Cual debe ser el enfoque y consideraciones de un especialista en el trato a un paciente, ejemplos de fichas clinicas y mas

1. Universidad Andrés BelloUniversidad Andrés Bello
Facultad de OdontologíaFacultad de Odontología
Sede Viña del MarSede Viña del Mar

2. TTM y DOF

3. El manejo de los TTM y DOF requiere de un
ordenamiento de la información que permita
llegar a un diagnóstico específico del trastorno.

4. MODELO
MULTIDISCIPLINARIO
PACIENTE
ODONTOLOGO
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD

5. PACIENTE
PSIQUIATRA SICOLOGO
REUMATOLOGO
NEUROLOGO
FISIATRA
ODONTOLOG
O
MODELO INTERDISCIPLINARIO

6. Es la participación de un conjunto de
especialistas que conocen globalmente
un problema y frente al cual cada uno
resolverá una parte del todo.
MANEJO INTERDISCIPLINARIO

7.  Ficha clínicaFicha clínica
 Explicar al paciente su trastornoExplicar al paciente su trastorno
 Solicitar exámenes de apoyoSolicitar exámenes de apoyo
 Evaluar InterconsultasEvaluar Interconsultas
 Control del dolorControl del dolor
DESARROLLO DE RUTA

8. CONSIDERACIONES
Un ambiente adecuado donde el clínico pueda
interactuar con el paciente durante la primera
visita.

9. Un ambiente que ofrezcaUn ambiente que ofrezca comodidad,comodidad, privacidadprivacidad yysilenciosilencio..

11. MANEJO DELTIEMPO
Programar un tiempo razonable para cadaProgramar un tiempo razonable para cada
paciente considerando elpaciente considerando el motivo de consulta.motivo de consulta.

12. Respetar la hora de citación ajustándose aRespetar la hora de citación ajustándose a
los tiempos que han sido programados.los tiempos que han sido programados.
““El clínico debe respetar la hora de citación”.El clínico debe respetar la hora de citación”.

13. EvitarEvitarinterrupcionesinterrupciones durante la entrevistadurante la entrevista

14. TRATO CON EL PACIENTE
El paciente debe sentirse cómodo en su relatoEl paciente debe sentirse cómodo en su relato
y asíy así entregar la información más completa.entregar la información más completa.

15. El trato debe ser respetuoso, loEl trato debe ser respetuoso, lo
más adecuado esmás adecuado es un trato formal.un trato formal.

16. No es conveniente que la conversación caigaNo es conveniente que la conversación caiga
a un plano familiar por el riesgo de perder laa un plano familiar por el riesgo de perder la
legítima autoridadlegítima autoridad que debe tener el clínico.que debe tener el clínico.

17. La adherencia y confianza se estructuran
en gran medida durante la primera visita.

18. ““No existeNo existe una segundauna segunda oportunidadoportunidad
para causar unapara causar una primeraprimera impresión”.impresión”.

19. PILARES DE LA ADHERENCIA
 CREDIBILIDADCREDIBILIDAD
 CONFIANZACONFIANZA
 COMPROMISOCOMPROMISO

20. Se debe dejar al paciente expresar sus molestias
para luego orientar las preguntas tomando el
control de la entrevista.
SABER ESCUCHAR

21. SABER ESCUCHAR
No significa dejar hablar al paciente libremente sin
limites ya que algunas personas "no paran de hablar"
aportando poca información útil para el diagnóstico.

22. NO INFLUIR EN LAS RESPUESTAS

23. LENGUAJE NO HABLADO
La actitud y el contacto visual son elementos que se
deben cuidar y usar en la relación con el paciente.

24. LENGUAJE HABLADO
Durante la entrevista es necesario utilizar un lenguaje
comprensible para que lo que el clínico comunica sea
“ entendible para el paciente”.

25. FICHA CLINICA

36. EXPLICAR EL TRASTORNO

37. LENGUAJE SIMPLE
El paciente no entiende tecnicismos por lo cual la
explicación se debe dar con un lenguaje de fácil
comprensión.

