Objetivos control glucemico criterios diagnosticos segun ADA 2018,2019 2020incluyendo prediabetes, Secretagogos, Insulino sensibilizadores, Biguanidas, Tiazolidinodionas, Sulfonilureas, Meglinitidas, Inhibidores Alfa-glucosidasas, Analogos de GLP-1, Inhibidores de DPP4, Tratamiento escalonado de la DM2, contraindicaciones de los ADO segun patologias. Primer escalon, Segundo escalon, Tercer escalon, Algoritmo de la Sociedad Española de diabetes 2010.

1. ANTIDIABÉTICOS ORALES EN DM2
Univ. Abel Milton
Medina Arias
Docente. Emilio
Pardo
Catedra.
Endocrinología
Gestión. I/2020

2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Mantener una buena calidad de vida
Evitar o retrasar aparición de complicaciones crónicas macro y microvasculares
Evitar hipoglucemias
Evitar descompensaciones hiperglucémicas agudas
Desaparición de síntomas por hiperglucemia

3. Control de todos los FCV asociados
Hipoglucemias severas
Complicaciones micro o macrovasculares avanzadas
Mayores de 70 años con pluripatología
HgA1c < 7,5%
Sin complicaciones ni enfermedades graves asociadas
Larga expectativa de vida
Pacientes con corta evolución de la enfermedad
HgA1c < 6,5%
Control glucémico individualizado

7. SECRETAGOGOS
Sulfonilureas
Glinidas
Inhibidores
DPP-4
Agonistas
del GLP-1
glibenclamida, glicazida liber.
modificada, glimepirida,
glipizida, glisentida,
gliquidona
Repaglinida , Nateglinida
Sitagliptina , Vildagliptina,
Saxagliptina
Exenatida , Liraglutida
Aumentan liberación de
insulina por el páncreas

8. INSULINO - SENSIBILIZADORES
Biguanidas
(hígado)
Glitazonas
(músculo y tejido
adiposo)
Metformina
Rosiglitazona,
Pioglitazona
MEJORAN LA ACCIÓN PERIFÉRICA DE LA INSULINA

9. RETRASAN ABSORCIÓN INTESTINAL DE H2OC
Inhibidores
de α-
glucosidasas
intestinales
Acarbosa
Miglitol

10. BIGUANIDAS
Toma con las comidas para efectos adversos
Descenso cifras de colesterol y TGC
No aumento del peso, incluso 1-2kg (obesos)
Efectividad como SU (HgA1c 1-2%)
Monoterapia no hipoglucemias (no estim. insulina)
Mecanismo exacto de acción se desconoce
1ª elección en la DM2 (guías)
Metformina 425-2500mg/día

11. EFECTOS SECUNDARIOS
GI (diarrea,
anorexia,
flatulencia)
Interfiere en
absorción de
vitamina B12
(30%)
Acidosis
láctica:
0,01-0,067
casos/1000
pacientes/
año
Pacientes
que no
deberían
tomarla (IRC)
Mortalidad
elevada
(50%)

12. Pruebas Rx con contraste yodado / IQ con anestesia general: suspender 24-48h antes
Embarazo o deseo de gestación
Insuficiencia hepática severa
Situaciones de hipoxia (IRe, IC congestiva, sepsis)
FRA o predisposición para acidosis láctica
b)FG<30mL/min: suspender
a)FG<60mL/min: disminuir
Insuficiencia Renal:
Contraindicaciones:

14. TIAZOLIDINODIONAS
Mejor sensibilidad a la insulina, con
glucosa en músculo y tejido adiposo
Monoterapia: NO hipoglucemia
Obesos con resistencia a la insulina
Lenta mejoría: Eficacia máx a las 10-
12 semanas
a)HgA1c 1-1,5% y b)glucemia
basal 50-60mg/dL
Hoy en día Pioglitazona
Rosiglitazona: Restricciones
de uso (efectos CV)

15. Metabolismo:
Hepático. Puede usarse
en IR
No se altera absorción
con alimentos (1 diario)
Indicaciones:
Monoterapia
Doble/Triple+ metformina
:2/24h/SU/Inhib DPP-4
Uso+ Insulina: R de edemas, IC,
retención hídrica
Efectos Secundarios:
Menopausia
Daño Hepatocelular
↑Peso
Edemas
Anemia Dilucional

