Hiperprolactinemia

HIPERPROLACTINEMIA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas
14/04/2018

Conflicto de Interés
Advisory Eli Lily,Sun Pharma
Speaker MSD,Eli Lily,Novartis
Investigator Principal :
Novartis
Covance
Takeda
Sanofi Aventis
PPD
Roche
Johson & Johnson
Astrazeneca
GSK

INTRODUCCIÓN
Sus manifestaciones clínicas son relativamente pocas y generalmente fáciles de
reconocer.
El prolactinomas es el tumor secretor de la pituitaria que se encuentra con
mayor frecuencia , con una incidencia anual de 30 por cada 100,000 personas .
Su relación mujer & hombre para los microprolactinomas es 20: 1 ,mientras para
los macroprolactinomas es 1:1 .
Los Microprolactinomas generalmente desaparecen con los agonista de la
Dopamina ,pero del 7 al 14 % pueden seguir creciendo .
Los Macroprolactinomas tienen una propensión a crecer que se correlaciona con
niveles elevados de prolactina mayor > de 200 ng/ml.
Fernández A , Karavitaki N , Wass JA : Prevalencia de adenomas hipofisarios: un estudio de base comunitaria, transversal en Banbury (Oxfordshire, Reino Unido).
Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jul 24 Epub

Práctica esencial
La prolactina es una proteína de 198 aminoácidos (23 kd) producida en las
células lactotropas de la hipófisis anterior.
La secreción es pulsátil; aumenta con el sueño, el estrés, el embarazo y la
estimulación o trauma de la pared torácica , por lo tanto, debe extraerse después
del ayuno. Los niveles normales también son generalmente más altos en las
mujeres.
Los prolactinomas representan el 40% de todos los tumores pituitarios. Sin
embargo, la hiperprolactinemia también puede ser por una causa farmacológica
o algún otro problema patológico de las vías dopaminérgicas hipotalámico-
pituitarias.
Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, y col. Diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia: una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina. J
Clin Endocrinol Metab . 2011 Feb. 96 (2): 273-88

Fisiopatología
La acción principal de la prolactina es estimular la proliferación de las células
epiteliales mamarias, induciendo y manteniendo así la producción de leche.
El estrógeno estimula la proliferación de las células lactotropas de la pituitaria, lo que
resulta en un aumento de la cantidad de estas células en las mujeres
premenopáusicas, especialmente durante el embarazo.
Sin embargo, la lactancia es inhibida por los altos niveles de estrógeno y progesterona
durante el embarazo.
La secreción de prolactina está bajo control inhibidor tónico por la dopamina, que
actúa a través de receptores de tipo D2 ubicados en lactotróficas.
Tumores pituitarios secretores de prolactina en mujeres amenorreicas: un estudio completo. Schlechte J, Sherman B, Halmi N, VanGilder J,
Chapler F, Dolan K, Granner D, Duello T, Harris C Endocr Rev. 1980; 1 (3): 295.

Fisiología de la prolactina y su regulación

IMPORTANTE SABER TAMBIEN
La producción de prolactina puede ser estimulada por los péptidos hipotalámicos, la
hormona liberadora de tirotropina (TRH), el péptido intestinal vasoactivo (VIP), el
factor de crecimiento epidérmico y los antagonistas del receptor de la dopamina,
además de los estrógenos.

Epidemiología
Frecuencia Estados Unidos
Esta condición ocurre en menos del 1% de la población general y en el 5-14% de
los pacientes que presentan amenorrea secundaria.
Aproximadamente el 75% de los pacientes que presentan galactorrea y
amenorrea tienen hiperprolactinemia. De estos pacientes, aproximadamente el
30% tienen tumores secretores de prolactina.
Lee DY, Oh YK, Yoon BK, Choi D. Prevalencia de hiperprolactinemia en adolescentes y mujeres jóvenes con problemas relacionados con la menstruación.
Am J Obstet Gynecol . 2012. 206: 213.e1-5.

Morbilidad y mortalidad
La mortalidad es poco probable, aunque un estudio de Soto-Pedre et al sí informó un
aumento de la mortalidad de un gran tumor secretor de prolactina, el efecto de masa
local puede conducir a una morbilidad significativa.
Se han descrito casos raros de prolactinoma maligno metastásico su número es
inferior a 50.
Se puede observar una disminución del 25% en la densidad ósea espinal en mujeres
con hiperprolactinemia y puede ser irreversible, incluso con la normalización de los
niveles de prolactina.
Se asocia con la disfunción sexual y no existe diferencias entre hombres y mujeres en
la prevalencia de la disfunción sexual en tales casos.
Bolanowski M, Zadrozna-Sliwka B, Jawiarczyk A, Syrycka J. La influencia de otras hormonas que la prolactina en la densidad mineral ósea en mujeres con
hiperprolactinemia de diversos orígenes. Gynecol Endocrinol . 2010 26 de agosto (8): 623-7

Morbilidad y mortalidad
El estudio de Ishioka et al observo que en pacientes con agentes antipsicóticos,
existía una relación entre la hiperprolactinemia y un aumento en los marcadores de
coagulación activada, lo que sugiere un mayor riesgo de trombo embolismo venoso.
Soto-Pedre et al encontró que la morbilidad y mortalidad en la hiperprolactinemia
parece diferir según la etiología de la enfermedad ,ellos encontraron que no existe
un vínculo entre la hiperprolactinemia asociada a tumores hipofisarios y el aumento
de la morbilidad. Por el contrario, la hiperprolactinemia inducida por fármacos se
asoció con un mayor riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades infecciosas y fracturas óseas.
Soto-Pedre E, Newey PJ, Bevan JS, Leese GP. Morbilidad y mortalidad en pacientes con hiperprolactinemia: el estudio PROLEARS. Endocr Connect . 2017
6 de noviembre (8): 580-8. [Medline] . [Texto completo] .

