Desarrollo Motor

1. Deformidades del pie
Jesús Muñoza
a
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.Madrid.
España.
Artículo
Puntos clave
 Las malformaciones se producenduranteelperíodo embrionario deldesarrollo y las deformidades durante
el período fetal.
 Ante la presencia de una deformidad delpie hay que descartar,siempre,una displasia deldesarrollo de la
cadera.
 Ante la presencia de un pie cavo sería preciso descartarenfermedad neurológica.
 El pie plano laxo infantil no precisa tratamiento de ortesis (plantillas)nicalzado ortopédico.
 El pie zambo y el pie plano convexo o astrágalo verticalcongénito requieren undiagnostico precozy un
tratamiento inmediato en elservicio de ortopedia pediátrica especializado.
La ortopedia pediátrica esun amplio capítulo de la pediatría,en elque se incluyen numerosas alteraciones del
aparato locomotor,de las que un diagnósticoprecozpuede evitaruna minusvalía física posterior.Es precisamente
al pedíatra a quien corresponde,en un examen rutinario de salud,detectardichas anomalías,como en el caso que
nos ocupa,la enfermedad más frecuente de los pies.Aunque,sibien a veces podrá solucionarpequeños
problemas,en otras ocasionesnecesitará y deberá recurriralespecialista para sucompleto diagnóstico y correcta
resolución.
El presente artículo tienecomo finalidad principalel conocimiento práctico de las deformidades más frecuentes
del pie que el pediatra se va a encontraren elejercicio diario de la profesión.
Consideracionesanatomofuncionales
Para llegar al conocimiento de las lesiones/deformidades y poderestablecermedidas terapéuticas adecuadas,es
necesario tenerconocimientos anatómicos y funcionales precisos,que almismo tiempo ayudarán a la búsqueda
de un diagnóstico precoz.
El pie, propiamente dicho,se describe desdela articulación deltobillo hasta los dedos.Los huesos delpie se
ordenan en 3segmentos:elproximal o retropié,constituido porelastrágalo y elcalcáneo,que forman eltarso
posterior,donde se encuentra la articulación subastragalina; elsegmentomedio,o mediopié,está integradoporel
escafoides,cuboidesy las 3 cuñas,que forman eltarso anterior,donde se encuentra la articulación mediotarsiana
o de Lisfranc,y el segmento distal,o antepié,que estáconstituido porlos metatarsianos y las falanges (fig.1). El
esqueletodelpie se mantiene mediante elementos de soporte,generalmente tendinosos o musculoligamentosos,y
gracias a su elasticidad elpie puede adaptarse a todas las irregularidades delterreno1
.

2. Figura 1.Esquema del esqueleto del pie con los 3 segmentos óseos: proximal o retropié, medio o mediopié y
distal o antepié.
Longitudinalmente considerado elesqueletodelpie se constituye en 2columnas óseas (fig.2): la columna medial,
constituida porelastrágalo,elescafoides,los 3cuneiformes y los 3 primeros radios,y la columna lateral,
constituida porelcalcáneo,elcuboidesy los 2últimos radios delpie. Ambas columnas se superponenen la
articulación talo-calcáneo-navicular.La cabeza delastrágalo se articula conelescafoides constituyendo lo que se
ha denominado articulación distaldeltobillo o Acetabulumpedis.En esa zona,la cabeza delastrágalo,es donde
el pie realiza todos susmovimientos,de aquí la importancia de dicha articulacióna la hora de comprenderlos
movimientos delpie2
.

3. Figura 2. Esquema de las columnas óseas del pie con la disposición divergente de sus ejes longitudinales.
Movimientos delpie
Para entenderlas deformidadesdelpie hay que analizarminuciosamente los parámetros:equino,talo,varo,valgo,
abducción,aducción,pronacióny supinación.
Sólo a efectos de exploración clínica o de manera didáctica,se distinguenlos siguientes movimientos en las
distintasarticulacionesdelpie.
En el tobillo,que es una articulación en mortaja,los movimientos principales son:flexión plantary flexión dorsal
o extensión.Existe un mínimo grado de movimiento lateralcuando elpie está en flexión plantar3
.
- Flexión plantar.Es elmovimiento que discurre en un plano sagitaly durante elcualla zona dorsaldelpie, o
parte de él, se aleja de la tibia. Ocurre sobre un eje de rotación transversal(bimaleolar). El mantenimiento delpie
en esta posicióndetermina un pie equino (fig.3).
Figura 3. Imágenes de pies neurológicos. Derecho: pie equino; izquierdo: pie talo valgo.

