1. Los leiomiomas en el Embarazo
Aunque el crecimiento de los leiomiomas uterinos en influenciada por los estrógenos, el
crecimiento durante el embarazo se ha documentado en sólo una pequeña fracción de los
casos. Degeneración ortorsion de un leiomioma pedunculado puede causar dolor. La tasa
de cesáreas no se incrementa. Las pacientes embarazadas con leiomiomas se deben
seguir con el ultrasonido en serie para documentar la localización, el tamaño y el
crecimiento del tumor, así como el crecimiento fetal. La mayoría de los embarazos en
mujeres con leiomiomas tienen buenos resultados.
Leioyomas uterinos se han reportado en 20 a 50 por ciento de la mujer, sino que están
diagnosticados en menos bronceado 3 por ciento de los embarazos. Estos tumores,
llamados comúnmente "fibromas", se cree que crecer bajo el estímulo del aumento de
estrógenos durante el embarazo. Las principales complicaciones de los leiomiomas en el
embarazo son el dolor secundario a degeneración o torsión, dificultad de estimar la edad
gestacional y hemorragia. Otras complicaciones incluyen aumento de aborto, un
embarazo ectópico aumenta, ruptura prematura de membranas, inversión uterina,
placenta atrapado, torsión del embarazo, y distocia. Los siguientes casos ilustran algunos
problemas que pueden ocurrir con leiomiomas durante el embarazo.
Casos ilustrativos
Caso 1
Una mujer de 32 años de edad, se encontró que tenía un leiomioma fondo uterino de 8 cm
en el examen clínico en su primera visita obstétrica. El hallazgo fue confirmado por
examen de ultrasonido a las 12 semanas de gestación. El paciente fue hospitalizado tres
veces durante el embarazo debido a dolor abdominal acompañado de leucocitosis leve.
Estos episodios respondieron a la hidratación y analgesia. Los leiomiomas cómo
embarazos en ecografías seriadas. El paciente tuvo un parto vaginal sin complicaciones a
término. Cuatro meses más tarde, ella se fue bajo una histerectomía abdominal total
debido al dolor persistente y un examen confirmó la presencia de un leiomioma de 7 cm.
Caso 2
Una mujer de 32 años de edad, presente clínica porque ella había perdido un período
menstrual y se experimentan náuseas. El examen reveló un útero de 14 semanas de
tamaño con un hijo más suave de 9 cm del fondo uterino. Una prueba de gonadotropina
coriónica sérica (β-HCG) fue positivo, y la ecografía reveló una de las seis semanas de
gestación intrauterina. La masa uterina fue consistente con un leiomioma. Ecografías
seriadas mostraron crecimiento fetal adecuado y no Chenge en el tamaño del leiomioma.
El paciente tenía una historia de lupus eritematoso sistémico. La enfermedad había sido
diagnosticada nueve años antes, cuando se realizó una esplenectomía por
trombocitopenia. Desde entonces, la enfermedad había sido quiescente.
2. Función renal, los títulos del complemento y plaquetas fueron normales para el embarazo.
Después de una prueba sin estrés reactiva a las 41 semanas, el paciente descuida las
citas de seguimiento y se presentó a la unidad de mano de obra a las 42 semanas,
quejándose de no movimiento fetal. Muerte fetal intrauterina fue diagnosticado. El
paciente se puso de parto con 36 horas, y un bebé aún nacido de apariencia normal se
entregó. Curso de post-parto de la paciente fue completa, y un examen post-mortem de la
bebé no reveló anormalidades.
Características de los leiomiomas
Los leiomiomas se producen con frecuencia durante los años fértiles y son más comunes
en las mujeres negras de bronceado en mujeres de otras razas. La creencia de que los
leiomiomas uterinos crecen en respuesta a la estimulación de estrógenos durante mucho
tiempo ha sido aceptada. En apoyo de esta teoría, varios estudios han demostrado un
número significativamente mayor de los receptores de estrógeno en los leiomiomas que
en los alrededores miométrio normal.
La incidencia baja de leiomiomas durante el embarazo, probablemente, refleja la
incapacidad para detectar pequeños tumores en el útero durante el embarazo. Un estudio
reciente utilizando ultrasonido mostró que sólo dos de cada 16 leiomiomas entre 3 y 5 cm
en el diámetro más grande se habían detectado clínicamente, mientras que cuatro de
cada cinco los que más de 10 cm fueron clínicamente aparentes. La tasa de diagnóstico
sobre todo clínica fue del 41 por ciento en 41 pacientes.