PRESENTACIÓN CLÍNICA :
La hiperprolactinemia causa síntomas típicos en mujeres premenopáusicas y en
hombres, pero no en mujeres posmenopáusicas.
I.-Mujeres premenopáusicas :
La hiperprolactinemia en mujeres premenopáusicas causa :
.- Hipogonadismo, con síntomas de infertilidad, oligomenorrea o
amenorrea ( 48 % )
.- Densidad ósea baja ( 36 % )
.- Cefalea ( 39 % )
.- Galactorrea ( 24 % )
La imagen hipofisaria está indicada para la evaluación de la hiperprolactinemia.Bayrağa, Saadat P, Mor E, Chong L, Paulson RJ,
Sokol
Fertil estéril. 2005 Jul; 84 (1): 181-5.

Hipogonadismo y Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia representa 10 al 20 % de casos de amenorrea , a través de la
inhibición de la liberación de la GnRH , con niveles normales o bajos de FSH y LH .
Los síntomas del Hipogonadismo debido a la hiperprolactinemia se correlacionan con
la magnitud de la hiperprolactinemia :
● Prolactina mayor a 100 ng / ml (100 mcg / L unidades SI) se asocia
típicamente con Hipogonadismo manifiesto, amenorrea, sofocos y sequedad
vaginal.
● Hiperprolactinemia, de 50 a 100 ng / ml (50 a 100 mcg / l unidades SI),
causan amenorrea u oligomenorrea.
● Hiperprolactinemia leve 20 a 50 ng / ml (20 a 50 mcg / l unidades
SI),genera progesterona insuficiente ,por lo tanto, una fase lútea corta del
ciclo menstrual .
Hiperprolactinemia e insuficiencia lútea. Seppälä, Beach T, Hirvonen E Lancet.1976; 1 (7953): 229.

Densidad ósea y Hiperprolactinemia
Las mujeres con amenorrea secundaria a hiperprolactinemia tienen una
densidad mineral ósea más baja en la columna vertebral y el antebrazo en
comparación con las mujeres normales o las mujeres con hiperprolactinemia y
menstruación normal .
La restauración de la menstruación aumenta en la densidad ósea, aunque puede
no volver a la normalidad .
Osteopenia trabecular progresiva en mujeres con amenorrea hiperprolactinémica. Biller BM, Baum HB, Rosenthal DI, Saxe VC,
Charpie PM, Klibanski A J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75 (3): 692.

Galactorrea :
La hiperprolactinemia en mujeres premenopáusicas también puede causar
galactorrea , pero la mayoría de las mujeres premenopáusicas que tienen
hiperprolactinemia no tienen galactorrea .
Muchas mujeres que tienen galactorrea tienen concentraciones séricas normales
de prolactina .
Galactorrea: un estudio de 235 casos, incluidos 48 con tumores pituitarios. Kleinberg DL, Noel GL, Frantz AG N Engl J Med. 1977; 296 (11): 589a

II .-Las mujeres posmenopáusicas
Las mujeres posmenopáusicas, por definición, tienen ya Hipogonadismo, la
hiperprolactinemia no cambia esa situación. Debido a que las mujeres
posmenopáusicas también son marcadamente hipoestrogénicas, la galactorrea es
rara.
La hiperprolactinemia en estas mujeres se reconoce en la situaciones relativamente
inusuales : cuando un adenoma se vuelve tan grande y causa dolores de cabeza o
afecta la visión o se detecta como un hallazgo incidental cuando se realiza una
resonancia magnética (MRI) por un motivo no relacionado.
Galactorrea: un estudio de 235 casos, incluidos 48 con tumores pituitarios. Kleinberg DL, Noel GL, Frantz AG N Engl J Med. 1977; 296 (11):
589a

III.- Presentación Clínica en Hombres :
Causa Hipogonadismo Hipogonadotrópico en los hombres, el cual se manifiesta :
1.- Disminución de la libido,
2.- Impotencia sexual
3.- Infertilidad,
4.- Muy rara ginecomastia
● Hipogonadismo hipogonadotrópico: la Hiperprolactinemia genera disminución
de la secreción de testosterona y niveles de testosterona sérica ,este
Hipogonadismo en el corto plazo da disminución de la energía y la libido y a
largo plazo, disminución de la masa muscular ,del vello corporal y osteoporosis.
Hiperprolactinemia masculina: efectos sobre la fertilidad. Segal S, Yaffe H, Laufer N, Ben-David M Fertil Steril. 1979; 32 (5): 556.

