Este documento es una autorización para que un alumno de 6o grado participe en una actividad en el centro de turismo "El Guijo" en El Guijo de Ávila (Salamanca) del 28 al 30 de mayo de 2014 organizada por el colegio C.E.I.P. Padre Claret de Palencia. Solicita información sobre problemas de salud, alergias, dietas especiales o medicamentos que tome el alumno y proporciona los números de contacto de los padres.

1. C.E.I.P. PADRE CLARET
CURSO 2013 - 2014
ACTIVIDAD EN EL CENTRO DE TURISMO DE
“EL GUIJO” EN EL GUIJO DE ÁVILA
(SALAMANCA)
Don/doña...............................................................................................................................
padre/madre/tutor del alumno/a ………..............................................................................
de 6º ______ otorga su autorización para que participe en la actividad de Arroyo
(Cantabria), organizada por el C.E.I.P. Padre Claret de Palencia los días
28 – 29 y 30 de mayo de 2014.
Palencia, ______ de mayo de 2014
Fdo.: ____________________________
Observaciones: Debe indicarse si el alumno/a presenta problemas de tipo físico o
psíquico:
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(Continúa a la vuelta)

2. Es alérgico: ____________
En caso afirmativo indicar a qué y qué medidas hay que adoptar:
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Requiere una dieta de comidas especial: _______________
En caso afirmativo indicar cuál y por qué: ____________________________________
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Toma algún tipo de medicación: _____________
En caso afirmativo indicar para qué es, qué medicamentos toma y cada cuanto
tiempo debe tomarlos:
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TELÉFONOS DE CONTACTO: (Por favor, escribir con claridad)
PADRE: ________________________________________________________
MADRE: ________________________________________________________
OTROS: _________________________________________________________
OSERVACIONES QUE DESEEN REALIZAR: