1. RESUMEN
Una de las decisiones más difíciles de tomar en odontología restauradora es el llamado
“punto de partida”. ¿Dónde se debe de iniciar una rehabilitación?
Cuando se trata de rehabilitar al sistema masticatorio como un todo, debemos de tener
presente que el concepto más importante en Oclusión es la posición más superior y media
del cóndilo en su respectiva fosa glenoidea (Relación Céntrica), y entender que muchos de
los problemas oclusales tienen su origen en las posiciones excéntricas del cóndilo que
resultan en una función incoordinada de los músculos masticadores y como consecuencia de
eso, se dan los llamados signos de inestabilidad que son perfectamente diagnosticables.
Es el objetivo de este artículo explicar de una manera simple como lograr este “punto de
partida” y de esta manera hacer más predecibles todos los tratamientos.
DETERMINANTES DE LA OCLUSION.
El sistema masticatorio está conformado por 3 huesos: Temporal, Maxilar superior y Maxilar
inferior; por los músculos elevadores: Temporal, Masetero y Pterigoideo interno; por los
músculos depresores: Haz inferior del pterigoideo externo y Músculos suprahiodeos,
faltando el Haz superior del pterigoideo externo que es antagónico al haz inferior y
contribuye al mantenimiento de la alineación del complejo cóndilo disco; y la lengua,
buccinadores y orbiculares de los labios que limitan la zona neutral. Todos estos elementos
deben de funcionar de una manera coordinada para mantener la salud del sistema.
Relación Céntrica
Partamos de que la posición fisiológica del cóndilo mandibular se ubica en la parte más
superior y media dentro de la cavidad glenoidea (relación céntrica) (1,2,10). Esta posición
es, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada fisiológicamente por
músculos; posición más superior gracias a la dirección de carga de los músculos masetero y
temporal, y media gracias a la dirección de carga del músculo pterigoideo interno (Gráficos
1 y 2).
Gráfico 1 Temporal y masetero Gráfico 2 Pterigoideo interno
Todo esto se da siempre que haya una función coordinada con los músculos antagónicos,
principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este músculo debe de liberar
completamente su contracción para permitir a los músculos elevadores llevar a los cóndilos a
relación céntrica, es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo conoce como
“El músculo posicionador” (3,10) (Gráfico 3).
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2. Gráfico 3 Se puede observar que durante el cierre de la boca los músculos elevadores se
contraen (+) y llevan a los cóndilos a su posición más superior y media, siempre y cuando el
haz inferior del pterigoideo externo libere su contracción (-)
Es importante entender que esta posición de relación céntrica sólo se da cuando coincide
con la máxima intercuspidación de las piezas dentarias, estas deben de contactar al mismo
tiempo y con la misma intensidad. Los contactos prematuros de las piezas dentarias obligan
al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultado
una función muscular incoordinada (Gráfico 4). Esta contracción se da por dos razones: La
primera es por defensa, así evitar destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente,
y la segunda es por fisiología, el sistema normalmente busca contactar el mayor número de
piezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.
Gráfico 4 Obsérvese cómo ocurre una contracción simultánea de los músculos elevadores y
depresores como consecuencia de un contacto prematuro
Dimensión Vertical
Otro de los errores conceptuales que a veces cometemos es el de pensar que la dimensión
vertical está determinada por los dientes. Si este concepto fuese correcto entonces
podríamos sacar como conclusión que la dimensión vertical que determinamos en nuestros
pacientes edéntulos, es totalmente arbitraria.
La dimensión vertical es la relación máxilo mandibular “repetitiva” determinada por la
longitud de contracción de los músculos elevadores (4,10). Las piezas dentarias erupcionan
hasta encontrar una fuerza intrínseca de igual intensidad (la única fuerza intrínseca es la
dada por los músculos elevadores). Gracias a que la dimensión vertical es determinada por
los músculos, es medible y reproducible en un articulador semiajustable.
Una vez entendido el concepto de dimensión vertical, es importante decir que el único acto
fisiológico que se da en el sistema masticatorio y que hace que los músculos elevadores se
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3. contraigan con la misma fuerza e intensidad es la “deglución”. Cuando deglutimos no lo
hacemos algunas veces más fuertes que otras, ésto es un acto involuntario y por lo tanto se
repite una y otra vez sin variaciones, por esto la dimensión vertical se debe de tomar durante
el acto de deglución para que sea la “constante” longitud de contracción de los músculos
elevadores la que la determine (4,5,10).
