Neumonía comunitaria y comorbilidades en a
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La presencia de las Comorbilidades dan su cuota en el diagnóstico,tratamiento y pronóstico de la Nuemonia Extra-hospitalaria o Comunitaria ,aquí algunos alcances en Hospitales de América Latina.
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Neumonía comunitaria y comorbilidades en a
- 1. Neumonía Comunitaria y Comorbilidades en A. Latina Luis More Saldaña MD. Hospital Santa Rosa Lima Perú Clínica San Felipe Mayo 2014
- 2. Conflicto de Interés Advisory Eli Lily Speaker MSD,Eli Lily,Novartis Investigator Principal : Novartis Covance Takeda Sanofi Aventis PPD Roche Johson & Johnson Astrazeneca GSK
Notas del editor
- Dra. Richtmann: Hola, soy la Dra. Rosana Richtmann, conductora de Pneumonia TV en Medscape. Bienvenidos al segundo episodio de esta serie. Este episodio se enfoca en el peligro de esperar en el tratamiento de la neumonía, especialmente para los pacientes con enfermedades concomitantes. En la actualidad, se tiende a ver la neumonía como una infección grave, aunque tratable, de la cual las personas se recuperan después de seguir un tratamiento con antibióticos. Pero para muchas personas, eso no podría estar más alejado de la verdad. La tasa de mortalidad en América Latina sigue siendo más alta de lo deseado. Y las demoras en buscar tratamiento, obtener el diagnóstico o iniciar el tratamiento adecuado pueden tener consecuencias graves. Los pacientes con enfermedades concomitantes son propensos a ser más afectados por la espera que otros pacientes. Algunas enfermedades pueden empeorar los resultados de la neumonía y los efectos de la neumonía pueden empeorar otras patologías existentes. Nuestro invitado de hoy es el Dr. Luis Bavestrello, Director Médico en la Clínica Reñaca de Viña del Mar, Chile. El Dr. Bavestrello también fue Presidente de la Sociedad Chilena de Enfermedades Infecciosas y actualmente es Presidente de la Sociedad Panamericana de Enfermedades Infecciosas.
- Dra. Richtmann: En el primer episodio de esta serie, el Dr. Luna mencionó brevemente la importancia de las enfermedades concomitantes en la neumonía extrahospitalaria o comunitaria. Entre los pacientes que llegan a su consulta con neumonía, ¿qué enfermedades concomitantes suelen preocuparle? Dr. Bavestrello: Hay muchas enfermedades concomitantes que vemos en los pacientes con neumonía, y prestamos mucha atención a las que son más comunes. Las enfermedades cardíacas, en particular, son muy frecuentes en la comunidad general y, a menudo, una consideración importante en los pacientes que contraen neumonía. La diabetes también es muy prevalente: en nuestra población, una alta proporción de pacientes tiene algún tipo de diabetes. Es por ello que tenemos que pensar cómo eso se relaciona con la neumonía. Aquí disponemos de un centro del cáncer y, por lo tanto, tenemos también muchos pacientes inmunosuprimidos. Y las enfermedades renales concomitantes son algo que vemos con frecuencia en los pacientes con neumonía también.
- Dr. Bavestrello: Sí, pienso que sí. Tenemos varios estudios, tanto en Europa como en Estados Unidos y Latinoamérica, que lo confirman. (Enlarge Slide)Confirman especialmente que el Streptococcus pneumoniae era el patógeno más frecuente en la neumonía comunitaria entre todos los grupos de pacientes, independiente de la edad o las enfermedades concomitantes. Sin embargo, Staphylococcus aureus, las enterobacteriáceas y Pseudomonas aeruginosa se aislan casi exclusivamente en pacientes que tenían al menos una enfermedad concomitante o una condición de riesgo. Dra. Richtmann: Y este rango más amplio de patógenos en pacientes con enfermedades concomitantes aumentaría la posibilidad de que haya cepas resistentes a antibióticos de uso común en estos individuos, ¿correcto? Dra. Richtmann: Y este rango más amplio de patógenos en pacientes con enfermedades concomitantes aumentaría la posibilidad de que haya cepas resistentes a antibióticos de uso común en estos individuos, ¿correcto? Dr. Bavestrello: Correcto. Se ha demostrado que el riesgo de morbilidad aumenta con las enfermedades concomitantes y también, por supuesto, con la presencia de patógenos resistentes a los antibióticos utilizados en estos individuos. Dra. Richtmann: Parece que la influencia de las enfermedades concomitantes sobre la mortalidad ha sido difícil de determinar. ¿Cuál es su reflexión al respecto?
