Este caso clínico describe un paciente de 73 años de edad que acudió al hospital con dolor abdominal, estreñimiento y vómitos biliosos. El paciente tiene antecedentes de alcoholismo y cirrosis hepática. Los exámenes revelaron derrame pleural, ileo adinámico y lesiones inflamatorias en el intestino y peritoneo. Se sometió a una cirugía exploratoria que encontró adherencias intestinales y lesiones infiltrativas.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAUNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANAÁREA DE LA SALUD HUMANA
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
MARVIN ESPINOSA COELLOMARVIN ESPINOSA COELLO
ROGER GENOVEZROGER GENOVEZ

4. DATOS DE FILIACIÓNDATOS DE FILIACIÓN
Nombres:
Edad: 73 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Viudo
Ocupación: Ninguna
Instrucción: primario
L. Nacimiento: Paltas
L. Residencia Actual: Pasaje
L. Residencias Ocasionales: Pasaje
Religión: Católica
Lateralidad: Diestro
Tipo de Sangre: Orh +

5. •DOLOR
ABDOMINAL
•EXTREÑIMIENTO
•VOMITO
BILIOSO

6. Paciente con antecedentes de alcoholismo y tabaquismo
crónico, acude al hospital de pasaje por presentar con
evolución de tres días tras ingesta de alcohol: malestar
general, dolor abdominal generalizado tipo opresivo de
gran intensidad, anorexia, alza térmica no cuantificada,
dificultad para realizar la deposición que se acompaña de
vómitos de contenido bilioso en numero de seis paciente
permanece hospitalizado por 10 dias con: restricción oral,
dextrosa5% Ranitidina ceftriaxone, Metronidazol,
Metoclopramida. hasta que se decide su transferencia a
esta casa de salud por requerir UCI post-quirurgico,
paciente acude con diagnostico de: adomen agudo
obstructivo, cirrosis hepática, neumonía nosocomial

7. Apendicectomia hace 6 añosApendicectomia hace 6 años
 No refiereNo refiere
 No refiereNo refiere
 2 mese cirrocis tratamiento incompleto2 mese cirrocis tratamiento incompleto

8.  Hermana diabetes mellitus tipo 2Hermana diabetes mellitus tipo 2
FISIOLÓGICOSFISIOLÓGICOS
 Micción:Micción: Cuatro veces al día.Cuatro veces al día.
 Deposición:Deposición: una vez cada dos diasuna vez cada dos dias
 Alimentación:Alimentación: Tres comidas diarias y en horarios fijos, dietaTres comidas diarias y en horarios fijos, dieta
balanceada.balanceada.
 Sueño:Sueño: 6-86-8 horas.horas.

9. PATOLÓGICOSPATOLÓGICOS
 Alcohol:Alcohol: desde 16 añosdesde 16 años
 Cigarrillo:Cigarrillo: desde 16 añosdesde 16 años
 Drogas:Drogas: NoNo

10.  Paciente vive en casa de su hijo con su nuera yPaciente vive en casa de su hijo con su nuera y
dos nietos, el agua es entubada, convive condos nietos, el agua es entubada, convive con
animales intradomiciliarios; los recursos losanimales intradomiciliarios; los recursos los
proporcionan su hijo y si nuera con quienesproporcionan su hijo y si nuera con quienes
lleva buenas relacioneslleva buenas relaciones

11.  No valoradaNo valorada
 IndirectaIndirecta
 Paciente no puede colaborarPaciente no puede colaborar

12.  T:T: 36.5ºC axilar36.5ºC axilar
 TA:TA: 115/70 mm Hg115/70 mm Hg
 FR:FR: 20x’20x’
 FC:FC: 95x’95x’
 SAT O2:SAT O2: 90%90%

13.  Estado de Conciencia:Estado de Conciencia: Paciente algico, desorientadoPaciente algico, desorientado
 Fascies psicoexpresivas:Fascies psicoexpresivas: inintranquilotranquilo
 Fascies somatoexpresivas:Fascies somatoexpresivas: CaquecticoCaquectico
 Actitud y decúbito:Actitud y decúbito: decubito dorsaldecubito dorsal
 Estado Nutricional:Estado Nutricional: regular, deshidratadoregular, deshidratado
 Edad aparente:Edad aparente: Concuerda con la real.Concuerda con la real.
 Marcha:Marcha: no valoradano valorada
 Piel y faneras:Piel y faneras: palidez generalizada, piel secapalidez generalizada, piel seca
 Llenado capilar:Llenado capilar: mayor de 2 segundosmayor de 2 segundos
 Uñas:Uñas: De implantación normal.De implantación normal.

