Breve explicacion del tema del sincope,,,, estudiantes de medicina y enfermeria

1. CAPÍTULO IV: SÍNCOPE
CAPÍTULO IV
Síncope
Jorge Mario Salcedo, MD, FACEP
Jefe Departamento de Urgencias y Servicio de Trauma
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA
S íncope es la pérdida súbita, transitoria y El mecanismo fisiológico que produce síncope
autolimitada de la conciencia, con recu- es la disfunción de los hemisferios cerebrales
peración espontánea, completa y usualmen- o del sistema reticular activador (SRA). El es-
te rápida. Hay pérdida del tono postural se- tado de conciencia es mantenido por un ade-
cundaria a una inadecuada perfusión cerebral cuado flujo de perfusión cerebral. La autorre-
con sangre oxigenada. gulación vascular cerebral asegura que el flujo
se sostenga en un rango estrecho indepen-
diente de la presión sistémica; es así como
EPIDEMIOLOGÍA hasta un 35% de disminución en el flujo cere-
bral es tolerado. En un adulto joven la presión
Entre 12% y 48% de la población general pue- arterial sistólica puede descender a 70 mmHg
de experimentar síncope en algún momento sin isquemia cerebral significativa. En los an-
de su vida. Constituye más de 5% de las con- cianos y en personas con hipertensión crónica,
sultas a los servicios de urgencias. La inciden- caídas pequeñas en la presión arterial sisté-
cia anual es de 6% en pacientes mayores de mica incrementan la incidencia. A su vez, cual-
75 años. quier mecanismo que afecte los componentes
de la perfusión (gasto cardiaco, resistencia
La mayoría de las causas son benignas. La vascular sistémica, resistencia vascular cere-
tasa de mortalidad a un año es 6%. El síncope bral) puede causar o contribuir al síncope.
secundario a causas cardiacas acarrea un po- Otros mecanismos que pueden resultar en
bre pronóstico, con una mortalidad a un año síncope son: hipoglucemia, toxinas, anorma-
de 18-33%. lidades metabólicas, falla en la autorregulación
y alteraciones neurológicas primarias.
La recurrencia es hasta de 30%, particular-
mente en ancianos. Predominan las causas El síncope se puede clasificar según el me-
benignas en adolescentes y jóvenes; sin em- canismo productor en:
bargo, hasta 30% de los atletas que mueren
SÍNCOPE MEDIADO NEURALMENTE (SMN)
durante el ejercicio, han tenido síncope como
evento centinela.
El SMN puede ser subclasificado en diversos
síndromes. Se asocia con vasodilatación
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2. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
aguda de los lechos vascular y venoso y bradi- alcohólica, la neuropatía diabética, la enferme-
cardia relativa o absoluta, debido a un inapro- dad de Addison, los síndromes paraneoplási-
piado reflejo en las vías aferentes, eferentes cos y durante períodos prolongados de inac-
y centrales. tividad, se presenta el síncope disautonómico.
Se encuentran diversos tipos de SMN:
SÍNCOPE CARDIACO
1. Vasovagal (emocional).
2. Síncope del seno carotideo.
3. Síncope neurocardiogénico (síncope gravi- Puede ser la primera manifestación de una
tacional). enfermedad cardiaca estructural seria. Es un
4. Presión intratorácica aumentada (tos, ma- factor de predicción independiente de muerte
niobra de Valsalva, estornudo). súbita y de mortalidad tardía. Las causas pue-
5. Síncope postmiccional. den ser eléctricas (arritmias) o mecánicas
6. Síncope por estimulación gastrointestinal (obstructivas).
(examen rectal, defecación, instrumenta-
ción gastrointestinal). Los trastornos del ritmo son la causa más fre-
7. Síncope por estimulación nasofaringea o cuente y potencialmente fatal de sincope. La
esofágica (síncope postdeglución, neural- taquicardia ventricular (TV) representa el 11%
gia glosofaríngea). de todos los casos de síncope; los pacientes
8. Síncope inducido por drogas (cardiovas- con función ventricular deprimida o isquemia
culares, psicoactivos, digital, insulina. miocárdica se encuentran en particular ries-
9. Síncope por buceo. go de padecerla. La TV polimórfica relaciona-
da con intervalo QT prolongado es una causa
reconocida de síncope y muerte súbita.
SÍNCOPE ORTOSTÁTICO Y DISTURBIOS
DISAUTONÓMICOS En el paciente anciano, las bradiarritmias cau-
sadas por disfunción del nodo sinusal o por
El síncope ortostático resulta de la disminución enfermedad del tejido de conducción son im-
del volumen circulatorio, manifestado por des- portantes causas de síncope. Bloqueos
censo de la presión arterial y aumento de la auriculoventriculares de alto grado (II Mobitz
frecuencia cardiaca, cuando se cambia de la 2, III) pueden resultar en disminución del gasto
posición supina a la posición de pie. Puede cardíaco suficiente para producir síncope.
ser consecuencia de una depleción crónica o
transitoria del volumen circulatorio (sangrado La obstrucción al flujo de salida del ventrículo
gastrointestinal, deshidratación, diuresis exce- izquierdo clásicamente produce síncope con
siva, vasodilatadores) o de mecanismos com- el esfuerzo, y tiene un pronóstico pobre en
pensatorios vasomotores anormales. algunas patologías como la estenosis aórtica.
