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- 1. Guía para el manejo de la fibrilación auricular Patricia Roth Damas Mara Sempere Manuel Médicos residentes de 2 año de MFYC CS Algemesí. Mayo 2012
- 2. • OBJETIVOS DE LA SESIÓN Caso clínico de FA • Diagnóstico de FA • Recordar tratamiento de la FA, basándonos en guía ESC de 2010. • Cuestiones finales. PRÁCTICO PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA(a modo de chuleta )
- 3. Motivo de consulta Varón 43 años que acude a urgencias del centro de salud con palpitaciones, agitado y disneico.
- 4. Antecedentes personales • 1º debut de fibrilación auricular en 2007 – Flecainida ( antiarrítmico clase Ic ) – Cardioversión eléctrica • En tratamiento con apocard ( flecainida ) hasta 2009. • Desde entonces en ritmo sinusal • Tratamiento actual: micardis (telmisartán) y AAS
- 5. Exploración física • GD 140 mg/dL • PA 180/107 mmHg • FC 116 lpm • AC arrítmica, sin soplos • AP sin hallazgos patológicos
- 7. Actuación - manejo • 1 ampolla flecainida • Diazepam 5mg sl • Monitorización
- 8. Evolución
- 9. Tratamiento al alta • Flecainida 100 • AAS 300 mg/dL • Control CCEE cardiología
- 10. FA ( Fibrilación Auricular ) ( CIE 10 I48 Fibrilación Auricular Aleteo Auricular ) • La FA es la arritmia más frecuente • RR irregulares, ausencia ondas P • Activación auricular desorganizada • Causas – De novo – Enfermedad coronaria – Problemas valvulares ( mitral ) – Cardiomiopatía – HTA (fallo VI) • Consecuencias: ictus, tromboembolia, IC, deterioro función cognitiva, disminución calidad de vida. • Sintomática/asintomática • FA aguda: precipitada por infección aguda, consumo alcohol excesivo, cirugía, electrocución, pericarditis, hipertiroidismo, embolia pulmonar, IAM
- 12. • Síntomas: • Asintomática • Palpitaciones, dolor precordial, embolia/TIA, disnea, ortopnea, ceguera repentina, síncope, presíncope, astenia. • ECG ( al menos de 30 seg ) - Ondas irregulares caóticas desiguales - No ondas P
- 13. ¿Qué hacemos? 1) Auscultación cardíaca: arrítmica, con déficits de pulsaciones en el pulso periférico respecto a la frecuencia central 2) ECG: no ondas P, arrítmico 3) ¿Hay inestabilidad hemodinámica? – Descenso sintomático de TA de 30 mmHg o < 90/50 mmHg. – Disfunción orgánica: angina grave, IC grave, compromiso en perfusión periférica, deterioro de la función renal (oligoanuria), disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica. – Otras situaciones con riesgo vital inmediato.
- 14. Historia clínica • Hay inestabilidad hemodinámica? • Cuánto hace que comenzó la FA? • Respuesta ventricular? • Hay cardiopatía asociada? • Uso previo de anticoagulantes? • Intervenciones antes de su llegada? • AP, uso de fármacos? • Evaluar riesgo de embolismo
- 15. Manejo inicial • Mantener la estabilidad hemodinámica del paciente • Evitar complicaciones CONTROL DEL RITMO / CONTROL DE LA FRECUENCIA
- 18. T
- 19. MANEJO AGUDO DE LA FA • Protección aguda contra los episodios tromboembólicos • Mejoría aguda de la función cardiaca. La gravedad de los síntomas debe dirigir la decisión del restablecimiento agudo del RS (pacientes graves) o el manejo agudo de la frecuencia ventricular (en la mayoría de los pacientes).
- 20. Manejo • Objetivo reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a la FA.
- 21. Manejo antitrombótico • FA paroxística: anticoagulación oral según su clasificación de riesgo. • FA persistente: anticoagulación oral según su clasificación de riesgo. • FA permanente: anticoagulación oral según su clasificación de riesgo.
- 27. Más cositas sobre la CE • Sedacción y analgesia • La mayor parte de los pacientes con FA de menos de 48 h de duración pueden ser cardiovertidos con heparina de bajo peso molecular sin riesgo de ACV. • Es preciso realizar una monitorización con ECG y hemodinámica durante al menos 3 h después del procedimiento
- 31. La gravedad de los síntomas relacionados con la FA debe dirigir la decisión del restablecimiento agudo del ritmo sinusal (en pacientes graves) o el manejo agudo de la frecuencia ventricular (en la mayoría de los pacientes).