14. CABEZACABEZA
 Cráneo:Cráneo: Normocefálico, cabello lisótrico,Normocefálico, cabello lisótrico,
entrecano de implantación y distribución normalentrecano de implantación y distribución normal
de acuerdo a edad y sexo.de acuerdo a edad y sexo.
 Cara:Cara: simétrica, movimientos facialessimétrica, movimientos faciales
conservados, el color de la piel palida.conservados, el color de la piel palida.
 Cejas:Cejas: Color negro, de implantación normalColor negro, de implantación normal..
 Párpados:Párpados: normalesnormales,, no edema.no edema.

15. CABEZACABEZA
Ojos:Ojos:
 Escleras anictércas.Escleras anictércas.
 Conjuntivas rosadas.Conjuntivas rosadas.
 Pupilas isocóricas fotorreactivas.Pupilas isocóricas fotorreactivas.
 Iris de color café oscuroIris de color café oscuro
 Movimientos oculares conservados.Movimientos oculares conservados.
Nariz:Nariz:
 Presencia de SNG permeable con produccion dePresencia de SNG permeable con produccion de
liquido biliosoliquido bilioso

16. CABEZACABEZA
Orejas:Orejas:
 Pabellones Auriculares:Pabellones Auriculares: Simétricos y de implantaciónSimétricos y de implantación
normalnormal
 Conducto auditivo externo:Conducto auditivo externo: Permeable y con presencia dePermeable y con presencia de
cerumen.cerumen.
Boca:Boca:
 Mucosas orales secas, piezas dentariasMucosas orales secas, piezas dentarias
 faltantes y en malas condicionesfaltantes y en malas condiciones

17. CUELLO:CUELLO:
 No se palpan adenopatías, tiroides.No se palpan adenopatías, tiroides.

18. TÓRAX ANTERIOR:TÓRAX ANTERIOR:
 I:I: Normal, simetría en movimientos respiratorios. ÁpexNormal, simetría en movimientos respiratorios. Ápex
cardíaco no visible.cardíaco no visible.
 P:P: Amplitud respiratoria normal, frémito vocal conservado.Amplitud respiratoria normal, frémito vocal conservado.
 P:P: LímiteLímite hépato-hépato-pulmonar no definido hasta el final delpulmonar no definido hasta el final del
reborde costalreborde costal
 A:A: AREA CARDÍACA:AREA CARDÍACA: R1-R2 rítmicos, taquicardiaR1-R2 rítmicos, taquicardia
PULMONES: estertores crepitantes diseminados, noPULMONES: estertores crepitantes diseminados, no
sibilanciassibilancias murmullo alveolar disminuido en basesmurmullo alveolar disminuido en bases
pulmonares, conservado,pulmonares, conservado,

19. TÓRAX POSTERIOR:TÓRAX POSTERIOR:
 I:I:Simétrico, movimientos respiratoriosSimétrico, movimientos respiratorios
conservados, vértices de las escápulasconservados, vértices de las escápulas
simétricos.simétricos.
 P:P: Expansibilidad torácica normal. Frémito vocalExpansibilidad torácica normal. Frémito vocal
conservado.conservado.
 A:A: Murmullo vesicular conservado. Presencia deMurmullo vesicular conservado. Presencia de
estertores crepitantes en base derechaestertores crepitantes en base derecha

20. ABDOMEN:ABDOMEN:
 A:A: RHA ausentesRHA ausentes
 P:P: Hepatomegalia, masa palpable irregular queHepatomegalia, masa palpable irregular que
abarca mesogastrio y colon descendenteabarca mesogastrio y colon descendente
 P:P: Matidez en cuadrante superior derecho yMatidez en cuadrante superior derecho y
timpanismo en resto de cuadrantes; Matidez bajotimpanismo en resto de cuadrantes; Matidez bajo
el reborde costal derechoel reborde costal derecho

21.  P:P: NoNo Dolorosa a la digitopresión ni a la puñoDolorosa a la digitopresión ni a la puño
percusiónpercusión
REGIÓN ANO-GENITAL:REGIÓN ANO-GENITAL:
 Sonda vesical con orina coluricaSonda vesical con orina colurica
REGION LUMBARREGION LUMBAR

22. EXTREMIDADESEXTREMIDADES
 SUPERIORES:SUPERIORES: Simétricos, tono y fuerzaSimétricos, tono y fuerza
muscular conservados,muscular conservados,
 INFERIORES:INFERIORES: Simétricos, presencia de edemaSimétricos, presencia de edema
1/4, tono y fuerza muscular conservados1/4, tono y fuerza muscular conservados

24. GLUCOSA
UREA
CREATININA
AMILASA
LIPASA
TGO
TGP
99 mg/dl
106 mg/dl
1.80 mg/dl
158
11
22
12
70-110 mg/dl
10-50 mg/dl
0.50-1.40 mg/dl
20-100
13-60
0 - 60
0 – 80