17. SULFONILUREAS
Descubiertos
década de los 50
Derivados de las
sulfamidas (OJO:
Alergias)
DM2 con pérdida
funcional parcial
del páncreas
Mecanismo
acción sobre
células beta
Disminución:
a)glucemia basal
60-70mg/dL
b)HgA1c 1-2%

18. DOSIS
Se alcanza máximo
efecto terapeutico con la
mitad de dosis máxima
Glimepirida: 1 – 8
mg/día un una toma
Glipizida: 5 – 20 mg/día
en dos tomas
Gliclazida: 80 – 320
mg/día en dos tomas o
• 30 – 120 mg/día en una toma
de liberación prolongada

19. EFECTOS ADVERSOS
Hipoglucemia
Más duradera y más severa que por
insulina
Mayor riesgo con glibenclamida
Requiere ingreso hospitalario
Factores predisponentes
Aumento del peso corporal
Otras (GI, hematológicas,
fotosensibilidad, reacciones
hipersensibilidad, SIADH)
Contraindicaciones (DM I y II con
escasa reserva, embarazo, IR/IH/IC,
Qx,alergia sulfamidas)

20. SULFONILUREAS Y ALTERACION CLEARENCE
Se acumulan en la medida en
que se deteriora el clearence
de creatinina, aumentando el
riesgo de hipoglucemia:
Si el clearence está entre 30 y
60 ml/min sólo pueden
utilizarse la glipizida y la
gliclazida.
Si el clearence es menor a 30
ml/min se deben suspender las
sulfonilureas y reemplazarse
por insulina.

22. MEGLINITIDAS
Estimulan la liberación postprandial de
insulina (2-6h)
Alternativa a SU para asociar con
metformina
Repaglinida: Monoterapia si intolerancia a
metformina
No en lactancia o embarazo
Si no ingesta suspender toma
VENTAJAS:
Si predomina hiperglucemia
postprandial
En ancianos por riesgo de
hipoglucemia que SU
En IRC incluso severa
(metabolización hepática)
Contraindicaciones:
DM I,
embarazo,lactancia,
IH

23. .
REPAGLINIDA
Tiempo de unión con el receptor más prolongado
Efecto sobre glucemia basal
Descenso medio HgA1c 1-2% (≈SU)
Autorizada en monoterapia
Receta sin sello IM
Ojo con gemfibrozilo à
hipoglucemia severa
NATEGLINIDA
Inicio de acción más rápida y duración más
corta
Efecto sobre glucemia postprandial
Menor descenso HgA1c (0,5-1%)
NO uso autorizado en monoterapia
Requiere receta con sello IM

24. .
Mismo mecanismo de
acción que sulfonilureas
pero VM más cortan ( 2-6 h)
, lo que supone mejor
control de posprandrial y
menor riesgo de
hipoglucemias
No tomar si no ingesta Repaglinida: 30 minutos
antes de las comidas.
0,5 a 4 mg. Dosis
máxima: 16 mg
Nateglinida: 120 mg
30 min antes de las
comidas principales.
Dosis máxima 360
mg.

26. INHIBIDORES ALFAGLUCOSIDASAS
Contraindicaciones: cirrosis ,EII, embarazo , IRC : acarbosa FG<30 miglitol FG <60
Efectos secundarios: flatulencia , diarrea
Descenso TG
No aumento de peso
En monoterapia :no hipoglucemia
Disminuye :HBA1 0.5-1% posprandial 50 mg/dl
Disminuye posprandial
Actúa por inhibición de la alfaglucosidasa intestinal, impidiendo la ruptura de los disacáridos. Retrasando la digestión y absorción de glucosa

27. ANALOGOS DE GLP-1
Exenatida(/12) y Liraglutida(/24)
Uso subcutáneo
Aparentemente “perfectos”:
No hipoglucemias
Adelgazan
Favorecen control de perfil lipídico y TA
Efectos secundarios GI
No en: EII, cirrosis,
creat>2mg/dl
No monoterapia ni
combinados con insulina

29. INHIBIDORES DPP4
.
Mecanismo de acción : inhiben la DPP4 ,enzima encargada de
degradar al péptido GLP1 ,que se activa ante la llegada de
alimentos al intestino , estimulando la secreción de insulina
No producen aumento de peso
Incidencia baja de hipoglucemias
Descenso de HBA1 :0.5-0.8% .LINAGLIPTINA hasta 1.2%
Administración:
Dosis unica : sitagliptina ,saxagliptina y
linagliptina
Dos dosis : vildagliptina
Se pueden asociar a metformina ,
sulfonilureas , pioglitazonas .
Sitagliptina y linagliptina se puede usar en
monoterapia o triple terapia