38. UTILIZAR APOYO DURANTE
LA EXPLICACION AL
PACIENTE

42. Dinámica discal normal

43. Desplazamiento discal con reducción

44. Desplazamiento sin reducción con disco complaciente

45. El SE. se encuentraEl SE. se encuentra
inscrito funcionalmenteinscrito funcionalmente
en la unidaden la unidad CCMDCCMD..

46. UCCMD

47. Un dolor bastante recurrente que confunde alUn dolor bastante recurrente que confunde al
clínico y paciente,clínico y paciente, es el dolor miofascial por PG.es el dolor miofascial por PG.

48. PUNTOS GATILLOS
CABEZA Y CUELLOCABEZA Y CUELLO

50. Cefalea temporalCefalea temporal por superposición depor superposición de
dolor referido dedolor referido de PGPG en músculosen músculos
cervicales posteriores, ECM y trapecio.cervicales posteriores, ECM y trapecio.

51. ODONTALGIAS Y PG

56. MUTILACION POR PG

58. ENDODONCIAS POR PG

59. EXAMEN DEL PACIENTE

68. IMÁGENES DE APOYO

69. IMAGENES
 Rx. panorámicaRx. panorámica
 Rx. retroalveolarRx. retroalveolar
 Rx. lateral de cráneo y columnaRx. lateral de cráneo y columna
 Resonancia magnéticaResonancia magnética
 Tomografía axial computarizadaTomografía axial computarizada
 Cintigrama óseoCintigrama óseo

70. Rx retroalveolar

71. Rx panorámica

74. Rx lateral de cráneo y columna

75. Resonancia magnética

76. Tomografia axial computarizada

77. Tomografia axial computarizada

82. Medicina Nuclear
SPECT

85. INTERCONSULTAS

86. CODIGO SANITARIO
ARTICULO 115.-
Los cirujano-dentistas sólo podrán prestar atenciones
odontoestomatológicas. Podrán, asimismo, adquirir oPodrán, asimismo, adquirir o
prescribir los medicamentos necesarios para dichos fines, deprescribir los medicamentos necesarios para dichos fines, de
acuerdo al reglamento que dicte el Director General de Salud.acuerdo al reglamento que dicte el Director General de Salud.

87. INTERCONSULTAS
 NeurólogoNeurólogo
 PsicólogoPsicólogo
 GastroenterólogoGastroenterólogo
 FisiatraFisiatra
 PsiquiatraPsiquiatra
 EndocrinólogoEndocrinólogo
 ReumatólogoReumatólogo
 OtorrinolaringólogoOtorrinolaringólogo

88. INTERCONSULTAS
Evaluar y justificar la necesidad de las interconsultasEvaluar y justificar la necesidad de las interconsultas
médicasmédicas considerando la necesidad real del caso.considerando la necesidad real del caso.

89. GASTROENTERÓLOGO

90. Am J Orthod Dentofacial OrthopAm J Orthod Dentofacial Orthop 2004 Nov2004 Nov
Relationships among nocturnal jaw muscle activities,
decreased esophageal pH, and sleep positions.
Miyawaki S, Tanimoto Y, Katayama A, Yamamoto T.
Asociacíon entre actividad muscular masticatoria,
nocturna,Ph esofágico bajo y posicíon de dormir.
GASTROENTERÓLOGO

91. Journal of Oral rehabilitation 2008 Jul;35(7):476-94Journal of Oral rehabilitation 2008 Jul;35(7):476-94..
Bruxism physiology and pathology: an overview for
clinicians.
Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Raphael K
Fisiopatología del bruxismo; Una Mirada para clínicos

92. El bruxismo es un trastorno del sueño y debe serEl bruxismo es un trastorno del sueño y debe ser
manejado enmanejado en conjunto con un Neurólogo especialista.conjunto con un Neurólogo especialista.

