Tramiento de la Hipertension dificil de Tratar
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Ha pasado mucho tiempo para que los Comites de expertos nos de sus alcances , de las nuevas Guias de Tratamiento de la Hipertension Arterial y sobre todo en aquellos pacientes con HTA dificil de manejar
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- 1. Hipertensión Arterial Difícil de Tratar Luis More Saldaña Jefe de Especialidades Médicas Hospital Santa Rosa Lima Perú Clínica San Felipe / Consultorios El Golf Clinical Research Asociate Centro de Investigación de Enfermedades Metabólicas y Diabetes
- 2. Conflicto de Interés Advisory Eli Lily, Sun Pharma Speaker MSD,Eli Lily,Novartis Investigator Principal : Novartis Covance Takeda Sanofi Aventis PPD Roche Johson & Johnson Astrazeneca GSK
Notas del editor
- William White, MD: Muchas gracias. Es agradable estar aquí. (Ampliación de diapositivas) (Ampliación de diapositivas) Dr. Weber: El último informe del Joint National Committee (JNC) se publicó en 2003, [1] y, desde entonces, los médicos estadounidenses han estado esperando una actualización. En Europa, tanto el Instituto Británico o Nacional de Atención Excelencia grupo (NICE) y Salud y la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología grupos emitieron guías de hipertensión. [2,3], finalmente, los miembros de los grupos designados al comité JNC 8 publicado sus recomendaciones independientes a finales de 2013. [4] Casi al mismo tiempo, la Sociedad Americana de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión también emitieron recomendaciones un tanto similares. [5] Franz, vamos a hablar primero sobre la JNC 8. ¿Cuál fue el titular allí? Dr. Messerli: Michael, me sorprende que lo llamaste JNC 8. Como ustedes saben, hay algunas dudas acerca de la terminología aquí. Es una cuestión de semántica, porque los miembros fueron nombrados básicamente como autores de la JNC 8. Dr. Weber: Sí. Fue un confusingissue. El programa fue originalmente un formato basado en los informes de la JNC anterior, y la forma en que el Comité va a trabajar era independiente. Sin embargo, una cosa que se introdujo en los trabajos del grupo JNC 8 era que iba a ser muy basada en la evidencia de acuerdo con las normas del Instituto de Medicina. [6] Eso significaba que no podían variar mucho, ya que podría no basado en su experiencia clínica. Al menos esa era la teoría. Sin embargo, muchas de las recomendaciones se basan en el consenso de expertos.
- William White, MD: Muchas gracias. Es agradable estar aquí. (Ampliación de diapositivas) (Ampliación de diapositivas) Dr. Weber: El último informe del Joint National Committee (JNC) se publicó en 2003, [1] y, desde entonces, los médicos estadounidenses han estado esperando una actualización. En Europa, tanto el Instituto Británico o Nacional de Atención Excelencia grupo (NICE) y Salud y la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología grupos emitieron guías de hipertensión. [2,3], finalmente, los miembros de los grupos designados al comité JNC 8 publicado sus recomendaciones independientes a finales de 2013. [4] Casi al mismo tiempo, la Sociedad Americana de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión también emitieron recomendaciones un tanto similares. [5] Franz, vamos a hablar primero sobre la JNC 8. ¿Cuál fue el titular allí?
- Dr. Messerli: Creo que era una cosa razonable para hacerlo. Para ser justos, cuando nos fijamos en pruebas de nivel 1A, podemos afirmar probablemente existe para 160 mm Hg para la presión arterial sistólica. Cuando usted va a 150 y 140 mm Hg, se hace más evidencia basada. Dr. Weber: Cualquiera que sea el nivel que sea, creo que la mayoría de nosotros ya han llegado a aceptar que tal vez 150 está bien, o tal vez es de 140 mm Hg. (Ampliación de diapositivas) Ciertamente va a 140 mm Hg es seguro, y, mientras no se pruebe lo contrario, que debe permanecer nuestro objetivo por defecto, porque el riesgo de no ser suficientemente agresivo es que vamos a tener los pacientes que experimentan golpes innecesarios.
- El Dr. White: Estoy completamente de acuerdo. Si hubiera habido una fuerte evidencia de que para llegar a 140 vs 150 mm Hg en este grupo de edad estaba cargada de peligro o había algún tipo de efectos adversos indebidos de las drogas, sería una historia diferente. Ese no es el caso en absoluto.
