ESTA PATOLOGIA DEL TIROIDES ES LA MAS FRECUENTE EN LA CONSULTA ENDOCRINOLÓGICA ,CUASI MAS QUE LA DIABETES , SU DIAGNOSTICO ES MUY SENCILLO PERO SU TRATAMIENTO ES HASTA AHORA CONTROVERSIAL .

1. HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
LUIS A. MORE SALDAÑA MD
Profesor de Medicina
Univeresidad Particular San Matirn de Porres
Hospital Santa Rosa Lima Perú
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas

2. INTRODUCCION
Desorden tiroideo de mayor frecuencia en la consulta endocrinológica.
Su definición es bioquímica con una tiroxina Libre ( T4 L ) normal y una
elevación de la TSH .
En hipotiroidismo subclínico pueden existir síntomas vagos y inespecíficos
sugestivos de hipotiroidismo, pero los intentos de identificar a estos pacientes
clínicamente no han tenido éxito, su diagnostico es bioquímico
Thyroid disease in the elderly. Part 2. Predictability of subclinical hypothyroidism. Bemben DA, Hamm RM, Morgan L, Winn P,
Davis A, Barton E J Fam Pract. 1994;38(6):583

3. PREVALENCIA
Su prevalencia va en rangos de 4 a 15 por ciento en la poblacion adulta y tiene las
siguientes caracteristicas :
1.- Aumenta con la edad
2.- Es mayor en mujeres que hombres y es menor en negros que en
blancos ,( en EEUU llega esta prevalencia a 4,3 % )
3.- La perevalencia esta determinada por el limite superior del
intervarlo normal de la TSH.Este limite superior aumenta con la
edad .
4.- Es mas prevalente en zonas con suficiente aporte de yodo y
menos en regiones donde existee deficiencia de este elemento.
En un estudio en Europa, se encontro 4,2 por ciento en áreas con deficiencia de
yodo y 23,9 % en zonaas con abundante ingesta de yodo.
The Colorado thyroid disease prevalence study. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway ECArch Intern Med. 2000;160(4):526.

4. Aunque el hipotiroidismo subclínico es un trastorno común, la
utilidad del cribado para un examen de rutina cuando no EXISTE
COMPLICACION O HALLAZGO RELEVANTE ESTE ES
CONTROVERSIAL
ES VALIDO HACER SCREENING
Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III). Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman J Clin Endocrinol
Metab. 2002;87(2):489.

5. ANCEDENTES
El tratamiento del hipotiroidismo subclínico es
objeto de debate:
Su presencia se asocia a varios factores de riesgo
cardiovascular, pero los estudios sobre su relación con la
cardiopatía isquémica (CI) y con la mortalidad son
contradictorios.
Hipotiroidismo subclínico: una revisión.Biondi B, Cappola AR y Cooper JAMA. 2019; 322 (2): 153. Importancia El hipotiroidismo subclínico, definido como un nivel elevado de
tirotropina sérica (a menudo denominada hormona estimulante de la tiroides o TSH) con niveles normales de tiroxina libre (FT4) afecta hasta al 10% de la población adult

6. DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se basa únicamente en pruebas
bioquímicas.
El hipotiroidismo subclínico se define como:
●T4 libre de suero normal
●TSH elevada
Puede ocurrir en presencia o ausencia de síntomas leves de hipotiroidismo.
Hipotiroidismo subclínico: una revisión..Biondi B, Cappola AR y Cooper .JAMA. 2019; 322 (2): 153.

7. DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se basa solo en pruebas bioquímicas
Ocurrir en la presencia o ausencia de síntomas leves de hipotiroidismo. En la
gran mayoría los pacientes tienen niveles séricos de TSH <10 mU / L y son
asintomáticos.
La prueba de cribado inicial se realiza con TSH sérica. Si la concentración sérica
de TSH se encuentra elevada, la medición de TSH se debe repetir con T4 libre de
para hacer el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico..
Subclinical thyroid disease. Cooper DS, Biondi B Lancet. 2012 Mar;379(9821):1142-54. Epub 2012 Jan 23.

