cuadro clínico, diagnostico y tratamiento

1. Sincope, Mareo y Vértigo. Isha Mendoza Muños. José Elpidio López García. Mario B. Ramírez González. Oscar Omar Ché Cortés.

2. Definición Perdida del conocimiento y tono postural, por la disminución del flujo sanguíneo cerebral, acompañado de recuperación espontanea.

3. Características de Presentación. De forma súbita sin advertencia. O en Pre-sincope: el síntoma de desvanecimiento Hay mareo, sensación de calor, diaforesis nauseas, visión borrosa y/o ceguera transitoria.

4. Sintomatología Su presentación es de duración variable. Con aumento de la intensidad sintomática. Hasta la perdida del conocimiento o se resuelve antes de este. (isquemia)

5. Puede se benigno: Por efectos normales del reflejo cardiovascular en el tono y frecuencia cardiaca Y de mayor peligro: Por ejemplo por una arritmia cardiaca mortal. Puede ser aislado Recidivante: Expresa mayor peligro de defunción en cardiopatías estructurales. (en dos años muerte el 40%)

6. Fisiopatología. Normalmente la función circulatoria esta regula por:

7. Fisiopatología. Factores: Esto a su vez disminuirá flujo sanguíneo cerebral Retorno venoso. Tres cuartas partes del flujo sanguíneo. Disminución Gasto Cardiaco. Compensación

8. Fisiopatología. Hipotensión con la consiguiente del flujo sanguíneo. *Menos de la mitad del flujo cerebral normal originara el sincope.

9. Prevención Orgánica: Para impedir el acumulo de sangre en miembros inferiores 1-. Reflejos vasopresores 2-. Aumento de cronotropismo por reflejos aórticos y carotideos. 3-. Mejora del retorno venoso por medio de musculatura. En personas con reflejos vasomotores deficientes es donde se presenta el desmayo.

10. CAUSAS. Tres principalmente:

12. Vasopresor solo inhibición simpática.

13. Corresponde a la mitad de la causa de sincope.

15. Puede haber espasmos clónicos en las extremidades y rostro, con control de esfínteres.

17. Aunque es benigno, suele asociarse a asistolia e hipotensión prolongada (hipoxia, isquemia).Otra circunstancia en la que se presenta es en paciente trasplantado por desnervación. Serotonina y opiacéos endógenos intervienen en esta reacción.

18. Sincope Circunstancial. Es dado por reflejos inhibitorios como: Tos, deglución, defecación, micción, maniobra de valsalva.

19. Hipotensión Postural (Ortostática). Puede deberse a hipovolemia o trastornos del control vascular junto con problemas de control autonómico. El ponerse de pie rápidamente o lentamente pueden desencadenar el sincope. Es la causa en un 30% de sincope en edades avanzadas. La poli-medicación antihipertensiva o antidepresiva suele contribuir.

20. Hipotensión Postural (Ortostática). Es mas frecuente en varones que en mujeres Edad promedio 50 y los 75 años Generalmente por disfunción autonómica por enfermedades crónicas del SNP: Polineuropatia diabética, nutricional y amiloidea.

21. Hipersensibilidad del seno carotideo: Por la presión ejercida en la barorrectores del seno carotideo. Situados en la bifurcación de la arteria carótida común. Sobretodo en varones de 50 años o mas. A través de nervio de Hering, rama del glosofaríngeo, hacia el bulbo raquídeo en el tronco encefálico generando trasmisión de impulsos eferentes vágales. Puede ocasionar bloqueos auriculoventriculares o paro sinusal.

22. Neuralgia Glosofaríngea. Va acompañado de dolor en la orofaringe, fosa amigdalina o la lengua. La perdida de conocimiento suele acompañarse de asistolia mas que vasodilatación. Si implicación es por medio de impulso aferentes del nervio glosofaríngeo que termina en el núcleo solitario del bulbo A través de colaterales activa al núcleo motor dorsal del nervio vago.

23. Trastornos Cardiovasculares. Debidos a la reducción del gasto cardiaco. Por debajo de 30 latidos por minuto el flujo sanguíneo disminuye incapacitando el perfundir hacia el cerebro. Así mismo por arriba de 180 latidos por minuto el llenado ventricular se disminuye provocando insuficiente volumen sistólico

24. Trastornos Cardiovasculares. La enfermedad vascular cerebral es otra causa rara de sincope En ella las arterias vertebro basilares que irrigan partes del tronco encefálico que intervienen en la conciencia, se ven comprometidas La mayoría que presenta sintomatología van acompañados de: Isquemia neurológica focal, lo que genera debilidad de miembros, diplopía y alteraciones sensoriales. La migraña de origen basilar en adolecentes produce sincope.