- Dr. Messerli: tal vez deberíamos considerar apuntar a la heterogeneidad de órganos. Al bajar a 120 mm Hg no hay absolutamente ninguna duda de que el riesgo de accidente cerebrovascular se reduce. El riesgo de infarto de miocardio en realidad se aplana como se baja BP y los efectos adversos, tales como hipotensión, parece aumentar. Hay que individualizar el tratamiento. Diferentes pacientes requieren diferentes BPs objetivo. El Dr. White: Eso es un buen punto. Cuando nos fijamos en la BP alcanzado entre muchos ensayos clínicos, no hay casi una línea recta entre BP alcanzado en el juicio y el accidente cerebrovascular a 120 mm Hg, pero el desarrollo de un infarto agudo de miocardio se aplana a 140 mm Hg. No hay ningún beneficio de lograr una presión arterial de 130 sobre 140 mm Hg. Seamos realistas, la hipertensión es el factor predictivo más importante de accidente cerebrovascular. Dr. Weber: Irónicamente, el grupo de más edad, donde querían ceder en la norma, es el grupo más propenso a tener accidentes cerebrovasculares. Dr. Messerli: Usted puede sondear la audiencia de cualquier médico. Si se les pregunta si usted fuera a despertar por la mañana y tienen ya sea un accidente cerebrovascular o un ataque al corazón, que 1 de los 2 te llevarías?
- Dr. Weber: Las directrices de la Sociedad Americana de Hipertensión / Sociedad Internacional de Hipertensión fueron muy similares, excepto que son más firmes acerca de 140/90 mm Hg [5] Del mismo modo, las directrices europeas son más flexibles, pero vamos a trabajar con 140/90. mm Hg. ¿Cuáles son los medicamentos que se recomiendan iniciar el tratamiento? El Dr. White: El informe del grupo especial de la JNC 8 tenía recomendaciones bastante similares, excepto para la consideración de la raza. La JNC no incluyó fármacos inhibidores de la renina como terapia inicial para el paciente negro. [4] Existe cierta controversia acerca de eso. Sabemos de los ensayos clínicos que en una población afroamericana en los Estados Unidos, una enzima (ACE) convertidora de la angiotensina inhibidor o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) dado como monoterapia no es tan eficaz como lo es en un paciente blanco. Sin embargo, si esa persona pasa a ser ya tomando un diurético o un antagonista del calcio, entonces es difícil discernir una diferencia en el efecto. Creo que depende de cada paciente, y tenemos que individualizar. No podemos decir simplemente eres negro, eres blanco. Tienes que estar en esta droga contra esa droga. Dr. Messerli: Otra cuestión es que los pacientes afroamericanos tienen un riesgo de angioedema con inhibidores de la ECA que es claramente mayor que los pacientes blancos. Para un paciente afroamericano, a menos que haya una indicación tajante, evito un inhibidor de la ECA como terapia inicial. Al menos para la hipertensión no complicada. Dr. Weber: Eso es un punto justo. Todas las directrices ahora parecen coincidir en que hay 4 tipos de fármacos a considerar para la terapia inicial: inhibidores de la ECA, ARA II, antagonistas del calcio y diuréticos. ¿Te ha resultado interesante que en la diabetes todos los lineamientos ahora dicen que en pacientes de raza negra es más importante para obtener el BP abajo que cualquier otra cosa? Así que es perfectamente bien no utilizar un inhibidor de la ECA o un ARA para iniciar ese tratamiento, pero para empezar con un antagonista del calcio o un diurético.