Arritmias ventriculares en pacientes jóvenes
Con los cambios en la postura, los barorre- son de alto valor de predicción de cardiomio-
ceptores provocan un incremento en el flujo patía hipertrófica.
simpático medular que conduce a vasocons-
tricción sistémica y esplácnica. En la disfun- El embolismo pulmonar (EP) recurrente au-
ción autonómica el paciente es incapaz de pro- menta la incidencia de síncope hasta en 10%
ducir la respuesta vasomotora apropiada. En al obstruir el flujo de sangre en la arteria pul-
algunas enfermedades como la neuropatía monar, lo cual reduce el gasto cardiaco.
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3. CAPÍTULO IV: SÍNCOPE
Otras causas de síncope de origen cardíaco es transitorio, y la mayoría de los pacientes
son raras, tales como mixoma auricular, este- se encuentran asintomáticos al ser evaluados
nosis mitral severa, disfunción de válvula en el servicio de urgencias.
protésica.
Por supuesto, si el paciente se presenta con
signos vitales normales o casi-normales, no
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA se requiere estabilización inmediata. Debe to-
Y PSIQUIÁTRICA marse una historia clínica detallada. En el sub-
grupo de pacientes con episodios repetidos
En la ausencia de signos y síntomas neuroló- de síncope o síntomas asociados de importan-
gicos focales, el síncope por enfermedad cere- cia (por ejemplo dolor de tórax) debe investi-
brovascular es raro. El accidente isquémico garse la causa en forma expedita.
transitorio causado por insuficiencia vertebro-
basilar puede causar síncope. Pacientes con signos vitales alterados (prin-
cipalmente bradicardia o taquicardia severas,
La distinción entre convulsión y síncope llega hipotensión), demandan atención inmediata.
a ser difícil, especialmente cuando el pacien- Es conveniente lograr un acceso intravenoso
te experimenta “síncope convulsivo”, que pue- e iniciar vigilancia de la función cardiaca y
de ser consecuencia de hipoxia secundaria a pulmonar.
hipoperfusión cerebral.
El electrocardiograma (ECG) de 12 deriva-
La prevalencia de enfermedad siquiátrica en ciones es la principal herramienta para identi-
pacientes con síncope de origen desconoci- ficar y evaluar las causas cardíacas.
do es de 24%.
HALLAZGOS GENERALES
Ciertos individuos pueden experimentar sínco-
pe sin alteraciones en la presión arterial, fre-
cuencia cardiaca, patrón electrocardiográfico Debido a que la mayoría de las causas de sín-
anormal o presión de perfusión cerebral; es cope son benignas, la evaluación inicial debe
secundario a desórdenes de somatización, lo enfocarse a excluir patologías serias. En aquel
que se denomina ‘“síncope psicógeno”. paciente joven y saludable, la historia clínica
y el examen físico son suficientes para llegar
al diagnóstico correcto. La eficacia del méto-
ABORDAJE DIAGNÓSTICO do clínico puede llegar a ser de 85%.
La principal consideración a tener en cuenta
HISTORIA CLÍNICA
es identificar las causas que pueden poner en
peligro la vida del paciente.
Tanto el paciente como el acompañante deben
ser interrogados acerca del carácter del evento
EVALUACIÓN RÁPIDA Y ESTABILIZACIÓN sincopal. Características clave incluyen el ini-
cio gradual o súbito, la posición corporal y los
La sintomatología aguda y los signos vitales síntomas (decúbito, sentado, de pie), los tiem-
basales determinan la necesidad de estabili- pos de duración y de recuperación.
zación inmediata. Por definición, el síncope
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La historia de los eventos precedentes es de da de signos de ortostatismo (aumento de la
mucha ayuda para establecer la causa. El re- frecuencia del pulso mayor de 20 latidos con
lato de inicio abrupto al pasar de la posición respecto al basal y disminución de la PA >10
de decúbito a sentado o a la de pie (ortotastis- mmHG cuando se adopta la posición sentado
mo) y con duración mayor de algunos segun- o de pie desde decúbito), frecuencia cardiaca
dos hace sospechar una causa seria como la y ritmo, frecuencia respiratoria y profundidad,
cardiaca o vascular por efectos de medica- temperatura y color de la piel, alteraciones del
mentos vasodilatadores o hipotensores, tales cuello (masas en la región de las carótidas),
como los beta-bloqueadores. La asociación estertores, sibilancias, soplos cardiacos, frote
con el esfuerzo sugiere obstrucción al flujo de cardíaco, masas abdominales, melenas, san-
salida; la exposición prolongada a temperatu- grado vaginal, masas anexiales, déficit de pul-
ras elevadas sugiere síncope por calor; even- so, estado mental, entre otros, deben ser debi-
tos emocionales, movimientos intestinales, damente evaluados.
vómito, manipulación del cuello (presión sobre
los senos carotídeos), sugieren respuesta
ESTUDIOS ADICIONALES
neurocardiogénica.