4. - Flexión dorsal o extensión.Movimiento que discurre en un planosagitaly durante elcualla zona distaldelpie o
parte de él se aproxima a la tibia. Igualmente ocurre sobre un eje bimaleolar.El mantenimiento delpie en esta
posición determina un pie talo(fig.4).
Figura 4. Imagen de pie talo donde se evidencia cómo la parte dorsal del pie se aproxima a la tibia.
En la articulación subastragalina se producenlos movimientos de:
- Inversión.Este movimiento sucede en un plano frontal,durante elcualla superficie plantardelpie se inclina
(gira hacia adentro)mirando hacia elplano medio.El mantenimiento delpie en esta posiciónorigina un pie
varo (fig. 5a).
Figura 5.Esquema de losmovimientosdel pie:a) inversión en el que el pie girahaciaadentro, y b) eversión en
el que el pie gira hacia fuera.
- Eversión.Movimiento que tiene lugaren un planofrontaly durante elcualla superficie plantardelpie o parte
de él gira hacia fuera, se aleja del plano medio.El mantenimiento en esta postura determina un pie valgo(fig.5b).
En el antepié,en la articulación mediotarsiana,tienenlugarlos movimientos de aduccióny abducción (fig.6).
Figura 6. Esquema de los movimientos de aducción y abducción del pie.
- Aducción.Movimientosobre un planotransverso,en elque la parte distaldelpie se desplaza o aproxima hacia
la línea media del cuerpo.Ocurre sobre un eje verticalde rotación.El mantenimiento en esta posiciónda lugara
un pie adductus o en aproximación.
- Abducción.Movimiento que tiene lugarsobre un plano transverso,durante elcualla zona distaldelpie se
desplaza o aleja de la línea media delcuerpo.Si el pie se mantiene en esta posiciónse origina un pie abductus o
en separación.
Los movimientos delpie no son puros,de talmanera que los deltobillo se complementan con los de la
articulación subastragalina y la articulación mediotarsiana,según uneje helicoidal,dando lugara:

5. - Supinación.Se efectúa sobre 3planos y consiste en eldesplazamiento simultáneodelpie en flexión plantar,
inversión y aducción (fig.7a).
- Pronación.También se efectúa sobre 3planos y consiste en eldesplazamiento simultáneo delpie en flexión
dorsal,eversióny abducción(fig.7b).
Figura 7.Movimientoscomplejos del pie alrededor de la cabeza del estrágalo: a) supinación o movimiento
simultáneo de flexión plantar,inversión y aducción,y b) pronación o movimiento simultáneo de flexión dorsal,
eversión y abducción.
En las tablas 1 y 2 se diferencian las deformidades de los movimientos delpie y se reflejan la descripción y
localización anatómica de los mismos2,3,4
.
Deformidades delpie
Antes de empezara describirla enfermedad de las deformidades más frecuentes delpie,es necesario hacerunas
consideracionesy diferenciarelconcepto de malformación y deformidad,pues ambas dan lugara enfermedades
diferentes en cuantoa diagnóstico,elpronóstico y eltratamiento.
La diferencia entre deformidad y malformación tiene lugaren el momento en que se han producido.La
malformación se establece en elperíodo embrionario deldesarrollo y comporta siempre una alteración anatómica.
La deformidad presenta siempre una integridad anatómica (estánpresentes todos los huesos,los músculos y las