Es importante no cometer el error de determinar vertical dibujando puntos arbitrarios en el
rostro de nuestros pacientes y pidiéndoles que se relajen. En una relación de relajación no
hay contacto dentario, y normalmente la lengua se interpone entre ambos maxilares, esto
normalmente resulta en una dimensión vertical aumentada. Otro error que puede ocurrir es
que el cóndilo esté desplazado y cuando lo llevamos a céntrica el mentón baja, aumentando
la dimensión vertical (Gráfico 5 y 6).
Gráfico 5 y 6 Observemos en los gráficos que la distancia (3) se altera dependiendo de la
posición del cóndilo en su fosa glenoidea (1), mientras que la longitud del músculo (2) se
mantiene constante.
Zona Neutral
Teniendo claro que la posición vertical de los dientes está determinada por los músculos
elevadores, queda en el aire la pregunta ¿Quién determina su posición horizontal?.
Como su nombre lo indica, la zona neutral es una franja donde las bandas musculares de los
orbiculares de los labios y buccinadores por fuera (Gráfico 7), y la fuerza externa de la
lengua por dentro (Gráfico 8), hacen presión con igual intensidad hasta neutralizarse
(7,10). Es en esta franja donde se alinean los dientes en ambas arcadas. Por lo tanto
podemos concluir que la zona neutral determina la posición horizontal de las piezas
dentarias.
Gráfico 7 Bandas superior, media e inferior Gráfico 8 Fuerzas laterales y anterior de la
del orbicular de los labios y buccinadores lengua sobre las caras linguales de los dientes
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4. Plano Oclusal
Uno de los conceptos menos entendidos en oclusión tiene que ver con el plano oclusal; es el
concepto de oclusión mútuamente protegida.
Sabemos que la función de la guía anterior es desocluir a todos los dientes posteriores en el
momento en que los cóndilos dejan céntrica, ésto es importante debido a que se ha
demostrado en estudios de electromiografía, que esta desoclusion apaga el 80% de los
músculos elevadores, lo que permite aliviar la carga que estos músculos pueden ejercer
sobre los dientes anteriores y así protegerlos debido a que por su forma, tamaño y número
de raíces no pueden soportar dicha carga. Al mismo tiempo los anteriores protegen a los
posteriores al no permitir, durante la desoclusión, que choquen unos con otros y se
desgasten o fracturen como consecuencia de la presión que podría ejercer el haz inferior del
pterigoideo externo que se activaría durante estas interferencias.
Por tales motivos, no sólo es importante tener buenas guías, anterior y condilar, sino
también es importante tener un plano oclusal correcto que permita a estas guías cumplir su
función.
Dentro de lo que es plano oclusal es importante conocer y entender la fisiología de las
curvas de Spee y de Wilson.
La curva de Spee es una línea imaginaria que va en sentido ántero posterior y nace en el
vértice del canino inferior, pasando por las cúspides bucales de premolares y molares y
termina en el centro de la cabeza del cóndilo (8,10). Siempre que la curva se extienda hacia
los cóndilos, el plano oclusal será lo suficientemente “plano” en el segmento posterior para
ser separado por el desplazamiento hacia abajo y adelante del cóndilo contra una
inclinación normal de la guía condilar; esto se da incluso con un guía anterior plana (Gráfico
9) (Fotos 1 y 2).
Gráfico 9 Nótese la importancia de una curva de Spee adecuada para que la guía anterior y
condilar desocluyan a los dientes posteriores
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5. Foto 1 Nótese lo plano de la guía anterior Foto 2 Nótese que con una buena curva de
Spee se da la desoclusión de los dientes
posteriores
La curva de Wilson (Gráfico 10), por el contrario, es una curva medio lateral que va desde las
cúspides bucales de premolares y molares inferiores de un lado hacia las cúspides linguales y
bucales de premolares y molares inferiores del lado contrario (9,10), lo que siempre
determinará cúspides linguales en un plano oclusal más bajo con relación a las bucales.