8. DIAGNOSTICO (2)
Se define TSH elevada cuando pasa del límite superior del intervalo normal de
referencia de TSH. ( típicamente es 4 a 5 mU / l )
Es importante señalar que la distribución de TSH se desplaza hacia valores más altos
con la edad, independientemente de la presencia de anticuerpos antitiroideos .
Asi el límite superior de lo normal podría ser tan alto como 6 a 8 mU / L en
octogenarios sanos.
Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of
subclinical hypothyroidism. Surks MI, Hollowell JG J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(12):4575.

9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TSH elevada en el período de recuperación de una enfermedad no tiroidea.
Después de la fase de hipertiroidismo de la tiroiditis subaguda,postparto, donde
hipotiroidismo suele ser leve.
En la insuficiencia suprarrenal no tratada .
Adenomas de la hipófisis productores de TSH y el Sind. de resistencia a la
hormona tiroidea .
Hipotiroidismo central, donde hasta el 25 % de los pacientes tienen una TSH
ligeramente elevada y T4 libre baja o baja-normal.
En pacientes con hipotiroidismo central, la TSH puede ser baja, normal o incluso
ligeramente elevada (hasta alrededor de 10 mU / l). Suero de T4 libre es baja o
baja-normal, no es normal.
What should be done when thyroid function tests do not make sense? Gurnell M, Halsall DJ, Chatterjee VK Clin Endocrinol (Oxf).
2011 Jun;74(6):673-8.

10. Definición de TSH elevada
• En adultas no embarazadas, una TSH elevada se define como una concentración por
encima del límite superior ,que suele ser de 4 a 5 mU / L.
• Para las mujeres que intentan concebir y tienen disfunción ovulatoria o infertilidad, las
elevaciones de TSH se pueden definir utilizando rangos de referencia de TSH
específicos del primer trimestre.
• Para las mujeres embarazadas, las elevaciones de TSH deben definirse utilizando
rangos de referencia de TSH específicos de la población y del trimestre.
El rango de referencia de tirotropina debe cambiarse en pacientes de edad avanzada.Cappola .JAMA. 2019.

11. ALGORITMO :HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

12. CAUSAS MAS FRECUENTES
The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Biondi B, Cooper DSEndocr Rev. 2008;29(1):76.

13. SSKI: solución saturada de yoduro de potasio; T4: tiroxina; TSH: hormona
estimulante de la tiroides; TKI: inhibidores de la tirosina quinasa; TBG: globulina
fijadora de tiroxina; AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos; T3:
triyodotironina.

14. Consecuencias del hipotiroidismo subclínico
La progresión a hipotiroidismo manifiesto
Una proporción importante de hipotiroidismo subclínico eventualmente desarrollan
hipotiroidismo manifiesto esta oscila entre 33 hasta 55 por ciento.
-El riesgo de progresión está relacionada con la concentración inicial de TSH
sérica (mayor con valores de TSH> 12 a 15 mU / L) y la presencia de anticuerpos
antitiroideos peroxidasa .
Los pacientes que tienen enfermedad de la tiroides autoinmune o recibieron terapia
con yodo radioactivo o altas dosis de radioterapia externa son propensos a progresar
a hipotiroidismo manifiesto.
Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve,
and thyroid antibodies. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman LE J Clin Endocrinol
Metab. 2002;87(7):3221.

15. La progresión a hipotiroidismo manifiesto y Recuperación espontanea
La recuperación espontánea también se ha descrito en pacientes con hipotiroidismo
subclínico, aunque la frecuencia de este fenómeno no esta clara
En un estudio de 422,242 personas sin enfermedad tiroidea conocida, TSH sérica
estuvo elevada (5,5 a ≤ 10 mU / L) en un 3 por ciento . Durante los cinco años del
período de seguimiento, los niveles de TSH se normalizó en ausencia de tratamiento en
un 62 % de los pacientes.
La recuperacion espontanea y la normalización de las concentraciones de TSH es más
probable que ocurra en pacientes con anticuerpos anti tiroideos negativos, TSH <10
mU / l, y dentro de los dos primeros años después del diagnóstico.
The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Vanderpump MP, Tunbridge
WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F Clin Endocrinol (Oxf).

