1. Med Clin (Barc). 2011;136(7):293–294
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
?
´ ´ ´
Que guıa clınica debemos utilizar para el tratamiento de la osteoporosis?
What clinical guideline should we use for the management of osteoporosis?
Daniel Roig Vilaseca a,* y Carmen Gomez Vaquero b
´
a
`
Unitat de Reumatologia, SAP Baix Llobregat Centre, Cornella de LLobregat (Barcelona), Espan ˜a
b
˜a
Servei de Reumatologia, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de LLobregat (Barcelona), Espan
´ ´
INFORMACION DEL ARTICULO
Historia del artı´culo:
Recibido el 20 de septiembre de 2010
Aceptado el 23 de septiembre de 2010
On-line el 23 de diciembre de 2010
El artıculo de Naranjo et al1 que se publica en este numero de
´ ´ ´ ´ ´
densitometrıa osea, por ejemplo, a toda la poblacion femenina en
´
Medicina Clınica compara diferentes criterios de tratamiento en ˜
la menopausia, o a partir de los 65, 70 o 75 anos. La edad de corte
´
pacientes con fracturas por fragilidad y llega a la conclusion que la condiciona la sensibilidad y la especificidad. Como inconvenien-
´ ´
proporcion de individuos que tienen indicacion de tratamiento ´ ´
tes estan el coste de la tecnica y su disponibilidad. La necesidad
´ ´ ´ ´
para la osteoporosis varıa de forma sustancial segun la guıa clınica ´ ´
de racionalizar los recursos forzo la aparicion de guıas y ´
aplicada. Es decir, pone de manifiesto las diferencias existentes en recomendaciones para seleccionar los pacientes que debıan ´
las estrategias para identificar individuos susceptibles de trata- ´
remitirse a la densitometrıa por su elevado riesgo de tener
miento. osteoporosis o, mejor, para no remitir a los de muy bajo riesgo. En
´
Independientemente de que las guıas analizadas no sean ´
general, estas guıas utilizan combinaciones de factores de riesgo,
?
˜ ´ ´
espanolas, la conclusion del trabajo sugiere la pregunta ‘ que guıa ´ ´
habitualmente clınicos, de los que existe fuerte evidencia de una
´
clınica es aconsejable para abordar al paciente con riesgo de ´ ´
relacion con la baja masa osea. A pesar de que la validacion en ´
fractura?’ ´
poblaciones independientes es relativamente facil (requiere
En este momento, la pregunta no tiene respuesta. De hecho, no ´ ´
unicamente recoger los datos clınicos de una muestra adecuada
´
existen estudios que evaluen la utilidad de las diferentes guıas ´ ´
y comparar la prediccion con el resultado de la densitometrıa ´
clınicas en la reduccion de la incidencia de fracturas2.
´ ´ ´ ´
osea), no todas estas guıas han sido validadas y, las que lo han
´ ´
El diagnostico de osteoporosis y la identificacion de pacientes sido, muestran una sensibilidad y especificidad que es, como
con riesgo elevado de fractura han sufrido grandes cambios en las mucho, regular.
´ ´ ´
dos ultimas decadas. En esta evolucion han tenido un papel ´
Ademas, la mayor parte de las fracturas se producen en el rango
´
fundamental, en primer lugar, la aparicion de la densitometrıa y, ´ de osteopenia (grupo que abarca a alrededor del 50% de la
´
mas recientemente, el desarrollo de algoritmos para establecer el ´ ´
poblacion y acumula el mayor numero absoluto de fracturas), con
riesgo de fractura individual. Todo ello arropado por la comercia- ´ ´
lo que la capacidad de discriminacion de las guıas y recomenda-
´ ´
lizacion de farmacos con reconocida eficacia antifracturaria que ciones se reduce de forma importante.