III.-Presentación clínica en los Hombres
● Disfunción eréctil:
No relacionada con el Hipogonadismo porque la corrección de la
hiperprolactinemia con un fármaco agonista de la dopamina corrige la impotencia.
La inyección de Testosterona no corrige esta disfunción.
● Infertilidad:
La hiperprolactinemia puede causar infertilidad en los hombres, probablemente al
disminuir la secreción de LH y quizás de FSH, pero no es un hallazgo común entre
los hombres que se presentan con infertilidad.
● Galactorrea:
Los hombres con hiperprolactinemia pueden desarrollar galactorrea, pero ocurre
con menos frecuencia.
Hiperprolactinemia masculina: efectos sobre la fertilidad. Segal S, Yaffe H, Laufer N, Ben-David M Fertil Steril. 1979; 32 (5): 556.

DIAGNÓSTICO :
El diagnóstico de hiperprolactinemia se realiza mediante una concentración de
prolactina sérica que está muy por encima del rango normal (> 20 ng / ml [20 mcg /
L]) .
Si la concentración inicial de prolactina sérica está solo ligeramente elevada (21 a 40
ng / ml [21 a 40 mcg / L unidades SI]), la prueba debe repetirse .
La hiperprolactinemia es una causa potencial de oligomenorrea, amenorrea,
galactorrea e infertilidad en mujeres, e Hipogonadismo y / o disfunción eréctil en
hombres ,por lo tanto, la prolactina sérica debe medirse en un paciente que
presente cualquiera de estos síntomas
Diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia: una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman
AR, Kleinberg DL, Montori VM, Mala SÍ, Wass YES, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (2): 273

Concentraciones séricas normales de prolactina
El rango normal de la prolactina sérica es de aproximadamente :
Prolactina sérica : 5 a 20 ng / ml (5 a 20 mcg / l) .
La medición se puede realizar en cualquier momento dado que las actividades diarias
habituales tienen poco efecto sobre la secreción de prolactina.
Las concentraciones séricas aumentan ligeramente durante el sueño, el ejercicio
extenuante y ocasionalmente con estrés emocional o físico, estimulación mamaria
intensa y comidas con alto contenido proteínico
Diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia: una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman
AR, Kleinberg DL, Montori VM, Mala SÍ, Wass YES, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (2): 273.

ERRORES EN EL DIAGNOSTICO
Existen dos errores en el diagnostico de la Hiperprolactinemia :
1.- El efecto gancho
2.- La macroprolactinemia
Los niveles altos de prolactina pueden pasarse por alto mediante el ensayo inmunoradiométrico en pacientes con macroprolactinomas.
St-Jean E, Blain F, Comtois R Clin Endocrinol (Oxf). 1996; 44 (3): 305.

Algoritmo de diagnóstico para hiperprolactinemia.

1.-Efecto gancho
En presencia de macroadenoma hay que tener la precaución al interpretar los
niveles de prolactina entre 20 y 200 ng / ml (20 a 200 mcg / l unidades SI) los
cuales pueden estar bajos debido al "efecto gancho”
Se describió por primara vez en 1992 el cual se presenta cuando la prolactina
sérica esta muy alta, por ejemplo, 5000 ng / ml (5000 mcg / L)Unidades SI), satura
los anticuerpos tanto de captura como los de señal utilizados en ensayos
inmunoradiometrico y quimio luminiscentes, evitando la unión de los dos en un
"emparedado".
El resultado es una concentración de prolactina que es solo modestamente
elevada, lo que sugiere que el macroadenoma no funciona clínicamente. El
artefacto se puede evitar repitiendo el ensayo con una dilución 1: 100 de suero .

2.-Macroprolactina
Dos causas de hiperprolactinemia debido a la disminución del aclaramiento de la
prolactina incluyen :
A.- insuficiencia renal crónica y
B.- Macroprolactina.
La Macroprolactina ,es la prolactina unida a la inmunoglobulina G (IgG), que
generalmente tiene un tamaño de 150 a 170 kDa, en comparación con la
prolactina monomérica de 23 kDa . Esta entidad no tiene importancia clínica
directa, pero los pacientes pueden diagnosticarse erróneamente y tratarse como
hiperprolactinemia ordinaria.

MACROPROLACTINEMIA
Mientras los investigadores europeos recomiendan la búsqueda rutinaria de
Macroprolactina en todos los sueros con hiperprolactinemia, los investigadores de
Estados Unidos son mucho más cautos .
Se aconseja realizar precipitación con polietilenglicol en casos de:
• Hiperprolactinemia idiopática, particularmente cuando no hay datos
clínicos de Hipogonadismo y antes de indicar estudios de imagen o
tratamiento.
• Pacientes con prolactinomas que mejoran clínicamente pero que no
normalizan las concentraciones de prolactina con el tratamiento
indicado.
• Uso local de inmunoensayos de prolactina conocidos por detectar
sensiblemente macroprolactina

MACROPROLACTINEMIA
En resumen se puede considerar:
1. La Macroprolactina representa una causa frecuente de hiperprolactinemia.
2. Debe considerarse su presencia en pacientes con discrepancias en su
presentación clínica y biológica o en su seguimiento.
3. A pesar de que se mantenga la fertilidad, pueden estar presentes muchos
síntomas de hiperprolactinemia.
4. Las concentraciones de PRL pueden ser desde moderadamente elevadas
hasta muy elevadas, y mantenerse estables durante mucho tiempo.
5. El tratamiento con agonistas dopaminérgicos puede ser en algunos casos
beneficioso, aunque no consiga normalizar las cifras de PRL circulante.
6. Esta entidad puede estar asociada a prolactinoma, pero el diagnóstico de
Macroprolactina evita la repetición de exploraciones radiológicas y
hormonales, así como tratamientos innecesarios.
Characterization of macroprolactin and assessment of markers of autoimmunity in macroprolactinaemic patients. Kavanagh-Wright L, Smith TP, Gibney J, McKenna
TJ Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Apr;70(4):599-605. Epub 2008 Sep 02.

EVALUACIÓN DE LA HIPERPROLACTINEMIA :
La evaluación está dirigida a :
(1) la exclusión de las causas farmacológicas o extra pituitarias de la
hiperprolactinemia
(2) la evaluación neurorradiológica de la región hipotalámico-pituitaria .
Si la concentración inicial de prolactina sérica está solo ligeramente elevada (21 a 40 ng
/ ml [21 a 40 mcg / L unidades SI]), la prueba debe repetirse antes de que se considere
que el paciente tiene hiperprolactinemia.
Pautas de la Sociedad Pituitaria para el diagnóstico y manejo de prolactinomas. Casanueva FF, Molitch ME, Poor SÍ, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, Brue
T, Cappabianca P, Colao A, Fahlbusch R, Fideleff H, Hadani M, Kelly P, Kleinberg D, Leyes E, Marek J, Scanlon M , Sobrinho LG, Wass SÍ, Giustina A
Clin Endocrinol (Oxf). 2006; 65 (2): 265.

EVALUACION DE LA HIPERPROLACTINEMIA.
Historial :
La búsqueda se inicia con la historia. Se debe descartar embarazo (hiperprolactinemia
no patológica) y uso de medicamentos (como estrógeno, fármacos neurolépticos como
risperidona , metoclopramida , antidepresivos, cimetidina , metildopa y verapamilo ),
dolor de cabeza, los síntomas visuales, los síntomas de hipotiroidismo y historial de
enfermedad renal.
El examen físico
El examen físico debe ser dirigido hacia las pruebas para un síndrome quiasmático (por
ejemplo, la pérdida del campo bitemporal) y en busca de lesión de la pared del pecho y
de los signos de hipotiroidismo o Hipogonadismo.
Pautas de la Sociedad Pituitaria para el diagnóstico y manejo de prolactinomas. Casanueva FF, Molitch ME, Poor SÍ, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, Brue T,
Cappabianca P, Colao A, Fahlbusch R, Fideleff H, Hadani M, Kelly P, Kleinberg D, Leyes E, Marek J, Scanlon M , Sobrinho LG, Wass SÍ, Giustina A
Clin Endocrinol (Oxf). 2006; 65 (2): 265.

Imagenología : ( RMI )
Se debe realizar en un paciente con cualquier grado de hiperprolactinemia para
buscar una lesión masiva en la región hipotalámico-hipofisaria, a menos que el
paciente tome un medicamento conocido para causar hiperprolactinemia.
Si se encuentra una lesión masiva en la región de la silla turca, también se debe
evaluar la secreción de otras hormonas pituitarias, por lo tanto, se debe medir :
1.- Prolactina sérica (adenomas lactotropos),
2.- Factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) (adenomas
somatotropos)
3.- Cortisol libre en orina de 24 horas (adenomas corticotropos).
4.- FSH Y LH .Testosterona.
Si la MRI muestra una región hipotalámica-hipofisaria normal y no hay causas obvias
de hiperprolactinemia, se realiza el diagnóstico de hiperprolactinemia idiopática.

A, Imagen por resonancia magnética de la vista lateral de la cabeza (a la
mitad del cerebro) que muestra un prolactinoma. B, Misma imagen,
coloreada, que muestra que la parte superior del tumor (que se muestra en
rojo) eleva el nervio óptico (en realidad, el quiasma óptico).

Resonancia magnética en la hiperprolactinemia inducida por
medicamentos :
El grado de elevación de prolactina depende del tipo de medicamento.
La mayoría de los medicamentos no provocan una elevación de más de 100 ng
/ ml, con excepción del antipsicótico risperidona puede causar una elevación
de hasta 300 o incluso 400 ng / ml.
Se recomienda (MRI) si la concentración de prolactina en suero es superior a
100 ng / ml en pacientes con fármacos conocido por elevar la concentración
de prolactina , en aquellos con risperidona si es superior a 300 ng / ml
Los efectos de la olanzapina, la risperidona y el haloperidol en los niveles plasmáticos de prolactina en pacientes con esquizofrenia. David SR,
Taylor CC, Kinon BJ, Breier A Clin Ther. 2000; 22 (9): 1085.

GALACTORREA SIN HIPERPROLACTINEMIA
Incidencia
La concentración de prolactina en suero a menudo es normal en mujeres que se
presentan con galactorrea. En la serie más grande de pacientes que presentaban
galactorrea, la prolactina era normal en el 46 por ciento sobre todo cuando no hay
alteración de la menstruación.
Tratamiento : la galactorrea en ausencia de hiperprolactinemia no necesita
tratamiento , si es molestosa se da un agonista de la dopamina 0,25 mg (
Carbergolina ) dos veces por semana .