26. Al girar la cabeza (volver la cabeza para mirar mientras se conduce marcha atrás)

28. Los de tipo naturistaVinculada a una disminución de volumen intravascular Sugiere una anomalía del tono vascular. Sugiere una arritmia Una crisis convulsiva. Cambios recientes en su consumo.

31. IAM

36. Conducción AV

39. Miocárdicas

41. Una anomalía valvular.

42. Tomografía computadorizada ultrarrápida

43. Gammagrafía de ventilación- perfusión

44. Angiografía pulmonar La electroencefalografía está indicada en los casos en los que se sospecha la existencia de crisis convulsivas. Indicadas en los pacientes en los que el síncope puede deberse a un émbolo pulmonar.

45. Diagnostico Diferencial Crisis de ansiedad y síndrome de hiperventilación Suele ser interpretada como una sensación de desvanecimiento o mareo que se asemeja al presíncope. Sensación de desastre inminente Sensación de falta de aire Palpitaciones Parestesias de los dedos y la región peribucal. Las crisis pueden reproducirse mediante hiperventilación, que ocasiona Hipocapnia Alcalosis Aumento de la resistencia cerebrovascular Disminución del flujo sanguíneo cerebral. Liberación de adrenalina durante la crisis que también contribuye a los síntomas. Crisis convulsivas La crisis convulsiva puede estar "anunciada" por un aura, que suele ser seguida de un rápido retorno a la normalidad o de pérdida de la conciencia. El período de inconsciencia tiende a ser más prolongado en las crisis convulsivas que en el síncope. La incontinencia urinaria es frecuente en las crisis convulsivas e infrecuente en el síncope. La recuperación de la conciencia es rápida en el síncope, mientras que ocurre lentamente tras una crisis convulsiva. La confusión mental, la cefalalgia y la somnolencia son secuelas frecuentes tras una crisis convulsiva; la debilidad física normal con funciones psíquicas es la característica típica del estado postsincopal. Las crisis repetidas de pérdida de conciencia en un sujeto joven, con una frecuencia de varias al día o al mes, denota más bien epilepsia, que síncope.

46. Hipoglucemia La hipoglucemia intensa suele deberse a alguna enfermedad importante, como un tumor de los islotes de Langerhanso algún trastorno avanzado suprarrenal, hipofisario o hepático, o puede deberse a la administración excesiva de insulina. Hemorragia aguda La hemorragia aguda, que suele surgir en el aparato digestivo, constituye una causa ocasional de síncope. En ausencia de dolor y hematemesis, la causa de debilidad, desvanecimiento e incluso pérdida de conciencia puede ser muy difícil de diagnosticar hasta que se observe que el paciente elimina heces de color negro.

48. Nadar en solitario

49. Manipular maquinaria pesada

50. Bucear Los pacientes atendidos después de perder la conciencia: Colocarlos en una posición que permita el flujo sanguíneo cerebral máximo Proteger de los traumatismos Asegurar una vía respiratoria no obstruida. Colocar al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza girada a un lado para evitar la aspiración y el bloqueo de la vía respiratoria con la lengua Aflojar la ropa que se ajuste excesivamente en torno al cuello o la cintura.

52. Atenolol, 25 a 50 mg al día

54. BupropiónSR (150 mg diariamente) siendo un antidepresivo con buenos resultados Los antagonistas de receptores beta-adrenérgicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina son fármacos tolerados y suelen utilizarse como agentes de primera línea en personas jóvenes. La hidrofludrocortisona (0.1 a 0.2 mg al día), un mineralocorticoide, estimula la retención de sodio, la expansión volumétrica y la vasoconstricción periférica al intensificar la sensibilidad de los receptores beta a catecolaminas endógenas. Disminuyen la intensificación de la contractilidad del miocardio que estimula a los mecanorreceptores del ventrículo izquierdo (inician la hipotensión y la bradicardia)

55. Pacientes con Hipotensión Ortostática Se pongan en pie lentamente y de forma sistemática (de decúbito a sentado; de sentado a de pie) de la cama o de una silla Movimiento de las piernas antes de ponerse en pie facilita el retorno venoso desde las extremidades Deben interrumpirse los fármacos que agraven el problema (vasodilatadores, diuréticos, etc.) Elevación de la cabeza de la cama (20 a 30 cm) Uso de medias elásticas pueden resultar útiles en este contexto.

57. MAREO.

58. Definición: El mareo en general, se describe como una alteración de la percepción espacial pero en la práctica clínica se trata de una molestia vaga que acompaña a numerosas enfermedades y, a veces, la descripción que hace el paciente de lo que le ocurre puede ser difícil de entender, complicando su valoración.