- Dr. Messerli: Cuando nos fijamos en el estudio ALLHAT, no hay mucha documentación que decir que en los pacientes diabéticos inhibidores de la ECA proporcionan una protección más renal que hace clortalidona. Me quedé sorprendido con esto, pero un estudio sólido gran claramente mostraba que el llamado nefroprotección con los inhibidores de la ECA no era lo que pensamos que sería. [8]
- El Dr. White: Si traspasa, creo que parte de esto tiene que ver con la cantidad de enfermedad microvascular en el riñón. Si usted no tiene proteinuria, probablemente no hay mucha diferencia en qué clase de medicamento que usted elija si usted es diabético e hipertenso. Si usted tiene proteinuria significativa, que podría hacer una diferencia para la protección renal, pero no para eventos microvasculares. Dr. Weber: Hay más y más uso de los ARA II porque, como Franz señaló, no tenemos el tema con angioedema. Los ARA II también no tienen el problema con la tos. Pero son los BRA potentes medicamentos suficientes en términos de conseguir BP abajo? Dr. Messerli: Desde un punto de vista antihipertensivo, hay muy poca diferencia entre los inhibidores de la ECA y los ARA II. Algunos médicos pensar inhibidores de la ECA tienen evidencia mejor documentados que reducen la morbilidad y la mortalidad. La razón de esto puede ser simplemente que los estudios de inhibidores de la ECA se realizaron una década y media antes, cuando el riesgo era claramente superior y que era más fácil para mostrar beneficios. Dr. Weber: Aún así, sabemos que para los pacientes con enfermedad renal diabética, las personas con insuficiencia cardiaca, y otros pacientes de alto riesgo, los ARA buen desempeño. (Ampliar la diapositiva) Pero, ¿existen diferencias entre los ARA II? ¿Hay algunos que son más poderosos o más eficaz? El Dr. White: De hecho hay. El primer ARB que utilizamos fue losartán, que resulta ser probablemente el más débil de la clase. Tiene un montón de grandes datos detrás de ella, pero, de hecho, esa es la verdad. El segundo ARB que salió fue valsartán, que se convirtió en el número uno ARB prescrito. Tenía un poco mejor eficacia. Desde entonces, ha habido varios ARA II que se han desarrollado que muestran un diferencial de BP, tanto en la clínica y el uso de la monitorización ambulatoria. Por ejemplo, hace aproximadamente 5 años comenzamos a estudiar azilsartán medoxomilo. Es un agente que no necesariamente tienen una vida media larga, pero tiene mejor afinidad de unión por el receptor de la angiotensina. Parece que no sólo tiene una duración más larga, pero es más potente. En los ensayos de cabeza a cabeza con valsartán y olmesartán, bajó BP significativamente mayor en todo el intervalo de dosificación cuando la probamos usando monitoreo las 24 horas [9] El Dr. Weber:. Eso es bastante impresionante, porque la mayoría de nosotros habíamos considerado olmesartán ser el más poderoso de los ARA II, y ahora, a su vez, azilsartán medoxomilo parece haber tomado ese papel
- Por ejemplo, hace aproximadamente 5 años comenzamos a estudiar azilsartán medoxomilo. Es un agente que no necesariamente tienen una vida media larga, pero tiene mejor afinidad de unión por el receptor de la angiotensina. Parece que no sólo tiene una duración más larga, pero es más potente. En los ensayos de cabeza a cabeza con valsartán y olmesartán, bajó BP significativamente mayor en todo el intervalo de dosificación cuando la probamos usando monitoreo las 24 horas [9] El Dr. Weber:. Eso es bastante impresionante, porque la mayoría de nosotros habíamos considerado olmesartán ser el más poderoso de los ARA II, y ahora, a su vez, azilsartán medoxomilo parece haber tomado ese papel
- El Dr. White: Cuenta, y en realidad es una progresión gradual de tal manera que valsartán es más débil que olmesartán pero azilsartán es más poderoso que olmesartán. Dr. Messerli: ¿Cree usted que el losartán es en realidad un medicamento una vez al día o se debe administrar dos veces al día? El Dr. White: Estoy haciendo un estudio en este momento en las personas de edad muy avanzada, como parte de mis Institutos Nacionales de Salud (NIH) de investigación y estamos utilizando losartán en ese estudio. Es una mezcla de cosas. Una de las cosas sobre la gente es que a medida que crecen sus arterias se rígida. Tienen menos de un descenso nocturno de la PA. Si tienes a alguien que, naturalmente, tiene una reducción de aproximadamente 20% a 25% en BP cuando están durmiendo, usted puede dar losartán una vez al día. Olvídate de eso si se mantienen altos en la noche. A continuación, debe cambiar a un régimen de dos veces al día.
