TCE ATLS

1. Trauma
Craneoencefalico
Andrea Paredes

2. Trauma craneoencefálico
 Uno de los tipos mas comunes de traumas, si este es severo el 90% mueren antes del servicio
prehospitalario.
 Los sobrevivientes de lesiones cerebrales traumaticas quedan con lesiones neurologicas.
 El principal objetivo de tratar el TCE es preenir la lesion cerebral secundaria, proveer oxigenación
y mantener una presion sanguínea adecuada.
 El triage del paciente con TCE depende de la severidad del daño y de la disponibilidad de
instalaciones adecuadas en una comunidad dada.

3. Anatomia
 CUERO CABELLUDO: dada su irrigación, las hemorragias originadas en este
pueden producir perdidas importantes de sangre, shock hemorrágico e
incluso la muerte.
 Cráneo: La fosa anterior alberga los lóbulos frontales, la fosa media los lóbulos
temporales y la fosa posterior el tronco cerebral bajo y el cerebelo
 Meninges: cubren el cerebro y constan de tres capas:
-Duramadre: membrana dura y fibrosa que se adhiere firmemente a la superficie
interna del cráneo, esta se divide en 2 hojas que engloban senos venosos, el seno
sagital superior drena hacia los senos transversos.
-Aracnoides: delgada y transparente, esta no esta unida a la duramadre subyacente
existe el espacio subaracnoideo.
-Piamadre: está firmemente adherida a la superficie cerebral, el LCL llena el espacio
subaracnoideo, la hemorragia subaracnoidea ocurre con frecuencia en la contusión
cerebral

4.  Encéfalo: constituido por el cerebro, el cerebelo y el tronco cerebral
- El cerebro está compuesto por los hemisferios derecho e izquierdo que están separados por la hoz del cerebro.
- El tronco cerebral se compone del mesencéfalo, la protuberancia anular y el bulbo.
- El cerebelo, responsable de mantener la coordinación y el equilibrio.
 Sistema ventricular: son un sistema de espacios y conductos
donde circula el liquido cefalorraquídeo, la presencia de sangre
en el espacio subaracnoideo puede disminuir la reabsorción del
LCR, ocasionando así un aumento en la presión intracraneal.
 Compartimientos intracraneales: Las meninges separan el
cerebro en compartimentos. la tienda del cerebelo, divide el
encéfalo en el compartimento supratentorial y el compartimento
infratentorial.

5. Fisiologia
 Presión intracraneal: (PIC) puede reducir la perfusión
cerebral y causar la isquemia. PIC normal es de aprox.
10 mm Hg, mayor a 20 mmHg por tiempo
prolongado es un mal pronostico.
 DOCTRINA MONRO-KELLIE : establece que el
volumen total del contenido intracraneal debe
permanecer constante, debido a que el cráneo es un
contenedor rígido no expandible, la sangre venosa y
el LCR pueden ser desplazados fuera de la caja,
suministrando un grado de protección a la presión.

6.  FLUJO SANGUINEO CEREBRAL : La LCT suficientemente severa para causar coma
puede llevar a una marcada reducción del FSC en pocas horas, La isquemia
regional, incluso global, es común luego de una lesión cerebral severa por
conocidas y desconocidas.
 La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la presión arterial media
menos la presión intracraneal (PPC=PAM-PIC). Una PAM entre 50 y 150 mm Hg
autorregulada para mantener un FSC constante

7. Clasificación del trauma craneoencefálico
 Severidad de lesion: La Escala de Coma de Glasgow (GCS), 8 o menos se ha convertido en la
definición generalmente aceptada de coma o lesión cerebral severa.
 Morfologia: puede incluir fracturas de cráneo y lesiones intracraneales como contusiones,
hematomas, lesiones difusas y el edema resultante

8. Manejo del trauma
Craneoencefálico
leve
 Antecedentes de haber
padecido desorientación,
amnesia o pérdida transitoria
de la conciencia en un
paciente que está consciente
y hablando.
 La mayoría de los pacientes
con traumatismo
craneoencefálico leve se
recuperan sin incidentes.

9. Manejo del trauma Craneoencefálico
moderado.
 Apx. 15% de los trarados presentan un trauma
moderado, habitualmente están confusos o
somnolientos y pueden tener déficit neurológico
focal tal como hemiparesia.
 Se debe obtenerse una TAC de cráneo y se debe
contactar a un neurocirujano, Todos ellos
requieren ser internados en la Unidad de
Cuidados Intensivos

10. Manejo del trauma Craneoencefálico
severo
 Apx. 10% de los pacientes
con lesiones encefálicas
presentan cuadros severos.
 Son incapaces de seguir
ordenes simples, aun
después de la
estabilización
cardiopulmonar.

11. Revisión primaria y reanimación
 La tasa de mortalidad de los pacientes con trauma craneoencefálico severo que
presentan hipotensión es más del doble que la de los pacientes no hipotensos.
 Es imperativo que se logre rápidamente la estabilización cardiopulmonar en los
pacientes con traumatismo craneoencefálico severo.
 Via aerea y ventilacion: un paciente comatoso deben ser intubado en forma
temprana.
 Se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener gases arteriales,
luego se harán los ajustes apropiados de la fracción inspirada de oxigeno, la
oximetría de pulso es muy útil.