- Dr. Bavestrello: Bueno, hay bastante evidencia que indica que determinadas enfermedades concomitantes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad cardiovascular y la enfermedad cerebrovascular, pueden aumentar el riesgo de mortalidad en la neumonía comunitaria, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. Pero usted tiene razón, ha resultado difícil precisar el impacto exclusivo atribuible a las enfermedades concomitantes sobre la mortalidad.
- Es interesante mencionar que un estudio multicéntrico realizado en Portugal determinó que al menos una enfermedad concomitante duplica las probabilidades de un paciente de morir en el hospital.
- LA NEUMONÍA PUEDE EMPEORAR AFECCIONES CONCOMITANTES Dra. Richtmann: La posibilidad de que la neumonía cause anomalías cardíacas agudas se ha reconocido desde hace más de 50 años. Y ya sabemos que la neumonía puede contribuir a manifestar afecciones cardíacas preexistentes, así como a estimular eventos cardíacos nuevos. Las explicaciones fisiopatológicas de ese fenómeno incluyen los cambios inducidos por las infecciones en: la función del miocardio, el sistema de conducción del corazón, la estabilidad de las placas coronarias, el tono vascular y la coagulabilidad sanguínea. Así que, aunque después de una neumonía que se ha tratado satisfactoriamente, puede seguir aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad del paciente. Dra. Richtmann: Usted mencionó que la enfermedad cardíaca suele ser una consideración importante en los pacientes que contraen neumonía. ¿En qué grado le preocupan los eventos cardiovasculares en sus pacientes? Dr. Bavestrello: Los eventos cardiovasculares, incluidos el infarto agudo del miocardio, el edema pulmonar, las arritmias graves, los accidentes vasculares cerebrales y el tromboebolismo pulmonar, son comunes en los pacientes que son hospitalizados con neumonía. Hay una asociación independiente muy fuerte entre la gravedad de la neumonía en el momento de la presentación y el riesgo de sufrir un evento cardíaco, que puede llegar hasta el 48% de las neumonías severas. De todas maneras, un tercio de los pacientes que sufrieron un evento cardíaco no tenía antecedentes de enfermedad cardíaca en el momento de la presentación. Y estos eventos se asocian con un aumento significativo del riesgo de mortalidad.[1] De modo que pienso que es muy importante identificar cualquier evento cardiovascular concomitante y así tratarlo lo antes posible. Con frecuencia, la neumonía que cursa complicada o se complica en el tratamiento, se debe a la aparición de una complicación mas que a una resistencia al antibiótico utilizado anteriormente. Dra. Richtmann: Estoy de acuerdo, y creo que esa información muchas veces no es considerada. Ahora bien, podríamos haber pensado que los pacientes con enfermedades cardíacas tendrían más probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. De modo que esta es una indicación bastante clara de que la neumonía en sí puede tener algún tipo de efecto sobre el corazón y su función... Dr. Bavestrello: Sí, definitivamente Dra. Richtmann: Entonces, ¿cree que esos no son solo efectos a corto plazo y la neumonía podría tener efectos fisiopatológicos que persistan después de que la infección se ha tratado de forma satisfactoria? Dr. Bavestrello: Sí. Incluso se puede precipitar el deterioro cardiovascular a largo plazo, con posterioridad al episodio de neumonía. Dra. Richtmann: Entonces, el tratamiento de la infección no da por finalizado el problema: contraer neumonía en primer lugar puede tener consecuencias a largo plazo, incluso aunque la infección haya sido tratada.