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
INTRODUCCIÓN
La prolactina es secretada únicamente por las células lactotropas de la
Hipófisis, por lo tanto , la hiperprolactinemia resulta casi exclusivamente de
enfermedades que causan hipersecreción de prolactina por las células
lactotropas. Algunas de estas causas son fisiológicas y otras patológicas.
Estudios de secreción de prolactina en el embarazo humano. Tyson JE, Hwang P, Guyda H, Friesen HG Am J Obstet Gynecol. 1972;
113 (1): 14.

CAUSAS FISIOLÓGICAS
Las prolactina normalmente aumentan sustancialmente durante
1.- El embarazo y en menor grado,
2.- E n respuesta a la estimulación del pezón durante la lactancia
3.- El ejercicio físico
4.- El estrés.
El valor normal superior para la prolactina sérica en la mayoría de los laboratorios es
de aproximadamente 20 ng / ml (20 mcg / l de unidades SI).
Los alimentos no parecen afectar las concentraciones séricas de prolactina; por lo
tanto, el ayuno no es necesario cuando se mide la prolactina sérica.
Estudios de secreción de prolactina en el embarazo humano. Tyson JE, Hwang P, Guyda H, Friesen HG Am J Obstet Gynecol. 1972; 113 (1): 14.

Embarazo
La prolactina sérica aumenta durante el embarazo alcanzando su un pico en el
momento del parto , este aumento es muy variable , teniendo un valor medio
de 207 ng / ml ( con variaciones que van de 35 a 600 ng / ml )
La causa probable de la hiperprolactinemia es el aumento de las
concentraciones del estradiol durante el embarazo.
A las seis semanas después del parto, la secreción de estradiol ha disminuido, y
la concentración basal de prolactina por lo general es normal, incluso con la
lactancia .
Estudios de secreción de prolactina en el embarazo humano.Tyson JE, Hwang P, Guyda H, Friesen HG Am J Obstet Gynecol. 1972; 113 (1): 14.

Las concentraciones séricas de prolactina como una función del tiempo de
gestación, que muestran el aumento de la prolactina a medida que avanza el
embarazo. Las líneas de zona representan el rango de valores que se pueden
ver.

Estimulación del pezón y exámenes de los senos
La estimulación del pezón durante la lactancia aumenta las concentraciones séricas
de prolactina, a través de una vía neural y esta directamente proporcional al grado
de hiperplasia lactotropa preexistente debido a los estrógenos.
Los primeros 7 días después el parto la prolactina puede aumentar hasta 300 ng / ml
del valor inicial en respuesta a la succión; en contraste y cerca a los 3 meses después
del parto, el aumento de prolactina en respuesta a la lactancia suele ser inferior a 10
ng / ml (10 mcg / l unidades SI) por encima del inicio .
El examen de los senos no eleva la prolactina sérica. Jarrell J, Franks S, McInnes R, Gemayel K, Guyda H, Arronet GH, Naftolin F Fertil Steril. 1980; 33 (1): 49.

Concentraciones séricas de prolactina en la base y en respuesta a la succión en función del tiempo después
del parto. Dentro de la primera semana después del parto, el valor basal es alto en relación con el estado
no preñado, y puede haber un aumento adicional en la respuesta al amamantamiento. Varias semanas
después del parto, el valor basal es similar al del estado no preñado, pero todavía hay un aumento
pronunciado en la respuesta al amamantamiento. Tres meses después del parto, el valor basal es similar al
del estado no gestante, y hay una respuesta mínima al amamantamiento, si corresponde.

Estrés y valores de Prolactina
El estrés físico o psicológico, puede causar un aumento de prolactina sérica,
presentando las mujeres los valores mas altos por la presencia de los estrógenos
que estimulan las células lactotróficas.
La magnitud del aumento de prolactina en respuesta al estrés es pequeña, por lo
que los valores rara vez superan los 40 ng / ml (40 mcg / L unidades SI).
Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, et al.; Endocrine Society. Diagnosis and treatment of
hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(2):273-88.

CAUSAS PATOLOGICAS
Enfermedad hipotálamo-hipofisaria
Estos trastornos hipotalámico-pituitarios incluye:
● Los adenomas lactotropos (prolactinomas), son tumores benignos que
cursan con niveles de prolactina variables desde 35 a 50,000 ng / ml
(50,000 mcg / L unidades SI); en comparación, en la hiperprolactinemia
debida a otras causas, en que rara vez superan los 200 ng / ml (200 mcg /
l unidades SI)
● Condiciones asociadas con la disminución de la inhibición
dopaminérgica de la secreción de prolactina.
● Enfermedades cerca del hipotálamo o la hipófisis que interfiere con la
secreción de dopamina o su administración al hipotálamo.

La concentración sérica de prolactina es mucho más alta en la mayoría de los pacientes que tienen
macroadenoma lactotropo que en pacientes con cualquier otra causa de hiperprolactinemia. Las
concentraciones de prolactina, entre otras causas, se superponen entre sí.

Adenomas lactotropos
• Casi todos son benignos .
• La mayoría están compuestos únicamente por células lactotropas; pero el 10 %
están compuestos de células lactotróficas y somato tróficas.
• Son los más comunes del 30 al 40% de todos los adenomas pituitarios más en
mujeres que en hombres, entre 20 y 40 años , en los hombres suelen ser más
grandes, su tasa de crecimiento es mayor .
• La mayoría de los adenomas lactotropos son esporádicos, pero rara vez se
presentan como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1
(MEN1)
Ocurrencia relacionada con la edad y relacionada con el género de adenomas pituitarios. Mindermann T, Wilson CB Clin Endocrinol (Oxf). 1994;
41 (3): 359.

ADENOMAS LACTOTROFICOS
Tienen por característica la eficiencia y proporcionalidad:
● Como resultado de su eficacia, incluso los microadenoma (<1 cm de
diámetro) normalmente secretan suficiente prolactina como para causar
hiperprolactinemia.
● Como resultado de su proporcionalidad :
1. .- Los adenomas <1 cm de diámetro se asocian típicamente
con valores de prolactina sérica por debajo de 200 ng / ml
(200 mcg / l unidades SI),
2. .- Los de aproximadamente 1.0 a 2.0 cm de diámetro con
valores entre 200 y 1000 ng / ml (1000 mcg / l SI unidades).
3. .- Aquellas de más de 2.0 cm de diámetro con valores
superiores a 1000 ng / mL (1000 mcg / L unidades SI)
Diferencia relacionada con el sexo en el crecimiento de prolactinomas: un estudio de marcadores clínicos y de proliferación. Delgrange E,
Trouillas J, Maiter D, Donckier J, Tournai J J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82 (7): 2102.

Otros trastornos hipotalámicos o hipofisarios
Cualquier enfermedad en o cerca del hipotálamo o la hipófisis que interfiere con la secreción
de dopamina o su administración al hipotálamo puede causar hiperprolactinemia, estas
incluyen:
● Tumores del hipotálamo, tanto benignos (p. Ej., Craneofaringiomas) como
malignos (p. Ej., Carcinoma de mama metastásico).
● Enfermedades infiltrantes del hipotálamo (p. Ej., Sarcoidosis).
● Sección del tallo hipotálamo-hipófisis (p. Ej., Debido a un traumatismo craneal o
cirugía).
● Adenomas de la hipófisis distintos de los adenomas lactotropos.

MEDICAMENTOS Y HIPERPROLACTINEMIA
Una cantidad de medicamentos causan hiperprolactinemia sin generar
adenomas lactotropos .
En la hiperprolactinemia inducida por medicación, las concentraciones séricas de
prolactina están típicamente en el rango de 25 a 100 ng / ml (25 a 100 mcg / l) .
Una excepción es el fármaco antipsicótico, risperidona , que puede estar
asociado con concentraciones séricas de prolactina tan altas como 200 ng / ml
(200 mcg / L)
Hiperprolactinemia inducida por psicotrópicos: una revisión clínica. Ajmal A, Joffe H, Nachtigall LB Psicosomática. 2014 ene-feb; 55 (1): 29-36. Epub 2013 Oct
18.

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TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
Hay tres motivos principales por los cuales los pacientes con
hiperprolactinemia pueden necesitar tratamiento:
1.- Tamaño y síntomas neurológicos ,por su gran tamaño.
2.- Presencia de Hipogonadismo
3.- Hiperprolactinemia leve y ciclos normales que están tratando
de concebir
Diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia: una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina.mMelmed S, Casanueva FF, Hoffman
AR, Kleinberg DL, Montori VM, Mala SÍ, Wass YES, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (2): 273.

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AGONISTAS DOPAMINICOS
Son fármacos de primera elección para prolactinomas de cualquier causa
incluyendo adenomas lactotropos de todos los tamaños ( fármacos de que
disminuyen las concentraciones de prolactina y el tamaño del tumor.
La Carbergolina es la primera opción del tratamiento y como una segunda
opción la bromocriptina , el Pergolide utilizado en enfermedad de Parkinson y
en la hiperprolactinemia, se retiró del mercado por su efecto en generar
enfermedad cardíaca valvular.
DROGAS DE TRATAMIENTO :
A.-DERIVADAS DEL CORNEZUELO DE CENTENO
1.- CABERGOLINA
2.- BROMOCRIPTINA
3.- PERGOLIDA
B.- QUINAGOLIDA

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● Carbergolina :
Es primera opción debido a su eficacia y perfil favorable de efectos secundarios ,se
administra una o dos veces por semana y produce menos náuseas que la
bromocriptina , es útil en resistencia a la bromocriptina.
● Bromocriptina :
Se debe administrar dos veces al día para tener un efecto terapéutico óptimo.
Como se señaló, es más probable que cause náuseas que la Carbergolina .
● Pergolide
Con la dosis alta utilizada para la enfermedad de Parkinson (> 3 mg / día), a esta
dosis se asocia con mayor riesgo de cardiopatía valvular, en EEUU se retiro en
marzo de 2007 debido a este riesgo .
Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg
DL, Montori VM, Schlechte JA, Wass JA, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(2):273.