16. Hipotiroidismo subclinico y Enfermedad cardiovascular
EL hipotiroidismo subclínico parece estar asociado con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV) (p. Ej., Enfermedad cardíaca coronaria [CHD],
insuficiencia cardíaca),si la TSH es > 10 mU /L. Sin embargo, los datos son
contradictorios .
Un metanálisis de siete estudios de cohortes prospectivos (25.977 participantes, 2020
con hipotiroidismo subclínico) mostró que los pacientes con TSH ≥10 mU / L tuvieron
un aumento significativo en los eventos de cardiopatía coronaria (38,4 versus 20,3
eventos / 1000 personas-año),mientras elevaciones minimas de TSH (4,5 a 6,9 mU / L)
no se asociaron con un mayor riesgo
Hipotiroidismo subclínico y riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad.Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP, Asvold BO, Iervasi G,
Imaizumi M, Collet TH, Bremner A, Maisonneuve P, Sgarbi JA, Khaw KT, Vanderpump MP, Newman AB, Cornuz J, Franklyn JA, Westendorp RG, Vittinghoff E,
Gussekloo J, Colaboración en estudios de tiroides JAMA. 2010; 304 (12): 1365.

17. Insuficiencia cardíaca y Hipotiroidismo subclinico:
En un metaanlisis de seis prospectivos con 25,390 pacientes y 2,068 con hipotiroidismo
subclinico habia mayor riesgo de episodios de ICC a concentraciones mas altas de TSH
( 10 a 19 ,9 mU/L ) ( 17,9 % vs 7,8 % ).
El mayor riesgo de insuficiencia cardíaca en aquellos con TSH sérica entre 7,0 y 9,9 mU /
L no fue estadísticamente significo y elevaciones mínimas de TSH ( 4,5 a 6,9 mU / L) no
se asociaron con un mayor riesgo .
Los pacientes con hipotiroidismo subclínico, en comparación con los eutiroideos, tenían
una capacidad de ejercicio alterada, presiones arteriales pulmonares más altas y un
aumento de los episodios cardiovasculares.
Disfunción tiroidea subclínica y riesgo de eventos de insuficiencia cardíaca: un análisis de datos de participantes individuales de 6 cohortes prospectivas.Gencer B, Collet TH,
Virgini V, Bauer DC, Gussekl J, Cappola AR, Nanchen D, den Elzen WP, Balmer P, Luben RN, Iacoviello M, Triggiani V, Cornuz J, Newman AB, Khaw KT, Jukema JW,
Westendorp RG, Vittinghoff E, Aujesky D, Rodondi N, Colaboración en estudios de tiroides Circulación. 2012; 126 (9): 1040. Epub 2012 19 de julio.

18. Accidente cerebrovascular y Hipotirodismo subclinico:
No parece haber una asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el riesgo de accidente
cerebrovascular ,sin embargo, en pacientes más jóvenes y en aquellos con concentraciones
más altas de TSH, puede haber un mayor riesgo.
En general, en comparación con el eutiroidismo, el hipotiroidismo subclínico no se asoció
con el riesgo de accidentes cerebrovasculares,sin embargo, en los análisis de subgrupos
predefinidos, hubo un mayor riesgo de eventos de accidente cerebrovascular en pacientes
de 18 a 49 años de edad y un mayor riesgo de ataque mortal pacientes de 18 a 49 años.
Hipotiroidismo subclínico y el riesgo de eventos de accidente cerebrovascular y accidente cerebrovascular fatal: un análisis de datos de participantes individuales.Chaker L, Baumgartner
C, den Elzen WP, Ikram MA, Blum MR, Collet TH, Bakker SJ, Dehghan A, Drechsler C, Luben RN, Hofman A, Portegies ML, Medici M, Iervasi G, Stott DJ, Ford I, Bremner A,
Wanner C, Ferrucci L, Newman AB, Dullaart RP, Sgarbi JA, Ceresini G, Maciel RM, Westendorp RG, Jukema JW, Imaizumi M, Franklyn JA, Bauer DC, Walsh JP, Razvi S, Khaw KT,
Cappola AR, Völzke H, Franco OH, Gussekloo J, Rodondi N, Peeters RP, Colaboración en estudios de tiroides .J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (6): 2181. Epub 2015 9 de abril.