6. diferentes estructurasdelórganodeformado).El fallo se ha producido durante elperíodofetaly afecta a la
evolución y posteriorcrecimiento de estructuras ya formadas y completas.Es poreste mecanismo porelque
pueden aparecer,porejemplo,tanto un pie equino varo como unatortícolis o una luxación de cadera5,6
.
De esta manera se entiende que elpediatra,ante una patología delpie,debe explorarconjuntamente las distintas
partes delaparato locomotorpara descartarpatologías asociadas a deformidades delpie,evitando así posteriores
dificultades en su tratamiento.
Ante una deformidad delpie es fundamentalexplorarsu flexibilidad y valorarel grado de rigidezde las distintas
articulaciones,puescuantomás rígida y estructurada esté la deformidad más difícil será de corregir.
Las deformidades delpie pueden afectara una o a varias articulaciones delmismo,así como a los tejidos blandos
circundantes.Aunque puedenseradquiridas,la mayorparte son congénitas.
Se describen:pie equino,valgo,varo,cavo,plano,adducto y zambo7
:
Pie equino
Deformidad del pie caracterizada porque la totalidad delmismo está sostenidaen posición de flexión plantarcon
relación a la pierna.La contractura delmúsculo tríceps (tendónde Aquiles acortado)es la causade que elpie
adopte esta posición.El individuo realizará la marcha con el apoyo delantepié (marcha de puntillas)(fig. 8).
Figura 8.Esquema de un enfermo hemiplégico conapoyodel pie derecho en equino por atrofia del tríceps sural.
No suele constituiruna entidad patológica aislada.Suele encontrarse asociado a otro tipo de deformidades delpie:
- Pie equino varo (zambo).
- Pie equino valgo (parálisisdelmúsculo tibialposterior).
- Pie equino de los trastornos neuromusculares. Especialmente de la parálisis cerebralinfantil(PCI). Es la
deformidad más frecuente en estospaciente(fig.3).
Su valoración y tratamiento debenrealizarse en un servicio de ortopedia infantil.
Pie valgo
Este tipo de deformidad se define como el pie cuyo talón está en eversión y su parte distalse encuentra en
eversión y abducción (fig.9). El arco de dorsiflexión y flexión plantardeltobillo es normal.

7. Figura 9. Imágenes de pies talo-valgos.
Existe una forma en la que el pie está en eversión completa(valgo),con flexión dorsalmáxima, lo que constituye
el pie talo valgo (fig. 3). Los tejidos blandos deldorso y la porción lateraldelpie muestran contracción
(contractura de musculatura peronea)y limitan la flexión plantary la inversión.Radiográficamente,sonpies de
estructura ósea normal.No hay luxación o subluxación de los huesos deltarso.Este tipo de deformidad es la más
frecuente en partos de presentación podálica (madres jóvenes y primíparas).La causa es debida a:posición
defectuosadelfeto,compresiónporútero pequeño o musculatura abdominalpotente8,9
.
En los pies flexibles se inicia el tratamiento con manipulaciones,y en la mayoría de los casos la musculatura va
adquiriendo tonoy elpie se va equilibrando espontáneamente.Esta deformidad se resuelve siempre sin
problemas,salvo que hubiera una alteraciónneuromuscular6
.Se ha de tratarporpersonalespecializado en
servicio de ortopedia infantil,tranquilizando a los padres de la levedad delproblema.
Hay que diferenciarlo delpie astrágalo verticalcongénito(fig.10), o pie plano convexo,en elque existe una
luxación dorsolateralde la articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea,con elastrágalo fijado en posiciónvertical,
el calcáneo en equino y elantepié en dorsiflexión y abducción.Este tipo de deformidad,desdesu diagnósticoal
nacimiento,al igualque ocurre con elpie zambo, ha de remitirse precozmente a un servicio de ortopedia
pediátrica para su inmediato tratamiento,dada la importancia de la deformidad.El tratamiento siempre ha de ser
quirúrgico10
.
Figura 10.Imagen de pie derecho astrágaloverticalcongénito.Se aprecia el retropié en equino y el antepié en
flexión dorsal.
Pie varo
Es la deformidad delpie en la que el talón (retropié)está invertido y la parte distaldelpie se encuentra en
aducción e inversión,siendolos límites de la dorsiflexión normales (fig. 11). La deformidad en varo aislada del
retropié no existe.Generalmente se acompaña,o asocia,de deformidad en aduccióndelantepié con cavo,o con
equino,constituyendoasílos pies cavo-varos o equino-varos (pie zambo), que suelen estarasociados a procesos
neuromuscularesdeltipo delmielomenigocele,Charcot-Marie-Tootho parálisis espásticas.Han de sertratados
porpersonalespecializado en ortopedia pediátrica,requiriendo en la mayoría de los casos tratamiento
quirúrgico10,11
.