25. PROTEINAS TOTALES
ALBUMINA
GLOBULINA
BIL. TOTAL
BIL. DIRECTA
BIL. INDIRECTA
6.2
2.8
3.4
0.62
0.6
0.02
110 mg/dl
10-50 mg/dl
0.50-1.40 mg/dl
20-100
13-60
0 - 60

26. COLOR: AMBAR
ASPECTO: TURBIO
DENSIDAD: 1020
PH:6
LEUCOCITOS: ++
CUERPOS C. +
SANGRE +++
PROTEINAS: +
LEUCOCITOS: 35
HEMATIES:INCO
N
BACTERIAS: +++
CILINDROS:
URATTO AMOR +
CRISTALES:
GRANULOSOS +
HUEVOS DE
ASCARIES +++
H. TRICOC. +++

27. DERRAME PLEURAL
ILEO ADINAMICO

28. PH
PCO2
PO2
SAT O2
7.4 mg/dl
42 mg/dl
58mg/dl
88
7.35-7.45 mg/dl
35-45 mg/dl
65-80 mg/dl

29. Exploracion y hallasgosExploracion y hallasgos
quirúrgicosquirúrgicos
 Abdomen congeladoAbdomen congelado
 Adherencias intestinales Zhulke IV interasaAdherencias intestinales Zhulke IV interasa
 Adherencias Zhulke I – II de asas intestinales aAdherencias Zhulke I – II de asas intestinales a
peritoneo e hígadoperitoneo e hígado
 Lesiones inflitrativas intestinales diseminadasLesiones inflitrativas intestinales diseminadas
 Lesiones infiltrativas diseminadas en peritoneoLesiones infiltrativas diseminadas en peritoneo
 Liquido seroso 300 cc aproxLiquido seroso 300 cc aprox
 Peritoneo acartonado friablePeritoneo acartonado friable

30. Rx de torax y abdomen enRx de torax y abdomen en
dos posicionesdos posiciones
 Rx st de toraxRx st de torax
 Radiopacidad basal izquierdaRadiopacidad basal izquierda
 Silueta cardiaca no valorableSilueta cardiaca no valorable
 Angulos cardio y costofrénicos derechos libresAngulos cardio y costofrénicos derechos libres
 Borramiento del ángulo cardio y costofrénicos izquierdoBorramiento del ángulo cardio y costofrénicos izquierdo
 Rx de abdomen en dos posicionesRx de abdomen en dos posiciones
 Disminución del patrón gaseoso intestinalDisminución del patrón gaseoso intestinal
 Materia fecal en ampolla rectalMateria fecal en ampolla rectal
 Escaso gas distalEscaso gas distal
 Formación de niveles hidroareos a nivelFormación de niveles hidroareos a nivel
 Grasa properitoneal conservadaGrasa properitoneal conservada
 IDGIDG
 Derrame pleural izquierdo
 Ileo adinámico

31. Eco abdominal prostaticoEco abdominal prostatico
 Hígado es de forma y tamaño normal, ecogenicidad homogenea,Hígado es de forma y tamaño normal, ecogenicidad homogenea,
parénquima hepático sin lesiones focales ocupantes de espacios.parénquima hepático sin lesiones focales ocupantes de espacios.
 Vesícula distendida de tamaño y forma normal, pared delgada yVesícula distendida de tamaño y forma normal, pared delgada y
regular, se evidencia en su interior varias imágenes que producenregular, se evidencia en su interior varias imágenes que producen
sombra posterior sugestiva de litossombra posterior sugestiva de litos
 Long: 5,1cms, ap. 2,3 cmsLong: 5,1cms, ap. 2,3 cms
 Vías biliares intra y extrahepáticas de calibre normalVías biliares intra y extrahepáticas de calibre normal
 El conducto hepatocolédoco mide 0,3 cm de diámetro.El conducto hepatocolédoco mide 0,3 cm de diámetro.
 Riñones, páncreas y bazo de características ecográficas normalesRiñones, páncreas y bazo de características ecográficas normales
 Vejiga con sonda, no se puede valorar la próstataVejiga con sonda, no se puede valorar la próstata
 Se evidencia liquido libre en cavidad abdominal en pequeñaSe evidencia liquido libre en cavidad abdominal en pequeña
cantidadcantidad
 Se observa al nivel del abdomen inferior una masa irregularSe observa al nivel del abdomen inferior una masa irregular
heterogénea de contornos irregulares que no se puede determinarheterogénea de contornos irregulares que no se puede determinar
su origen ni su diámetrosu origen ni su diámetro