Este documento describe los diferentes tipos de dolor según su duración, patogenia, localización, curso, intensidad y factores pronósticos. Explica cómo valorar el dolor y el tratamiento farmacológico del dolor según la escalera analgésica de la OMS, incluyendo analgésicos no opioides, opioides débiles como la codeína y el tramadol, y opioides potentes como la morfina.
3. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN
• El dolor es la causa más frecuente de
consulta médica.
• La Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor definió el dolor como “
una experiencia sensitiva y emocional
desagradable , asociada a una lesión
tisular o potencial ″ .
4. TIPOS DE DOLOR:
• A-Según su duración
• B-Según su patogenia
• C-Según la localización
• D-Según el curso
• E-Según la intensidad
• F-Según factores pronósticos de control del
dolor
• G-según la farmacología
5. TIPOS DE DOLOR
A- Según su duración:
• A-1 Agudo : limitado en el tiempo ,con escaso
componente psicológico.
Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera
hueca ,el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas
patológicas.
6. TIPOS DE DOLOR
A- Según su duración:
• A-2 Crónico : limitado en su duración ,se
acompaña de componente psicológico.
Es el dolor típico del paciente con cáncer.
7. TIPOS DE DOLOR
B. Según su patogenia:
• B-1 Neuropático: Está producido por estimulo directo
del sistema nervioso central o por lesión de vias
nerviosas periféricas.
Se describe como punzante ,quemante ,acompañado
de parestesias, disestesias , hiperalgesia ,hiperestesia
y alodinia.
Son ejemplos la plexopatía braquial o lumbo -sacra
post-irradiación ,la neuropatía periférica post-
quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión
medular.
8. TIPOS DE DOLOR
B-SEGÚN SU PATOGENIA
• B-2 Nocioceptivo :es el más frecuente y se
divide en somático y visceral.
• B-3 Psicógeno :Interviene el ambiente psico-
social que rodea al individuo .Es típico la
necesidad de un aumento constante de las
dosis de analgésicos con escasa eficacia.
9. TIPOS DE DOLOR
C. Según la localización
• C-1 Somático : Se produce por la excitación
anormal de nocioceptores somáticos
superficiales o
profundos(piel,musculoesquelético, vasos,etc.)
Es un dolor localizado,punzante y que se irradia
siguiendo trayectos nerviosos.
El más frecuente es el dolor óseo producido por
metástasis óseas.
10. TIPOS DE DOLOR
C-SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:
C-2 Visceral :Se produce por la excitación anormal de
nocioceptores viscerales .Este dolor se localiza mal
,es continuo y profundo .Puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se originó.
Frecuentemente se acompaña de síntomas
neurovegetativos.
Son ejemplos los dolores de tipo cólico ,metástasis
hepáticas y cáncer pancreático.
11. TIPOS DE DOLOR
D. Según el curso
• D-1Contínuo :Persistente a lo largo del día
y no desaparece.
• D-2Irruptivo :Exacerbación transitoria del
dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable.
12. TIPOS DE DOLOR
E. Según la intensidad
• E-1Leve:Puede realizar actividades
habituales.
• E-2Moderado:Interfiere con las
actividades habituales.
• E-3Severo:Interfiere con el descanso.
13. TIPOS DE DOLOR
F. Según factores pronósticos de
control del dolor
• El dolor difícil (o complejo) es el que no
responde a la estrategia analgésica
habitual (escala analgésica de la OMS).
Edmonton Staging System pronostica el
dolor de difícil control (Tabla F)
14. TIPOS DE DOLOR
F. Según factores pronósticos de control del dolor
TABLA F –Edmonton Staging System
Estadío I (Buen pronóstico) Estadío II (Mal pronóstico)
Dolor visceral , óseo o de partes Dolor neuropático , mixto (dolor
blandas. tenesmoide rectal, dolor vesical )o de
causa desconocida.
Dolor no irruptivo. Dolor irruptivo.
No existencia de distrés emocional. Existencia de distrés emocional.
Escala lenta de opiodes. Incremento rápido de la dosis de
opiodes.
No antecedentes de enolismo y / o Antecedentes de enolismo y/o adicción a
adicción a drogas . drogas .
15. TIPOS DE DOLOR
G. Según la farmacología:
• G-1 Responde bien a los opiáceos :dolores
viscerales y somáticos.
• G-2 Parcialmente sensible a los opiáceos :dolor
óseo y el dolor por compresión de nervios
periféricos.
• G-3 Escasamente sensible a opiáceos :dolor por
espasmo de la musculatura estriada y el dolor
por infiltración-destrucción de nervios
periféricos.
