1. TRASTORNOS del ÁNIMO en la MUJER Jesús Ramos Brieva * Servicio de Psiquiatría * Hospital “Ramón y Cajal” * * Madrid *

2. El interés por la vida afectiva tiene poco más de un siglo de vida. Hasta entonces, se creía que el ser humano era exclusivamente racional . El mundo de los sentimientos* parecía tan inaprensible que nadie se preocupó por tenerlo seriamente en cuenta. Sin embargo, el ser humano no se enfrenta a la vida de un modo neutral . Ni siquiera a sus recuerdos. Toda experiencia tiene un colorido emocional que la afecta y matiza. De ahí la importancia de su estudio, por complejo que sea. * Jaspers : “llamamos sentimientos a los productos psíquicos que realmente no sabemos qué son”.

3. Conceptos diferentes . Emociones. Afectos. Sentimientos. Pasiones. Ánimo . Trastornos afectivos  Trastornos del ánimo

4. Emociones. Afectos. Sentimientos. Pasiones. Ánimo .

5. R eacciones psicológicas intensas de duración recortada que aparecen frente a un estímulo exterior, acompañadas de síntomas corporales vegetativos. Emociones básicas : tristeza, alegría, miedo, ira. Para algunos son emociones más intensas. Para otros son el correlato psíquico de las emociones. Estados afectivos más complejos, estables y duraderos que las emociones, con menor sintomatología vegetativa que las emociones. Ejemplo : amor. Experiencias más intensas, estables y prolongadas que las emociones. Se orientan casi exclusivamente hacia un objeto y modifican catatímicamente la percepción del mundo exterior y el mundo interior de los sujetos. Ejemplos : grandes artistas (controlado); intensos odios (descontrolado). Emociones : Afectos : Sentimientos : Pasiones :

6.  Una disposición cor poralizada , condicio nada biológicamente, que representa un tono inte rior, una fuerz a vital, un foco energético interno que mantiene al s ujeto en tensió n frente al exterior.  Sin ese fuego intern o careceríam os de motivación para la interacción con el mundo .  Es un estado permanente, estable, aunque no inamovible, que destiñe sobre el resto de las experiencias psíquicas. Ejemplos : bienestar/malestar, exultante/mortecino, exaltado/deprimido, encendido/apagado. Ánimo . El binomio alegre/triste no es aplicable a un campo energético .

7. Patología del ánimo : Exaltación Depresión Oscilaciones normales del ánimo : Frescura Mortecino

8. Patología del ánimo : Exaltación Depresión

9. Principales tipos de alteraciones del ánimo : Manía. Depresión. Ansiedad/angustia..

10. La manía , es una enfermedad caracterizada por la presencia de un ánimo patológico exaltado con una intensificación de la fuerza interior que empuja, que sostiene, que mantiene a tensión al sujeto en sus relaciones consigo mismo y con su entorno. Manifestaciones :  alegría, euforia .  inquietud, osadía .  exceso de iniciativa .  rapidez ( fuga ) de ideas, presión del pensamiento,  dificultades de concentración , atención (múltiples intereses).  optimismo desmesurado (no hay obstáculos), alta autoestima.  mímica exultante, risa, gesticulante, exceso de maquillaje.  hablan alto, mucho y rápido.  hiperactividad , excesiva e inapropiada sociabilidad ,tuteo, agitación.  gastos , negocios.  conductas antisociales (cheques sin fondo, préstamos).  delirio (expansivo: son importantes).

11. Entristecerse : (“depre”) experiencia común, frecuente (emoción). Deprimirse : estado morboso no común, poco frecuente (ánimo).

12. La depresión , es una enfermedad caracterizada por la presencia de un ánimo patológico hundido , con pérdida de la fuerza interior que empuja, que sostiene, que mantiene a tensión al sujeto en sus relaciones consigo mismo y con su entorno. Una vivencia muy corporalizada y de distinta cualidad a cualquier otra experiencia vivida .(I) Manifestaciones :  ánimo deprimido, irritabilidad , incomodidad general.  pérdida del gusto por las cosas.  tristeza, displacer .  ansiedad, miedo, acobardamiento .  apatía , anestesia de sentimientos (todo da igual).  conductas desadaptativas  aminoración , escasa productividad, mímica disminuida.  dificultades concentración , atención y memoria fijación.  preocupaciones , rumiaciones , pesimismo, baja autoestima.  desesperanza, ideas de muerte o suicidio.  delirios (tríada: culpa, hipocondría, ruina).

