirán empleando los criterios de la legislación
vigente.
5.2.- ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL
Se consideran accidentes mortales aquellos accidentes de trabajo que producen la muerte de la víctima en
el año siguiente al día del accidente.
Para la calificación de accidente mortal en el proyecto EEAT, se entiende que son aquellos accidentes de
trabajo en los que la muerte de la víctima se produce dentro del plazo de un año a partir de la fecha del
accidente.
5.3.- VARIABLES DEL PROYECTO EEAT
- Número de caso
- Información sobre el empresario: Actividad económica del empresario - Dimensión de la Empresa -
Unidad local de la empresa.
- Información sobre la víctima: Ocupación de la víctima - Edad de la víctima - Sexo de la víctima -
Nacionalidad de la víctima - Situación profesional de la víctima.
- Información sobre la lesión: Tipo de lesión - Parte del cuerpo lesionada - Días perdidos.

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- Información sobre las circunstancias: Situación geográfica - Fecha del accidente - Hora del accidente
- Tipo de lugar - Tipo de trabajo.
- Información detallada sobre causalidad: Actividad física específica - Agente material de la actividad
física específica - Desviación - Agente material de la desviación - Contacto/modo de la lesión - Agente
material del contacto/modo de la lesión.
NÚMERO DE CASO
Cuando se transmitan datos caso por caso, se proporcionará un único número de caso. Eurostat exige
dicho número para identificar cada uno de los registros individuales, y para que los Estados miembros
garanticen que cada registro representa un caso independiente de accidente de trabajo, evitando duplici-dades.
El formato del número de caso deberá determinarlo el Estado miembro, aunque el número elegi-do
llevará como prefijo los 4 dígitos del año en que se notificó el accidente a las autoridades (no tiene por
qué coincidir con el año en que se produjo el accidente).
INFORMACIÓN SOBRE EL EMPRESARIO
Actividad económica del empresario
El término "actividad económica del empresario" significa la actividad económica principal de la unidad
local de la empresa de la víctima. Se caracteriza por 2 dígitos de la NACE Rev. 1. Es el equivalente al Código
Nacional de Actividades Económicas utilizado en las estadísticas del Estado.
La unidad local de una empresa
Significa la ubicación geográfica de un negocio, práctica profesional, explotación agrícola, industria, enti-dad
pública, etc. La actividad principal es la que ocupa al mayor número de asalariados. Si una persona
trabaja en varios lugares (transportes, construcción, mantenimiento, vigilancia y trabajo con desplaza-miento)
o en su domicilio, se considera unidad local el lugar desde el que recibe instrucciones o en el que
se organiza el trabajo. Normalmente, se trata de un edificio entero, de parte de un edificio, o, como
mucho, de un grupo autónomo de edificios. La unidad local de la empresa es, pues, el grupo de asalaria-dos
del establecimiento que está situado geográficamente en la misma sede. Un lugar identificado geo-gráficamente
debe entenderse en sentido estricto: dos unidades de una misma empresa que tienen sedes
diferentes deben considerarse dos unidades locales.
Dimensión de la empresa
El número de asalariados, equivalente a tiempo completo, que trabajan en la unidad local de la empresa
de la víctima.

OSALAN
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INFORMACIÓN SOBRE LA VÍCTIMA
Ocupación de la víctima
La ocupación de la víctima en el momento del accidente consta de 2 dígitos de la CIU-88 (COM). Es el
equivalente al Código Nacional de Ocupación (CNO) utilizado en las estadísticas del Estado.
Edad de la víctima
Viene representada por la edad de la víctima en la fecha del accidente. Los valores inferiores a 10, se intro-ducen
con un cero (7 años = 07).
Sexo de la víctima
El sexo es una simple variable categorial.
Nacionalidad de la víctima
Se define como el país de ciudadanía (Estado). Si una persona posee más de una nacionalidad, se men-cionará
la nacionalidad del país en el que la persona haya notificado el accidente. Se utiliza un formato
agregado para esta variable (es una variable experimental)
Situación profesional de la víctima
Se refiere a la situación profesional (categoría profesional) de la víctima, por ejemplo, trabajador por cuen-ta
ajena, trabajador por cuenta propia, trabajador familiar. (Variable experimental de la EEAT)
INFORMACIÓN SOBRE LA LESIÓN
Tipo de lesión
Esta variable describe las consecuencias físicas del accidente para la víctima, por ejemplo, fractura ósea,
heridas, etc. Se utilizará la versión de 3 dígitos de la clasificación de las EEAT para "tipo de lesión". La
actual clasificación es una nueva que se comenzó a utilizar en el año 1997, de conformidad con la reco-mendación
de la OIT mencionada en la introducción.
Parte del cuerpo lesionada
Esta variable describe la parte lesionada del cuerpo. Deberá usarse la actual versión de 2 dígitos de la cla-sificación
de "parte del cuerpo lesionada", introducida a partir del año de referencia 1995. En general, se
ajusta a la recomendación de la OIT mencionada en la introducción. En los casos de lesiones en varias par-