93. FISIATRA
 Asociada a hernia discalAsociada a hernia discal
 Asociada radiculopatíasAsociada radiculopatías
 Asociada a plexopatíaAsociada a plexopatía
CERVICALGIAS

94. ¿QUÉ ES LA FISIATRÍA?
La Medicina Física también recibe el nombre de fisiatría,La Medicina Física también recibe el nombre de fisiatría,
una especialidad médica que se ocupa de la evaluación yuna especialidad médica que se ocupa de la evaluación y
el tratamiento de los pacientes conel tratamiento de los pacientes con una enfermedad, ununa enfermedad, un
trastorno o una lesión musculo esqueletaltrastorno o una lesión musculo esqueletal que deterioranque deterioran
las funciones normales.las funciones normales.

95. HERNIA DISCAL

96. RADICULOPATÍA

98. PLEXO BRAQUIAL

99. PLEXO BRAQUIAL

102. ENDOCRINÓLOGO

103. PRE TRATAMIENTO

105. PREQUIRURGICO POST QUIRURGICO

108. La derivación a sicólogo es una de las problemáticas
que enfrenta el especialista en TTM y DOF debido a
que el paciente no reconoce las competencias de un
odontólogo para esa referencia .
DERIVACIÓN A SICOLOGO

109. La evidencia científica al día de hoy señala unaLa evidencia científica al día de hoy señala una
relación muy cercana entrerelación muy cercana entre componente sicológico,componente sicológico,
bruxismo y dolor muscular.bruxismo y dolor muscular.

110. Cranio 2006 Jul;24(3):191-6Cranio 2006 Jul;24(3):191-6
A psychological study on patients with masticatoryA psychological study on patients with masticatory
muscle disorder and sleep bruxism.muscle disorder and sleep bruxism.
Takemura T,Fukuda M, Asunuma T,Masuda Y,Kanbayayashi
ESTUDIO PSICOLÓGICO EN PACIENTES CONESTUDIO PSICOLÓGICO EN PACIENTES CON
TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOSTRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS
MASTICATORIOS Y BRUXISMO NOCTURNO.MASTICATORIOS Y BRUXISMO NOCTURNO.

111. CONCLUSION:CONCLUSION:
Our study found a new aspect of the patients with MMD and SB: they are notOur study found a new aspect of the patients with MMD and SB: they are not
onlyonly intraaggressive, but are also unable to be extrapunitive andintraaggressive, but are also unable to be extrapunitive and
extraaggressive.extraaggressive. Consequently, they areConsequently, they are unable to demonstrate adequate self-unable to demonstrate adequate self-
assertivenessassertiveness iin stressful situations.n stressful situations.
Rosenzweig Picture-Frustration StudyRosenzweig Picture-Frustration Study
Conclusión
Se encontró un nuevo aspecto en pacientes con esos trastornos, no
solamente son “intra-agresivos” (agresivos con ellos mismos), sino
también ” extra-punitivos y extra-agresivos” (volcada hacia el medio
ambiente). Por lo tanto, no son capaces de demostrar una adecuada
asertividad en situaciones de estrés.
Test Pictórico de Frustración de Rosenzweig

112. Braz. Dent J. BrazBraz. Dent J. Braz 2012;23(3):246-51.2012;23(3):246-51.
Behavioral problems and emotional stress inBehavioral problems and emotional stress in
children with bruxism.children with bruxism.
Ferreira-Bacc Ado V, Cardoso CL,Diaz-serrano KV.Ferreira-Bacc Ado V, Cardoso CL,Diaz-serrano KV.
Problemas conductuales y estrés emocional enProblemas conductuales y estrés emocional en
niños con bruxismo.niños con bruxismo.