13. La depresión , es una enfermedad caracterizada por la presencia de un ánimo patológico hundido , con pérdida de la fuerza interior que empuja, que sostiene, que mantiene a tensión al sujeto en sus relaciones consigo mismo y con su entorno. Una vivencia muy corporalizada y de distinta cualidad a cualquier otra experiencia vivida. (II) Manifestaciones :  pérdida peso/apetito (aumento posible), estreñimiento/diarrea.  astenia , fatigabilidad .  pérdida de líbido (deseo, tiempo de respuesta, anorgasmia).  menstruales (puede desaparecer).  circadiano (empeoramiento matutino).  sueño/vigilia ( despertar precoz , hipersomnia).  estacional ( recaídas en primavera y otoño).

14. Emociones : Ansiedad : experiencia común y frecuente experimentada frente a estímulos ambiguos, opciones expectantes, o estímulos contrarios y de igual importancia; es un estado de alerta adaptativo, reactivo al ambiente, con signos vegetativos. Miedo : semejante a la ansiedad pero menos intenso, quizás por estar focalizado sobre un estímulo muy concreto y amenazante. Ánimo patológico : Angustia : estado morboso, no común, de aprensión expectante , tenso, con incapacidad para la relajación, con fuerte componente vegetativo y carácter persistente . La angustia

15. La angustia Crisis de angustia/ataques de pánico : “ Ataques” paroxísticos de miedo intenso, malestar, opresión en pecho, sudoración, palpitaciones, opresión torácica, inestabilidad, sensación de ahogo, de falta de aire, miedo a morir o volverse loco. La ansiedad generalizada : Estado de angustia permanente injustificada, con preocupación constante por cosas cotidianas insignificantes, aprensión, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, cansancio, sueño no reparador, “la cabeza se le va”... Dura meses. Fobias/agorafobias : Fobia : La ansiedad cristaliza sobre un objeto y verlos desencadena una crisis de ansiedad (social, animal, alturas, tormentas...). Agorafobia : incapacidad para estar en lugares muy espaciosos y vacíos o estrechos con mucha gente. Someterse a esa situación desencadena una crisis de ansiedad.

16. Epidemiología de los trastornos del ánimo Depresión : Prevalencia extrapolada sobre la población española Grupo prevalencia población total sujetos deprimidos H:M de edad (%) (en miles) (en miles) <15 años (4) 7.106 280 1:1 15-65 años (6) 26.420 1.585 1:2 >65 años (13) 5.715 743 1:2 Total (7) 39.141 2.608 1:2 Manía : (1) 32.135 321 1:1

17. Epidemiología de los trastornos del ánimo Angustia : Ansiedad generalizada (12) 32.135 3.856 1:2 Pánico (1) 32.135 321 1:1 Fobias/ agorafobia (2) 32.135 642 1:1 Grupo prevalencia población total sujetos deprimidos H:M de edad (%) (en miles) (en miles) Prevalencia extrapolada sobre la población española

18. La magnitud del problema. Mujeres afectadas por trastornos del ánimo en España: Ojo: son proyecciones. Depresión: 1.570.000 Total: 4.732.000 Manía: 160.000 Angustia: 3.002.000

19. EPIDEMIOLOGÍA : el fenómeno del Iceberg psiquiatras: 2% generalistas: 10% sin diagnosticar: 88% 81% de las depresiones detectadas en la población general son de intensidad ligera o moderada

20. Evolución de los trastornos del ánimo. Depresión : Remisión espontánea : 3-4 meses ... años Encronización : 18-20 % Angustia : Ligera mejoría : 35% Encronización : 19 % Remisión clínica con tratamientos actuales : 31% Tratamiento : farmacológico psicoterapia cognitiva

21. R azones de la mayor prevalencia femenina.  Relación ficticia.  Razones biológicas.  Razones sociales . Relación ficticia.  La mujer reconoce y expresa mejor sus sentimientos.  La mujer acude con mayor frecuencia a los servicios asistenciales. Argumento insuficiente :  La relación H:M (1:2) también se da entre población general.

22. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas.  El ciclo menstrual. Los anovulatorios hormonales.  El embarazo y el parto.  La menopausia. La terapia hormonal sustitutiva.

23. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : el ciclo menstrual. Creencias asociadas a la menstruación en diferentes culturas (OMS, 1983) Es necesaria para la feminidad 96 61 79 57 95 42 Es sucia 88 33 34 53 41 7 Es como una enfermedad 67 37 22 26 61 7 Debe evitarse el coito 98 91 91 90 90 54 No deben hacerse visitas 55 39 7 16 24 0 No debe lavarse la cabeza 16 21 11 14 68 5 No se debe bañar 42 18 72 20 72 10 Creencia Egipto Jamaica Corea México Filipinas Inglaterra (%) (%) (%) (%) (%) (%)

24. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : el ciclo menstrual. Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP)  Entidad “fantasmagórica”, inexistente.  Insulto fomentado por la cultura “machista”.  Excusa inventada por las mujeres para justificar sus cambios de humor.  Es realmente una depresión encubierta.  Criterios médicos para estudiarla no se ajustan a la realidad femenina.

25. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : el ciclo menstrual. Trastorno Disfórico Premenstrual A.- Cinco o más de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día en la última semana anterior a la regla en la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que comienzan a remitir al tercer día de la regla y desaparecen totalmente en la primera semana del ciclo: - ánimo depresivo, desesperanza, autodesaprobación acusadas. - ansiedad, tensión, agobio, “estar al límite”. - labilidad emocional evidente (tristeza, llanto, hipersensibilidad al rechazo). - acusado y persistente enojo, irritabilidad, aumento conflictos interpersonales. -pérdida interés por actividades cotidianas (trabajo, escuela, amigos, aficiones). -dificultades para concentrarse, fatigabilidad, letargia, falta evidente de energía. -cambios en el apetito (atracones, antojos). -hipersomnia, insomnio. -sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control. - síntomas físicos : hipersensibilidad e hinchazón de mamas, cefaleas, molestias articulares o musculares, hinchazón general o ganancia de peso. B.- Interfieren acusadamente en el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales.

26. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : el ciclo menstrual. Trastorno Disfórico Premenstrual ¿Un fantasma? En España el 65-85% (3/5-4/5) de todas las mujeres en edad fértil tienen algún síntoma aislado en todos los ciclos. Los síntomas físicos son más comunes en la población general y los psíquicos en las afectadas por el trastorno. ____________________________ El TDP afecta al 21-28% ( ~ 1/4) de la población femenina en edad fértil. Produce una interferencia social intensa en el 10-41% de las afectadas.

27. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : el ciclo menstrual. Los estrógenos favorecen la síntesis de serotonina , mientras que altas concentraciones de progesterona disminuyen la disponibilidad de serotonina , porque aumenta su metabolización. ( ~ ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 estrógenos progesterona serotonina

28. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : los anovulatorios hormonales. Formulación anovulatorios hormonales : Compuestos estrogénicos y progestágenos. Primeras formulaciones producían depresiones . Observaciones : Estrógenos a altas dosis inactivan noraderenalina . Ausencia estrógenos (castración) disminuye serotonina . Progesterona a dosis alta disminuye serotonina . Reducción hormonas evitan cuadros depresivos . Problema : La relación hombre mujer (1:2) para la depresión era la misma antes de comenzar a comercializarse “la píldora” que después.

29. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : el embarazo y el parto. Embarazo :  No supone un mayor riesgo para las mujeres.  El incremento de progesterona disminuiría las concentraciones de serotonina favoreciendo la aparición de depresión en mujeres con antecedentes previos de depresión y de síntomas psíquicos premenstruales.  Crisis de llanto y tristeza aparecen en el 50%, pero sólo requieren apoyo psicológico. Postparto :  No más del 50% de primíparas experimentan el “ baby blues ” por unos días.  Hasta el 10% sufren depresión postparto (muchas también lo estuvieron durante embarazo con condiciones hormonales diferentes) (demandas del bebé, menor apoyo social, menor apoyo gubernamental)

30. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : la menopausia.  estrógenos,  progesterona,  andrógenos

31. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : la menopausia.  La disminución de estrógenos favorece la aparición de depresión en la menopausia (aunque resultados investigación sobre población son inciertos) .  Fluctuaciones hormonales son las mismas para todas menopáusicas, pero no todas desarrollan alteraciones del ánimo.  Las mujeres menopáusicas que sufren alteraciones del ánimo tienen ya antecedentes de: -haberlos padecido anteriormente. -haber padecido antes TDP -haber padecido disforias depresivas con anticonceptivos hormonales. -haber padecido anteriormente depresiones postparto.  Son más frecuentes las alteraciones del ánimo en mujeres castradas quirúrgi-camente que en menopáusicas “naturales” (¿?). Coincidencia de la menopausia con factores sociales estresantes. Las mujeres con mayor integración y apoyo sociales presentan menor incidencia de alteraciones del ánimo.

32. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones biológicas : la terapia hormonal sustitutiva degradan MAO (  NA,  5-HT) - Estrógenos  triptófano libre -Progesterona :  MAO (  NA,  5-HT)) -Andrógenos :  libido protege aparición depresión E (transdérmico) mejora síntomas depresivos P :  depresión; E+PP (depresión); E+P (no depresión) A :  libido;  depresión (solos o asociados a E)

34. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Socialización femenina (I). - inhibición de la agresividad expresada . frustración  agresividad. depresión =  respuestas agresivas a la frustración. -en culturas anabaptistas que inhiben agresividad  depresión -en tiempos de violencia (Belfast)   depresión - papel tradicional mujer  frustración   respuesta agresiva  depresión pero... ...en depresiones se han encontrado rasgos de franca agresividad... (...entonces no es cierto  agresividad  depresión) o quizás... (¿frustración  agresividad (inhibición)  depresión?)

35. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Socialización femenina (y II). - expectativas de realización personal no cumplidas . (relacionado con la frustración) 1.-Estudios epidemiológicos de cohortes de población apoyan relación hombre mujer de 1:2. 2.-Análisis detallados señalan que el incremento de la depresión se da princi-palmente en mujeres de 40 años en cuya adolescencia existían grandes espe-ranzas de realización personal que luego se vieron frustradas. 3.-Realidad femenina muestra dificultades para ese tipo de realización, lo que justificaría su mayor frecuencia de depresiones. 4.- Predicción : -expectativas españolas en los años 80 eran altas. -hoy, mercado laboral con “excedentes” -las adolescentes de 15 años en 1985 tendrán 40 años en 2010...

36. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Factores precipitantes y vulnerabilidad (I). Riesgo de depresión según el estudio gemelar de Kendler et al. (1995) Gemelos pareja sana pareja enferma MZ Expuestos a precipitantes 6,2 % 14,6 % No expuestos 0,5 % 1,1 % Riesgo familiar : para la manía 18%; para la depresión ~ 12%; para la angustia 15%

37. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Factores precipitantes y vulnerabilidad (II). - los acontecimientos vitales (AV) Para valorar los AV como precipitantes hay que tener en cuenta : 1.-la intensidad y el significado del AV 2.-el contexto en el que se produce. 3.-el terreno sobre el que caen (vulnerabilidad)

38. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Factores precipitantes y vulnerabilidad (III). - los acontecimientos vitales (AV) 1.- la intensidad y el significado del AV : .Está comprobada la mayor relevancia de los AV moderados y graves como precipitantes de las depresiones y los cuadros ansiosos que los estresores cotidianos. .Son más depresivógenos los que implican pérdidas que ganancias. .Son más ansiógenos los que significan peligro. .Los AV de ganancias favorecen evolución de depresiones ya iniciadas.

39. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Factores precipitantes y vulnerabilidad (IV). - los acontecimientos vitales (AV) 1.- la intensidad y el significado del AV : -Son más depresivógenos los que implican: Unos autores Otros autores pérdidas humillación indefensión sentimiento de estar atrapado impotencia falta de futuro falta de control frustración -Aumentan el riesgo de padecer depresión los estresores crónicos amenazantes graves que duran más de dos años.

40. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Factores precipitantes y vulnerabilidad (V). - los acontecimientos vitales (AV) 2.-contexto en el que se produce . -Impacto depende del contexto. Muerte perro doméstico no es igual en familia amplia con apoyos que en anciano solo. -Existe mayor impacto cuanto menor sea el apoyo social. -Recuperación más lenta cuanto menor apoyo social y de la pareja se tenga. Ojo : Depresión modifica perspectivas. Valoración matrimonio era negativa en mujeres cuando estaban deprimidas y se tornaba positiva una vez restablecidas.

41. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Factores precipitantes y vulnerabilidad (y VI). - los acontecimientos vitales (AV) 3.-terreno sobre el que caen (vulnerabilidad) Factores de vulnerabilidad cognitivos : -Relación con padres estable favorece creación autoestima infantil, ésta disminuye en las mujeres a partir de la adolescencia . -Baja autoestima no es factor predisponente, pero sí multiplicador del efecto que puede tener un estresor. -Formas negativas automáticas de ver las cosas (vida, acontecimientos, relaciones interpersonales) predisponen a la depresión bajo la acción de estresores específicos. Personalidad vulnerable : . melancólica : dependientes, ordenados, “apegados”, ser-para-el-otro. (  )

42. R azones de la mayor prevalencia femenina. Razones sociales.  Socialización masculina. Problema : Estudios AV realizados predominantemente sobre mujeres jóvenes. Casi ningún estudio realizado sobre hombres. Hallazgos : En Occidente hay más mujeres deprimidas y más hombres con alteraciones de conducta y alcoholismo. En sociedades donde la expresión de la agresividad y el consumo de alcohol están prohibidos, la relación de depresiones hombre/mujer es 1:1. Eso ocurre entre: -los Amish. -los judíos ortodoxos de Israel y de Londres. Cuestión : ¿La relación hombre/mujer 1:2 en la depresión mencionada es un artefacto ocasionado por el tipo de socialización femenino o masculino? Menor capacidad verbal masculina : ¿exigimos menos síntomas para diagnosticar?