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41
tes del cuerpo deberá escogerse la más grave: la amputación por ejemplo, precederá a la fractura ósea,
que a su vez precederá a las heridas, etc. En otros casos deberá utilizarse un código de múltiples partes
del cuerpo en el nivel correspondiente de clasificación.
Días perdidos
Esta variable significa el número de días naturales en los que la víctima no puede trabajar a causa de un
accidente de trabajo. El número se expresará mediante un formato de 3 cifras. Cuando sólo se pueda faci-litar
esta información utilizando clases de días perdidos, se utilizarán seis clases de códigos A01 a A06.
Sólo deberán incluirse los casos de accidentes de trabajo que den lugar a una ausencia superior a tres días
naturales completos. Deberán utilizarse códigos específicos para definir la invalidez permanente (997) y
los accidentes mortales (998). En ese caso, los días perdidos antes del reconocimiento de la invalidez per-manente
o del fallecimiento no se tomarán en consideración.
INFORMACIÓN SOBRE LAS CIRCUNSTANCIAS
Situación geográfica
Es la unidad territorial donde ocurrió el accidente. Deberá usarse el nivel especificado en el Apéndice B de
la clasificación NUTS (Versión NUTS 1995. Incluida la revisión de 1998). Esta clasificación describe el país
en cuestión y sus regiones.
Fecha del accidente
Esta variable indica la fecha en que se produjo el accidente. Es una variable numérica que se define de la
manera siguiente: año, mes y día (AAAAMMDD).
Hora del accidente
Esta variable describe la hora del día en que ocurrió el accidente. Es una variable numérica que describe
horas enteras (hh), por ejemplo, las 2 pm son las 14, y abarcan el tiempo comprendido desde las 14:00 a
las 14:59.
5.4.- VARIABLES DEL SISTEMA EUROPEO DE REGISTRO DE CAUSAS Y DE
CIRCUNSTANCIAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
Tipo de lugar
Se trata al Tipo de lugar/emplazamiento/espacio de trabajo donde se hallaba/trabajaba la víctima inme-diatamente
antes de producirse el accidente.