- Dr. Bavestrello: Correcto. Se ha registrado una mayor incidencia de muertes debidas a enfermedad cardiovascular, cáncer e insuficiencia renal en sujetos sin antecedentes previos de estas afecciones médicas durante los 6 meses posteriores a una infección por neumonía comunitaria. Este dato sugiere que los mecanismos que llevaron a la muerte podrían haber sido acelerados por el episodio de neumonía.
- 3. DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA Dra. Richtmann: Como se explicó en el primer episodio, un elemento que contribuye significativamente a malos resultados para muchos pacientes es la demora en buscar atención médica. Ese problema puede exacerbarse si el médico que diagnostica no reconoce de inmediato la gravedad de la infección y no trata al paciente con un enfoque adecuado. Por eso, le pregunté al Dr. Bavestrello sobre las dificultades para diagnosticar la neumonía comunitaria. Dr. Bavestrello: Las dificultades iniciales con respecto al diagnóstico de la neumonía comunitaria radican en la naturaleza no específica de los síntomas ni su relación con los distintos patógenos, incluyendo aquellos que consideramos típicos y atípicos. La mayoría de los pacientes se presentan con tos, fatiga y fiebre. Dra. Richtmann: Cuando un paciente acude a su consulta con síntomas que sugieren neumonía, ¿qué proceso sigue para confirmar ese diagnóstico? Dr. Bavestrello: Lo primero es tener presente la sospecha clínica, seguido de la historia y del examen físico. Después medimos la saturación de oxígeno y, si es posible, hacemos radiografías. Si como conclusión decidimos internar al paciente, entonces hacemos todos los análisis microbiológicos, incluyendo los cultivos de sangre. Este es el proceso estándar. En los pacientes que enviamos a su casa, no hacemos cultivos, porque al tener los resultados resulta difícil contactar el paciente o cambiar la medicación. Dra. Richtmann: ¿Realiza análisis virales también? Dr. Bavestrello: Si hay un brote de neumonía viral o si estamos en invierno y tenemos alguna sospecha de infección viral, solemos hacer los análisis rápidos virales. Dra. Richtmann: Hay varios grupos de guías adoptadas internacionalmente para diagnosticar y tratar la neumonía comunitaria. ¿Cuán útiles son esas guías en América Latina?
- Dr. Bavestrello: En efecto tenemos muy buenas guías de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Torácica Estadounidense,[2-4] así como de la Sociedad Torácica Británica. Pero las recomendaciones de un país no siempre son relevantes en otro. Dra. Richtmann: Entonces, ¿usted dice que las recomendaciones para la neumonía deben ser más locales? Dr. Bavestrello: Sí, en algunos aspectos, por los menos. Por ejemplo, existe un alto grado de variabilidad entre los distintos países en términos de la selección inicial de agentes antimicrobianos, incluso para casos que se consideran de bajo riesgo. (Enlarge Slide)Esta variabilidad puede deberse a diferencias entre las etiologías de la neumonía comunitaria predominantes y la disponibilidad de determinados antibióticos o, incluso, su costo relativo para los sistemas de atención médica locales. Dra. Richtmann: Hay guías latinoamericanas publicadas, que ofrecen una orientación más relevante a nivel local y que son subutilizadas. ¿De acuerdo?
- Dr. Bavestrello: La mayoría de los países latinoamericanos tienen sus propias guías. Debo destacar la guía ConsenSur II[5] realizada por un grupo de expertos multidisciplinario incluyendo infectólogos, neumólogos y microbiólogos de Sudamérica, quienes proporcionaron la evidencia de sus respectivos países para confeccionar esta guía.