Los síntomas asociados ofrecen importantes El estudio principal es el ECG de 12 deriva-
claves: el dolor torácico y la disnea sugieren ciones, el cual se debe realizar en todos los
enfermedad coronaria o enfermedad pulmo- pacientes con síncope, excepto jóvenes o ado-
nar; la diaforesis y la visión de luces son ha- lescentes sanos con causa plenamente esta-
llazgos no específicos, pero pueden sugerir blecida. Sirve para determinar cambios isqué-
ortostatismo o causas vasovagales; la morde- micos, arritmias, acortamiento del segmento
dura de la lengua y la incontinencia urinaria PR, alargamiento del segmento QT y patro-
sugieren convulsiones. nes alternantes que ayudan a identificar algu-
nas patologías como infarto agudo del miocar-
La historia médica pasada es importante para dio, enfermedad pulmonar, pericarditis con
estratificar la necesidad de hospitalización y taponamiento pericardico.
predecir la mortalidad. Los pacientes con sín-
cope relacionado con ortostatismo, bloqueo Los exámenes rutinarios de sangre y orina tie-
cardíaco completo, enfermedad cerebral cró- nen limitada utilidad; sin embargo, el uso selec-
nica, cefalea migrañosa, estenosis aórtica o tivo del hemograma, la determinación de las
sangrado gastrointestinal, deben ser hospita- concentraciones séricas de electrolitos y gluco-
lizados. sa, de tóxicos en orina, la prueba de embarazo,
pueden excluir algunas causas poco frecuen-
Ciertos medicamentos se asocian con sínco- tes de síncope. Por supuesto, tales exámenes
pe, especialmente los beta-bloqueadores y las deben ser ordenados en forma racional según
drogas que prolongan el intervalo QT, así las condiciones individuales del paciente.
como la insulina y los hipoglicemiantes orales.
Los estudios radiográficos tienen limitada uti-
lidad y a menos que la patología sospechada
EXAMEN FÍSICO lo amerite, no están indicados.
Inicialmente se debe orientar hacia los siste- Una vez que el paciente sea dado de alta del
mas cardiovascular y neurológico. La búsque- servicio de urgencias, los exámenes de se-
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5. CAPÍTULO IV: SÍNCOPE
guimiento pueden ser de ayuda. Tal es el caso LECTURAS RECOMENDADAS
con la monitoría Holter de electrocardiografía
1. Arthur W, Kaye G. Important points in the clinical
continua durante 24 horas, la prueba de es- evaluation of patients with syncope. Postgrad Med
fuerzo, la resonancia nuclear magnética 2001; 77:99-102.
(RNM). El electroencefalograma (EEG) no es 2. Arthur W, Kaye G. The pathophysiology of common
causes of syncope. Postgrad Med 2001; 76:750-753.
útil a menos que se sospechen convulsiones.
3. Brignole M, Alboni P, Benditt L, et al. Task Force on
El Tilt-Table Test (mesa basculante), aunque
Syncope, European Society of Cardiology. Part 1;
infrecuentemente usado, puede ser de ayuda the initial evaluation of patients with syncope.
en ancianos y niños en quienes se sospeche Europace 2001; 3:253-260.
hipotensión ortostática crónica. 4. Brignole M, Alboni P, Benditt L, et al. Task Force on
Syncope, European Society of Cardiology. Part 2;
Diagnostic test and treatment: summary of
Como medida de exclusión, la evaluación si-
recommendations. Europace 2001; 3:261-268.
quiátrica formal puede ser una herramienta de 5. Linzer M, Yangs E, Estes M, et al. Diagnosing
ayuda, especialmente en aquellos pacientes syncope: Part 1: Value of history, physical exami-
con síncope frecuente y signos y síntomas no nation and electrocardiography. Am Coll Phys 1997;
126:989-996.
compatibles.
6. Linzer M, Yangs E, Estes M, et al. Diagnosing
syncope: Part 2: Unexplained syncope. Am Coll
Phys 1997; 127:76-86.
MANEJO Y DISPOSICIÓN 7. Martin T, Hanusa B, Kapoor W. Risk stratification of
patients with syncope. Ann Emerg Med 1997;
El tratamiento debe dirigirse a la causa, si ésta 29:459-466.
8. Marx J, Hockberger R, Walls R, et al. Rosen’s,
es conocida. Pacientes con diagnósticos de
Emergency Medicine, Concepts and Clinical Prac-
entidades potencialmente fatales deben ser tice. Fifth Edition. Mosby. St Louis, 2002.
hospitalizados en la unidad de cuidados in- 9. Witting D, Wears R, Li S. Defining the positive tilt
tensivos (UCI), con la interconsulta apropia- test: A study of healthy adults with moderate acute
da según la causa probable. blood loss. Ann Emerg Med 1994; 23:1320-1323.
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