´
justifica la identificacion de estos pacientes con una enfermedad El objetivo final que perseguimos al abordar la osteoporosis es
altamente prevalente. evitar las fracturas por fragilidad. En este momento, evitar todas las
´ ´ ´
La opcion mas facil para reconocer individuos con baja masa ´
fracturas es imposible. Aunque, saltandonos todos los criterios
´
osea tributarios de tratamiento es, sin duda, generalizar el uso de ´
economicistas, trataramos desde el momento de la menopausia a
´ ´
la densitometrıa osea a partir de cierta edad, dado que existe una todas las mujeres con los mejores tratamientos de que dispone-
´ ´
fuerte relacion entre la densidad mineral osea (DMO) y el riesgo ´
mos, seguirıa habiendo fracturas. Asumiendo esta premisa,
´
de fractura. Esta opcion, recogida en las recomendaciones de debemos intentar identificar a los sujetos con mayor riesgo de
algunas sociedades de gran influencia3,4, supone la realizacion de
´ fractura para tratarlos y disminuir este riesgo.
El desarrollo de algoritmos para identificar a individuos con alto
´
riesgo de fractura ha sido el siguiente paso. La densitometrıa pasa a
´
Vease contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.06.028
´
ser un factor de riesgo mas, no imprescindible, y la capacidad para
* Autor para correspondencia. ´
predecir fracturas aumenta si, a la densitometrıa, se asocian
´nico: 26118drv@comb.cat (D. Roig Vilaseca).
Correo electro ´
factores de riesgo clınicos.
˜
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.09.031

2. 294 ´mez Vaquero / Med Clin (Barc). 2011;136(7):293–294
D. Roig Vilaseca, C. Go
´
Y de nuevo aparecen guıas y recomendaciones para identificar ´ ´
guıas que los incluyen) realizan una estimacion de la probabilidad
al individuo con riesgo elevado de sufrir una fractura y susceptible ´ ˜
de sufrir una fractura en el futuro (en los proximos 3, 5 o 10 anos).
´
de tratamiento. Estas guıas utilizan el riesgo absoluto de fractura Demostrar la validez de los algoritmos y la efectividad de las guıas´
´
calculado (como la guıa NOGC en el Reino Unido) o lo combinan ´
y recomendaciones en la reduccion de las fracturas requiere un
con factores de riesgo (como la edad, el peso, el antecedente de ´
esfuerzo a largo plazo que incluya la validacion de los algoritmos, el
fracturas o la densidad mineral osea)3. Algunas de ellas son
´ ´
establecimiento de umbrales de intervencion que definan a quien ´
analizadas por Naranjo et al1. ´ ´
tratar (o a quien realizar una densitometrıa) y la evaluacion de las
´ ´
Debemos, pues, diferenciar dos ambitos, el de los ındices para el ´ ´
guıas. Con todos los datos, la eleccion de uno u otro modelo deberıa ´
´ ´
calculo del riesgo y el de las guıas que los incluyen, ya sea de forma ´ ´
depender de la conciliacion entre la evidencia cientıfica y la
exclusiva o no. ´ ´ ´ ´ ´
situacion economica de cada paıs. Pero las guıas clınicas estan ´
Existen lagunas de conocimiento y dudas en relacion con los ´ hechas por expertos con los datos disponibles en cada momento, a
algoritmos, que se han puesto de manifiesto sobre todo desde la menudo incompletos, por lo que nunca son capaces de responder a
aparicion de la herramienta FRAX5 en 2008. Diferentes algoritmos
´ todas las preguntas que les planteamos. Y por eso ‘‘fallan’’ cuando
´
pueden dar probabilidades de fractura mas o menos diferentes en las sometemos a examen y los resultados a la hora de aplicarlas son
funcion de los factores de riesgo incluidos6,7. Y mientras por un
´ diferentes. Y, al final, hemos desplazado el problema: ya no
lado se recrimina a los algoritmos complejos como el FRAX5 o el decidimos si tratar o no tratar a un paciente, si no que guıa ´ ´
Garvan8 que no incluyan factores de riesgo como las caıdas, la DMO ´ utilizamos para decidir si lo tratamos.
´
lumbar o los marcadores oseos, por el otro se sugiere que quiza con ´
´ ´
ındices mas simples (combinaciones de edad con DMO y/o ´
Bibliografıa
fracturas previas) se puedan obtener resultados similares9.