- 4. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Dra. Richtmann: El tratamiento de la neumonía no es simple. Diversos patógenos pueden causar esta enfermedad y algunos pacientes están infectados con más de un patógeno. También es probable que tengan otra enfermedad concomitante que podría afectar su riesgo de sufrir un desenlace adverso. Es posible que la selección de la terapia con antibióticos deba tener en cuenta todos estos factores, así como la posible participación de una bacteria resistente a los antibióticos. Y las decisiones de tratamiento también se deben adecuar en la terapia ambulatoria o la internación, o incluso la admisión en la UCI. Dr. Bavestrello: Hablando en general, si el paciente parece tener una neumonía bacteriana, iniciaremos el tratamiento con un betalactámico, o podríamos usar una combinación con inhibidores de betalactamasas asociados. Dra. Richtmann: ¿Cómo cambia su enfoque cuando la afección del paciente es grave? Dr. Bavestrello: Si es necesario internar al paciente en la UCI, entonces generalmente ampliamos el tratamiento. En estos casos, usamos combinaciones de antibióticos. La combinación específica que seleccionamos cuando no estamos seguros de la etiología suele depender en esos casos de si el paciente corre riesgo de sufrir infección porPseudomonas. Así también sugerimos asociar macrólidos si el paciente está en shock en el momento de su neumonía. Dra. Richtmann: Antes hablamos sobre la significancia de las enfermedades concomitantes en los pacientes con neumonía comunitaria. ¿Cómo afectan las enfermedades concomitantes el enfoque del tratamiento? Dr. Bavestrello: Ahora intentamos tener más precaución con los pacientes que presentan determinadas enfermedades concomitantes, como enfermedad cardíaca, diabetes o cáncer. Es mucho más probable que internemos a los pacientes de mayor edad o a los que presentan enfermedades concomitantes para que reciban atención en el hospital, en lugar de enviarlos a su domicilio. Dra. Richtmann: Y con respecto a la elección del antibiótico, ¿eso depende de las enfermedades concomitantes? Dr. Bavestrello: Si, a veces. No cambiamos la elección del antibiótico porque el paciente presente una enfermedad cardíaca. Pero sí cambiamos la selección empírica del antibiótico si el paciente tiene cáncer, diabetes, EPOC o uso previo de antibióticos en los últimos 6 meses, lo cual aumenta la probabilidad de que el patógeno causante sea resistente a los antibióticos estándar. Dra. Richtmann: Al hospitalizar a estos pacientes, ¿puede vigilarlos mejor y responder con mayor rapidez si la afección empeora? Dr. Bavestrello: Sí, eso es exactamente así. Dra. Richtmann: Existe la preocupación en América Latina sobre los crecientes riesgos de patógenos resistentes a los antibióticos en la neumonía. Durante los últimos años, ha aumentado la prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a los antibióticos en muchas regiones del mundo, lo que en algunos casos dio como resultado una mayor tasa de fracasos del tratamiento. Han comenzado a surgir datos importantes sobre patrones de resistencia al tratamiento en toda América Latina... Dr. Bavestrello: La resistencia antimicrobiana es, por supuesto, un problema muy importante en la actualidad en el tratamiento de la neumonía. En nuestra institución, no hemos observado muchas cepas resistentes, pero el problema realmente existe. Dra. Richtmann: ¿Cuánto sabemos respecto de la magnitud del problema dentro de América Latina? Dr. Bavestrello: Se ha observado un amplio grado de variación en la incidencia de cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae entre los distintos países de la región, y el patrón de resistencia a los antibióticos es bastante complejo.
- 5. RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS Dra. Richtmann: Existe la preocupación en América Latina sobre los crecientes riesgos de patógenos resistentes a los antibióticos en la neumonía. Durante los últimos años, ha aumentado la prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a los antibióticos en muchas regiones del mundo, lo que en algunos casos dio como resultado una mayor tasa de fracasos del tratamiento. Han comenzado a surgir datos importantes sobre patrones de resistencia al tratamiento en toda América Latina... Dr. Bavestrello: La resistencia antimicrobiana es, por supuesto, un problema muy importante en la actualidad en el tratamiento de la neumonía. En nuestra institución, no hemos observado muchas cepas resistentes, pero el problema realmente existe. Dra. Richtmann: ¿Cuánto sabemos respecto de la magnitud del problema dentro de América Latina? Dr. Bavestrello: Se ha observado un amplio grado de variación en la incidencia de cepas resistentes de Streptococcus pneumoniae entre los distintos países de la región, y el patrón de resistencia a los antibióticos es bastante complejo. Dra. Richtmann: En América Latina, la tasa de mortalidad debida a neumonía parece haber permanecido constante durante los últimos años, y se ha estimado que la neumonía comunitaria es la tercera causa de muerte más frecuente en la región. Dr. Bavestrello: Pienso que la tasa de mortalidad en toda América Latina probablemente sea más o menos la misma en todos los países, al menos con los datos que tenemos disponibles. Dra. Richtmann: ¿Qué cifras ha visto para eso?