OSALAN
42
Es el lugar de trabajo, del entorno general o del local de trabajo donde se ha producido el accidente. Este dato
viene codificado en el documento del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes
de Trabajo en una tabla que se adjunta con las instrucciones para la realización del informe de investigación.
Tipo de trabajo
Se refiere a la naturaleza principal del trabajo, de la tarea (actividad general) que realizaba la víctima en el
momento de producirse el accidente. No se trata ni de la profesión de la víctima, ni tampoco de la activi-dad
física específica concreta que ésta realizaba en el momento mismo de producirse el accidente.
Corresponde a una descripción del tipo de trabajo –la tarea en sentido amplio– que la víctima está efec-tuando
durante un determinado período de tiempo hasta el momento mismo de producirse el accidente.
Este dato viene codificado en el documento del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias
de los Accidentes de Trabajo en una tabla que se adjunta con las instrucciones para la realización del infor-me
de investigación
Actividad física específica
Se refiere a la actividad realizada/ejecutada por la víctima inmediatamente antes de producirse el acci-dente.
Es la actividad que la víctima llevaba a cabo en el preciso instante del accidente. Debe considerar-se
exactamente lo que la víctima estaba haciendo en el momento del accidente. Es una actividad que
puede haberse realizado durante un período muy breve de tiempo. Este dato viene codificado en el docu-mento
del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo en una
tabla que se adjunta con las instrucciones para la realización del informe de investigación.
Agente material de la actividad física específica
Es el principal agente material asociado a la actividad física específica de la víctima justo antes de suceder
el accidente. El agente material asociado con la actividad física específica describe la herramienta, el obje-to,
el agente utilizado por la víctima cuando se produjo el accidente. El agente material puede estar impli-cado
o no en el accidente. Este dato viene codificado en el documento del Sistema Europeo de Registro
de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo en una tabla que se adjunta con las instrucciones
para la realización del informe de investigación.
Desviación
Es el último suceso anormal que conduce al accidente. Se trata de describir lo que ocurrió de manera anor-mal.
Es una desviación del modo normal de trabajar, del proceso normal. La desviación es el suceso que
conduce al accidente. Si existen varios sucesos conectados, la última desviación es la que debe registrarse
(la desviación más próxima en el tiempo al contacto-modo de lesión). Este dato viene codificado en el
documento del Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo en
una tabla que se adjunta con las instrucciones para la realización del informe de investigación.

OSALAN
43
Agente material de la desviación
Es el principal agente material asociado al suceso anormal. El agente material asociado a la desviación des-cribe
la herramienta, el objeto, el agente relacionado con la anormalidad del proceso, vinculado a lo que
ocurrió de manera anormal. Este dato viene codificado en el documento del Sistema Europeo de Registro
de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo en una tabla que se adjunta con las instrucciones
para la realización del informe de investigación.
Contacto - modo de la lesión
Es el contacto causante de la lesión a la víctima. Describe la forma de herirse la víctima (contacto físico o
sicológico) mediante el agente material causante de la lesión. Si existen varios contactos - modos de lesión,
deberá registrarse el que cause la lesión más grave. Este dato viene codificado en el documento del
Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo en una tabla que se
adjunta con las instrucciones para la realización del informe de investigación.
Agente material del contacto-modo lesión
Es el principal agente material asociado con el contacto causante de la lesión. El agente material asocia-do
con el contacto - modo de lesión describe el objeto, la herramienta, el agente con el que entra en con-tacto
la víctima o el modo de lesión sicológica. Este dato viene codificado en el documento del Sistema
Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo.
6.- DATOS DEL PROYECTO EEAT A INCORPORAR A LA METODOLOGÍA DE
OSALAN
En este Manual se incorporan a nuestra metodología algunas variables del SISTEMA EUROPEO DE REGIS-TRO
DE CAUSAS Y DE CIRCUNSTANCIAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO, elaborado por la Comisión
europea. De todas formas, en el proyecto EEAT y en el SISTEMA EUROPEO DE REGISTRO DE CAUSAS Y
DE CIRCUNSTANCIAS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO, se excluyen los datos de identificación del acci-dentado
(víctima) y de la Empresa. Esos datos son necesarios en nuestra metodología porque las finalida-des
de ambas actuaciones no coinciden exactamente. En efecto, en el caso del Sistema Europeo de
Registro de causas y circunstancias de los accidentes de trabajo, se trata de recoger datos comparables de
toda la Unión Europea sobre accidentes de trabajo y elaborar una base de datos para proporcionar cono-cimiento
sobre grupos y sectores de alto riesgo y para planificar actuaciones de carácter general. En el caso
de OSALAN, se trata además de hacer un estudio del accidente concreto y de recomendar medidas pre-ventivas
concretas.
No obstante, la “base de datos investigación de accidentes” es un proyecto de OSALAN que va a permi-tir
recoger datos que darán a conocer el perfil de los accidentes de trabajo en Euskadi, así como su rela-ción
con las causas que los han materializado.

