1. TRASTORNO BIPOLAR
Actualización
Dr. Jeanrro Aguirre
Medico Psiquiatra
Asociado A La Red de Especialistas
Del Trastorno del Animo

2. Trastorno bipolar:
una enfermedad común
Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo de los criterios
diagnósticos)
Hombres = mujeres
Aparece en todas las culturas y etnias
Factores hereditarios.

3. ¿Qué es el t. bipolar?
Trastorno bipolar: fases
 Fase maníaca
 Hiperactividad
 Euforia
 Conducta desordenada
 Ideas delirantes
 Fase depresiva
 Apatía
 Sensación de tristeza o de vacío
 Deseo de morir
 Inhibición social
 Fase mixta
 Hostilidad
 Cambios rápidos de humor
 Comportamiento descontrolado
 Insomnio

4. HISTORIA  Areteo de Capadocia: Siglo II
 Hipócrates
 el primero en relacionar manía y
(siglos V y IV a.C)
melancolía:
 FUEGO
Bilis amarilla
 «…οι δε µαινονται, αυζη της
Manía νουσου µαλλον, η αλλαγη παθεος»
 «El desarrollo de la manía es
 TIERRA
Bilis negra realmente un empeoramiento de la
Enfermedad melancólica enfermedad (melancolía)
más que un cambio a otra enfermedad.»
 AGUA
Flema
Enfermedad flemática  Edad Media
 AIRE  La enfermedad mental se percibía como un
Sangre castigo por la maldad
Enfermedad sanguínea  En consecuencia, los pacientes fueron
muchas veces encadenados, flagelados y
 Causa fundamental de la enfermedad: torturados
alteraciones en el equilibrio de los humores  Tratamiento centrado sobre la idea de
 Para «vaciar el cuerpo de humor
catarsis (p. ej., sangrado de los afectados
para producir crisis)
desequilibrado» se prescribía un régimen de
ejercicio y dieta

5. Siglo XIX: psiquiatría francesa
 Philippe Pinel (1745-1826) fue de los primeros en
declarar la importancia del tratamiento humano de
los dementes
 Se opuso a los tratamientos de catarsis, favoreciendo
el tratamiento moral (primer intento de psicoterapia
individual)
 Jean Etienne Esquirol (1772-1840) sucedió a Pinel y
trabajó para establecer un funcionamiento adecuado
de los manicomios
 En 1838 publicó Des maladies mentales, uno de los
primeros libros de texto en psiquiatría

6. Siglo XIX: Benjamin Rush
 En EE.UU., Benjamin Rush fue uno
de los primeros defensores del
tratamiento humano para los
pacientes con enfermedad mental
 Su obra, Medical Inquiries and
Observations upon Diseases of the
Mind, publicada en 1812, fue
el primer libro de psiquiatría
americano
 Inventor de la silla tranquilizante,
efectiva para calmar a pacientes
maníacos

7. El concepto moderno de trastorno
bipolar
En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el primero en
describir el trastorno bipolar como una entidad independiente
De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée par
l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholié.
Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de
depresión, manía e intervalos asintomáticos.
Andrés Piquer, médico de cámara de Fernando VI, describe el
“ afecto melancólico-maníaco: la melancolía y la manía son una
misma enfermedad”. Discurso sobre la enfermedad del Rey nuestro señor
Fernando VI (1759).

8. Emil Kraepelin
 1913: Psychiatrie (8.a ed.)
 Descripción clínica más completa y matizada
 Introdujo el concepto de psicosis maníaco-
depresiva
 Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar
 Argumentaba que las variables sociales y
psicológicas influyen en el inicio de las recaídas
 Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico:
Psicosis del humor Psicosis de la razón
(psicosis maníaco- (esquizofrenia-paranoia)
depresiva

9. Siglo XX: tratamientos somáticos
 Terapia del coma insulínico:
 La introducción de mejores terapias para la esquizofrenia
conllevó el declive de esta difícil terapia
 Lobotomía:
 Popular durante la década de 1930
 Utilizada para trastornos afectivos,
trastorno obsesivo-compulsivo y
estados de ansiedad
 Terapia electroconvulsiva:
 Utilizada como tratamiento para todo tipo de psicosis
 Actualmente es un tratamiento para la depresión, en especial
para la depresión grave
 Continúa siendo una opción para los casos de manía

10. Siglo XX: avances
 Litio, primer fármaco introducido como antimaníaco (1949); posteriormente
utilizado como estabilizador del humor
 Descubrimiento de la clorpromazina como el primer neuroléptico (1952);
precursora de una nueva era para la psiquiatría:
 Fármaco poderoso y fácilmente manejable para la esquizofrenia y las psicosis
maníacas
 Descubrimiento de la imipramina (1957), otro gran paso en el tratamiento de la
depresión
 Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de trastornos funcionales (p. ej.,
esquizofrenia, manía y depresión)
 Dopamina para esquizofrenia
 Noradrenalina/serotonina para depresión
 Los resultados positivos obtenidos con las terapias farmacológicas iniciaron un
movimiento de desinstitucionalización
 En 1980 se incorpora el termino TRASTORNO BIPOLAR por la DSM-III.