17. VALORACIÓN DEL DOLOR :
• La intensidad del dolor puede ser medida con
diferentes escalas :
Escala numérica verbal : en la que cero
significa que el paciente no tiene dolor y diez
el peor dolor imaginable .De este modo , el
paciente asignará un valor determinado a su
dolor .
18. VALORACIÓN DEL DOLOR
Escala analógica visual : Es una línea de diez
cm de longitud, uno de los extremos (valor
cero ) equivale a no tener dolor y el otro
(valor 10) al peor dolor imaginable .El
paciente marcará el punto en el que se
encuentra su dolor .El dolor es leve de 0 a 3 ,
moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10 .
19. VALORACIÓN DEL DOLOR
Para valorar otros aspectos del dolor como son su
localización , cualidad , impacto emocional y funcional
que produce el paciente , existen escalas como el McGill
Pain Questionnaire.
Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente , el
dolor será valorado por la expresión facial , postura
antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema
nervioso autónomo como sudoración , taquicardia …
Sin dolor Peor dolor que
haya sentido
21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Vías de administración :
• Vía oral : vía de elección
• Vía sublingual y transdérmica
• Vía subcutánea e intravenosa :para pacientes con problemas en la
deglución , para la supresión rápida del dolor intenso y cuando se
exija la instauración de una perfusión intravenosa continua .
• Vía espinal :para pacientes en los que se haya agotado la escalera
analgésica sin conseguir controlar el dolor , o cuando los efectos
sistémicos de los analgésicos sean intolerables o tóxicos
22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS
ESCALÓN III
Opioides potente
+/- No opioides
+/- Coanalgésicos
ESCALÓN II
Opioides débiles
+/- no opioides
+/- Coanalgésicos
ESCALÓN I
Analgésicos no opioides
+/- Coanalgésicos
26. EFECTOS SECUNDARIOS AINES
• Inhiben la agregación plaquetaria (excepto
cox-2) :algunos más tiempo como el AAS y otros
en torno a 2 días .
• Gastrointestinales :los inhibidores selectivos
de los cox-2 no tienen estos efectos , al menos
durante periodos de tiempos cortos .
• Nefrotoxicidad :debido a vasoconstricción renal
.Nefritis intersticial o necrosis tubular aguda por
baja perfusión renal .
31. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :
• Morfina: OPIÁCEOS POTENTES
• Agonista puro de receptores µ
• Vía de administración : oral , i.v , s.c .
• Hay dos presentaciones vía oral :
-Vida media corta (4 horas).
-Retardada (12/24 horas).
• Dosis inicial de morfina de vida media corta :
No opiáceos previos 5-10mg/4h
Con opiáceos previos 20mg/4h
• Dosis inicial de morfina retardada : si estaba con analgésicos del 2º escalón :
CODEINA 200 mg/día
MORFINA retardada 20-30mg/12horas
TRAMADOL 400mg/día
•Dosis de rescate : es 1/6 de la total
•Si se necesita tres o más dosis de rescate , aumentar la dosis total de morfina retardada
en un 50% repartida cada doce horas .
•Los incrementos se espacian cada 48 horas .
32. Morfina :
• Efectos secundarios :
Estreñimiento : profilaxis con laxante
Nauseas y vómitos : antiemético
Sedación , confusión , mioclonias ,
retención urinaria , prurito , sudoración :
para evitarlo hay que hidratar bien .
Depresión respiratoria : Antidoto Naloxona
33. INICIO PICO INTER PRESENTACIÓN NOMBRE
VALO COMERCIAL
Morfina acuosa 10min 30min 4h -Amp parenterales : -Cloruro mórfico braun
Liberación inmediata 1%(1ml=10mg) -morfina braun
2 %(2ml=40mg) -morfina serra
(se puede beber con zumos) -oglos
-amp para vo: 10 y 30 mg. -oramorph amp
-sol concentrada 2mg/ml -oramorph sol
(5ml=10mg)
-sol concentrada 20mg/ml
-oramorph sol 20mg/dl
(8 gotas=10mg)
Morfina de liberación 15-20 40-45 4h Comp 10 y 20mg sevredol
inmediata min min
Morfina de liberación 2-3h 12h Cmp:5,10,15,30,60,100,200mg MST continuos
retardada
Comp:10,30,60,100,200,mg Oglos retard
Caps:10,30,60,100,200 mg skenan
Morfina de liberación 24h Comp:100, 200,300mg MST unicontinuos
retardada
34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :OPIÁCEOS POTENTES
Metadona :
• Vía de administración : oral , parenteral y rectal .
• Indicaciones :
Para la rotación de opiáceos , ante el acúmulo de metabolitos
(mioclonos , sedación , confusión , nauseas).
• Efectos secundarios :
Más nauseas y vómitos
Menos retención urinaria
Alteraciones del intervalo QT , problemas de arritmias.
•Duración de la analgesia : 4-6 h.