Gráfico 10 Curva de Wilson Curva de Oclusión = C. Spee+ C. Wilson
La curva de Wilson está determinada fisiológicamente por la dirección de carga del músculo
pterigoideo interno (Gráfico 11), esto es particularmente importante durante el acto de la
masticación (6,10) debido a que éste es un ciclo de movimiento de adentro hacia fuera de la
mandíbula y si las cúspides linguales estuviesen en un plano oclusal invertido (más altas que
las bucales) estas chocarían contra las cúspides palatinas superiores (Gráfico 12). Esta
interferencia causaría una función muscular incoordinada lo que terminaría con el desarrollo
de diversos signos de inestabilidad. Es muy común observar desgaste de las cúspides
linguales inferiores y superiores como consecuencia de tratamientos de Ortodoncia en los
que estos parámetros fisiológicos no han sido determinados y más común observar a
pacientes que se muerden las zonas laterales de la lengua debido a que se han realizados
rehabilitaciones extensas sin estas consideraciones.
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6. Gráfico 11 Nótese cómo la inclinación de los premolares y molares inferiores siguen la
dirección de carga del Pterigoideo interno
Gráfico 12 Nótese cómo, durante el ciclo de la masticación, el bolo alimenticio es
empujado por la zona neutral hacia la tabla oclusal, permitiendo que las cúspides
funcionales (las más altas), lo trituren.
Muchas veces consideramos a la Oclusión como algo puramente teórico y difícil de aplicar
en la clínica.
Es el objetivo principal de este artículo el demostrar que todos los conceptos antes
desarrollados, no sólo son aplicables en la clínica, sino que cuando no los aplicamos,
nuestros tratamientos se vuelven poco predecibles.
PRESENTACIÓN DE CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino de 68 años de edad, edéntulo total de l maxilar superior y
parcial del maxilar inferior. Llega a la consulta con una prótesis total superior
completamente desadaptada y sin prótesis inferior. Se le indica al paciente la necesidad de
confeccionar ambas prótesis a lo que él contesto que no deseaba una prótesis inferior
porque sabia que nunca la iba a usar.
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7. Plan de tratamiento
Se decide confeccionar una prótesis total superior fisiológicamente adaptada a su sistema
masticatorio.
Secuencia clínica
Se inicia el tratamiento con una impresión preliminar de alginato y vaciado del modelo con
yeso piedra para confeccionar una cubeta individual de acrílico, la que nos servirá para la
toma de impresión final y obtención del modelo de trabajo.
Foto 3 Cubeta acrílica con modelado muscular
A continuación seleccionamos el material de impresión final. En este caso decidimos utilizar
Impregum F (3M ESPE), un poliéter con excelentes características tanto de hidrofilicidad
como de estabilidad dimensional. Un punto importante de tener presente cuando utilizamos
poliéteres es su dificultad para remover la cubeta una vez que el material ha fraguado. Se
recomienda utilizar agua y aire de la jeringa triple en el fondo del surco vestibular por unos 5
a 10 segundos, lo que hace más fácil la remoción.
Foto 4 Material de impresión Foto 5 Impresión Final
El modelo es vaciado con yeso piedra y sobre él confeccionamos 3 rodetes de cera: uno para
el arco facial, el segundo para la dimensión vertical y zona neutral y el tercero para
determinar la línea media, línea de los caninos y línea de la sonrisa.
Todo modelo superior debe ser montado en el articulador semi ajustable a través de la
relación de ese modelo con la base del cráneo, esto se lo logra con el arco facial. Utilizando
el rodete de cera conectado al tenedor de mordida se registró con el arco facial, (Whip-Mix
Corp.) la relación antes indicada, en el paciente.
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8. Foto 6 Modelo maestro Foto 7 Rodete unido al tenedor de mordida
Foto 8 Arco facial en posición. Nótese cómo sus extremos se colocan en el conducto
auditivo externo y para así poder relacionar la posición fija del maxilar superior con la base
del cráneo
Una vez que tenemos este registro, unimos el modelo superior a la platina superior del
articulador (Whip-Mix Corp.) utilizando yeso modelo. Es importante utilizar 2
preparaciones diferentes de yeso modelo para la unión, para de esa manera evitar que la
contracción del yeso nos altere la posición del modelo maestro.
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9. Foto 9 Modelo superior unido a platina con yeso modelo
A continuación debemos de relacionar el modelo inferior contra el superior a través de una
mordida en céntrica. Para esto utilizamos un rodete de cera superior e inferior, debido a
que el paciente no presentaba las piezas número 35, 36 y 37. Estos rodetes deben ser
adaptados en boca de tal manera que cuando el paciente degluta estos no interfieran con la
longitud en contracción de los músculos elevadores. Esto puede sonar complicado, pero
basta con preguntar al paciente si se siente cómodo al tragar con los rodetes en boca,
(cuando los rodetes contactan a una vertical aumentada, el paciente no se sentirá cómodo
durante la deglución) . Es importante que quede un espacio entre los rodetes .