11. EN LA ACTUALIDAD
Nuevos campos de investigación en
psiquiatría utilizan diferentes tipos
de estudios como la Tomografía por
Emisión de Positrones (PET), no
para un diagnóstico individual sino
de un grupo patológico
determinado.
El objetivo es detectar patrones que
puedan asociarse a las diferentes
patologías.
Imagen de PET en la que se localiza
el núcleo estriado para la
investigación de marcadores de
serotonina.

12. Imagen en 3D. Técnica VBM.
Los estudios convencionales de
neuroimagen en la patología psiquiátrica
no suelen aportar información sobre su
etiología. Sin embargo es importante
realizar estudios de neuroimagen en
pacientes con trastornos de conducta
porque en ocasiones existe una patología
subyacente, normalmente localizada en la
región frontal, que es la causa de este
trastorno.
Nuevas aplicaciones de la RM como la
espectroscopia, la RM funcional, el
estudio volumétrico mediante técnica de
voxel based morphometry y los estudios
de conectividad utilizando imágenes de
tensor de difusión, se están aplicando en
estudios de investigación con el fin de
profundizar en las estructuras cerebrales
relacionadas con estas patologías.

14. El sistema límbico comprende
aquellas estructuras relacionadas
con el control de la emoción, la
conducta y la memoria.

16. etiologia
La causa es desconocida, aunque se describen diversos factores
que interactuarían entre sí para su desarrollo:
Alteraciones bioquímicas: deficiencias en la
neurotransmisión
Regulación neuroendocrina: el eje hipotálamohipófiso-
adrenal genera niveles elevados de cortisol en los estados
depresivos y en situaciones de estrés. Esta hipercortisolemia es
nociva para las neuronas del hipocampo. El eje tiroideo
también se ha vinculado con los trastornos del ánimo,
especialmente el hipotiroidismo.
Neuroimágenes: se han descrito alteraciones en diversas
estructuras que regulan la conducta emocional y de respuesta
al estrés.
Factores genéticos: el 50% de los pacientes con trastorno
bipolar tiene antecedentes familiares de alguna enfermedad del
estado de ánimo. El trastorno depresivo mayor también
tendría un componente genético.
Factores psicosociales: los acontecimientos vitales, el
estrés ambiental, el entorno familiar y la personalidad previa
son variables que intervienen en el desarrollo de estas
patologías

18. Etiología del trastorno bipolar
General
Sensibilización conductual y por kindling
Disfunción de la neurotransmisión
Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes (Na +, Ca++)
Específico

19. mania
Un episodio maníaco se caracteriza por un estado de
ánimo anormal y persistentemente exaltado, eufórico
o irritable, que dura al menos una semana o que
obliga a la internación hospitalaria del individuo. El
comienzo puede ser brusco o gradual. Se acompaña
de autoestima muy elevada o grandiosidad,
disminución de la necesidad de dormir, verborragia y
pensamiento acelerado, el cual puede llegar a la "fuga
de ideas". La atención se desvía fácilmente hacia
estímulos irrelevantes y el nivel de actividad
psicomotora intencional aumenta. La persona que
cursa un episodio maníaco se involucra de forma
excesiva en actividades placenteras que pueden
acarrear consecuencias graves. Es frecuente que la
desinhibición sexual sobrepase lo normalmente
aceptado en su cultura. El cuadro puede acompañarse
de síntomas psicóticos y requerir internación, por
constituir un riesgo para sí o para los demás. Todos
estos síntomas no se deben a los efectos directos de
sustancias ni a enfermedades médicas. Un episodio
hipomaníaco se caracteriza por la presencia de la
sintomatología descrita, pero de un modo más
atenuado y sin síntomas psicóticos.