•Presentaciones :
Metasedin®(amp 10mg , comp 5 ,30 , 40 mg).
Solución magistral.
35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :
OPIÁCEOS POTENTES
Buprenorfina :
• Agonista parcial de receptores µ y antagonista de los
receptores k .
• Puede producir abstinencia en pacientes con dependencia a
un agonista puro.
• Si produce depresión respiratoria no responde a naloxona.
• Tiene techo analgésico : dosis máxima : 140 µg/h cada 3,5
días .
• Nombre comercial : Buprex®(cp sublinguales de 0,2mg y amp
con 0,3mg ) ,Transtec® (parches transdérmicos de 35 ,
52.2 , 70 µg/h ) .
36. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN :OPIÁCEOS
POTENTES
Fentanilo :
Es 100 veces más potente que la morfina .
• Vías de administración : transdérmica , oral ,
i.v .
• Transdérmica : (Durogesic Matrix® ,Fendivia ® ,
Matrifen ® , Fentanilo EFG ®)
• Duración de la analgesia : 60-65 horas. Hasta
15% hay que cambiarlo a las 48 horas.
• Ajuste de dosis si persiste el dolor : se aumenta
el 50% de la dosis diaria total .
37. Fentanilo :
• Vía oral :(Actiq® , Effentora® ,Abstral®).
• Indicación : Dolor irruptivo oncológico en
paciente que toma tratamiento de
mantenimiento con opioides.
• Actiq ® 200(≡6mg morfina), 400 , 600 , 800 ,
1200 , 1600 µg.
Se puede repetir la dosis a los 15-30 minutos .
39. Fentanilo :
Vía de administración intravenosa :
(Fentanest®:amp 3ml=0.15mg)
• Dosis analgésicas :
Inicial : 0.025mg-0.05mg en bolos repetidos cada 5
minutos , hasta el efecto deseado .
Mantenimiento : 2 amp(6ml) en 95 ml de s.
Fisiológico a pasar a 8-32 ml/hora
• Efectos secundarios :
Produce menos estreñimiento , sedación y deterioro
cognitivo que la morfina .
40. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN:OPIÁCEOS POTENTES
Oxicodona :
• Derivado sintético de la tebaina . Agonista
puro de los receptores µ y k .
• El doble de potente que la morfina .
• Demostrado su eficacia en el dolor neuropático :
(neuropatía diabética y neuralgia postherpética)
• Nombre comercial :
Liberación retardada :Oxicontín®(Caps 5 , 10 , 20 ,
40 , 80mg)/12horas.
Liberación inmediata : Oxynorm® caps 5-10-20 mg
cada 4 horas . Solución (0.5ml≡5mg)
41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER ESCALÓN:OPIÁCEOS
POTENTES
Hidromorfona :
• Es un agonista puro de los receptores µ y k .
• 5 veces más potente que la morfina .
• Poca experiencia .
• Se administra cada 24 horas .
• Presentación : Jurnista®
comp 4 , 8 , 16, 32 mg.
44. Equivalencias opiáceos según vía
de administración
MORFINA
Morfina rectal : oral 1:1
Morfina subcutánea : oral 1:2
Morfina intravenosa : oral 1:3
FENTANILO
Fentanilo IV : transdérmico 1:1.5
OXICODONA
Oxicodona IV : oxicodona oral 1:2
45. CONCLUSIONES :OPIÁCEOS
• Siempre se debe administrar un opiáceo de liberación
retardada y otro de liberación rápida de rescate .
• Al inicio del tratamiento pautar antieméticos y laxantes .
• El incremento lento de la dosis ayuda a disminuir los
efectos secundarios .
• Los preparados transdérmicos y las formulaciones
retardadas favorecen el cumplimiento terapeútico.
• En dolor neuropático tienen especial indicación
oxicodona y buprenorfina.
• En insuficiencia renal tiene mejor perfil metabólico la
buprenorfina.
• En dolor irruptivo está especialmente indicado el citrato
de fentanilo oral .
46. Abandonarse al dolor sin resistir , es abandonar el
campo de batalla sin haber luchado (Napoleón)
47. MEDICACIÓN COADYUVANTE :
• Está constituida por una serie de
fármacos que pueden utilizarse
simultaneamente con los analgésicos
incluidos en los distintos escalones de la
escalera analgésica .
48. MEDICACIÓN COADYUVANTE
A-Antidepresivos :
1-Antidepresivos tricíclicos : Amitriptilina (Tryptizol®
comp .de 10 , 25 , 50 y 75mg ).
Dosis inicial : 25mg/día al acostarse
Dosis máxima : 75-150mg/día
Indicación fundamental : dolor neuropático .
2-Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(Fluoxetina y Paroxetina) y noradrenalina (Venlafaxina ,
Duloxetina).