8. Figura 11.Imagen de pie derecho varodonde se aprecia que el talón está invertido y el antepié en aducción.
El pie varo postural,portorsióntibialinterna y anteversión femoral,se debe a la posición intraútero de las
extremidades inferiores,que incluye aduccióne inversión delantepié e inversióndelretropié; los límites de la
dorsiflexión del tobillo y el pie son normales.Este tipo de deformidad,que contanta frecuencia se remite a las
consultasde ortopedia pediátrica,no requiere ningún tipo de tratamiento (a veces ejercicios de estiramiento
pasivos)y sí un seguimientodurante los primeros años de vida.No obstante,ante cualquierduda,se remitirá a los
servicios especializados de ortopedia infantil.
Pie cavo
Es el pie que presenta un aumentoanormalde la altura de la bóveda plantaren elmediopié porflexión acentuada
de los metatarsianos.Es una entidad compleja dada la diversidad etiológica,su diferente evolución y sus
múltiples formas de tratamiento.La edad de presentación está entre los 8-12 años,aunque en ocasiones está
presentealnacercon elprimer dedo en garra9
.
Raramente idiopático,la mayoría de las veces (80%) asociadoa una causa neurológica (ante todo,hayque buscar
una lesión delcono medularque se acompaña,a veces,de una enuresis nocturna,o de un nevoen la región
lumbar); a una enfermedad heredodegenerativatipo Charcot-Marie-Tooth,o a una malformación lumbosacra
(espina bífida oculta, espondilolístesis).
Clásicamente el pie cavo comporta (fig.12):
Figura 12.Imagen de piescavos.En la posiciónlateralel pie presenta aumento delarco plantar y gibosidad en
el dorso.En la posición anteroposterior observamos garra de los dedos y callosidades en el dorso de éstos.
- Un aumento delarco plantarcon convexidad deldorso delpie que progresacon la edad de forma lenta de los 5 a
los 11 años.
- Un varo de calcáneo (raramente valgo).
- Garra de los dedoscon horizontalización delastrágalo.
Clínicamente existen trastornosen la marcha,con tensiónpermanente y contractura dolorosa en la planta delpie,
metatarsalgias y durezasen la zona de la cabeza de los metatarsianos y con dificultades para elcalzado porla
garra de los dedos y la joroba deldorso delpie.
Al comienzo,la deformidad es flexible ya que puede sercorregida mediante la simple elevación delantepié.
Antes de los 5años de edad no precisantratamiento,pues elniño no se queja de nada y la deformidad delpie es
inaparente.