19. Lípidos y Hipotirodismo subclinico
No todos, muestran una asociación entre la TSH elevada y las concentraciones
de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL) .
El estudio mas grade en este campo a la fecha (25862 participantes, mediana de
edad de 56 años), con elevaciones moderadas de TSH sérica (entre 5,1 y 10 mU
/ L) tenían colesterol total significativamente más altas que los eutiroideos ( 223
frente a 216 mg / dl [5,6 frente a 5,8 mmol / l )
Por el contrario, otro estudio no encontró anomalías en la masa o función del
ventrículo izquierdo en pacientes con concentraciones séricas de TSH entre 3,5 y
10 mU / L en comparación con aquellos con TSH normal
El estudio de prevalencia de la enfermedad de la tiroides de Colorado.Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway ,Arch Intern Med. 2000; 160 (4): 526.

20. HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Y HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
En un estudio transversal, se encontró presencia de enfermedad hepática no
alcohólica (EHNA) la cual se correlaciona con los niveles séricos de TSH , 36
% presentaba Hipotiroidismo Subclínico y ecografía típica de Hígado graso
no alcohólico ( en comparación con 20 % de los pacientes controles ) y 26 %
de hipotiroideos subclínicos manifestaban enzimas hepáticas anormales .
Non-alcoholic fatty liver disease across the spectrum of hypothyroidism. Chung GE, Kim D, Kim W, Yim JY, Park MJ,
Kim YJ, Yoon JH, Lee HS J Hepatol. 2012 Jul;57(1):150-6. Epub 2012 Mar 14.

21. La enfermedad cardiovascular
El reemplazo de T4 ha demostrado mejorar factores de riesgo cardiovascular en
hipotiroidismo subclínico, incluyendo dislipemia, los marcadores de inflamación,
proliferación del músculo liso vascular, la reactividad vascular, la función ventricular,
la función endotelial, y el grosor de la intima de la carótida pero datos que
demuestran su capacidad para disminuir los eventos cardiovasculares se
carece .
Se necesitan ensayos clínicos para evaluar si la sustitución de hormona tiroidea reduce
los eventos cardiovasculares en pacientes con hipotiroidismo subclínico.
EFECTOS DEL REMPLAZO DE HORMONA TIROIDEA
Effect of levothyroxine replacement on lipid profile and intima-media thickness in subclinical hypothyroidism: a double-blind, placebo-
controlled study. Monzani F, Caraccio N, KozàkowàM, Dardano A, Vittone F, Virdis A, Taddei S, Palombo C, Ferrannini E J Clin Endocrinol
Metab. 2004;89(5):2099.

22. En algunos pero no todos los estudios, los pacientes con hipotiroidismo subclínico
tienen un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y / o por cualquier causa.
En un meta-análisis de datos de 11 estudios prospectivos de cohortes, el riesgo de
mortalidad cardiovascular fue significativamente mayor en los participantes con las
concentraciones de TSH ≥ 10 mU / L .
En contraste, las elevaciones mínimas de TSH (4,5 a 6,9 mU / L) no se asociaron con la
mortalidad cardiovascular o por todas las causas.
Consecuencias del hipotiroidismo subclínico
Enfermedad Cardiovascular : Mortalidad.
Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP,
Asvold BO, Iervasi G, Imaizumi M, Collet TH, Bremner A, Maisonneuve P, Sgarbi JA, Khaw KT, Vanderpump MP, Newman AB, Cornuz J, Franklyn JA,
Westendorp RG, Vittinghoff E, Gussekloo J, Thyroid Studies Collaboration JAMA. 2010;304(12):1365.

23. Los síntomas neuropsiquiátricas y Hipotiroidismo Subclínico
Varios informes sugieren que el hipotiroidismo subclínico se asocia con enfermedades
neuropsiquiátricas. Sin embargo, otros estudios (incluyendo un gran estudio de
pacientes de atención primaria en Inglaterra que no lograron demostrar una asociación
de hipotiroidismo subclínico con la depresión, la ansiedad o la disfunción cognitiva) .
An association between depression, anxiety and thyroid function--a clinical fact or an artefact? Engum A, Bjøro T, Mykletun A,
Dahl AA Acta Psychiatr Scand. 2002;106(1):27.