59. Para facilitar el proceso diagnóstico, Drackman y Hart propusieron cuatro categorías diagnosticas: vértigo, presíncope, desequilibrio, y un grupo miselaneo. Las principales causas de mareos son benignas y transitorias; sin embargo, existen causas potencialmente lentas que deben ser consideradas en la evolución sistémica.

60. Clasificación: El estudio clásico de Drackman sugiere cuatro tipos de mareo: 1-Vértigo: se trata de la causa más frecuente de los mareos (50%).Puede ser: 1.A. Periférico: - Vértigo postural benigno - Laberintitis - Neuronitis vestibular - Enfermedad de Méniére 1.B. Central: - Insuficiencia vertebrobasilar - Tumores 2- Presíncope 3- Desequilibrio 4- Aturdimiento

61. Causas: Infección en el sistema auditivo. Alteración en los fluidos del oído medio. Cambios de posición muy bruscos. Uso de algunos medicamentos. Consumo de bebidas alcohólicas o drogas. Fumar. Inhalación de solventes o pegamentos. Trastornos permanentes en la estructura del oído. Problemas visuales que alteran el sentido del equilibrio. Golpes fuertes en la cabeza.

62. Causas: Dieta deficiente. Alteraciones de la presión arterial (hipertensión e hipotensión). Ataques de Pánico. Fobias. Infección estomacal. Embarazo, debido a la acción que ejercen algunas hormonas en el flujo sanguíneo. Permanecer mucho tiempo bajo el Sol, en clima caluroso y húmedo, o en sitios con poco aire. El mareo por movimiento se debe a una sensibilidad hereditaria del centro del equilibrio localizado en los conductos del oído interno. Viajes en automóvil, avión o barco. Juegos mecánicos. Leer a bordo de vehículos en movimiento. Enfermedades como la de Meniere, tumores cancerosos, meningitis, diabetes, arteriosclerosis y otras.

63. VÉRTIGO OSCAR OMAR CHÉ CORTÉS

64. Definición El paciente aplica el término mareo a diversas experiencias: Sensación de torsión o giro así como balanceo no rotatorio. Debilidad. Sensación de desmayo. Inestabilidad.

65. Definición Estas experiencias se han dividido en 4 categorías: Vértigo (sensación física de movimiento de la persona o del entorno). Síncope casi consumado, sensación de desmayo. Desequilibrio, en bipedestación o marcha. Obnubilación imprecisa, síntoma que a veces acompaña a la ansiedad.

66. Características clínicas del vértigo Es importante obtener datos en la anamnesis y en la exploración física que sientan las bases para diferenciar el vértigo verdadero, del mareo causado por episodios casi sincopal, trastornos locomotores y ansiedad. Clave: Paciente señala que los objetos de su ambiente giran o se mueven rítmicamente en una dirección, o que tiene la sensación de que su cabeza y su cuerpo dan vueltas.

71. Características clínicas del vértigo La sensación puede describirse como un movimiento del cuerpo en vaivén hacia adelante y hacia atrás y hacia arriba y hacia abajo, por lo general de la cabeza, o el paciente puede comparar la sensación con la impartida por el vaivén de un barco que navega en alta mar.

72. Clasificación Existen varias formas de vértigo, puede ser central o periférico y puede haber falsos vértigos como las lipotimias, el vértigo de altura, mareos por aceleración, temores de desprotección y algunas crisis epilépticas.

73. Clasificación

74. Exploración Vértigo periférico: Nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio, unilateral, de corta duración. Abolido al fijar la mirada. Nistagmo posicional siempre existe y es fatigable. Otoscopia normal o patológica. Signo de Romberg positivo. Prueba de Barany con desviación bilateral. Pruebas calóricas alteradas.

75. Prueba de Barany El paciente está sentado con los ojos cerrados y apunta con sus índices a los del examinador . La prueba se puede sensibilizar con movimientos de ascenso y descenso desde los 90 º sobre la vertical hasta los 45º. En condiciones normales los índices no se desvían. En el síndrome vestibular periférico los índices se desvían hacia el lado lesionado y en sentido contrario al nistagmus. En el síndrome vestibular central no se desvían o lo hacen en sentido contrario al esperado.

76. Exploración El vértigo periférico es completo, proporcional y armónico. Completo: vértigo, desequilibrio, náuseas, vómitos y nistagmo. Proporcional: a más vértigo, más nistagmo y desequilibrio. Armónico: sigue las leyes de la excitabilidad laberíntica, es decir, desequilibrio y fase corta de nistagmo hacia el lado afectado.

77. Exploración Vértigo central: Nistagmo espontáneo horizontal, rotatorio o vertical, variable y duradero. La fijación visual no inhibe el nistagmo y vértigo. Signos centrales frecuentes, generalmente por déficit neurológico (alteraciones visuales, disartria, etc.). Signo de Romberg positivo. Prueba de Barany con desviación unilateral. Pruebas calóricas normales.

