manejo del dolor en trauma

1. MANEJO DEL
DOLOR

2. OBJETIVO
• Conocer en la forma de manejar el dolor en los pacientes atendidos en
el ámbito pre hospitalario y hospitalario

3. INTRODUCCION
• Dolor motivo de consulta mas frecuente en los servicios de
emergencia
• Agudo o crónico
• Clasificación del dolor EVA

4. Escalera Analgesicas
1. DOLOR LEVE
• No opioides
• +/-
• Coadyuvantes
2. DOLOR
MODERADO
• Opioides
débiles
• +/-
• No opioides
• +/-
• coadyuvantes
3. DOLOR
SEVERO
• Opioides
fuertes
• +/-
• No opioides
• +/-
• Coadyuvantes

5. Escalón I
Analgésicos no
opioides
+/-
Coanalgesicos
-------------------------
Paracetamol
Metamizol
Escalón II
Opioides débiles
+/-
coanalgesicos
+/-
Escalon I
------------------------
Codeina
Tramadol
Escalón III
Opioides potentes
+/-
coanalgesicos
+/-
Eslabón I
------------------------
Morfinaanilo
Oxicodeona
Fentanilo
Metadonda
Buprenorfina
Escalon IV
Metodos invasivos
+/-
coanalgesicos

6. Paracetamol
• Antitérmico y analgésico (dolor
leve-moderado).
• Dosis máxima diaria de 4 g,
aunque algunos autores
consideran 3 g especialmente si
hay hepatopatía previa.
• Posología: 500 - 1 g / 6-8 h, tanto
VO como IV.

7. Metamizol
• Es antitérmico y analgésico .
• Algo más potente que
paracetamol, con acción
espasmolítico y escaso efecto
antinflamatorio.
• Puede producir agranulocitosis
• Posibilidad de alergia cruzada
con AINE en un 20-30% (no dar
en caso de duda).
• Posología: VO 500 mg – 1 g / 6-8
horas; IV: 1-2 g / 6-8 h
pudiéndose administrar IM

8. • A veces se asocia para el
tratamiento de dolores tipo
cólico a bromuro de
butilescopolamina o hioscina

9. AINE
• Antitérmicos, analgésicos y
antiinflamatorios.
• Si el paciente presenta alergia a
éstos y no hay confirmación,
puede coexistir alergia a las
pirazolonas (20-30%).
• Su toxicidad, tanto si se
administra vía rectal,
intramuscular o intravenosa, es
similar a la que ocurre cuando se
administra vía oral.

10. • Nunca se deben asociar dos
AINE, salvo en casos
necesarios un AINE con AAS a
dosis antiagregante. Se pueden
combinar con paracetamol o
metamizol.
• En determinadas patologías,
como el cólico nefrítico y el
cólico biliar, hay evidencia
científica que el uso de un
AINE se asocia a una mejor
evolución clínica y una menor
probabilidad de tener que
recurrir a medicación de rescate
(mórficos).

11. • Los efectos adversos principales
son:
• Inhibición plaquetar, con riesgo
potencial hemorrágico (excepto
los COX-2),
• Lesión gastrointestinal, daño
renal o hepático y efectos
cardiovasculares.

12. 1. Carboxílicos o salicílicos:
• Ácido acetilsalicílico (AAS)
• Tiene además acción
antiagregante (75-150 mg diarios).
• Margen terapéutico estrecho; si se
busca un efecto antiinflamatorio
son preferibles otros AINE menos
gastroerosivos.
• Posología: 500 mg -1 g (dosis
antiinflamatoria plena)/6-8 h.

13. 2. Arilpropiónicos:
• Ibuprofeno
• Bien tolerado, poco gastroerosivo,
pero potencia antiinflamatoria baja.
• Posología: 400-600 mg / 8h VO.
• Formas de presentación:
comprimidos, sobres y jarabe.

14. • Naproxeno
• Parece que es el AINE con menor
efecto cardiovascular.
• Potencia similar al diclofenaco.
• Posología: 500 mg 1 caps / 12 h
VO.

15. • Otros (dexibuprofeno,
dexketoprofeno, ketoprofeno)
• En general no ofrecen ventajas
(incluso inconvenientes) y son
más caros.
• Dexketoprofeno
• Se puede administrar por vía IV
• Es más potente y gastroerosivo
que ibuprofeno.
• Riesgo de insuficiencia renal (no
administrarlo más de 48 horas vía
parenteral).