30. Efectos adversos (buena tolerancia): GI, ITU,
mareo, hipoglucemias raras (+ si SU)
NO en: IRC, IH, embarazo-lactancia Efecto neutro peso, baja frec hipoglucemia
.
Sitagliptina (1/24) :
Monoterapia
Tto combinado (doble,
triple o con insulina)
Vildagliptina (2/24h)-
Saxagliptina
(monodosis): Solo en
doble terapia
conSU/metformina/gli
tazona

31. .
Contraindicaciones:
•Embarazo. Lactancia. DM
secundaria a enfermedad
pancreática . IR moderada-
grave.
Vildagliptina también
está contraindicada en
IH
Linagliptina : no
contraindicada en IR
,por excreción
biliar

33. INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASAS
Acarbosa y Miglitol
Retraso absorción intestinal de
HdC
Disminución pico glucemia
postprandial
a)HgA1c 0,5-1% b)glucemia
postprandial 50mg/dL
Monoterapia:
No hipoglucemia (solo si + SU o insulina)
No aumento de peso y discreta ↓ TG
Efectos secundarios GI (flatulencia, diarrea)
NO: Cirrosis, enf. intestinales cr., IRC, embarazo
Dar antes de comidas principales

36. CLASE Acción Ventajas Desventajas Coste
Biguanidas
Metformina
•  producción
Hepática glucosa
• Dilatada experiencia
• No hipoglucemias
• neutra con el peso
• ?  CVD
• Gastrointestinales
• Acidosis láctica
• B-12 deficiencia
• Contraindicaciones
Bajo
SUs /
Meglitinidas •  secreción Insulina
• Dilatada experiencia
• riesgo
Microvascular
• Hipoglucemias
• Ganancia de peso
• baja durabilidad
•? Ischemic
preconditioning
Bajo
Glitazonas
(pioglitazon
a)
• sensibilidad a
insulina
• No hipoglucemia
• Durabilidad
•  TGs,  HDL-C
• ?  CVD (pio)
• Ganancia peso
•Edemas / Insuf
cardiaca
• Fracturas oseas
• ? Cancer vejiga(pio)
Alto
-GIs •disminuye absorción
carbohidratos
• No hipoglucemia
• No efectos sistemicos
• glucosa Post-
prandial
• ?  CVD eventos
• Gastrointestinales
•frecuencia
dosificación
• Modesta  A1c
Mod.

37. CLASE Acción Ventajas Desventajas Coste
DPP-4
inhibidores
• Inhiben DPP-4
•Incrementan GLP-1,
GIP
• No hipoglucemias
• Bien tolerados
• Modesta  A1c
• ? Pancreatitis
• Urticaria
Alto
Agonistas
ReceptorGLP-
1
•  Insulina,
• glucagon
•  vaciado gástrico,
•  saciedad
• Pérdida de peso
• No hipoglucemia
• ? Aumenta masa cel-B
• Náuseas y vómitos
• ? Pancreatitis
• ? Cancer medular
tiroides
• Inyectable
Alto
Amilin
mimeticos
(Pramlintide)
•  glucagón
•  vaciado gástrico
•  saciedad
• disminuye peso
•  PPG
• Gastrointestinales
• Modesta  A1c
• Inyectable
•Hipo menos/
insulina
• frecuencia Dosis
Alto
Secuestrador
ácidosbiliares
(coleselevam)
• producción
Hepática glucosa
• No hipoglucemia
• No acciones sistémic
• glucosa
PostPrandial
•  CVD eventos
• Gastrointestinales
• Modesta  A1c
• frecuencia dosis
Alto

38. Tratamiento escalonado de la DM2
Dieta + Ejercicio + Metformina + Insulinoterapia intensiva
Dieta + Ejercicio + ADOs + Insulina basal
Dieta + Ejercicio + Triple terapia oral
Dieta + Ejercicio + Doble terapia oral
Dieta + Ejercicio + Metformina