- Dr. Bavestrello: Un estudio que examinó la morbilidad y la mortalidad debida a neumonía entre los adultos en México, Brasil, Colombia, Venezuela, Chile y Argentina determinó que casi el 18% de los adultos internados de 50 años o más fallecieron. Dra. Richtmann: Entonces, incluso los pacientes que se hospitalizan y son internados tienen una probabilidad de 1 entre 5 de morir ¿correcto? Dr. Bavestrello: Exacto. Y esto en gran medida se debe a que los pacientes no se presentan a la consulta con suficiente rapidez. Con mucha frecuencia, la gente interpreta el inicio de la neumonía como nada más que un resfrío fuerte e intenta resolverlo por su cuenta. Aunque algunos lugares no cuentan con buen acceso a la atención médica, la mayoría de las ciudades y las poblaciones tienen un sistema sanitario aceptable. Pero si el paciente llega tarde, incluso aunque el antibiótico sea el correcto, hay mayor probabilidad de que muera o sea internado en la UCI, especialmente si tiene factores de riesgo. De modo que, aunque contemos con buenos antibióticos, no podemos ayudar a los pacientes hasta que buscan atención médica. A esto debemos de agregar que la neumonía per se, aunque sea tratada a tiempo y con los antibióticos adecuados, tiene una mortalidad y morbilidad inherente e inevitable. Dra. Richtmann: Y, obviamente, como los pacientes suelen esperar demasiado para buscar atención médica, es incluso más importante que, cuando el paciente finalmente consulta al médico, reciba un diagnóstico y un tratamiento rápido... Dr. Bavestrello: Sí. Tenemos que diagnosticar el problema e iniciar un tratamiento efectivo de inmediato. En algunos casos, como cuando el paciente tiene varios factores de riesgo, incluso si solo sospechamos una neumonía, debemos iniciar el tratamiento. De lo contrario, el paciente podría deteriorarse muy rápido a pesar de recibir el tratamiento adecuado. Dra. Richtmann: Con una tasa de mortalidad tan alta entre los pacientes que reciben tratamiento para la neumonía, parece que, en primer lugar, se debe hacer más para prevenir el problema. Dr. Bavestrello: Sí, estoy de acuerdo. Quizás tenemos que pensar menos en el tratamiento y más en la prevención. Dentro de estas medidas hay vacunas disponibles y, en la actualidad, podemos ayudar mucho más a nuestros pacientes si impedimos que la contraigan, en lugar de brindar aunque sea el mejor tratamiento posible cuando ya están expuestos al riesgo de una internación, la admisión en la UCI, otros efectos a largo plazo e, incluso, la muerte. Dra. Richtmann: ¿Piensa que en la comunidad médica existe el reconocimiento difundido de la importancia de vacunar a los pacientes contra la neumonía? Dr. Bavestrello: Bueno, en la actualidad, un médico de atención primaria que ve a un paciente probablemente le recomiende vacunarse contra la gripe, pero no necesariamente contra la neumonía. Los especialistas en enfermedades infecciosas y los neumólogos están quizás, más conscientes de los peligros de la neumonía, pero deben comunicar la importancia de la prevención con mucha mayor fuerza. Dra. Richtmann: Entonces, deben tener más participación al recomendar la vacuna a los pacientes. Dr. Bavestrello: Sí, indudablemente, pero no solo los especialistas en enfermedades infecciosas y los neumólogos, los cardiólogos si no también los clínicos generales. Estos médicos pueden proteger a los pacientes contra una de las amenazas más frecuentes y peligrosas que enfrenten en la vida si incorporan la vacuna contra la neumonía en su plan general de atención del paciente. En primer lugar tienen que pensar en la vacuna como prevención, y darse el tiempo de explicárselo a su paciente, de modo de motivarlo y convencerlo de su utilidad.