- 32. Control agudo de la frecuencia Una frecuencia ventricular inadecuada y una irregularidad del ritmo pueden causar síntomas y trastorno hemodinámico grave en pacientes con FA. Los pacientes con una respuesta ventricular rápida normalmente necesitan un control agudo de su frecuencia ventricular. •En pacientes estables, esto se puede conseguir con administración oral de bbloqueadores o antagonistas no hidropiridínicos de los canales del Ca. •En pacientes graves, puede ser muy útil la administración de verapamilo i.v. o metoprolol para reducir la velocidad de conducción del nodo auriculoventricular. En la fase aguda: el objetivo de frecuencia ventricular debe ser : 80-100 lpm. En pacientes seleccionados, puede utilizarse amiodarona, sobre todo enaquellos con función ventricular izquierda gravemente deprimida. La FA con frecuencia ventricular baja puede responder a la atropina (0,5-2 mg i.v.), pero muchos pacientes con bradiarritmia sintomática pueden necesitar una
- 35. MANEJO A LARGO PLAZO ¿Los tratarías igual?
- 36. Control del ritmo • La opción del control de ritmo puede ser una indicación en determinados pacientes con FA paroxística o persistente • Los mejores candidatos: – < 55 años – FA< a 3 meses. • La reversión a ritmo sinusal se puede hacer con fármacos o mediante choque eléctrico. • Cualquiera de ellas debe realizarse en medio hospitalario.??? Control de la frecuencia • FA permanente
- 41. SEGUIMIENTO • El seguimiento en pacientes con FA se realizará cada 12 meses como mínimo y antes si se presentan síntomas. • Se evaluará la aparición de comorbilidad que no existía como diabetes o hipertensión, que obligaría a reevaluar el riesgo de embolia y la necesidad de anticoagulación.
- 42. ¿Qué remitimos? • A SUH: – síncopes – casos sintomáticos Para control urgente de la frecuencia cardíaca. • A Cardiología: – <50 años, – pacientes con dificultades para su clasificación, – Tomar la decisión de control de la frecuencia o del ritmo, – Sospecha de enfermedad valvular o disfunción sistólica, – Sospecha síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). – La mayoría de los casos de FA paroxística y persistente para valoración de tratamiento de control del ritmo.
- 43. Bibliografía • Guía ESC para el manejo de la FA.2010 • Guía AHA para el manejo de la FA.2011 • Algoritmo de la AHA para el manejo de la taquicardia.2010 • Chantal Simon. Hazel Everitt, Jon Birtwistle. Brian Stevenson .Oxford Handbook of General Practice 3th Edition • Marisol Bravo Amaro. Fibrilación auricular en urgencias de Atención Primaria. Cad Aten Primaria 2011. vol 18 pág 117-122 • BIT N5. Noviembre Diciembre 2011 Fibrilación auricular: ¿control del ritmo o de la frecuencia?
- 44. Moltes gràcies,
Notas del editor
- Sin embargo, en la última guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la FA se ha ampliado esta valoración, incluyendo una nueva estimación de riesgo19. Se consideran como factores “mayores” la edad igual o superior a 75 años o un antecedente embólico. La presencia de cualquiera de ellos ya justificaría la anticoagulación. También se incorporan a los factores ya mencionados de la puntuación CHADS2 otros factores “ no mayores” como son: ser mujer, edad entre 65 y 74 años, fracción de eyección de ventrículo izquierdose han diseñado diferentes modelos de puntuación de riesgo. Recientemente se ha publicado el baremo HAS-BLED22 (acrónimo de hipertensión, alteración función renal/hepática, ictus, historia de hemorragia, labilidad de INR, edad por encima de 65 años, consumo de otros fármacos/alcohol). Aha Aunque se publica tras la aceptación del dabigatrán por la FDA no lo han incluido al no recoger dicha actualización (en realidad diciendo que no se ha producido dicha publicación “aún”)
- Sin embargo, en la última guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la FA se ha ampliado esta valoración, incluyendo una nueva estimación de riesgo19. Se consideran como factores “mayores” la edad igual o superior a 75 años o un antecedente embólico. La presencia de cualquiera de ellos ya justificaría la anticoagulación. También se incorporan a los factores ya mencionados de la puntuación CHADS2 otros factores “ no mayores” como son: ser mujer, edad entre 65 y 74 años, fracción de eyección de ventrículo izquierdose han diseñado diferentes modelos de puntuación de riesgo. Recientemente se ha publicado el baremo HAS-BLED22 (acrónimo de hipertensión, alteración función renal/hepática, ictus, historia de hemorragia, labilidad de INR, edad por encima de 65 años, consumo de otros fármacos/alcohol). Aha Aunque se publica tras la aceptación del dabigatrán por la FDA no lo han incluido al no recoger dicha actualización (en realidad diciendo que no se ha producido dicha publicación “aún”)