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Eficacia de los agonistas de la dopamina en la reducción del tamaño del tumor

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La quinagolida
Un agonista de la dopamina se administra una o dos veces al día, está disponible
en algunos países pero no en los Estados Unidos.
La dosis inicial es de 0.075 mg una vez al día, que se puede aumentar a dos veces
al día y una dosis diaria total máxima de 0.9 mg.
En general, se considera un medicamento de segunda línea si la Carbergolina está
disponible, pero a diferencia de la Carbergolina, no es un derivado del cornezuelo
de modo que la enfermedad cardíaca valvular no es una preocupación.
Pergolide for the treatment of pituitary tumors secreting prolactin or growth hormone. Kleinberg DL, Boyd AE 3rd, Wardlaw S, Frantz AG, George A, Bryan N, Hilal
S, Greising J, Hamilton D, Seltzer T, Sommers CJ N Engl J Med. 1983;309(12):704.

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IMPORTANTE ES SABER
Los agonistas de la dopamina disminuyen la secreción de prolactina y reducen el
tamaño del adenoma lactotropo en más del 90 por ciento de los pacientes, además
la Carbergolina es superior a la bromocriptina en disminuir los niveles de prolactina
y el tamaño del tumor ( 82 % frente a 52 de la bromocriptina ),este efecto es más
evidente en los macroadenomas lactotropos .
La quinagolida parece tener efectos terapéuticos equivalentes a la Carbergolina en la
reducción de la prolactina sérica y el tamaño del adenoma , esta disponible en
algunos países pero no en los Estados Unidos.

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Enfermedad cardíaca valvular :
La Carbergolina y la Pergolide se asocia con enfermedad valvular cardíaca valvular
,es dependiente de las dosis ,siendo la regurgitación tricúspidea moderada la mas
frecuente ,aunque la dosis de Carbergolina en Hiperprolactinemia no se asocia a
esta patología
En base a esta complicación se se debe utilizar la dosis más baja de Carbergolina
necesaria para reducir la prolactina a la normalidad y se sugiere ordenar la
ecografía cardíaca aproximadamente cada dos años en pacientes que toman dosis
de Carbergolina mayores de 2 mg a la semana.
Revisión clínica #: Efectos potenciales de las válvulas cardíacas de los agonistas dopaminérgicos en la hiperprolactinemia. Valassi E, Klibanski A,
Biller BM J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (3): 1025. Epub 2010 3 de febrero.

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TRATAMIENTO DE LOS MICROADENOMAS
1.- Los Agonistas de Dopamina son el tratamiento de primera elección ,sobre todo los que
cursan con algún grado de Hipogonadismo, disminuir el tamaño no es el objetivo en estos
pacientes.
2.- La Carbergolina es la opción inicial por su efectividad y por no tener efectos
secundarios, con dosis iniciales de 0,25 mg dos veces por semanas.
3.- Para una mujer que desea embarazarse , la bromocriptina es la mejor opción porque ex
no causa defectos de nacimiento ,siendo la Carbergolina también segura .
4.- Si se usa bromocriptina , sugerimos una dosis inicial de 1.25 mg después de la cena o
antes de acostarse por una semana, luego aumente a 1.25 mg dos veces al día (después
del desayuno y después de la cena o antes de acostarse).
Diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia: una guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR,
Kleinberg DL, Montori VM, Mala SÍ, Wass YES, Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (2): 273.

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La cirugía transesfenoidal
La cirugía transesfenoidal debe ser considerado en pacientes con microadenomas
cuando :
1.- El tratamiento agonista de la dopamina no ha tenido éxito
2.- Síntomas o signos debido a hiperprolactinemia persisten incluso
después de varios meses de tratamiento
3.- La sustitución de esteroides gonadales no es una opción, por ejemplo,
, cuando se desea el embarazo.
Complicaciones de la cirugía transesfenoidal: resultados de una encuesta nacional, revisión de la literatura y experiencia personal. Ciric I,
Ragin A, Baumgartner C, Pierce D Neurocirugía. 1997; 40 (2): 225.

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TASAS DE REMISION
1.- La tasa general de remisión (normoprolactinemia persistente) después del
retiro del tratamiento con agonistas de dopamina fue:
.- Hiperprolactinemia Idiopática 32 %
.- Microprolactinomas 21 %
.- Macroprolactinomas 16 %
● Mayor índice de remisión :
.- Carbergolina 35 %
.- Bromocriptina 20 %
● Mayores índices de remisión ,tratamientos de mas de 24 meses ( 34 % )
● Mayor índice de remisión frente a la reducción del 50 por ciento del tumor en
la RMN ( 55 % )
Seguimiento a largo plazo de prolactinomas: normoprolactinemia después de la abstinencia de bromocriptina. Passos VQ, Souza JJ, Musolino
NR, Bronstein MD J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87 (8): 3578.