9. Los pies cavos conligera alteración morfológica y sin trastornos funcionales nunca deben sertratados
quirúrgicamente.La cirugía sólo estáindicada ante una deformidad grave,y de alguna manera incapacitanteen
adolescentesy adultos,o con evidencia de mala evolución en los niños,pues en éstos la deformidad y el trastorno
funcionalsuelen sermuy discretos12
.
Pie plano
Es un término genérico poco preciso que se utiliza para describircualquiercuadro delpie en el que la bóveda
plantares demasiadobaja o está desaparecida,creandoun área de máximo contactode la planta delpie con el
suelo,elretropié presentauna deformidad en valgo y elantepié se encuentra abducido(fig.13).
Figura 13.Imágenesde piesplanos:a) imagen anterior dondese observa ausencia del arco plantar; b) visión
posteriorde lospiesdondese apreciavalgode talón;c) posiciónde puntillas donde se recupera la morfología
del arco plantar, y d) test de Jack.
La mayoría de los niños presentaun pie plano antes de los 3o 4 años.Se considera que la bóveda plantarinicia su
desarrollo a partirde los 4-6 años,en cuya formación influyen la pérdida de la grasa plantar,muy abundante en el
pie delniño; la disminución de la laxitud ligamentosa; elaumento de la potencia muscular,y el desarrollo de una
mayor configuraciónósea.Todo ello se desarrolla con elcrecimiento13
.
Como consecuencia de todo lo anteriormente dicho,elpie plano no es una condiciónnecesariamentepatológica
y, sin embargo,esta deformidad esla causa de consulta más frecuente en la edad pediátrica6,14
.
Clasificación
Hay que diferenciardiversostiposde pies planos que,segúnsus características,presentan sintomatología o
tratamientos diversos:rígidos,neurológicos y flexibles.
- Pies planos rígidos:aquellos que no sonsusceptibles de modificación pasiva.Corresponden a alteraciones
congénitas,como elastrágalo verticalcongénito,o deldesarrollo,como las coaliciones tarsales.
- Pies neurológicos:son los que se presentansecundariamente a desequilibrios neuromusculares graves.Las
causassuelen ser:la parálisis cerebraly la espina bífida.En estos casos elplan terapéuticodifiere entre
procedimientosestabilizadores (cirugía)y movilizaciones (rehabilitación).
- Pies planos flexibles:son aquellosque presentan recuperabilidad morfológica,tantoactiva como pasivamente.
Excepcionalmente sintomáticos,constituyen la mayoría de los pies planos de los niños (90%)15
.En este grupose
incluyen los pies calcáneo valgos,los pies planos laxos y los pies planos con eltendón de Aquiles corto14,16
.
El pie calcáneo valgo es elprecursor,según Giannestras15
,delpie plano17
.No es un pie propiamente plano,ya
que su aparición es en elrecién nacido y en ellactante; portanto,en niños queno han iniciado la marcha.La
tendencia habitualde su evoluciónes hacia la corrección espontánea.En los casos en que la evoluciónno es
favorable,deben sertratadosmediantemanipulaciones y aplicación de yesos correctores para conseguirla flexión
plantary la eversión delpie.
El pie plano laxo infantil es la forma más frecuente de presentación delpie en patología infantil.La
sintomatologíadolorosaes excepcional.Suelen serniños obesos,hiperlaxos,habiéndose considerado que la
debilidad muscular16
sería la responsable delpie plano,pero estudios electromiográficos handesmentido esta

10. aseveración;suelen acompañarsede alteraciones torsionales y angulares de los miembros inferiores
como genu valgo,generalmente fisiológico.
El examen del pie hay que realizarlo en apoyo estáticoy durante la marcha,tanto de talón como de puntillas,lo
que nos proporcionará información sobre la rigidez, la deformidad y la tensión deltendón de Aquiles.Debe
observarsede frente (antepié en abducción),de perfil (desaparición delarco plantar)y pordetrás (valgo de
calcáneo)14,16
(figs.13a-c). Existe un examen complementario llamado test de Jackque se realiza produciendo una
hiperextensión pasivadeldedo gordo,con elniño en bipedestación.Esta prueba,juntocon la marcha de puntillas,
puede evidenciarla reaparición delarco plantary descartar,así,un pie plano rígido.
Al iniciar el tratamiento hemos de considerarunaserie de aspectos:la edad delpaciente,la intensidadde la
deformación,la repercusión en elcalzado y la existencia o no de síntomas (dolorplantar,disconfort,molestiasen
pantorrilla,etc.)15, 17
.
Se han realizado estudios para poderevaluarlos resultados comparativos de los diversos tratamientos y ha sido
manifiesta la ausencia de sintomatología en niños de países conetnias quecaminabandescalzos18,19
.Otros
estudioscomparativos,durante3años,de grupos controlcon grupos de niños menores de 6años tratados con
plantillas de cazoleta,grupostratados concalzado y grupos tratados con plantillas de molde no han evidenciado
diferencias en los resultadosfinales entre ninguno de ellos.Todo ello confirma el criterio de que las plantillas no
corrigen un pie plano,pero sí puedenayudara equilibrarlo y evitarque sean dolorosos.
En cuanto a calzados,se aconseja utilizar calzados flexibles,que sujeten retropié y que permitan estimularel
desarrollo musculary la función dinámica delpie. Es necesario insistiren la nula indicación de la cirugía de un
pie plano estático asintomático.
Pie aducto/metatarsovaro
Es una deformidad leve que afecta sólo a la parte anteriordelpie y que consiste en unadesviación interna o
medial de los metatarsianos y de los dedos,con supinación leve o moderada delantepié,estando eltalón en
posición neutra o moderadovalgo.La relación entre astrágalo y calcáneo permanece normalEs característicoun
pliegue transversalen elescafoides(fig.14). El metatarso adductus puede acentuarla marcha en intratorsión
cuando seasocia a torsióntibialinterna o anteversiónfemoral.
Figura 14. Imagen de pies adductus donde se aprecia una desviación medial de los dedos.
La etiología es desconocida,y en la deformación intervienenfactores genéticos y mecánicos.
Se ha llamado de diferentes maneras:metatarso varo(Kite)20
y metatarso adductus (Ponsetiy Becker)21
,y la
diferenciación es principalmente unproblema de nomenclatura.
Existen formas leves (postural),moderadas y graves,dependiendode la flexibilidad y la rigidez en el momento de
las manipulaciones para corregirla deformidad.La evolución es favorable en los casos leves22
.
El tratamiento suele serconservador(fig.15) (manipulaciones simples porparte de la familia) entre los 12 y los
18 meses de edad.En algunoscasos(formas moderadas o graves)precisatratamientoen servicio de ortopedia
infantil mediante manipulacionessimples o asociadas a yesos y posteriorcalzado corrector.Los resultados son
sintomática y clínicamente satisfactoriosen todas las series con menos de un 2% de recidivas.Cuando el