OSALAN
44
Además, el concepto de accidente de trabajo que se emplea en el citado sistema europeo, así como los
criterios que se adoptan para considerar que determinados accidentes sean o no calificados accidentes
laborales (por ejemplo los “in itínere”), no coinciden con los que se dan en nuestra normativa legal vigen-te
(Ley General de la Seguridad Social y el Texto refundido de Accidentes de Trabajo).
Por todo ello, parece conveniente considerar algunas variables del Sistema DE ESTADÍSTICAS EUROPEAS
DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y REGISTRO DE CAUSAS Y DE CIRCUNSTANCIAS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO que ayudan a analizar el accidente, que se incorporan a nuestro sistema, para adecuarlo a las
exigencias de la nueva terminología utilizada en el nuevo parte de accidente de trabajo.
En el capítulo tercero: Instrucciones para la cumplimentación del informe, se han incorporado todas las
variables de estos sistemas europeos, que se han adoptado en la Orden TAS 2926/2002 de 10 de noviem-bre
por la que se establecen nuevos modelos para la notificación de accidentes de trabajo.
A continuación, citamos las variables que se incorporan a nuestra metodología de investigación:
- Información sobre la víctima: Nacionalidad de la víctima.
- Información sobre las circunstancias: Tipo de lugar - Tipo de trabajo.
- Información detallada sobre causalidad: Actividad física específica - Agente material de la actividad físi-ca
específica - Desviación - Agente material de la desviación - Contacto/modo de la lesión - Agente mate-rial
del contacto/modo de la lesión.
7.- ANÁLISIS DE LA SINIESTRALIDAD EN EUSKADI
Con el objeto de poder determinar los perfiles de los accidentes de trabajo que se producen en Euskadi
con mayor frecuencia y gravedad, se ha preparado una base de datos: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES,
en la que, se han incorporado todas las variables de interés preventiva que proceden del parte de acci-dente.
Entre ellas, se encuentran las del SISTEMA EUROPEO DE REGISTRO DE CAUSAS Y DE CIRCUNS-TANCIAS
DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO, así como otras variables relativas a la Ley de Prevención de
Riesgos Laborales, como la modalidad de organización preventiva adoptada por la empresa de la víctima
y la evaluación de riesgos. Finalmente, se incorporarán a la misma las causas que el Técnico haya consi-derado
que han tenido parte en el accidente.
A los efectos de poder disponer de esos datos, se ha preparado un “documento para la investigación de
accidente” que se incluye en el apartado siguiente. En él, algunos datos aparecerán cumplimentados. Son
los que proceden del parte oficial de accidente. Otros, en cambio, están en blanco y son los que el Técnico
deberá cumplimentar con ocasión de la visita para realizar la investigación del accidente.
El Técnico deberá recoger en “observaciones” los datos que, a su juicio, deben guardarse en la base y que
serán los que figuren después en el Informe de Investigación.

OSALAN
45
El otro modelo que se incluye en la metodología para la investigación de accidente es el “modelo de infor-me
de investigación”. En dicho modelo se señalan los apartados que debe contener el Informe de
Investigación de Accidentes de Trabajo.
Después del “Modelo de Informe” se incluyen en el Manual unas Instrucciones para cumplimentarlo. En
ellas se explica cada uno de los apartados de que consta y, en particular, el significado de las variables del
parte de accidente procedente del Sistema Europeo de Estadísticas de Accidentes de Trabajo (EEAT) y del
Sistema Europeo de Registro de Causas y Circunstancias de los Accidentes de Trabajo que han sido reco-gidas
en la citada Orden TAS 2926/2002 de 10 de noviembre.
Con estas instrucciones y con los criterios señalados en la metodología de investigación propiamente
dicha, se pretende que los informes de investigación tengan una uniformidad, no sólo en cuanto al con-tenido
formal, que está definido por los diferentes apartados del informe, sino también en cuanto al con-tenido
material, es decir, que haya criterios de uniformidad para que los mismos hechos se analicen con
los mismos criterios, en la medida de lo posible.
Finalmente, se adjuntan en el Manual las tablas de códigos requeridos para cumplimentar el informe o
para decodificar los datos que vengan dados en forma de códigos. Hay algunas tablas, entre otras la de
código nacional de ocupación, la de los tipos de contratos y la del régimen de la seguridad social que sue-len
cambiar. En este documento, se adjuntan las que están en vigor y las que ha adoptado el INSHT para
su proyecto “Análisis cualitativo de los accidentes mortales de trabajo” y que han sido recogidas en la cita-da
Orden TAS 2926/2002 de 10 de noviembre.