16. 3. Fenilacéticos
• Diclofenaco
• Es el AINE “modelo”.
• Es de elección en los
anticoagulados (altera menos el
INR).
• Presentación y posología:
Voltaren® comp 50 mg: 1 caps /
8-12h; Volteran Retard® 75 mg
(VM 12 h): 1 caps / 12 h VO; vial
75 mg (para IM dura efecto 12 h).

17. 4. Indolacéticos:
• Indometacina
• Es el AINE más potente, pero
con más efectos adversos,
incluida gastroenterotoxicidad.

18. 5. Inhibidores selectivos de la COX 2 (coxib):
• Mejor tolerados y menos
gastroenterotóxicos que los AINE
convencionales, pero también
precisan gastroprotección en
pacientes de riesgo.
• Celecoxib: Celebrex 200 mg 1
cp/12-24h.
• Etoricoxib: Arcoxia 60 mg, 90
mg (en AR) y 120 mg (crisis
gotosa) en unidosis diaria.

19. OPIODES MENORES
• Analgésicos, no antitérmicos, ni
antiinflamatorios.
• Términos clínicos importantes en
relación a los opioides son:
• Dependencia física, en la que una
interrupción brusca del opioide
tras una administración
prolongada (habitualmente más
de un mes) provoca un síndrome
de abstinencia.

20. • Tolerancia, presente cuando
cantidades crecientes de opioides
son requeridas para producir un
nivel eficaz equivalente.
• Adicción, como dependencia
psicológica, referida como
patrones de conducta extremos
asociados a conseguir y consumir
el fármaco.

21. • Tanto con los opioides menores,
como con los mayores, se deben
considerar y prevenir los posibles
efectos secundarios adversos:
estreñimiento (necesidad de
laxantes), náuseas y vómitos
(antieméticos), depresión
respiratoria, alteración nivel de
conciencia, depresión reflejo
tusígeno, retención urinaria,
prurito, etc.

22. Opiodes menores:
• Codeína
• Dosis: Analgésico 30-60 mg/6h VO;
antitusígeno 15 mg/6h.
• No dispensable por la seguridad
social.
• Efectos secundarios: además de los
efectos secundarios de los opiáceos,
provoca estreñimiento importante.
• Potencia analgésica 1/10 respecto a la
morfina.
• No recomendable en el dolor crónico.

23. • Tramadol
• Opioide menor que también inhibe
la recaptación de serotonina y
noradrenalina.
• Potencia similar a la codeína, pero
menos antitusígeno y astringente.
• Posología: cada 12 horas de 50, 100,
150 y 200 mg; y parenteral 50-100
mg/8h IV con ampollas de 100 mg).
• Mala tolerancia gástrica,
convulsivante (especialmente si hay
coingesta de antidepresivos o
neurolépticos) y asociado a ideas
autolíticas.

24. • Meperidina:
• Opiode parenteral (IV, IM o SC) de
potencia similar a la codeína.
• No recomendado su uso más de 24-
48 horas.
• No presenta ventajas respecto a la
morfina (todos los opioides
aumentan el tono del esfínter de
Oddi por igual y sin relevancia
clínica) y sí inconvenientes: menos
potente, vida media más corta
aunque riesgo acumulación por
metabolitos, peor tolerancia
(vómitos) y más efectos
secundarios (temblor,
convulsiones).

25. Asociación de opioides menores con otros
analgésicos:
• Para dolores moderados-severos, su combinación es racional al tener
mecanismos de acción diferentes, siendo el efecto analgésico aditivo,
siempre que contengan dosis eficaces de todos sus componentes (no
utilizar dosis subterapéuticas como dosis de codeína inferior a 30
mg).

26. Asociación de opioides menores con otros
analgésicos:
• Sin embargo, no existe en la actualidad ningún preparado comercial
que contenga 1 g de paracetamol y 30 mg de codeína, que serían las
dosis correctas a administrar cada 6 horas.

27. Asociación de opioides menores con otros
analgésicos:
• Lo mismo sucede con las presentaciones comerciales de tramadol y
paracetamol (Zaldiar) que asocian 37.5 mg de tramadol con 325 mg
de paracetamol, ambas infraterapéuticas y si se dobla la dosis (2 caps
cada vez) uno queda infraterapéutico (650 mg paracetamol) y el otro
puede ser excesivo (75 mg de tramadol). Por ello es preferible indicar
el tramadol y paracetamol por separado.