12.  Circulación: la hipotensión no debe atribuirse al daño encefálico, excepto cuando ocurre
disfunción del bulbo raquídeo o existe una lesión espinal concomitante.
 Se debe restablecer la normovolemia en cuanto sea posible, usando sangre, subproductos
de ella.
 Examen neurológico: Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente se ha controlado,
se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida.
 Primordialmente se determina la Escala de Coma de Glasgow, la respuesta pupilar a la luz y
buscar un déficit neurológico focal.
 En un paciente comatoso, la respuesta motora puede ser evaluada apretando el músculo
trapecio, presionando el lecho ungueal o presionando la cresta superciliar.

13. Revisión Secundaria
 Para detectar precozmente un deterioro neurológico, se deben realizar
reevaluaciones seriadas (puntaje de la GCS, lateralización y reacción pupilar).
 Los signos tempranos de herniación del lóbulo temporal son la dilatación de la
pupila y la pérdida de la respuesta pupilar a la luz.

14. Tratamiento medico de la lesión encefálica
 Líquidos intravenosos: deben ser administrados en la cantidad necesaria para mantener una
volemia normal.
 No se deben utilizar soluciones hipotónicas, además, hay que considerar que el uso de
soluciones glucosadas pueden causar hiperglucemia, se recomienda el uso de solución salina
normal o Ringer Lactato.
 Hiperventilación: es preferible mantener la normocapnia, la hiperventilación agresiva y
prolongada podría producir isquemia severa al causar la vasoconstricción y reducir la perfusión
cerebral.
 En general, es preferible mantenerla PaC02 en 35mmHg, el limite inferior del rango de
normalidad
 Manitol: se usa para reducir la PIC elevada, comúnmente se usa la solución al 20%, no debe ser
administrado a pacientes hipotensos porque no reduce la PIC en pacientes hipovolémicos.
 Se debe usar manitol si desarrolla una pupila dilatada, la hemiparesia o la pérdida de conciencia
mientras el paciente está siendo observado y está normovolémico.

15.  SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS: en concentraciones desde 3% hasta
23,4%, pueden ser usadas para reducir la PIC, este seria el tratamiento de
en pacientes hipotensos, ya que no tiene efecto diurético
 BARBITÚRICOS : eficaces reductores de la presión intracraneal refractaria, no se
deben utilizar en presencia de hipotensión o hipovolemia, el uso de barbitúricos
de acción prolongada o media también prolongará el tiempo de la
determinación de la muerte cerebral.
 ANTICONVULSIVANTES: Las convulsiones pueden ser controladas con
anticonvulsivantes, pero su uso precoz no produce cambios en el resultado de las
convulsiones traumáticas tardías.
 Los anticonvulsivantes pueden inhibir la recuperación cerebral; por lo tanto, deben ser
usados cuando sea realmente necesario.
 La fenitoína o fosfenitoína son los agentes que se emplean en la fase aguda.

16. Manejo quirúrgico
 Heridas del cuero cabelludo: Es importante limpiar las heridas
cuidadosamente antes de suturarlas.
 Se debe aplicar suturas apropiadas, clips o grapas, la herida debe ser
examinada cuidadosamente bajo visión directa en busca de signos de
fractura o de cuerpos extraños.
 Fracturas De Cráneo Deprimidas : requiere ser resuelta quirúrgicamente si
el grado de depresión supera el espesor del cráneo adyacente.
 Si son de menor magnitud pueden ser manejadas mediante el cierre de la
laceración del cuero cabelludo subyacente.
 Lesiones intracraneales con efecto de masa: son evacuadas o tratadas por un neurocirujano
 Si en el primer hospital al que llega el paciente no se cuenta con un neurocirujano, este debe ser trasladado
lo antes posible a otro hospital en donde sí lo haya.

17.  Lesiones penetrantes del craneo: TAC de cráneo está altamente recomendada para hacer una
evaluación, la angioTAC se recomienda cuando se sospecha lesión vascular.
 La resonancia magnética nuclear (RMN) puede jugar un papel importante en la evaluación de lesiones
penetrantes con objetos de madera o no metálicos.
 La profilaxis con antibióticos de amplio espectro es apropiada para pacientes con heridas penetrantes
cráneo.
 La remoción temprana de objetos penetrantes puede producir una lesión vascular fatal

18. Muerte cerebral
 Implica que no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral.
 Criterios:
 • Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow = 3
 • Pupilas no reactivas
 • Ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ejem- plo: ausencia del reflejo
oculocefálico, corneal, ojos de muñeca y nauseoso)
 • Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea
 Los estudios auxiliares que se pueden usar para con- firmar la muerte cerebral
incluyen:
 Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia
 Estudios de flujo sanguíneo cerebral: sin FSC (por ejemplo, estudios con isótopos,
doppler, es.tudios de FSC con xenón)
 Angiografía cerebral