11. diagnóstico serealiza en niños mayores la respuesta altratamiento conservadorno es homogénea y habrá que
considerarun tratamiento quirúrgico23
.
Figura 15. Esquema de tratamiento del pie adductus mediante manipulación pasiva del antepié.
Pie zambo
El pie zambo no es una deformidad embrionaria,sino deldesarrollo.Constituye la deformidad más frecuente del
pie, de fácil diagnósticoporelortopeda pediátrico experto,y su frecuencia es de 1porcada mil nacidos vivos.
La deformidad tiene 4componentes:equino,varo,cavo y adductus,asociados a una torsióntibialinterna.Las
deformidades más gravesde pie zambo se localizan a nivel delretropié (fig. 16a):
Figura 16. Imágenes de pies zambos: a) deformidades; b) tratamiento mediante yesos inguinopédicos, y c)
resultado a los 4 años de edad, tras tenotomía del talón de Aquiles.
- Equinismo: el pie está en flexión plantar.
- Varo: el retropié está invertidoa nivelde la subastragalina.El escafoides está desviadomedialmente y el
calcáneo y elastrágalo estándeformadosy en equino.Sus ejes son paralelos.
- Adductus:elantepié está desviadomedialmente.
- Cavo: viene determinado porla pronacióndelprimer y segundo radios juntoconelvaro de retropié 24
.
La patogenia delpie zambo suscita gran controversia25
.Se han barajado diversas teorías para su explicación:
freno al desarrollo fetal(se habla de que la detención deldesarrollo fetala partirdel primer trimestre determina
un pie zambo); factores hereditarios; plasmáticos;mecánicos; de origenneurogénico,etc.En la actualidad,
despuésde trabajosde Fukuhara et al26
,las consideraciones etiopatogénicas vanafianzándose conlas
observacionesdeldesarrollo fetal.
A la hora de establecersu diagnósticose ha de explorarla extremidad inferior, para descartar:la no existencia de
un metatarso adductus (fácilde diferenciarporno existir componente equino y sus deformidades sermuy
flexibles y corregirse manualmente); un pie zambo postural,en elque las deformidades son igualmenteflexibles
y se corrigen manualmente. En ambos casos no se precisa tratamiento.Almismo tiempo,hay que descartaruna
displasia de cadera,enfermedadquese asocia con granfrecuencia alpie zambo.

12. Una vez que se ha diagnosticado un pie zambo,y con la mayorbrevedad posible,se remitirá a un servicio de
ortopedia pediátrica para su tratamientoinmediato,dependiendode la precocidad delmismo el éxito alcanzado.
El tratamiento27
empleado en la actualidad,en los servicios especializados de ortopedia infantil,es elpreconizado
porel profesorPonseti24,27
,mediante manipulaciones y yesos seriados,con unamínima cirugía deltendón de
Aquiles,una vezque se han corregidotodos sus componentes,a excepción delequino (fig.16a-c).
La finalidad de este método de tratamiento es la de reducirlas deformidades para que elpie sea funcional,
indoloro,plantígradocon buena movilidad y no precise calzado especial.
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