´
Ademas, ninguno de los algoritmos existentes, excepto el FRAX, ´ ´
1. Naranjo A, Ojeda-Bruno S, Francisco-Hernandez F, Erausquin C, Rua-Figueroa I,
´ ´ ´ ´ ´
Rodrıguez-Lozano C. Aplicacion de las guıas clınicas de prevencion secundaria
´ ´
esta adaptado para regiones o paıses diferentes de donde ha sido ´ ´
de fractura osteoporotica y del ındice FRAX en una cohorte de pacientes con
´
desarrollado. Pero incluso el FRAX, cuyos autores sı han realizado ´
fractura por fragilidad. Med Clın (Barc). 2011;136:290–2.
´ ˜
este esfuerzo, plantea dudas. Ası, para Espana, proporciona un 2. Nelson HD, Haney EM, Dana T, Bougatsos C, Chou R. Screening for osteoporosis:
An update for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
´
valor de riesgo de fractura unico, cuando la incidencia de fracturas
2010;153:99–111.
de cadera puede ser de hasta el doble segun la comunidad ´ 3. Nacional Osteoporosis Fundation. Clinician’s guide to prevention and treatment
autonoma10. Finalmente, el umbral de intervencion en funcion del
´ ´ ´ of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Fundation; 2010.
4. Internacional Society for Clinical Densitometry. Updated 2005 official positions
riesgo absoluto de fractura es diferente en diferentes paıses11-13. La´
of the international society for clinical densitomtry. West Hardford, CT: ISCD;
´
indicacion de tratamiento para un riesgo dado en un paıs puede no ´ 2005.
´
coincidir con la intervencion aconsejada en otro. 5. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAXTM and the
De los algoritmos existentes en la actualidad, el FRAX ha assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos
Int. 2008;19:385–97.
adquirido una gran fuerza por estar respaldado por la OMS y por las 6. van Geel TACM, van den Berg JPW, Dinant G-J, Geusens PP. Individualizing
´
principales sociedades cientıficas mundiales en el campo de la factor risk prediction. Maturitas. 2010;65:143–8.
osteoporosis. Aunque imperfecto, existe el compromiso de ´
7. Roig Vilaseca D, Conesa A, Hoces Otero C, Gomez Vaquero C, Nolla JM. Riesgo de
´ ´ ´ ´
fractura de femur: Comparacion de dos modelos de calculo. Reumatol Clın (esp
´
mejorarlo, segun se vayan conociendo datos epidemiologicos de ´ cong). 2010;6:39.
mejor calidad que los que disponemos actualmente. 8. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Dvelopment of prog-
´
En aras de disminuir la variabilidad clınica, la existencia de nostic nomograms for individualizing 5-year and 10-year fracture risks. Osteo-
poros Int. 2008;19:1431–44.
´ ´
guıas clınicas nos ha acostumbrado a no tomar decisiones si 9. Ensrud KE, Lui L-Y, Taylor BC, Schousboe JT, Donaldson MG, Fink HA, et al., for
alguien no nos proporciona un umbral de decision. Cuando un ´ the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med.
paciente tiene un riesgo de fractura muy elevado, no dudamos en 2009;169:2087–94.
´ ´ ´
10. Alvarez-Nebreda ML, Jimenez AB, Rodrıguez P, Serra JA. Epidemiology of hip
tratarlo; y si es muy bajo, en no tratarlo. El problema esta en los ´
fracture in the elderly in Spain. Bone. 2008;42:278–85.
riesgos medios. En este caso, nos sentimos mas comodos ´ ´ 11. Tosteson ANA, Melton III LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S, et al.
´ ´ ´
delegando la decision en la guıa clınica: es la manera segura de Cost-effective osteporosis treatment-thresholds: The United Satates perspec-
tive. Osteoporos Int. 2008;19:437–47.
no equivocarse nunca.
12. Fujiwara S, Nakamura T, Orimo H, Hosoi T, Gorai I, Oden A, et al. Development
´ ´
La utilizacion de los algoritmos por las guıas y recomendaciones and application of a Japanese model of the WHO fracture risk assessment tool
´
traslada las dudas que aquellos plantean a estas herramientas. A (FRAXTM). Osteoporos Int. 2008;19:429–35.
´
diferencia de lo que sucede con las guıas para identificar pacientes 13. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A, National
Osteoporosis Guideline Group. Case findig for the management of osteoporosis
´
con baja masa osea, que se aplican a un momento de la vida del with FRAX1-assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos
´
individuo, los algoritmos de calculo del riesgo de fractura (y las Int. 2008;19:1395–408.