Cáncer cérvicouterino ppt monografía

Dr. Gustavo Adolfo Sánchez Velasco
Ginecología y Obstetricia
E.M. Zulema Chantal Vargas Carlos 9°A

 El cáncer Cérvicouterino es la segunda causa
de mortalidad por neoplasias malignas en la
mujer al producir hasta 11 muertes por día
afectando al grupo de edad de 25-69 años.
En México es considerado un problema
prioritario de salud publica

 El cáncer cervico úterino es una alteración
celular que se origina en el epitelio del cuello
del útero y se manifiesta inicialmente a través
 de lesiones precursoras de lenta y progresiva
evolución, estás pueden suceder en etapas de
displasia leve, moderada o severa, y pueden
evolucionar a cáncer in situ (circunscrito a la
superficie epitelial) y/o cáncer invasor cuando
la lesión traspasa la membrana basal

Infección por el virus del papiloma humano
Tabaquismo
Promiscuidad
Inicio de vida sexual activa a temprana edad (antes de los 18 años)
Inmunosupresión
Infección por clamidia
Bajo nivel socioeconómico
Dietilestilbestrol
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Coinfección con otros virus

 Según INEGI en 2008, la incidencia de cáncer
cervicouterino en México fue de 10.06 en las
mujeres de 15 años y más, siendo las
veracruzanas las que tienen la mayor
incidencia (25.28), seguidas de las residentes
en Coahuila (19.56) y Oaxaca (15.25); por su
parte, las mujeres que viven en Morelos
(2.73), Quintana Roo (2.74) y Tabasco (3.55)
son las que presentan las incidencias más
bajas.

Queratinizados: pueden ser
bien diferenciados o
moderadamente
diferenciados y están
compuestos de grandes
células tumorales
No queratinizados: pueden
ser de tipo de células
grandes o de células
pequeñas

El tipo de adenocarcinoma
más frecuentemente
encontrado en el cuello
uterino es el adenocarcinoma
mucinoso de tipo
endocervical. Estos tumores
pueden infiltrar de manera
profunda hacia el estroma del
cérvix, algunas veces con
extensión parametrial y
metástasis a ganglios sin una
destrucción importante del
exocérvix

Consiste en un
componente glandular
maligno y un componente
escamoso maligno
Ocupa aproximadamente
la tercera parte de los
carcinomas cervicales con
diferenciación glandular
Es pobremente
diferenciado, algunas
veces se asocia a
eosinofilia,
De crecimiento rápido, con
una diseminación regional
temprana
Incrementa riesgo de
recurrencia después de la
terapia quirúrgica o
radioterapia

Según los criterios de la Federación
Internacional de Gineco-Obstetricia (FIGO)

Estadio características
I se limita estrictamente al cuello
uterino
IA La invasión se limita a la invasión del
estroma medida con un máximo de 5
mm de profundidad y 7 mm de
extensión horizontal
IA1 La invasión medida en el estroma no
supera 3 mm de profundidad y 7 mm
de diámetro
IA2 La invasión medida en el estroma está
entre 3 y 5 mm de profundidad y no
supera 7 mm de diámetro.
IB Las lesiones clínicas se limitan al
cérvix, o las lesiones preclínicas son
mayores que en el estadio IA. Toda
lesión macroscópicamente visible
incluso con una invasión superficial
es un cáncer de estadio IB.
IB1 Lesiones clínicas de tamaño máximo
de 4 cm.
IB2 Lesiones clínicas de tamaño superior
a 4 cm

Estadio Características
II se diseminó más allá del cuello uterino,
pero no hasta la pared de la pelvis (tejidos
que revisten la parte del cuerpo entre las
caderas) o hasta el tercio inferior de la
vagina
IIA Ninguna afección parametrial evidente. La
invasión afecta los dos tercios superiores de
la vagina.
IIA1 el tumor se puede ver sin un microscopio y
mide cuatro centímetros o menos.
IIA2 el tumor se puede ver sin un microscopio y
mide más de cuatro centímetros.
IIB Afección parametrial evidente, pero la pared
pelviana no está afectada.