- En pacientes con un inicio definido de FA de menos de 48 h, la cardioversión se puede realizar expeditivamente con heparina no fraccionada i.v. seguida de heparina de bajo peso molecular en infusión o subcutánea. En pacientes con factores de riesgo de ACV (véase la sección 4.1.1), el tratamiento con anticoagulantes orales debe iniciarse después de la cardioversión y continuarse de por vida. La heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular debe continuarse hasta que el INR esté en el intervalo terapéutico (2-3). No se precisa anticoagulación oral en los pacientes sin factores de riesgo tromboembólico. En pacientes con FA de más de 48 h de evolución e inestabilidad hemodinámica (angina, infarto de miocardio, shock o edema pulmonar), se debe realizar una cardioversión inmediata y administrar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular antes de la cardioversión. Después de la cardioversión, es necesario iniciar tratamiento conanticoagulantes orales y continuar con la heparina hasta que el INR alcance el intervalo terapéutico (2-3). La duración del tratamiento de anticoagulación oral (4 semanas o toda la vida) depende de la presencia de factores de riesgo de ACV
- Parlar de ce. Pseudoanalg, Julios…
- FA es > 48 h o hay dudas sobre su duración, se puede utilizar la ETE para descartar la presencia de trombos intracardiacos previamente a la cardioversión. Cardioversión en pacientes con marcapasos implantados y desfibriladores. El extremo del electrodo tiene que estar al menos a 8 cm de la batería del marcapasos, y se recomienda la posición anteroposterior del extremo. Las descargas bifásicas son preferibles porque requieren menos energía para la terminación de la FA. En pacientes que dependen de marcapasos, se debe anticipar un aumento en el umbral de estimulación. Estos pacientes tienen que ser monitorizados cuidadosamente. Después de la cardioversión, el dispositivo debe ser interrogado y evaluado para asegurar su buen funcionamiento.
- amiodarona Perfus. IV. Dosis inicial o de ataque: dosis habitual 5 mg/kg (en 250 ml de dextrosa al 5 %), en un periodo de 20 min a 2 h. Repetible de 2 a 3 veces en 24 h, ajustar velocidad según respuesta. La acción se manifiesta desde los 1 os min y va disminuyendo paulatinamente. Dosis de mantenimiento: 10 a 20 mg/kg/24 h (600-800 mg/24 h, lími fleca: iny. IV sin diluir en urgencia o para obtener efecto rápido, 2 mg/kg en no menos de 10 min o en forma de mini-infus. diluyendo en glucosa al 5% (no más de 150 mg). Monitorización ECG continua.
- En pacientes con un inicio definido de FA de menos de 48 h, la cardioversión se puede realizar expeditivamente con heparina no fraccionada i.v. seguida de heparina de bajo peso molecular en infusión o subcutánea. En pacientes con factores de riesgo de ACV (véase la sección 4.1.1), el tratamiento con anticoagulantes orales debe iniciarse después de la cardioversión y continuarse de por vida. La heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular debe continuarse hasta que el INR esté en el intervalo terapéutico (2-3). No se precisa anticoagulación oral en los pacientes sin factores de riesgo tromboembólico. En pacientes con FA de más de 48 h de evolución e inestabilidad hemodinámica (angina, infarto de miocardio, shock o edema pulmonar), se debe realizar una cardioversión inmediata y administrar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular antes de la cardioversión. Después de la cardioversión, es necesario iniciar tratamiento conanticoagulantes orales y continuar con la heparina hasta que el INR alcance el intervalo terapéutico (2-3). La duración del tratamiento de anticoagulación oral (4 semanas o toda la vida) depende de la presencia de factores de riesgo de ACV
- Los estudios diseñados con el objetivo de observar las diferencias en la morbimortalidad entre la estrategia de intentar restablecer/mantener el ritmo sinusal (control del ritmo) o la de mantener la frecuencia cardíaca (control de la frecuencia) han demostrado los mismos resultados de mortalidad, riesgo de tromboembolismo, incidencia de sangrado y en la calidad de vida entre una estrategia y otra (Wyse, 2002). La única diferencia encontrada es una capacidad mejor para tolerar el ejercicio físico en los pacientes en los que se consigue controlar el ritmo. La elección de una u otra estrategia se basará en los factores de riesgo individuales y en la morbilidad asociada (Roy, 2008; Boos, 2008; Allen, 2008; Chung, 2005).
- Ads.: inicial 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) en iny. lenta en no menos de 2 min (3 min en ancianos). Si no es suficiente, administrar 10 mg (0,15 mg/kg) 30 min después de la 1 era
- Se revisará la frecuencia cardíaca, la situación funcional, control analítico con pruebas hepáticas, de función renal y de función tiroidea (en relación con los fármacos utilizados amiodarona, dronedarona) y control mensual de INR en anticoagulados con AVK (Cheng, 2011).
- Fibrilación auricular Fecha de la última revisión: 08/03/2012