- Dr. Weber: Pasemos a otro tema. Un ARB por sí mismo, incluso un poderoso, funcionará en 30%, 40%, tal vez 50% de los pacientes. Si estamos rodando para conseguir nuestros pacientes por debajo de 140/90 mm Hg, es probable que añadir un segundo fármaco. Me pareció fascinante que aún hoy en día - y por cierto que todos estamos aquí porque estamos en el Colegio Americano de Cardiología reuniones en Washington, DC, en una sesión de gran envergadura dedicada a guías de hipertensión - había un debate muy animado acerca de cuál es la mejor diurético para usar. Franz, que eran parte de esa discusión. (Ampliar la diapositiva) Dr. Messerli: Siempre he dicho que la evidencia resultado para hidroclorotiazida es inexistente para una dosis de 12,5 y 25 mg. No hay evidencia de que reduce los ataques cardíacos, derrame cerebral o la muerte. [10] Cuando nos fijamos en la eficacia antihipertensiva de hidroclorotiazida, en esa misma dosis, es inferior a cualquier otro medicamento que se usa en la hipertensión. [11] A mi modo de ver, la hidroclorotiazida no es ciertamente la mejor manera de reducir la PA. En combinación con un inhibidor de la ECA o un ARA, lo hace mejor. Eso no es tan sorprendente, por razones fisiológicas. Dr. Weber: Dado el tema que Franz ha planteado, y teniendo en cuenta que queremos utilizar medicamentos que tienen las credenciales, es decir, la evidencia de proteger a las personas de los acontecimientos, ¿dónde encaja en clortalidona? Estamos escuchando más y más que el nombre antiguo de volver de nuevo. El Dr. White: Eso es absolutamente cierto. Como cuestión de hecho, cuando pensamos en la historia de la clortalidona, en los años 1970 y 1980 se puso un mal nombre porque estaba siendo utilizado en dosis muy altas. Se está dando a los pacientes con enfermedad cardiovascular en el que la hipopotasemia puede precipitar arritmias y eventos. Ahora que pasaron los años, todo el mundo comenzó a reconocer que esta droga es demasiado poderoso para dar en dosis de 50 o 100 mg.
- Al usar dosis de 12,5 y 25 mg en estudios como el SHEP o el ensayo ALLHAT, demostró claramente que reduce los eventos cardiovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular y muerte. [8,12]
- Dr. Messerli: La otra cuestión, Billy, es que estábamos preocupados por la hipopotasemia en ese momento. Ahora estamos más preocupados por la hiperpotasemia. Muy a menudo nos alegramos de que pudiéramos deshacernos de algo de potasio en pacientes cuya creatinina nivel puede ser una, la tasa de filtración glomerular elevada poco se ha reducido, y estamos tomando una dosis completa de un inhibidor de la ECA o espironolactona. El Dr. White: Utilizamos ese truco todo el tiempo ahora en nuestros pacientes más severamente hipertensos que pueda estar tomando múltiples medicamentos que bloquean el sistema renina. Utilizamos clortalidona demasiado; como agente kaluretic, es bastante eficaz. Dr. Weber: Sí, para ayudar a llevar el nivel de potasio hacia abajo. Usted ha hecho el punto de que 12,5 o 25 mg de hidroclorotiazida no es tan poderoso, pero cuando se trata de clortalidona, es que está bien? Dr. Messerli: Eso es un inconveniente de clortalidona. En la forma genérica se trata sólo de 25 mg, por lo que el paciente tiene que romper por la mitad, que es difícil de hacer. Es aproximadamente un 2: Comparación 1 eficacia con hidroclorotiazida. En otras palabras, necesita la mitad de la dosis de clortalidona para lograr la misma reducción de la PA como con hidroclorotiazida. Dr. Weber: Supongo paréntesis podría añadir a tu comentario, y creo que Billy hizo este punto antes, que cuando se pone una tiazida junto con digamos un ARB, que funciona muy bien. Una dosis de 12,5 mg de clortalidona está disponible en una combinación fija con azilsartán. Eso te da la oportunidad de utilizar una dosis de 12,5 o 25 mg de clortalidona. Dr. Messerli: Absolutamente, y que es una combinación única. (Ampliación de diapositivas) El Dr. White: También es uno que baja BP increíblemente bien. Hicimos un estudio de la PA ambulatoria con azilsartán y clortalidona y la comparamos con azilsartán e hidroclorotiazida, y fue mucho más eficaz. También hicimos el mismo tipo de comparación con medoxomilo e hidroclorotiazida, y, de nuevo, azilsartán y clortalidona redujeron la presión arterial en un grado mucho mayor. De hecho, produjo algunas de las mayores reducciones de monitoreo ambulatorio de la PA que he visto [13] El Dr. Messerli:. Supongo que no tenía ninguna hipopotasemia, ¿verdad? Eso no era un problema? El Dr. White: El equilibrio de potasio era muy bueno. Los 2 agentes se anulan mutuamente, y el efecto neto fue un menor de 0,1 a 0,2 mEq cambio muy modesta en la concentración de potasio.