24. LA PREGUNTA FUNDAMENTAL ES SE DEBE TRATAR A LOS
PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO ?
Sobre la base de la historia natural por sí sola, se podría argumentar que
el tratamiento debe iniciarse para prevenir la progresión a hipotiroidismo
manifiesto, particularmente en pacientes con valores séricos de TSH ≥ 10
mU / L.
El tratamiento de los pacientes con valores de TSH entre 4,5 y 10 mU / L
sigue siendo controvertido, ya que los ensayos aleatorios no han
mostrado un beneficio consistente con el tratamiento.
EFECTOS DEL REEMPLAZO DE HORMONA TIROIDEA

25. Signos y síntomas de hipotiroidismo
El reemplazo de T4 y la mejora en los síntomas de hipotiroidismo son contradictorios,
debido a las diferencias entre las poblaciones de pacientes estudiadas, en edad, las
concentraciones de TSH, la presencia de anticuerpos anti tiroideos y la historia de la
enfermedad tiroidea previa.
El beneficio parece estar limitado a pacientes con la concentración de TSH sérica
basal ≥ 10 mU / L.
EFECTOS DEL REMPLAZO DE HORMONA TIROIDEA
. Hipotiroidismo subclínico: una revisión.AUBiondi B, Cappola AR y Cooper DS ,JAMA. 2019; 322 (2): 153

26. Signos y síntomas de hipotiroidismo
Pacientes con TSH <10 mU / L, sugiere que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico
con T4 no da lugar a una mejoría clínicamente significativa en la calidad de vida, la
depresión y la función cognitiva.
Hipotiroidismo subclínico y bocio, el tratamiento T4 puede disminuir el tamaño del bocio.
Romaldini estudio de 13 pacientes con hipotiroidismo subclínico, el tratamiento con T4 se
asoció con una disminución significativa (mediana de 80 por ciento) en el volumen de la
tiroides determinado por ultrasonido
EFECTOS DEL REMPLAZO DE HORMONA TIROIDE
Terapia con hormonas tiroideas para adultos mayores con hipotiroidismo subclínico.AUStott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RG, Mooijaart SP, Sattar N,
Aubert CE, Aujesky D, Bauer DC, Baumgartner C, Blum MR, Browne JP, Byrne S, Collet TH, Dekkers OM, den Elzen WP, Du Puy RS, Ellis G, Feller M, Floriani C, Hendry
K, Hurley C, Jukema JW, Kean S, Kelly M, Krebs D, Langhorne P, McCarthy G, McCarthy V, McConnachie A, McDade M, Messow M , O'Flynn A, O'Riordan D, Poortvliet
RK, Quinn TJ, Russell A, Sinnott C, Smit JW, Van Dorland HA, Walsh KA, Walsh EK, Watt T, Wilson R, Gussekloo J, Grupo de estudio TRUST .Engl J Med. 2017;

27. Lípidos séricos y las concentraciones de apoproteína
En el meta-análisis de 12 ensayos clínicos (nueve ensayos con las concentraciones de TSH
<10 mU / L) descritos anteriormente, siete de los ensayos analizaron los niveles de lípidos
después del tratamiento con T4 . No se observaron efectos significativos de la sustitución de
T4 en el colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, la apolipoproteína .
En pacientes con TSH mayor 10 mU/L ,T4 en comparación con placebo se observa que
Colesterol total , LDL y apoproteína B-100 mejora sus concentraciones significativamente,
mientras HDL, triglicéridos y lipoproteína (a) las concentraciones no cambiaron.
EFECTOS DEL REMPLAZO DE HORMONA TIROIDEA
Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN Cochrane Database
Syst Rev. 2007;

28. OTROS EFECTOS PORQUE TRATAR
•Existe un estudio de 113 pacientes con enfermedad renal crónica y
hipotiroidismo subclínico, la progresión de la insuficiencia renal fue atenuada con
el tratamiento de levotiroxina .
•Los pacientes que coexiste de anemia ferropénica y el hipotiroidismo subclínico
tuvieron un mayor aumento de la hemoglobina cuando se administra tanto el
hierro como el reemplazo de la hormona tiroidea en comparación con los que
recibieron solamente hierro.
EFECTOS DEL REMPLAZO DE HORMONA TIROIDEA
Thyroid hormone replacement therapy attenuates the decline of renal function in chronic kidney disease patients with subclinical
hypothyroidism. Shin DH, Lee MJ, Lee HS, Oh HJ, Ko KI, Kim CH, Doh FM, Koo HM, Kim HR, Han JH, Park JT, Han SH, Yoo TH,
Kang SW Thyroid. 2013 Jun;23(6):654-61. Epub 2013 May 28.

29. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

30. Estrategia de manejo: cribado
No se recomienda realizar cribado en la población general, salvo en los recién
nacidos para descartar hipotiroidismo congénito.
La mayoría de las organizaciones recomiendan mantener un alto índice de
sospecha en poblaciones de alto riesgo (mujeres postmenopáusicas, edad
avanzada), y determinar TSH en esos casos.
No hay concenso durante la gestacion , se debe realizar el cribado en mujeres de
riesgo de enfermedad tiroidea (síntomas de hipotiroidismo, historia familiar de
enfermedad tiroidea, antecedentes de anticuerpos antiperoxidasa positivos,
radiación previa de cabeza o cuello, diabetes tipo 1, obesidad, infertilidad o
abortos de repetición) .
Cooper DS, 2012; Bekkering GE, 2019; Ross DS, 2019).

31. EFECTOS DEL REEMPLAZO DE HORMONA TIROIDEA
LA PREGUNTA FUNDAMENTAL ES: SE DEBE TRATAR A LOS PACIENTES
CON HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO ?
Sobre la base de la historia natural por sí sola, se podría argumentar que el tratamiento debe
iniciarse para prevenir la progresión a hipotiroidismo manifiesto, particularmente en
pacientes con valores séricos de TSH ≥ 10 mU / L.
El tratamiento de los pacientes con valores de TSH entre 4,5 y 10 mU / L sigue siendo
controvertido, ya que los ensayos aleatorios no han mostrado un beneficio consistente con
el tratamiento.
Características psicopatológicas y cognitivas en el hipotiroidismo subclínico.Baldini IM, Vita A, Mauri MC, Amodei V, Carrisi M, Bravin S, Cantalamessa
L.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1997; 21 (6): 925.

32. CANDIDATOS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO
Todos los expertos recomiendan el tratamiento de pacientes con
concentraciones séricas de TSH> 10 mU / L.
El tratamiento de rutina de los pacientes asintomáticos con valores de TSH
entre 4,5 y 10 mU / L sigue siendo controvertido.
El grupo de consenso (Endocrine Society, American Thyroid Association, and
the American Association of Clinical Endocrinologists) no recomienda el
tratamiento de rutina para estos pacientes ( 4,5-10 mU/L), pero se
recomienda monitorear los niveles de TSH cada 6 a 12 meses
MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the
American Thyroid Association.Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA,
American Association Of Clinical Endocrinologists And American Thyroid Association Taskforce On Hypothyroidism In Adults Thyroid.
2012;22(12):1200.

34. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Objetivos del Tratamiento :
•El objetivo del tratamiento es reducir la concentración de TSH sérica en el rango normal
de referencia.
•Dado que la TSH sérica media de la población general es de alrededor de 1,4 mU / L, con
un 90 por ciento tiene niveles de TSH sérica <3,0 mU / l.
•El objetivo terapéutico es llevar la TSH de 0,5 a 2,5 mU / L en pacientes jóvenes y de
mediana edad y TSH de 3 a 5 mU / L en pacientes mayores de 70 años.
Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN Cochrane Database Syst
Rev. 2007;

35. Candidatos para el reemplazo de T4 :
Todos los expertos recomiendan el tratamiento de pacientes con concentraciones
séricas de TSH> 10 mU / L.
●TSH ≥10 mU / L : en relación con los datos que relacionan el
hipotiroidismo subclínico con la aterosclerosis y el infarto de miocardio y
el mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto, se sugiere el
tratamiento de pacientes con hipotiroidismo subclínico y niveles de TSH
≥10 mU / L.
Esta recomendación es coherente con la American Thyroid Association (ATA) y la
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y con las directrices de
la European Thyroid Association .
Disfunción tiroidea subclínica: una declaración conjunta sobre el tratamiento de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Estadounidense de Tiroides y la
Sociedad Endocrina.Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT.J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (1): 581