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TRATAMIENTO DE LOS MACROADENOMAS
El tratamiento de todo macroadenomas lactotropos debe siempre iniciarse con el uso
de agonista dopaminérgicos ,sin importar cuan grande sea o tenga secuela
neurológicas .
Se inicia con Carbergolina y la dosis se aumenta al mes hasta que la prolactina se haga
normal.
1.- El tamaño del adenoma disminuye al mismo grado de la disminución de
la prolactina.
2.- La disminución en el tamaño se demuestra hasta semanas o meses
después que la prolactina se normaliza
3.- El tamaño del adenoma puede continuar disminuyendo durante años.
Una vez que la prolactina sérica se normaliza y cuadro clínico estable la prolactina se
controla cada 6 meses y si es normal cada año .

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QUIENES SON CANDIDATOS A SUSPENDER LA TERAPIA
Si la niveles de prolactina han sido normal al menos un año y el macroadenoma ha
disminuido notablemente se puede iniciar a disminuir dosis del agonista de dopamina:
1.- Considerar la interrupción en macroadenomas de tamaño modesto (p. Ej.,
1.0 a 1.5 cm) y cuyo niveles de prolactina han permanecido normales por los
menos 2 años y no se visualizan en la MRI.
2.- No se debe considerar la suspensión de la medicación si el tuvo un tamaño
inicial de mas >2 cm ,la prolactina no ha normalizado y se logra todavía
visualizar en la MRI.
Retirada de bromocriptina después del tratamiento a largo plazo para macroprolactinomas; efecto sobre la prolactina plasmática y el tamaño del tumor.
van 't Verlaat JW, Croughs RJ Clin Endocrinol (Oxf). 1991; 34 (3): 175.

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Cirugía transesfenoidal y Macroprolactinomas
Se debe considerar la cirugía transesfenoidal cuando:
● Falta de respuesta a los agonistas de dopamina en la disminución de la
prolactina y en le reducción del tamaño del adenoma a pesar del
tratamiento en alta dosis por varios meses .
● Presencia de un adenoma gigante (p. Ej.,> 3 cm) en mujeres que
desean embarazarse ,la razón es que al quedar gestando y se
descontinua el agonista , el adenoma puede crecer en forma importante
antes del parto.
La cirugía generalmente es exitosa en la reducción de la prolactina y del tamaño
del macroadenoma, en manos expertas.
Tratamiento microquirúrgico transesfenoidal de los adenomas hipofisarios productores de prolactina. Resultados en 100 pacientes. Randall RV, Leyes
ER Jr, Abboud CF, Ebersold MJ, Kao PC, Scheithauer BW Mayo Clin Proc. 1983; 58 (2): 108.

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Radioterapia postoperatoria
Muy útil para prevenir el recrecimiento del tumor residual de un macroadenoma
muy grande después de la cirugía transesfenoidal de adenomas resistentes a la
Carbergolina.
No debe usarse como el tratamiento primario de los macroadenomas o
microadenomas.
Las complicaciones de la radiación incluyen náuseas transitorias, lasitud, pérdida
del gusto y el olfato, pérdida del cabello ,asimismo ,daño del nervio óptico y
disfunción neurológica .
También hay un 50 por ciento de posibilidades de pérdida de la secreción de la
hormona pituitaria anterior durante los 10 años siguientes.
Hipopituitarismo después de la radioterapia de los adenomas hipofisarios. Snyder PJ, Fowble BF, Schatz NJ, Savino PJ, Gennarelli TA Am
J Med. 1986; 81 (3): 457a

CONCLUSIONES
1. ▪ Los principales síntomas de la hiperprolactinemia son la galactorrea
y la amenorrea, esta última causada por alteraciones en la liberación
normal de GnRH.
2. ▪ Las causas patológicas de hiperprolactinemia incluyen agentes
farmacológicos (p. Ej., Tranquilizantes, narcóticos, fármacos
antihipertensivos), hipotiroidismo, nefropatía crónica,
neuroestimulación crónica de la mama, enfermedad hipotalámica y
tumores hipofisarios (p. Ej., Prolactinoma, acromegalia, enfermedad
de Cushing).
3. ▪ Los estudios de autopsia revelan que los prolactinomas están
presentes en aproximadamente el 10% de la población.
4. ▪ Aproximadamente el 70% de las mujeres con hiperprolactinemia,
galactorrea y amenorrea con bajos niveles de estrógenos tendrán un
prolactinoma.

CONCLUSIONES
5 ▪ La mayoría de los macroadenomas se agrandan con el tiempo; casi todos los
microadenomas no.
6 ▪ La tasa de curación operatoria inicial para microadenomas es de aproximadamente
80% y 30% para macroadenomas, pero la tasa de recurrencia a largo plazo es de al menos
20% para cada uno.
7 ▪ En mujeres con hiperprolactinemia y sin macroadenoma, el tratamiento con
bromocriptina o Carbergolina devuelve los niveles de PRL a la normalidad en 90%, induce
ciclos ovulatorios en 80% y erradica galactorrea en 60%.
8 ▪ El agonista de la dopamina de elección es Carbergolina, debido a una mayor eficacia y
menos efectos secundarios.
9 ▪ Sin tratamiento previo, el 2,7% de las mujeres con microadenomas desarrollan
síntomas, mientras que el 22,9% de las mujeres con un macroadenoma desarrollará
síntomas. La terapia estrogénica o los anticonceptivos orales no estimularán el
crecimiento de microadenomas secretores de PRL y pueden usarse para el tratamiento
de hiperprolactinemia e hipoestrogenismo.

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