Foto 10 Rodetes de mordida superior e inferior, nótese las retenciones que presentan en la
parte oclusal, para ayudar a la retención del material de impresión
En un paciente edéntulo, los cóndilos siempre estarán en céntrica, debido a que no hay
piezas dentarias que interfieran con esa posición condilar . Por lo tanto, una vez adaptados
los rodetes, procedemos a inyectar material de impresión liviano entre la lengua y el rodete
inferior, entre el surco vestibular y el rodete superior e inferior, y entre los carrillos y los
rodetes, para luego pedirle al paciente que degluta y esperamos que el material fragüe . En
este caso utilizamos una silicona de adición (Examix GC).
Foto 11 Nótese lo fiel de la impresión de la zona neutral
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10. Fotos 12 y 13 Buccinador izquierdo y derecho
Fotos 14 y 15 Orbicular de los labios bandas superior e inferior y lengua
Los rodetes se mantienen unidos por el material de impresión, así los llevamos al articulador,
contra el modelo superior y, sobre el rodete inferior colocamos al modelo inferior que será
unido con yeso modelo a la platina inferior del articulador(5). El modelo inferior debe estar
asegurado contra el rodete inferior a través del uso de bandas elásticas (Foto 16).
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11. Foto 17 Modelos montados en correcta dimensión vertical y con la zona
neutral determinada
Analizando nuestro montaje notamos que la relación intermaxilar (dimensión vertical) del
paciente es una clase 3 esqueletal secundaria a la reabsorción alveolar , lo que dificulta el
caso debido a que ningún paciente quiere utilizar una prótesis total con esa relación
dentaria.
Si recordamos el concepto fisiológico de dimensión vertical, que la relación intermaxilar que
está dada por la longitud de contracción de los músculos elevadores, es repetitiva y
constante, también vamos a entender que se “puede” aumentar la vertical en estos casos,
teniendo presente que este aumento estiraría las fibras musculares de los músculos
elevadores y éstos, fisiológicamente, responderán con una contracción sostenida que
producirá una presión excesiva sobre el reborde alveolar, el cual se remodelará hasta
recuperar la vertical fisiológica del paciente.
En la siguiente secuencia fotográfica nótese el nivel del vástago del articulador en la vertical
fisiológica y compare con las fotos del vástago levantado 5mm,
Foto 18 Vertical fisiológica Foto 19 Vástago en nivel “cero”
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12. Foto 21 Vástago 5mm por encima de nivel
Foto 20 Vertical aumentada
cero
Es importante explicar este punto. En relación céntrica los cóndilos rotan sobre su eje (eje
de bisagra terminal), hasta una apertura de la boca en promedio de 20 mm +/-
5mm. Pasados los 20 mm de apertura, el ligamento témporomandibular (que va desde el
borde posterior de la eminencia articular al borde posterior del cuello del cóndilo), se tensa
y obliga al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse para llevar la mandíbula hacia
abajo y adelante. Por lo tanto, si nosotros aumentamos vertical, siempre y cuando hayamos
comprobado (técnica de manipulación bimanual) que los cóndilos están en céntrica, esto
nunca afectará nuestro “punto de partida” (relación céntrica).
A continuación procedemos a utilizar el último rodete de cera, en el que vamos a determinar
la línea media, la ubicación del vértice de los caninos y finalmente la línea de la sonrisa, la
cual determinará la ubicación exacta de los bordes incisales de los centrales, laterales y
caninos superiores.
Foto 22 Vértice del canino derecho y línea media Foto 23 Vértice del canino izquierdo
CONCLUSIONES
La ventaja de esta técnica clínica para la fabricación de prótesis totales basada en conceptos
eminentemente fisiológicos es que todos los parámetros son determinados clínicamente y
ejecutados en el laboratorio, lo que hace que la consulta de prueba en cera sea bien sencilla
y sólo debe de reafirmar que todos los pasos y conceptos fueron respetados.
Nuestros tratamientos se vuelven “más” predecibles, mientras más cerca estén de lo
fisiológico.
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