36. CANDIDATOS PARA EL REEMPLAZO CON T4
• TSH 7.0 a 9.9 mU / L -
Por el aumento de la mortalidad cardiovascular en individuos más jóvenes
con TSH en este rango ,se debe tratar a la mayoría de los pacientes
menores de 65 a 70 años con TSH 7.0 o superior y consideramos el
tratamiento solo en pacientes mayores (es decir, aquellos de 65 a 70
años) que tienen síntomas convincentes sugestivo de hipotiroidismo. ●
Hipotiroidismo subclínico y riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad.Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP, Asvold BO, Iervasi
G, Imaizumi M, Collet TH, Bremner A, Maisonneuve P, Sgarbi JA, Khaw KT, Vanderpump MP, Newman AB, Cornuz J, Franklyn JA, Westendorp RG, Vittinghoff
E, Gussekloo J, Colaboración en estudios de tiroides .JAMA. 2010; 304 (12): 1365.

37. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATOS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO
TSH : 4.5 -10 mU/L_:
.-Pacientes no ancianos con valores séricos de TSH de 4.5 a 10 mU / L con
síntomas sugestivos de hipotiroidismo.
.-Títulos altos de anticuerpos anti tiroideos, peroxidasa.
.-Pacientes con bocio
-Algunos expertos sugieren que la presencia de factores de riesgo para la
enfermedad cardiovascular es una razón para iniciar el tratamiento
Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults.Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, Danese MD, Kuller LH, Burke GL,
Tracy RP, Ladenson PW JAMA. 2006;295(9):1033.

38. TSH por encima del límite superior de lo normal a 6,9 mU / L :
Se debe tratar a pacientes <65 a 70 años que tienen síntomas convincentes de
hipotiroidismo y que tienen:
1.- Valores de TSH sérica por encima del límite superior de lo normal a
6,9 mU / L.
2.- Títulos elevados de anticuerpos anti-TPO, que pueden progresar
rápidamente a un hipotiroidismo manifiesto.
3.- Pacientes con bocio también pueden beneficiarse del tratamiento
temprano.
No tratar a pacientes mayores (> 65 a 70 años) con hipotiroidismo subclínico y
TSH por encima del límite superior de la normalidad a 6,9 mU / L, ya que
pueden ser apropiados para la edad .
El rango de referencia de tirotropina debe cambiarse en pacientes de edad avanzada.Cappola AR .JAMA. 2019;

39. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATOS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO
TSH : 4.5 -10 mU/L_:
El sobretratamiento con T4 es frecuente hasta el 41 % mayores de 65 años.
Por lo tanto, no tratar a los pacientes de edad avanzada
(mayores de 70 años) con hipotiroidismo subclínico y
TSH entre 4,5 y 8 mU / L.
High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women
aged 65 and over. Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, Fried LP, Cappola AR J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(4):1342.

40. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Tratamiento con levotiroxinas en dosis unicas una hora antes del desayuno.
Si esta en tratamietno concominante con Calcio y Hierro debe existir un intervarlo de 4
horas .
Iniciar con la minima dosis para tener una TSH normal : habitualmente entre 25 a 50
mcg diarios.única dosis por vía oral, al menos media hora antes del desayuno.
Se sugiere iniciar con la dosis mínima necesaria para obtener una TSh normal entre 25 a
50 mcg & dia (Ross DS, 2019).
Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. En: Cooper DS, Mulder JE, editors. UpToDate; 2019.
Disponible en:https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/subclinical-hypothyroidism-in-nonpregnant-adults

41. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Los requerimientos de Levotiroxina varían con la edad, así :
1.- En niños pueden llegar a necesitar el doble de dosis
2.- En ancianos incluso el 50% de la dosis habitual de un adulto.
En mayores de 70 años,con patología cardiovascular e hipotiroidismo subclínico de larga
evolución se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 12,5-25 µg/día.en única dosis
por vía oral, al menos media hora antes del desayuno.
Se ha observado un incremento del riesgo de fractura en pacientes ancianos a tratamiento
con altas dosis de Levotiroxina (Turner MR, 2011).
Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. En: Cooper DS, Mulder JE, editors. UpToDate; 2019.

42. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
En uno de los más grandes estudios de población (más de 13.000 mujeres
embarazadas), el rango de referencia de TSH en el primer trimestre fue 0,08 a 2,99 mU
/ L
Si el laboratorio no proporciona específicos trimestre-rangos de referencia para TSH
(mU / l), los rangos de referencia siguientes se pueden utilizar:
• Primer trimestre 0,1 a 2,5
• Segundo trimestre 0,2 hasta 3,0
• Tercer trimestre 0,3 hasta 3,0
Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A,
Mitchell ML lin Endocrinol (Oxf). 1991;35(1):41.

43. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
Mujeres con Gestación o con deseos genésicos  debe ser tratadas
puesto que existe asociación entre el  TSH y pérdida fetal y/o alteraciones
neuropsiquiatrías en el feto.
Durante el embarazo los niveles de TSH deben mantenerse en:
– < 2,5 mU/L en 1er Trimestre.
– < 3 mU/L en 2º y 3er Trimestre.
Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams JR,
Mitchell ML, Hermos RJ, Faix JD, Klein RZ J Med Screen. 2000;7(3):127.

44. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
.-Embarazadas con hipotiroidismo subclínico (TSH por encima del rango de referencia
para el trimestre correspondiente con T4 libre normal )
.-Mujeres con hipotiroidismo subclínico que desean quedar embarazadas o si tienen
disfunción ovulatoria y la infertilidad .
.-Durante el primer trimestre del embarazo, el hipotiroidismo subclínico se define
como una TSH sérica por encima de 2,5 (por encima de 3 mU / L en el segundo o
tercer trimestre), con una concentración normal de T4 libre.
Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O
Thyroid. 2002;12(1):63.

45. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES
Anticuerpos peroxidasa tiroidea
• Un aumento de TPO se relaciona con de pérdida fetal y parto prematuro en mujeres
eutiroideas .
• Se aconseja el tratamiento con hormona tiroidea (T4, 50 mcg al día) en las mujeres
eutiroideos TPO positivos que han tenido aborto involuntario recurrente (Grado 2C).
• En las mujeres Eutiroideas con TPO positivas que no reciben tratamiento la TSH
debe medirse cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo y por lo
menos una vez durante el último trimestre.
• La hormona tiroidea debe iniciarse cuando la TSH se eleva por encima del rango de
referencia específica C/ trimestre (2,5 mU / L para el primero, y 3,0 mU / L para el
segundo y tercer trimestre).
Directrices de 2017 de la Asociación Americana de Tiroides para el diagnóstico y manejo de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el
posparto.Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan
S .Tiroides. 2017; 27 (3): 315.

46. MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO: GESTANTES
Dashe JS, Casey BM, Wells CE, et al. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific
reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106:753.
El tratamiento es obligatorio si:
- TSH > 10 mIU/L.
- Anti-TPO +.
- Presencia de bocio o síntomas.
 En mujeres embarazadas el tratamiento es recomendable.
 Se comenzará con dosis de 25-50 mcg / día. Se ajustará posteriormente según
niveles de TSH.

47. Conclusiones

48. Conclusiones
Existen dudas sobre el beneficio del tratamiento en:
-Cardiopatía isquémica.
- Arritmias.
- Osteoporosis.
- > 60 años.
 Dosis inicio:
- En adultos 1,6 mcg / kg / día.
- En niños aproximadamente el doble.
- En ancianos puede llegar a la mitad.

49. Las recomendaciones varían:
.-USPSTF (2004)
.-Consenso de Grupo Conferencia sobre la
enfermedad
tiroidea subclínica (2004)
.-Clínicas de Endocrinología (2004)
.-Asociación Americana de Endocrinólogos

50. Treatment ... Y seguimiento
• AACE Thyroid Task Force (2006) - Guías
de tratamiento:
Empiece con 25 - 50 microgramos al día
Repetir TSH 6 - 8 semanas después de iniciar el
tratamiento
Valorar la dosis para mantener la TSH entre 0,3
a 3
Una vez que la TSH estable, comprobar los
niveles y examinar pacientes al año

51. CONCLUSIÓN
 Si existe  TSH 
 T4 L no está medido:
• Repetir analítica incluyendo T4 L entre 2 semanas y 3
meses.
 TSH 5-10 mIU/L:
•Tto indicado: Niños y embarazadas.
• Tto recomendado: mujeres en edad fértil, bocio,
dislipemias, anti-TPO + y clínica sugestiva de hipotiroidismo.
• Tto desaconsejado: ancianos y cardiópatas.
 TSH >10 mIU/L:
•Tratamos todos.