113. The findings of the present study suggest that behavioralThe findings of the present study suggest that behavioral
problems and potential emotional problemsproblems and potential emotional problems can be riskcan be risk
factors to bruxism in children.factors to bruxism in children.
Los hallazgos de este estudio sugieren que losLos hallazgos de este estudio sugieren que los
problemas conductuales y potenciales problemasproblemas conductuales y potenciales problemas
emocionalesemocionales pueden ser factores de riesgopueden ser factores de riesgo dede
bruxismo en niños.bruxismo en niños.

114. ESTRATEGIAS DE DERIVACIÓN A SICOLOGO
Durante la anamnesis se pregunta si considera queDurante la anamnesis se pregunta si considera que
su trastorno pudiera estar relacionado consu trastorno pudiera estar relacionado con nivelesniveles
de estrés aumentados.de estrés aumentados.

115. EJE II (COMPONENTE SICOLOGICO)
 Test de aproximación HADSTest de aproximación HADS
 Test de ansiedad de HAMILTONTest de ansiedad de HAMILTON
 Test de depresión de BECKTest de depresión de BECK

116. PERFIL SICOLOGICO
 AutocríticasAutocríticas
 PerfeccionistasPerfeccionistas
 Alto nivel de autoexigenciasAlto nivel de autoexigencias
 Poca tolerancia a la frustraciónPoca tolerancia a la frustración
 Alto nivel de competitividadAlto nivel de competitividad
 AnsiososAnsiosos
 Alexitímicos (dislexia emocional)Alexitímicos (dislexia emocional)

117. RELATO DE PACIENTE
ESTRATEGIAS DE DERIVACIÓN A
SICOLOGO

125. CONTROL DEL DOLOR

126. CONTROL FARMACOLOGICO DEL DOLOR
 AnalgésicosAnalgésicos
 AINESAINES
 Relajantes muscularesRelajantes musculares
 AnsiolíticosAnsiolíticos

127. CONTROL DEL DOLOR
 Electro físicosElectro físicos
 Calor o frio localCalor o frio local

128. EDUCACION PARA CONTROL DEL DOLOR
 Reposo relativoReposo relativo
 Dieta blandaDieta blanda
 Autorregulación físicaAutorregulación física
 Cuidados paliativosCuidados paliativos

129. EXPLICACION DE HALLAZGOS
 Resultado de las interconsultasResultado de las interconsultas
 Informe a profesional que derivaInforme a profesional que deriva
 Propuesta de tratamientoPropuesta de tratamiento
 Objetivos, tiempo y compromisosObjetivos, tiempo y compromisos

130. EXPLICACION DE HALLAZGOS
Analizar con el paciente las imágenes
solicitadas sin lectura previa el informe.

131. RESULTADO DE LAS
INTERCONSULTAS

135. INFORME A PROFESIONAL QUE REFIERE
Paciente: V.K.B
Fecha de consulta: 24 de Julio 2008
Edad: 29 años
Motivo de consulta:
Paciente derivado en ínter consulta de la especialidad de
Ortodoncia para evaluar su condición articular pre tratamiento.

136. ANTECEDENTES:
Paciente con historia de uso de DIO con una data de 10 años,
algunos de uso nocturno y otros de uso diurno. Fueron
indicados para tratar su bruxismo. En la actualidad no usa
dispositivo por considerarlos incómodos. Despierta con
odontalgias y sensibilidad dentaria y tiene dificultad para
encontrar una posición mandibular cómoda y reporta que
continua su bruxismo.

137. HISTORIA CLÍNICA:
Reconoce estar pasando por un periodo de alto estrés por una
crisis familiar y laboral.
Hace cuatro meses sufrió un episodio de bloqueo articular con
limitación de AMA asociado a dolor en apertura y cierre.
Reporta antecedentes de ruido articular como arena molida
Antecedentes de reflujo gastro esofágico.

138. EVALUACIÓN FÍSICA:
1- Índice de laxitud sistémica 9 en escala 1-9
2- Apertura bucal limitada (30 mm)
3- Deglución normal
DIAGNÓSTICO NIVEL ARTICULAR:
Osteoartrosis asociada a desplazamiento discal de
larga data y para función por apriete dentario.