28. Asociación de opioides menores con otros
analgésicos:
• Más recientemente se ha comercializado el ibuprofeno 400 mg
asociado a codeína 30 mg, aunque la dosis de ibuprofeno podría ser
algo escasa, la codeína debe a tomarse cada 6 horas y no cada 8
horas.

29. OPIODES MAYORES: Características
generales:
• No tienen techo analgésico, aunque a más dosis, más riesgo de efectos secundarios.
• Son de elección en el dolor severo.
• La mayoría precisan receta de estupefacientes.
• No se recomienda combinar dos opioides, a dosis fijas, simultáneamente.
• La dosis inicial se debe individualizar hasta controlar el dolor y limitar los efectos
secundarios.
• En personas sin control estricto, de edad avanzada o con comorbilidades, deben
prescribirse dosis menores.
• Es preferible iniciar la terapia con opioides de acción corta y titular su efecto, para
convertir la cantidad administrada en 24 horas en preparados que se puedan
administrar en 2-3 dosis diarias
• Es precisa una monitorización o control posterior, inicialmente con frecuencia
semanal.

30. Consideraciones sobre potencia analgésica:
• Los opioides menores (codeína, tramadol y meperididina) tie-ne una
potencia similar que es 1/10 respecto a la morfina.
• El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina.

31. Morfina:
• Prototipo de agonista puro opioide.
• Presentación parenteral:
• Ampolla de 10 mg (1 ml), IV o SC.
• La vía IM no es recomendable por ser dolorosa, la
absorción variable y tarda más tiempo en alcanzar
efecto.
• Situaciones agudas: bolos de 2-4 mg IV (dilución 1
ampolla en 9 cc de suero quedando 10 mg/10 ml)
pudiéndose repetir a los 5 minutos hasta control del
dolor (con dosis acumulada de 10 mg debe
reevaluarse).

32. • Otra opción es la vía SC (5-10 mg).
• Para mantenimiento: bolos IV o SC cada 4-6 horas, aun-que es
preferible la perfusión continua por ser más efectiva, con menos picos
plasmáticos y con menos efectos adversos. A nivel hospitalario se
pauta IV de 1-10 mg/h (aproximadamente ¼ de la dosis inicial cada
hora: diluir 5 ampollas en 500 ml de suero, con lo que para 1 mg/h
se-ría 10 ml/h y así proporcionalmente).
• A nivel de atención primaria o en cuidados paliativos se indica la
perfusión SC continua.

33. • Buprenorfina:
• Es un agonista parcial opioide, con menor potencia analgésica que la
morfina y tiene techo analgésico.
• Sus efectos no revierten con naloxona.
• No precisa receta de estupefacientes.
• Presentación: parches de 35, 52.5 y 70 mcg/h., cada 72 horas. En
ancianos comenzar con ¼ ó 1/2 parche (se puede cortar).

35. ANALGESIA EN DOLOR NEUROPATICO
ESCALON
1
• Antiepilépticos
• +/-
• Antidepresivos
ESCALON
2
• Antiepilépticos
• +/-
• Antidepresivos
• +/-
• Opioides
débiles
ESCALON
3
• Antiepilépticos
• +/-
• Antidepresivos
• +/-
• Opioides
fuertes
ESCALON
4
• Técnicas
analgésicas

36. COADYUVANTES O COANALGESICOS
• ANTIDEPRESIVOS
• ANTICOMICIALES
• NEUROLEPTICOS
• CORTICOIDES
• OTROS:
• MIORELAJANTES DE ACCION CENTRAL
• ANESTESICOS LOCALES
• ESPASMOLITICOS DE MUSCULATURA LISA O ANTIMUSCARINICA
• AGENTES TOPICOS
• BIFOSFONATOS
• RADIOTERAPIA
• TOXINA BUTULINICA
• TERAPIA NO FARMACOLOGICA

37. Gastroprotección con AINE
• Gastroenteropatia
• Toxicida
• No AINE + AAS
• Antecedente de ulcera péptica,
ERGE, HDA o HDB,
obstrucción o perforación
intestinal
• TTO concomitante con
anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios,
corticoides.
• Edad +60
• Cirugía

38. Profilaxis
• Misoprostol
• Inhibidores de la bomba de
protones
• Anti H2
• Sucralfato

39. Situaciones especiales
• Seguridad gastrointestinal
• Seguridad cardiovascular
• Seguridad renal
• Ancianos

40. Factores de riesgo cardiovascular con el uso
de AINE

41. Factores de riesgo renal y hepático con el uso
de AINE