79. Clasificación El vértigo puede también ser objetivo o subjetivo: Vértigo subjetivo si la persona siente una falsa sensación de movimiento, refiere que su cuerpo gira con respecto a los objetos. Vértigo objetivo, el más frecuente de los dos, los alrededores de la persona parecen moverse pasados del campo de su visión, esa inconfundible sensación que los objetos giran a su alrededor.

80. Ejemplos Las paredes o el suelo se inclinan o se hunden y se elevan. Cuando el individuo camina puede sentirse inestable y con la sensación de que se desvía hacia un lado. Inclinación o sensación de ser atraído hacia el suelo o hacia un lado “imán”. Cualquier ilusión o alucinación cinética debe ser interpretado como vértigo.

81. Etiología Impulsos visuales de las retinas y tal vez impulsos propioceptivos de los músculos oculares, que permiten al individuo juzgar la distancia entre los objetos y el cuerpo. Impulsos de los laberintos, que funcionan como propioceptores espaciales de alta especialización y registran los cambios en la velocidad del movimiento.

82. Etiología Impulsos de los propioceptores de las articulaciones y los músculos, que son esenciales para todos los movimientos reflejos, posturales y volitivos.

83. Etiología Los órganos de los sentidos que se mencionaron antes están conectados con el cerebelo, centros y vías neurales que se localizan en el tallo cerebral (vestibular y oculomotor). Estas estructuras son los coordinadores de los datos sensitivos y proporcionan los ajustes posturales y el mantenimiento del equilibiro. “Mecanismo de constancia espacial” = integración de la percepción del propio yo y el entorno del individuo. Cualquier enfermedad que altere estos mecanismos neurales ocasiona vértigo.

84. Etiología El envejecimiento es otro factor que influye en el equilibrio. Los ancianos pueden perder el equilibrio al extender el cuello y en general sus aferencias sensitivas periféricas están trastornadas, lo mismo que los mecanismos posturales, fenómenos que vuelven más frecuentes las caídas.

85. Manifestaciones clínicas Náuseas Vómito Palidez Diaforesis Dificultad al caminar El vértigo puede aparecer como síntoma inicial de una convulsión. Migraña

86. Tratamiento

87. Patologías VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO Este es la causa más común de vértigo. Los enfermos con este trastorno presentan episodios breves de vértigo con los cambios de postura, por lo común al girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver (el llamado vértigo del estante superior).

88. Patologías Diagnóstico La confirmación de la anamnesis al realizar la maniobra de Dix-Hall-Pike requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posición sentada a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posición provoca el vértigo más fuertemente, lo que indica que la lesión está en el lado al que está girada la cabeza.

90. Patologías Tratamiento La enfermedad es de resolución espontánea, y el paciente se recupera por completo en plazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a retrasar la recuperación. Se ha demostrado que los ejercicios vestibulares son útiles.

91. Patologías NEURONITIS VESTIBULAR La neuronitis vestibular se presenta con vértigo grave y súbito que puede durar varios días. Aunque son comunes náusea y vómito, no hay hipoacusia u otros signos neurológicos focales. Alrededor de 50 % de tales enfermos refieren infección de vías respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del vértigo.

92. Patologías Tratamiento El tratamiento es de sostén, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam; antieméticos; e hidratación adecuada para vómito prolongado. En casos graves se requiere hospitalización.

93. Patologías SÍNDROME DE MÉNIÈRE El síndrome de Ménière se presenta con síntomas de plenitud aural, hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus y vértigo. Este alcanza máxima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes horas. Por lo común el paciente queda con sensación de inestabilidad y mareo después del episodio agudo. Por último el síndrome alcanza una fase de extinción, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del vértigo.

94. Patologías Fisiopatología El síndrome de Ménière es idiopático. Se han sospechado muchas causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infección viral y efectos hormonales. La correlación patológica es una excesiva acumulación de endolinfa, que produce hidropesía. Conforme se incrementa el volumen de la endolinfa, el laberinto membranoso se expande y se rompe, lo que produce hipoacusia y vértigo.

95. Patología Tratamiento Prevenir los cambios osmóticos en la endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y diuréticos, son útiles en muchos enfermos. Una dieta baja en sodio y se les pide que restrinjan el consumo de cafeína y de cigarrillos.

96. Bibliografía Libros: Harrison “Medicina interna”, 17va edición, Volumen 1, Mc Graw-Hill. Adams y Victor “Principios de neurología”, 9na. Edición, Mc Graw-Hill Articulo: http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_4_00/med06400.pdf