139. IMÁGENES DE APOYO:
TAC con RM de complemento.

140. INTERCOSULTAS:
Gastroenterólogo para evaluar RGE
Sicólogo para evaluar Eje II

141.  Control del dolorControl del dolor
 Recuperar la funciónRecuperar la función
 Detener el dañoDetener el daño
 Evitar la progresiónEvitar la progresión
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

142. TECHO TERAPEUTICO

143. TECHO TERAPEUTICO

144.  Revisión de la pauta de tratamientoRevisión de la pauta de tratamiento
 Consentimiento informadoConsentimiento informado
 Inicio del tratamientoInicio del tratamiento
 Entrega de carpeta con pauta de tratamientoEntrega de carpeta con pauta de tratamiento
 Derivación a otras especialidadesDerivación a otras especialidades
 Control de evolución del inicioControl de evolución del inicio
INICIO DE TRATAMIENTO

145. EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO
 Controles periódicos de acuerdo a la evoluciónControles periódicos de acuerdo a la evolución
 Análisis criticoAnálisis critico
 Alta relativaAlta relativa
 Controles periódicos post tratamientoControles periódicos post tratamiento
 Seguimiento clínico e imagenológicoSeguimiento clínico e imagenológico

147. SEGUIMIENTO CLINICO E IMAGENLOGICO

148. ¿Como resolver estos casos de¿Como resolver estos casos de
alta complejidad?alta complejidad?

149. ORTODONCIAORTODONCIA TTM y DOF
MODELO INTERDISCIPLINARIO
PACIENTE
TOMA DE DECISIONES EN CONJUNTO

150. JUNIO 2004

154. Este caso fue presentado para su discusión
Congreso de Ortodoncia del año 2004.
 Dr. L. Wolford
 Dr. Hatcher
 Dr. Roth
 Dr. Gremillion
 Dr. Marholz

155. PROPUESTA DR. L. WOLFORD
 Condilectomía bilateral y reemplazo por prótesisCondilectomía bilateral y reemplazo por prótesis
 Cirugía de avance mandibularCirugía de avance mandibular
 Cirugía para ascenso de maxilar superiorCirugía para ascenso de maxilar superior
 MentoplastíaMentoplastía
 RinoplastiaRinoplastia

156. JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA
Considerando el diagnostico, la condición de
inestabilidad oclusal y las imágenes de respaldo,
la progresión de la alteración a un estado de
mayor deterioro era inminente.
DR. HATCHER

157. Frente a la propuesta de tratamiento planteada por el
Dr. Wolford la paciente opta por continuar con la pauta
ortopédica que la mantenía estable, asintomática y con
una funcionalidad aceptable .

158. SEGUIMIENTO Y EVOLUCION
En controles bimestrales se ha mantenido la condición
de funcionalidad. Considera acertada su decisión de
haber postergado el tratamiento quirúrgico propuesto
por el Dr. Wolford y no descarta a futuro la posibilidad
de un tratamiento ortodóncico quirúrgico pero menos
agresivo.

159. RESPALDO A EVOLUCIÓN
Como respaldo a la evolución del caso, con
posterioridad a su presentación en el Congreso del
2004,se han efectuado TAC durante los años 2005,
2006 , 2007 ,2008 y 2011 en el mismo centro y con
el mismo informante, con el propósito de
estandarizar dentro de lo posible las imágenes.

171. POST TRATAMIENTO ORTODONCICO-QUIRÚRGICO
Septiembre 2008

172. ENERO 2002

173. Septiembre 2011

176. Tomografía Axial Diciembre 2011
Post-Ortodoncia y Cirugía

177. 2011 20112002

181. EN CONTROL 9 AÑOS

182. ESPECIALISTA TTM
KINESIOLOG
O
PSICOLOGO
ORTODONCISTA
CIRUJANO
IMAGENOLOGO
PACIENTE

183. GRACIAS