Los estudios que utilizan la ecografía de serie para seguir leiomiomas en mujeres
embarazadas indican que el crecimiento continuo de estos tumores a través de la
posibilidad de embarazo es poco frecuente. De 130 leiomiomas reportados en dos
estudios, sólo ocho mostraron crecimiento demostrable durante el embarazo. Ninguno de
los 89 leiomiomas estudiados por Winer-Muram y colegas que parecía crecer durante la
última mitad del embarazo. En los 31 pacientes disponibles para el estudio de seis
semanas después del parto, todos los leiomiomas habían disminuido de tamaño.
Informes de leiomiomas causando distocia son en su mayoría de carácter anecdótico. En
la serie de Muram, siete de los 36 pacientes requirieron cesárea, pero por razón distocia
bronceado de leiomiomas no predisponen a los pacientes a una cesárea.
UBICACIÓN EN EL ÚTERO
Localización del leiomioma en el útero parece tener un efecto sobre el resultado del
embarazo. Abitbol describió 14 casos de leiomiomas submucosos asociados con el
embarazo, todas de los cuales fueron acompañados por diversas complicaciones, sobre
todo hemorragia. En Estudios Muram's, no hubo contacto entre la placenta y el leiomioma
en 13 de 41 embarazos. Las complicaciones se presentaron en diez de los 13 embarazos
(hemorragia preparto en seis, la hemorragia posparto en uno y la ruptura prematura de las
membranas de cada tres).
3. La hemorragia posparto
La hemorragia posparto asociada con leiomioma generalmente se puede controlar con el
masaje y oxitócicos. Si estas medidas no tienen éxito, la histerectomía es el tratamiento
de elección. Este procedimiento rara vez es necesario, sin embargo. En un estudio, sólo
el 4 por ciento de los casos de hemorragia posparto que requieren histerectomía se
asociaron con leiomiomas uterinos.
Anomalías fetales
Anormalidades fetales han sido asociados con leiomiomas. Romero informó de un caso
de tortícolis congénita. Matsunaga un Shiota encontró una incidencia de 6,2 por ciento de
las malformaciones localizadas en 97 embarazos terminados electiva asociados con
leiomiomas, casi el doble de la incidencia observado en los embarazos sin leiomiomas.
Una historia de mayor desperdicio de embarazo en pacientes con leiomiomas uterinos
también se observó en este estudio.
EVALUACIÓN DE EDAD GESTACIONAL
Determinación clínica de la edad gestacional es difícil en la paciente embarazada con una
historia menstrual poco fiable. Ecografías seriadas se deben usar en casos de leiomioma
en el embarazo para ayudar a determinar la edad gestacional y para evaluar el
crecimiento y la ubicación del leiomioma.
Los cambios degenerativos
Los cambios degenerativos se han encontrado en el 65 por ciento de los leiomiomas
estudiados como especímenes patológicos. Degeneración carnosa, el tipo más común
asociado con el embarazo, pueden presentarse con dolor, leucocitosis y fiebre. El grado
de degeneración no se correlaciona necesariamente con la gravedad de los síntomas. Los
síntomas por lo general responden a ser el descanso y la analgesia. La intervención
quirúrgica rara vez es NECESARIO pero se indica cuando otros problemas no se pueden
descartar (por ejemplo, la torsión de un quiste de ovario, apendicitis o desprendimiento de
la placenta).
Tabla 1
Gestión de leiomiomas en el Embarazo
1. Obtener la historia menstrual exacta.
2. Realice una serie de examinaciones de ultrasonido (crecimiento fetal, ubicación del
mioma).
3. Utilice el tratamiento conservador en los episodios de dolor.
4. Esté atento a hemorragia posparto.
5. Lleve a cabo una cesárea cuando esté indicado.
4. De torsión de un mioma pediculado no responde a las medidas consevetarivas y requiere
tratamiento quirúrgico. El ultrasonido puede ser útil para diferenciar entre la torsión y la
generación.
Manejo
La gestión de leiomiomas en el embarazo se resume en la tabla 1. Como se mencionó
anteriormente, las pacientes embarazadas con leiomiomas se deben seguir
cuidadosamente con examinaciones ultrasonido de serie para evaluar el crecimiento fetal
y para identificar la ubicación y el tamaño del leiomioma. Los síntomas que sugieren la
degeneración tumoral deben ser diagnosticados agresivamente pero tratados de forma
conservadora. La intervención quirúrgica se reserva para el caso raro de tumor de torsión.
El riesgo de hemorragia post-parto debe ser considerado. La cesárea debe realizarse si
hay indicaciones obstétricas. A pesar de que el médico debe estar alerta para las
complicaciones poco comunes asociados con leiomiomas en el embarazo, un buen
resultado se puede esperar en la mayoría de los casos.