20. Manía y manía mixta:
síntomas dominantes
Humor y
comportamiento Disforia o humor
maníaco y comportamiento
Euforia negativo
Grandiosidad Depresión
Habla acelerada Ansiedad
Impulsividad Irritabilidad
Libido excesiva Hostilidad
Conducta imprudente Violencia o suicidio
Necesidad de sueño
disminuida Síntomas cognitivos
 Taquipsiquia
 Distraibilidad
Síntomas psicóticos  Escasa conciencia de
 Delirios enfermedad (insight)
 Alucinaciones
 Desorganización
 Inatención
 Hiperactividad sensorial  Confusión

21. Trastorno bipolar:
características clínicas
Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo
 Típicamente se presenta como manía aguda,
que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones;
ausencia de manía
 Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e
hipomanía
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
 Algunos pacientes experimentan más (p. ej., cicladores rápidos ≥4
episodios al año)

22. Trastornos bipolares: DSM-IV
 Trastorno bipolar I
 Al menos un episodio de manía
 Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos
 Trastorno bipolar II
 Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
 Ciclotimia
 Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos sin
cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al
menos 2 años
 Trastorno bipolar no especificado
 No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico
 Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor
 Otras clasificaciones: Tipo I, II, III, IV.

23. El espectro bipolar
 Casos típicos
 Bipolar I: episodios maníacos (con humor eufórico o irritable) y
episodios de depresión mayor
 Casos atípicos y complicados
 Episodios mixtos (manía disfórica o depresión agitada)
 Curso continuo circular o cicladores rápidos
 Con síntomas psicóticos incongruentes con el humor
 Fases seudounipolares
 Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía
 Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía
secundarios a antidepresivos
 Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a
temperamento hipertímico
 Casos subclínicos
 Ciclotimia, hipertimia

24. Incidencia del trastorno bipolar
 Crecimiento en los últimos años debido a:
 Anticipación genética: aparición de enfermedades genéticas con precocidad
creciente en cada generación
 Extensión generalizada del uso de antidepresivos y del trastorno bipolar III
 Refinamiento de los criterios diagnósticos
 Trastorno bipolar I
 0 – 1,7%
 Trastornos del espectro bipolar
 2,6 – 6,5%
 Edad de inicio más frecuente: 20 años
 Edad de inicio mayor para el trastorno bipolar II respecto del trastorno bipolar I
 Las mujeres presentan episodios depresivos, episodios mixtos y ciclación rápida con
más frecuencia que los hombres
 Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres predominan los episodios depresivos,
mientras que en los hombres los episodios maníacos igualan o superan a los depresivos

25. Historia natural
 Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera
visita a psiquiatría:
 Trastorno bipolar I: 7 años
 Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
 El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo
unipolar
 El 37% de los pacientes seguían estando mal
diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado
un primer episodio maníaco o hipomaníaco
 Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes
que los de manía y son más frecuentes

26. Marcadores de riesgo
de bipolaridad
Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por
antidepresivos
Inicio en la etapa puerperal o juvenil
Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los
episodios depresivos
Historia familiar de trastorno bipolar

28. Trastornos con límites difíciles
con el trastorno bipolar
1) Trastorno esquizoafectivo
2) Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
3) Trastorno límite de la personalidad
4) Abuso de sustancias
5) Lesiones orgánicas cerebrales a nivel
frontal.

29. Factores que influyen en el pronóstico
 A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y
cols., 1995)
 La necesidad de tratamientos combinados implica peor
pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols.,
1996)
 El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor
riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
 El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples
episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
(Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
 La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias
empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía
disfórica (Brady y Sonne, 1995)

30. Trastorno bipolar y abuso
de sustancias: impacto
 Suicidabilidad
 Manías mixtas o disfóricas
 Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor
 Ciclados rápidos
 Mayor tasa de recaídas y hospitalización
 Cumplimiento terapéutico pobre
 Mayor riesgo de violencia
 Remisión sintomatológica más lenta
 Resultados del tratamiento subóptimos

31. Que tipos de fármacos usamos para
tratar el t. bipolar.
Eutimizantes o estabilizadores del ánimo: sales de litio o
acido valproico.
Neurolépticos o antipsicóticos: efectos secundarios.
Antidepresivos: viraje.
Anisolíticos e hipnóticos.