49. TRATAMIENTO COADYUVANTE
B-Anticonvulsivos :
• Indicación principal : dolor neuropático.
1- Carbamacepina (Tegretol® , comp 200 y 400 mg).
Dosis inicial :50mg/8h .
Incrementar paulatinamente la dosis a razón de 50-
100mg /48 h.
Dosis máxima :800mg/día
2-Difenilhidantoina (Epanutin ®, caps de 100mg).
Dosis :100mg/8h.
Dosis máxima : 200mg/8h.
50. B-Anticonvulsivos :
3-Gabapentina (Neurontin® caps de 300 y 400
mg , y comp de 600 y 800 mg ).
Dosis inicial : 300mg/8h.
Dosis máxima : 1200mg/8h.
4-Pregabalina (Lyrica ® , caps de 25 , 75 , 150 y
300 mg).
Dosis inicial : 75mg/12h.
Incremento de dosis : después de un intervalo de
3- 7 días se puede incrementar a 150mg/12h.
Dosis máxima : 300mg/12h.
51. TRATAMIENTO COADYUVANTE
C-Esteroides
• Poseen un efecto antiinflamatorio ,
euforizante , que aumenta la sensación de
bienestar y el apetito.
• Son eficaces en el dolor óseo , dolor
secundario a compresión medular o
radicular , en la hepatalgia , en la
hipertensión intracraneal y en el dolor
debido a infiltración de tejidos blandos .
52. C-Esteroides
1-Metilprednisolona (Urbason soluble® , amp
8,20 ,40 y 250mg, comp 4, 16 y 40 mg , Solu-
Moderin ® , viales 40 , 125 , 500 y 1000mg) .
Dosis inicial matutina : 40mg/24h , V.O , I.M.
Se pueden incrementar hasta los 250mg/24h .
Se utilizan en ciclos de 7-10 días .
2-Dexametasona (Fortecortin ® ,amp de 1 ml con
4 mg y de 5ml con 40mg, comp 1mg ).
Dosis inicial : 8mg/24h , V.O , I.M .
Dosis máxima : 48 mg/día .
Se utiliza en ciclos de 7-10 días
53. TRATAMIENTO COADYUVANTE
D-Neurolépticos
1-Fenotiazinas :
Indicadas en el dolor por tenesmo rectal
y en los cuadros oclusivos y suboclusivos .
•Levomepromazina (Sinogan®) : es la fenotiazina con
mayor poder analgésico sin causar depresión
respiratoria .
•Clorpromazina (Largactil®).
2-Butirofenonas :
•Haloperidol (Haloperidol Esteve® ,comp 10mg , gotas
2mg/ml y amp con 5 mg ).
Dosis :5-10mg/8h V.O , I.M , I.V .
Indicado para el control de síntomas psicóticos
y tiene un efecto sedante menor que las fenotiazinas.
54. TRATAMIENTO COADYUVANTE
E-Antihistamínicos :
• La Hidroxizina (Atarax®)
Dosis : un comprimido de 25mg/6h V.O .
Incrementa la actividad analgésica de los
opiáceos .
Tiene un potente efecto sedante .
55. TRATAMIENTO COADYUVANTE
F-Benzodiacepinas :
1-Midazolan (Dormicum® , comp 7,5mg y
amp de 5ml con 5mg )
Dosis : 2,5-5mg/8h V.O , I.M .
Indicado para inducir el sueño .
2-Lorazepam (Orfidal Wyeth ® comp
1mg ; Placinoral ® comp 2mg )
Dosis : 1-2mg/8h V.O .
Indicado para conseguir un efecto
sedante .
56. TRATAMIENTO COADYUVANTE
G-Bifosfonatos :
• Función : Inhiben la reabsorción ósea
mediada por el osteoclasto .
• Indicación : reducir el dolor óseo , mejorar
la calidad de vida , retardar eventos
esqueléticos y reducir su número en
pacientes con mieloma múltiple , cáncer
de mama y metástasis óseas.
57. H-Otros fármacos coadyuvantes:
1- Baclofeno (Lioresal® )
Indicado en el espasmo muscular
y en el dolor neuropático .
2-Octreótida (Sandostatin ®)
Indicado en el tratamiento sintomático de
los vómitos y los espasmos intestinales
secundarios a obstrucción intestinal
intratable .
60. BIBLIOGRAFÍA:
1-Medicina de urgencias y emergencias
4ª edición . Luis Jiménez Murillo , F. Javier
Montero Pérez .
2-Manejo práctico del dolor crónico .
Dra . María Jesús Barragán González
3-Fisterra.com . Guía clínica –manejo del dolor
oncológico .
4-Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS .
Oncología radioterápica . Instituto madrileño de
oncología San Francisco de Asís Madrid .