1. HISTORIA CLÍNICA
I) ANAMNESIS:
Fecha: 10/06/09 hora: 9:30 a.m. Nº de HC. 14168
P. S. Huayco
Nombre y Apellidos: Karla Ivonne Zamora Vera
Edad:19 años
Sexo: Femenino
nacionalidad: Peruana
Lugar de Nacimiento: tarapoto
fecha de nacimiento: 17 de septiembre de 1989
Domicilio: Jr Jiménez Pimentel # 1495
Ocupación: Su casa
Grado de Instrucción: secundaria completa – 5to
año
religión: católica
Estado Civil: Conviviente
II) MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente acude al puesto de salud “huayco”, para su CPN, refiere
tener las siguientes molestias: dolor lumbar, dolor en la vejiga.
III) ANÁLISIS DEL SÍNTOMA:
FUR: 10/03/09 FPP: 17/12/09
EG: 13 sem.
La paciente refiere presentar dolor lumbar y dolor a nivel de la vejiga desde
hace 7 días, de aparición súbita, precipitándose al trajín.
Refiere que el dolor es tipo punzante, de intensidad moderada, intermitente en
el tiempo, agravándose al ejercicio, se atenúa al reposo.
Síntomas asociados: dolor de cabeza (cefalea) y disuria.
2. Evolución: es de episodio agudo, intermitente, de intensidad moderada
Curso: paciente estable
IV) FUNCIONES BIOLÓGICA:
Apetito: Aumentado, Polifagia
Sed: abundante
Defecación: normal, 1 ves al día.
Orina: polaquiuria y nicturia con disuria
Sueño: somnolencia
V) FLUJO VAGINAL
• blanco, cremoso, en poca cantidad, sin mal olor.
VI) PERFIL DEL PACIENTE:
Estilo de vida:
Actualmente Karla vive con su pareja, el señor José Leoncio Bruno
castillo de 26 años de edad, comerciante de ocupación con ingresos
diarios de aprox S/.300.00 mensual, la señora Karla se dedica a los
quehaceres del hogar sin aporte económico sobre la canasta familiar,
viven actualmente en la casa de los padres de Karla. La paciente refiere
no consumir ningún tipo de drogas y bebidas alcohólicas. Consume sus
tres comidas por día.
No se relaciona mucho con los vecinos, pero por lo poco que habla con
ellos los califica de personas muy buenas.
Medio Ambiente:
Paciente refiere vivir en casa de sus padres, la casa es de material
noble, con cuatro habitaciones, Una es sala comedor, el segundo la
cocina y en donde ocupan una habitación, cuenta con servicio de agua,
energía eléctrica y desagüe, la posta sanitaria, la iglesia y el mercado
están alejados de su casa.
Descripción de un día:
Paciente se levanta de dormir a las 7.00 a.m., realiza su aseo personal,
ayuda a asear la casa, prepara el desayuno, sirve a su pareja ya que
tiene que ir a trabajar, luego se pone arreglar su habitación. A las 11.00
am prepara el almuerzo, luego mira televisión, generalmente, luego de
atender a su pareja, duerme después del almuerzo. Se despierta luego
de 1 o 2 horas, prepara la cena, espera a su marido para cenar, después
de unas pláticas con su pareja, acostumbra a ver la televisión y se va a
dormir a las 9:30 p.m.
3. VII) ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Fisiológico:
Padres vivos, sanos.
• Patológico:
No refiere antecedentes de riesgo, padres sanos, y hermana fue
operada de apendicitis.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiológico:
Tipo de parto: Eutócico Deambulación: Al año.
Dentición: No sabe Lactancia: hasta los tres años
de vida.
Hábitos nocivos: no refiere. Vacunas: no recuerda
Escolaridad: estudio superior incompleto.
Patológico:
Enfermedades: refiere tener quistes en el ovario izquierdo
Alergias: Ninguno
Operaciones: Ninguna Fobias: a las cucarachas y ratas.
Transfusión sanguínea: Niega
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
Menarquia: 11 años R/C: 3-6 días
IRS: 16 años Andria: 01
Anticoncepción: Niega PAP: niega
Historia de infertilidad: Niega
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
F.O: G1P0000
Antecedentes de otros partos:
No aplica
4. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL:
FUR: 10/03/09 FPP: 17/12/09
EG: 13 sem. Vac. Att: 1 dosis
EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL:
I TRIMESTRE: cefalea leve y sueño aumentado.
VIII) EXAMEN FÍSICO:
Examen general:
Paciente en AREG, ABEN, AREH LOTEP.
Peso habitual: 68Kg. Peso actual: 69Kg
Talla: 153 cm. Tº: 37 º C
PA: 120/90x Pulso: 72X’
Respiración: 22x’ P.B: 28 cm.
Presenta conjuntivas rosadas, húmedas e hidratadas.
Retorno Venoso: Bueno
APARATO RESPIRATORIO:
Ventilación pulmonar normal
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos cardiacos maternos normales
PPL (+) derecha
MAMAS.- A la inspección se observan mamas voluminosas, con areola
pigmentada que muestra una areola secundaria, pezón evertido, presencia
de red venosa de Haller. A la palpación general de las mamas es regular
con ausencia de nodulaciones, turgentes, sin dolor, a la presión del pezón.
ABDOMEN:
Inspección: Abdomen voluminoso, en forma ovalada, ombligo semiplano,
con aparición de delgadas estrías de color vino.
Mensuración: 10cm.
Palpación: Se puede sentir abdomen blando, con contenido fetal. No
manifiesta dolor a la palpación.
Auscultación Fetal: 141latidos x´
5. APARATO GENITAL:
EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS:
Distribución femenina del vello púbico, tamaño, cantidad e implantación
normal, tamaño de la vulva normal, piel integra hiperpigmentada, labios
menores y mayores simétricos, no se observa patologías.
TACTO VAGINAL:
Vagina tibia, paredes reblandecidas, elástica, no masas tumorales, fondos
de saco ocupados.
Cerviz: blando, móvil de aprox. 3cm de diámetro, sin dolor y el orifico
externo entreabierto.
MIEMBROS INFERIORES:
• edema en pies (++)
IX) DIAGNÓSTICO FISIOLÓGICO:
Gestante BRO de 13 semanas x FUR.
D/C ITU
X) PLAN:
CONDUCTA DIAGNÓSTICO:
ecografía
Examen completo de orina mas urocultivo.
Examen de proteinuria
Informe del nutricionista.
CONDUCTA TERAPÉUTICA:
Reposo absoluto.
Dieta hipocalórica.
CONDUCTA EDUCATIVA:
importancia de la conducta Dx y terapéutica.
informar sobre los signos de alarma.
informar sobre el SIS.
apoyo moral