- El Dr. White: También es uno que baja BP increíblemente bien. Hicimos un estudio de la PA ambulatoria con azilsartán y clortalidona y la comparamos con azilsartán e hidroclorotiazida, y fue mucho más eficaz. También hicimos el mismo tipo de comparación con medoxomilo e hidroclorotiazida, y, de nuevo, azilsartán y clortalidona redujeron la presión arterial en un grado mucho mayor. De hecho, produjo algunas de las mayores reducciones de monitoreo ambulatorio de la PA que he visto [13] El Dr. Messerli:. Supongo que no tenía ninguna hipopotasemia, ¿verdad? Eso no era un problema? El Dr. White: El equilibrio de potasio era muy bueno. Los 2 agentes se anulan mutuamente, y el efecto neto fue un menor de 0,1 a 0,2 mEq cambio muy modesta en la concentración de potasio.
- Dr. Weber: Es un poco raro, casi extraño, que hemos sabido de clortalidona en el SHEP y ALLHAT ensayos durante más de 10 años y sólo recientemente podemos tener clortalidona disponible como parte de una combinación de 2 fármacos utilizable con un ARA . Por lo que yo sé, no hay inhibidor de la ECA con clortalidona y ningún otro ARB con clortalidona. Este es un nuevo y emocionante desarrollo. Volviendo a la llamada de pacientes difíciles de tratar. ¿Cómo sabes de antemano cuando se va a sospechar que un paciente va a ser difícil de tratar? Dr. Messerli: Ese es un tema difícil. Dr. Weber: ¿Hay algún predictor, al igual que la función renal? Dr Messerli: El paciente con sobrepeso, el paciente diabético, el paciente afroamericano si hay alguna insuficiencia renal. La combinación de cualquiera de estos factores a menudo hace que un paciente mucho más difícil de tratar. Luego, por supuesto, está la cuestión de incumplimiento. El Dr. White: Eso es cierto. Dr. Weber: Una cuestión que a menudo viene con una población de más edad con hipertensión es que muchos de ellos tienen artritis. Ellos están tomando medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Eso se suma a ella, ¿no es así? El Dr. White: Creo que sí. Todas las comorbilidades que Franz mencionó son lo que la mayoría de los médicos a ver en la práctica. No es tan común que simplemente ver a una persona con hipertensión y absolutamente nada más que está mal con ellos. Hay algunas personas que sólo sabe que están va a ser difícil de tratar. Todos en su familia es hipertenso, que son de las Indias Occidentales, o son diabéticos. Sus BP a 30 años de edad ya 180/110 mm Hg fueron. Usted ve este tipo de personas y usted sabe que tendrá que darles todo en su arsenal para conseguir que cerca de lo normal. Están en muy alto riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Dr. Weber: Se utilizó para lanzar drogas alrededor, detenerlos, iniciarlos. Ahora nos gustaría comenzar con fármacos en combinación, sobre todo cuando alguien tiene un BP de hasta 180/110 mm Hg. El Dr. White: Estoy totalmente de hacer eso. De hecho, una de las cosas que creo que ayuda a la hora de considerar la terapia combinada es, en la mente de la persona que está tomando, su forma de pensar es que están tomando sólo una pastilla. Una sola píldora con 2 fármacos. Si estos 2 fármacos pueden reducir la PA 30 mm Hg, lo cual es un ejemplo que estábamos hablando con el estudio azilsartán / clortalidona, entonces la mayoría de las veces usted puede llevarlos muy cerca de donde tienen que estar como una meta. Si pueden hacer eso con 1 pastilla son felices, el médico está feliz, y su riesgo se reduce en Grandes Ligas. Dr. Weber: Si tenía un paciente de esa manera y que tenía una buena respuesta pero la BP era todavía un poco más alto de lo que queremos que sea, y sobre todo pensando en el ejemplo de Billy de una persona más joven, donde creo que todos estamos de acuerdo que queremos ser bastante agresivo en conseguir su presión hacia abajo, lo que es un tercer medicamento? Dr. Messerli: A mi modo de ver, la trinidad santa en la hipertensión, por así decirlo, es lo que acabas de decir, más un bloqueador de los canales de calcio. Yo probablemente agregar amlodipino al cóctel. Es una droga con buenos datos de los resultados, es de acción prolongada, y es bien tolerado, particularmente en combinación con un ARA. Dr. Weber: Si volviese a este negocio de 2 fármacos en 1 píldora como usted ha señalado, Billy, que dijo que los pacientes les guste o que piensan que simplemente están recibiendo por así decirlo 1 tratamiento. ¿Hay alguna evidencia que sugiere que las personas tienen más probabilidades de permanecer con que la terapia? ¿Son más compatible con un programa de este tipo?