32. Tratamiento de los trastornos
bipolares: la seguridad es lo primero
 Hay muchas formas de tratar el trastorno bipolar
 El litio, los eutimizantes y los antipsicóticos son eficaces,
pero...
 Los pacientes bipolares son muy sensibles a los efectos
secundarios
 Y entonces dejan los tratamientos y recaen
 Deben tratarse los episodios sin dejar de prevenir y tener en
cuenta la posibilidad de recidivas a largo plazo
 Por eso lo primero es el binomio SEGURIDAD-
TOLERANCIA

33. Eutimizantes
en el trastorno bipolar
Clásicos (acción preferentemente antimaníaca):
 Litio
 Valproato
 Carbamazepina
Nuevos:
 Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva)
 Topiramato (acción preferentemente antimaníaca)
 Oxcarbazepina (acción preferentemente antimaníaca)

34. Eutimizantes: eficacia comparada
Manía Depresión bipolar
Profilaxis
aguda
Litio +++ ++ +++
Valproato +++ –/+ +++
Carbamazepina +++ + +++
Oxcarbazepina + ? +
Lamotrigina – ++ ++
Topiramato – –/+ +

35. Antipsicoticos
Típicos: Haloperidol.
Atípicos:
Risperidona.
Paliperidona.
Olanzapina.
Quetiapina.
Clozapina.

36. antidepresivos
Tricíclicos: Clomipramina, Imipramina.
Duales: Venlafaxina, Duloxetina.
ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Escitalopran.

37. insight
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
RECONOCIMIENTO DE SINTOMAS.
RELACION MEDICO-PACIENTE.
APOYO FAMILIAR.

38. Trastorno bipolar: trastornos afectivos
y hormonas reproductivas
 Las mujeres con trastorno bipolar presentan mayor vulnerabilidad a
padecer episodios afectivos durante el embarazo, el período premenstrual
y la menopausia
 El embarazo no es un factor protector de recaídas en el trastorno bipolar
 Elevadas tasas de recaídas en mujeres con trastorno bipolar recurrente que han
discontinuado el tratamiento durante el embarazo
 La decisión de utilizar psicofármacos durante el embarazo debe sopesar el
riesgo relativo de la exposición fetal y los riesgos para la madre y el feto de
las recaídas del trastorno bipolar durante el embarazo (Lamotrigina)
 Las pautas-guía varían en función de la gravedad del trastorno bipolar

39. Trastorno bipolar: opciones
terapéuticas durante el embarazo
 Trastorno bipolar leve-moderado:
 ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo?
 ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
 Problemático en el caso del ácido valproico
 Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre
 Trastorno bipolar grave:
 En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el
eutimizante durante
el embarazo
 El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos que
precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos
 Si no hay respuesta al litio, considerar:
 Monoterapia con lamotrigina
 Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
 Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)

40. Trastorno bipolar y posparto
 Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
presentan un elevado riesgo de recaída durante
el posparto
 Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
 Riesgo de psicosis: 20-30%
 Reintroducir el tratamiento y valorar retirar
la lactancia.

41. tratamiento
 Psicoeducación. Psicocoterapia. Incluida la familia.
 Psicofarmacolgía.
 Abstinencia a alcohol y drogas.
 No consumir bebidas estimulantes.
 Regulación del sueño.
 Prevención, detección de prodromos.
 Recuperación funcional.

42. Catherine Zeta-Jones
Ha pasado ya un año y medios desde que
Catherine Zeta-Jones tuviera que ser
ingresada en un centro psiquiátrico para tratarse durante
cinco días de un trastorno bipolar, sin embargo a pesar del
largo periodo de tiempo que ha pasado, la actriz ha confesado
que lucha contra el estigma que supone haber sufrido este
trastorno en su vida.

43. En una entrevista concedida a la edición estadounidense de
InStyle, la actriz habló sobre esos días en los que permaneció
ingresada. "Fue un momento muy intenso, con sus cosas
buenas y malas. Encontré cosas en mi interior que nunca
supe que estaban allí", confesaba Catherine.

44. "No se puede huir de lo que la gente dice y esto puede hacer
mucho daño. Lo más inteligente que hice fue dejar de usar
Internet. Era el tipo de persona que siempre veía el lado
negativo de las cosas" admite la esposa de Michael Douglas.
Pero este problema no solo fue difícil para la actriz, sino
también para su marido, quien una vez más le brindó el
apoyo necesario

45. . "Yo no soy ese tipo de persona que le gusta exponer sus
problemas personales en público, pero con mi trastorno
bipolar hecho público, solo deseo que la gente sepa que es
una enfermedad totalmente controlable" y tanto lo es, que
Catherine volvió al trabajo, a la rutina y a esa vida familiar
que tanto la han ayudado a salir adelante.
“Desearía ayudar a remover cualquier estigma relacionado con esta
enfermedad y que aquellos que no puedan controlarla busquen ayuda
y accedan a todos los recursos disponibles para tratarla”.

46. El trastorno bipolar es una enfermedad controlable y se debe
adquirir la consciencia de lo que se tiene para aceptar el tto y
la ayuda medica.