OSALAN
49
DOCUMENTO PARA LA INVESTIGACIÓN
Investigación nº del TH
Técnico asignado:
Nº. del parte:
Fecha del accidente : / / Grado de la lesión: Accidente múltiple:
Descripción :
Datos del accidentado y de las lesiones sufridas
Apellidos y Nombre : Localidad domicilio: Tel.:
Fecha de nacimiento : / / Nacionalidad: Sexo:
Fecha ingreso empresa : / / Antigüedad (meses): Antigüedad (días):
Ocupación (CNO):
Tipo contrato :
Régimen S.S.: N.A.F.
Situación profesional: Convenio:
Lesión : Parte del cuerpo lesionada:
Datos de la Empresa en la que el trabajador está dado de alta en la Seg. Social
Razón Social : N.I.F.: C.C.C.: Plantilla:
Domicilio: Municipio : T.H./Provincia:
C.N.A.E.: Tel.:
Mutua :
Modelo de organización preventiva:
Propio empr. S.P.Propio S.P.Ajeno Ninguna
Trab. design. S.P.Manc.
¿La empresa era contrata?: ¿La empresa era E.T.T.?:
Otros datos del accidente
¿Era su trabajo habitual?
Lugar del accidente ¿Ha sido accidente de tráfico?
Si el accidente ha sido fuera del centro de trabajo, ubicación exacta:
Día de la semana: Hora del día : Hora de trabajo :
Si es una obra de construcción : Tipo obra: Fase obra:

OSALAN
50
Nº. del parte:
Tipo de lugar:
Tipo de trabajo:
Actividad física:
Agente asociado a la A.F.:
Desviación:
Agente asociado a la Desviación:
Contacto/Modo de lesión:
Agente asociado al Contacto/Modo lesión:
Testigos:
Datos de la Empresa contratante o Usuaria de E.T.T.(si es el caso)
Razón social: N.I.F.: C.C.C..:
Domicilio: Municipio: Tel.:
C.N.A.E. :
Plantilla de la empresa contratante o de la usuaria de E.T.T. :
T.H./Provincia:
Modelo de organización preventiva :
Datos del Centro de Trabajo donde ha sucedido el accidente
(Si son diferentes a los indicados en "Datos de la Empresa de la víctima")
Razón social: N.I.F.: C.C.C.:
Domicilio : Municipio : Tfno.:
T.H./Provincia: C.N.A.E.:
Plantilla :
Modelo de organización preventiva :
Datos sobre la Evaluación de Riesgos del puesto de trabajo de la víctima
¿Existe evaluación de riesgos o plan de seguridad en el puesto de trabajo? :
¿Se había detectado el riesgo del accidente?: ¿Se habían identificado los factores de riesgo?:
¿Se habían previsto medidas?: ¿Se habían adoptado ya las medidas previstas?:

OSALAN
51
Nº. del parte:
Datos sobre la visita
Fechas de la investigación:
Entrevistados:
Observaciones del Técnico:
TIPO DE LUGAR:
TIPO DE TRABAJO:
ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA:
AGENTE MATERIAL DE LA A.F.E.:
DESVIACIÓN:
AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIÓN:
MODO DE CONTACTO-LESIÓN:
AGENTE MATERIAL DEL MODO DE CONTACTO:
(…otras observaciones…):

OSALAN
53
MODELO DE INFORME DE INVESTIGACióN DE ACCIDENTE LABORAL
Investigación nº:..............de OSALAN
Parte de accidente de trabajo nº: ...............
Fecha del accidente / /
ACCIDENTE (MORTAL, MUY GRAVE, GRAVE O LEVE)
TRABAJADOR ACCIDENTADO:
FORMA:
AGENTE*:
EMPRESA:
CENTRO DE TRABAJO:
Descripción resumida del accidente:

OSALAN
54
La finalidad del presente informe se limita a determinar las causas que originaron el accidente y, en su
caso, a recomendar medidas preventivas para eliminar dichas causas y evitar que se produzcan accidentes
similares.
Como consecuencia de ello, la investigación se ha dirigido a fines exclusivamente preventivos y no a la
determinación de responsabilidades legales o de cualquier otra índole.
INDICE
1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 55
2.- DATOS DE LA EMPRESA 55
3.- DATOS DEL ACCIDENTE 56
4.- DATOS DE LA INVESTIGACION 57
5.- DATOS RELATIVOS A LA DESCRIPCION DEL ACCIDENTE 57
6.- ANÁLISIS DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN RELACIÓN CON EL ACCIDENTE 58
7.- ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE 59
8.- CONCLUSIONES 61
9.- MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS 61
ANEXOS 62

OSALAN
55
Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia
MODELO INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE LABORAL
1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
1.1.- Nombre y apellidos:
1.2.- Fecha de nacimiento:
1.3.- Nacionalidad: Código ________________
1.4.- Sexo: Código ________________
1.5.- Ocupación: Código ________________
1.6.- Antigüedad en el puesto de trabajo:
1.7.- Régimen de la Seguridad Social: Código ________________
1.8.- Nº de afiliación a la Seguridad Social:
1.9.- Situación profesional:
1.10.- Tipo de contrato: Código ________________
1.11.- Teléfono:
2.-DATOS DE LA EMPRESA
Los datos de este primer bloque corresponden a la Empresa en la que estaba dado de alta en la Seguridad Social, el día
del accidente, el trabajador accidentado.
2.1.- La empresa (SI/NO es ETT). La empresa (SI/NO es CONTRATA).
2.2.- Razón social:
2.3.- Domicilio:
2.4.- Municipio - TH/Provincia:
2.5.- N.I.F.:
2.6.- C.C.C.:
2.7.- Actividad (CNAE-2009): Código _______________
2.8.- Plantilla de la empresa:
2.9.- Modelo de organización preventiva:
2.10.- Teléfono:
2.11.- Mutua de A.T. y E.P. de la S.S.:
2.12.- Sector (OSALAN): Código _______________
En el caso de que la Empresa del trabajador accidentado hubiera sido contratada por otra Empresa, los datos de este segun-do
bloque corresponden a dicha Empresa contratante o principal.
En el caso de que el trabajador accidentado pertenezca a una ETT que presta sus servicios a otra Empresa, los datos de
este segundo bloque corresponden a dicha Empresa usuaria de los servicios de la ETT.
2.1.- La Empresa SI/NO es CONTRATANTE. La empresa SI/NO es USUARIA
2.3.- Domicilio:

OSALAN
56
Ref.: IA/nº Técnico/año/nº investigación Para cualquier consulta, cite esta referencia
2.5.- N.I.F.:
2.6.- C.C.C.:
2.7.- Actividad (CNAE-2009): Código _______________
2.8.- Plantilla:
2.10.- Teléfono:
Los datos de este tercer bloque corresponden a los del Centro de trabajo concreto en que sucedió el accidente. Pueden no
coincidir con los datos de los dos bloques anteriores.
2.1.- CENTRO DE TRABAJO DONDE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE
2.3.- Domicilio:
2.5.- N.I.F.:
2.6.- C.C.C.:
2.7.- Actividad (CNAE-2009): Código ________________
2.8.- Plantilla del centro de trabajo:
2.10.- Teléfono:
3.- DATOS DEL ACCIDENTE
3.1.- Territorio Histórico donde ha sucedido el accidente: Código ________________
3.2.- Fecha del accidente:
3.3.- Día de la semana:
3.4.- Hora del día:
3.5.- Hora de trabajo:
3.6.- Tipo de lugar: Código ________________
3.7.- Tipo de trabajo: Código ________________
3.8.- Actividad física específica: Código ________________
3.9.- Agente material de la actividad física: Código ________________
3.10.- Desviación: Código ________________
3.11.- Agente material de la desviación: Código ________________
3.12.- Contacto-modo de lesión: Código ________________
3.13.- Agente material del contacto-modo lesión: Código ________________
3.14.- Testigos presenciales:
3.15.- Descripción de la lesión y parte del cuerpo lesionada: Código _____ /Código _______________

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