- El Dr. White: Los estudios han demostrado que al cabo de 1 año de iniciar una terapia nueva, si se inicia una ARB son más propensos a ser usando ese que cualquier otra clase de drogas a finales de año. Del mismo modo, las personas son más propensas a tener 2 fármacos en 1 pastilla de lo que son para tomar 2 píldoras separadas. [14] Dr. Messerli: Nos hizo un meta-análisis sobre esto y hay una mejora de aproximadamente 23% en el cumplimiento. La cantidad de pastillas es extremadamente importante. [15] El menor número de píldoras a un paciente tiene que tomar, mayor es el cumplimiento. Dr. Weber: No se podría pensar que era una cosa muy importante, pero no veo una gran cantidad de pacientes y me pongo la pregunta todo el tiempo, tomando más medicamentos significa en alguien de "¿No puedo reducir a menos pastillas por día?" cuenta que están muy enfermas o que van a experimentar más efectos adversos. A pesar de que esto no suceda, todavía están preoDr. Messerli: Eso es un muy buen punto de la enseñanza. Cuando estoy trabajando con compañeros de cardiología que nunca piensan en la combinación de 2 fármacos en 1 píldora. Ellos necesitan aprender que porque una vez que usted practica la medicina, la adhesión se convierte en un punto extremadamente importante. Dr. Weber: Solíamos tener un sesgo en contra de las combinaciones fijas porque en los años 1970 y 1980, se trataba de drogas que tenían una gran cantidad de efectos adversos; si un paciente tenía quejas, no podríamos distinguir cuál de los 2 fármacos era el culpable. Los ARA II tienen pocos efectos adversos. Aunque los diuréticos tienen efectos adversos potenciales, ahora sabemos lo que son y cómo anticiparse a ellos. Se ha hecho la vida mucho más fácil.cupados por ella.
- Lo que hemos estado hablando es de cómo tratar con el paciente hipertenso difíciles de tratar. Hablamos de las directrices, y creo que todos estamos de acuerdo que no hay grandes diferencias entre las directrices, y la mayoría de las directrices son bastante cómoda con un objetivo de 140/90 mm Hg. Hay 4 clases de medicamentos que las directrices parecen bastante unánime acerca de la terapia inicial como: inhibidores de la ECA, ARA II, antagonistas del calcio y diuréticos. Las directrices europeas no han descartado totalmente fuera β-bloqueantes, pero todo el mundo parece tener. Franz, sé que no está decepcionado al ver los β-bloqueantes volver poner un poco en el esquema de las cosas. Luego hablamos de los ARA-II y el hecho de que no todos son iguales. Franz, que hizo algunos puntos importantes sobre la hidroclorotiazida en realidad no es que eficaz en cuanto a los efectos de BP y no tener que muchas credenciales en términos de protección cardiovascular, mientras que clortalidona tiene buenos resultados los datos del ensayo SHEP y ALLHAT. Entonces, finalmente, hablamos de la importancia del tratamiento de combinación y cómo 2 medicamentos clave en 1 píldora aumenta el cumplimiento. Espero que hayan disfrutado de esta discusión. Quiero agradecer a mis colegas, el Dr. Franz Messerli y el Dr. Billy White, por su contribución a este debate muy interesante e importante sobre la hipertensión de difícil de tratar. (Ampliar la diapositiva) Gracias por acompañarnos y por participar en esta actividad. Para proceder a la prueba de CME en línea, haga clic en el enlace de obtener créditos CME en esta página.