39. CONTRAINDICACIÓN DE LOS ANTIDIABÉTICOS ORALES SEGÚN PATOLOGIA
PATOLOGIA
INSUFICIENCIA RENAL
LEVE(SI EL FG < 60 ML/MIN)
MODERADA (SI EL FG < 50 ML/MIN)
GRAVE (SI FG < 30 ML/MIN)
FARMACOS CONTRAINDICADOS
NOUSAR:
• METFORMINA
NOUSAR:
• METFORMINA
• SITAGLIPTINA (iDPP4)
• Restricción en el uso de VIDAGLIPTINA (iDPP4)a
dosis máxima de 50 mg/día
NO USAR:
METFORMINA
• MIGLITOL
• SITAGLIPTINA (iDPP4)
• SUFOLNIUREAS,
• ACARBOSA
• EXENATIDE
• Restricción en el uso de VIDAGLIPTINA (iDPP4)a
dosis
• máxima de 50 mg/día

40. CONTRAINDICACION DE LOS ADO
PATOLOGIA
INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA HEPÁTICA GRAVE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
FARMACOS CONTRAINDICADOS
NOUSAR:
• METFORMINA
• PIOGLITAZONA
• METFORMINA,
• SULFONILUREA,
• GLINIDAS,
• PIOGLITAZONA,
• INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS,
• VIDAGLIPTINA (iDPP4)
• METFORMINA

41. CONTRAINDICACION DE LOS ADO
PATOLOGIAS
ENFERMEDAD INTESTINAL
ALCOHOLISMO
CONTRASTE YODADOS
ALERGIA A LAS SULFA
FARMACOS CONTRAINDICADOS
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASAS
AGONISTAS GLP1
METFORMINA
METFORMINA
SULFONILUREAS

42. Inhibidores de α-glucosidasas 9)Insulina basal: si ADOs contraindicados
Repaglinida Pioglitazona
Inhibidores de DPP-4
SU (Glicazida liberación modificada o glimepirida)
Alternativas si contraindicación o intolerancia
Metformina: De 1ª elección desde el inicio
Pacientes con HgA1c 6,5-8,5% (1º escalón)
PRIMER ESCALON

43. Indicaciones:
Si fracaso con un fármaco,
es necesario añadir un
segundo fármaco que
tenga un mecanismo de
acción diferente y
complementario:
insulinosensibilizador +
secretagogo.
En este escalón: NO
asociación de 2
secretagogos por alto
riesgo de hipoglucemia.
Limitaciones y efectos
adversos : los de ambos
fármacos por separado.
SEGUNDO ESCALON

44. Glitazona + Sulfonilurea
Metformina + Inhibidor de α-glucosidasas
Metformina + Insulina basal Buen control prandial. HbA1c elevada
Metformina + Glitazona : Elevación de la gluc basal.
Metformina + Análogos de GLP-1 enlentecen el vaciado gástrico, sensación de saciedad y perdida de peso.
Metformina + Inhibidor de DPP-4 bajo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en el peso
Metformina + Glinida IR o ingesta irregular en ancianos
Metformina + Sulfonilurea

46. TERCER ESCALON
Pacientes tratados con
2 fármacos con mal
control metabólico
Insulinización
Exceptuando casos de
negativa del paciente,
no existen ventajas por
retrasar la introducción
de insulina.
En todo caso la triple
terapia oral podría ser
útil en pacientes en los
que predomina la
resistencia a la insulina.

47. Triple terapia oral:
Metformina + SU + Glitazona
Metformina + Repaglinida + Glitazona
Metformina + SU + Inhibidor DPP-4
Metformina + Repaglinida + Inhibidor
DPP-4
Combinaciones con Insulina:
Insulina basal + Metformina
+ Secretagogo
Terapia intensiva de Insulina
+ Metformina

48. ALGORITMO SOCIEDAD ESPAÑOLA DIABETES 2010

49. Nunca olvidar:
Es una enfermedad progresiva Implicaciones del paciente implicaciones del médico
Criterios mayores de insulinización
Embarazo y lactancia Cetonuria intensa
Clínica cardinal al diagnóstico
•Enfermedad concomitante: infección, cardiopatía
isquémica, uso de corticoides, situación de estrés, cirugía
mayor

50. Medimecum Edición 2018
Medciclopedia. Diabetes; Guías de diagnóstico y tratamiento. Sociedad española de Endocrinología. Guías sobre manejo de la Diabetes Mellitus.
Manual CTO 10º edición
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de ka hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
Harrison Principios de Medicina Interna 17º edición. Capítulo 338. Diabetes Mellitus
Guías clínicas Fisterra
BIBLIOGRAFIA