III se extiende hacia la pared pelviana.
En el examen rectal, todas la zonas
están invadidas por el cáncer entre
el tumor y la pared pelviana. El
tumor afecta el tercio inferior de la
vagina. Todos los cánceres con una
hidronefrosis o una disfunción renal
son cánceres de estadio III
IIIA Ninguna extensión en la pared
pelviana, pero afección del tercio
inferior de la vagina.
IIIB Extensión a la pared pelviana,
hidronefrosis o disfunción renal.

IV se extiende más allá de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del
recto.
IVA Extensión del tumor a los órganos pelvianos cercanos
IVB Extensión a los órganos distantes.

Sangrado
intermenstrual
Sangrado postcoital
Sangrado
postmenopausico
Apariencia
anormal del cévix
(sospecha de
malignidad)
Descarga vaginal
(manchado)
Dolor pélvico
Dispareunia

Metas
Disminución
de la
mortalidad
Detección
temprana
Disminución de
la morbilidad

Alto grado
CIN 2 Y
CIN-3
Papanicolaou
Teñida con
Precisa
•Al menos 5 días después de
finalizar la menstruación
•No usar tapones, espermicidas
2-3 días antes de la prueba
•No tener relaciones sexuales
por 2 días antes de la prueba
Resultados
Sistema Bethesda
Negativo para lesiones
intraepiteliales
Anomalias de las
celulas epitelaies
Otras
neoplasias
maliganas
Células escamosasCélulas glandulares
ASCs
ASC-us
ASC-H
SIL
Bajo grado
CIN-1

Coilocitos
Biopsia
Ante el resultado de una
citología anormal
Diagnóstico de
confirmación basado
en el estudio
histológico del tejido
afectado

PCR
Métodos de
amplificación de
señal
Captura de híbridosCapaz de detectar 10
copias de DNA viral entre
1 millón de células
Identificación
de tipo
especifico de
VPH
Dos mezclas de
sonda
Alto riesgo: 13 tipos
=16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56,
58, 59 y 68
Bajo riesgo : 5
tipos=6, 11, 42, 43
y 44

Edad para comenzar
la investigación
21 años
Recomendación
Bases y evidencias
•Poco frecuente en
adolescentes y
mujeres jóvenes
La incidencia del grupo de
edad no ha cambiado con
el aumento de la
cobertura de tamizaje en
las ultimas 4 décadas
Evaluación
innecesaria
Tratamientos
excesivos
Problemas
reproductivos
Debbie Saslow, PhD1; Diane Solomon, MD2; Herschel W. Lawson, MD3. American Cancer Society, American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention
and Early Detection of Cervical Cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians. CA CANCER J CLIN 2012;00:000-000.págs; 1-
26

Mujeres entre 21
y 29 años
Citología
Cada 3 años
Recomendación
2 o mas resultados
consecutivos de
citología negativa
Prueba de VPHIntervalo de
detección mas
largo (mas de
tres años)
Infección
por VPH
cambios
citológicos
de LSIL-CIN I
El 80% remiten
espontáneamen
te
26

Mujeres de 30
a 65 años
Recomendación
Citología y prueba de
VPH cada 5 años
(preferible)
Citología
sola cada 3
años
Aumento en
la detección
de CIN-3
Identificación de
adenacarcinoma del cuello
uterino y sus precursores
26

Mujeres con citología
ASC-US y prueba de
VPH negativa
Continuar con el
cribado de rutina
de acuerdo a la
edad de la
paciente
Se ha demostrado que el riesgo de lesiones
precancerosas después de un HPV-negativo, y
una citología ASC-US es muy baja.
26

Mujeres con VPH
positivo y citología
negativa
Repetir cotesting
en 12 meses
Genotipo especifico
para VPH 16 O VPH
16/18
26

Mujeres mayores de
65 años
•evidencia de una
adecuada selección
negativa previa y
• sin antecedentes de
CIN2 en los últimos
20 años
no deben ser
examinados
para cáncer de
cuello de útero
con ninguna
modalidad
•malestar durante la citología toma
de muestras
• falsos positivos en las pruebas de
detección
26

Las mujeres sometidas a
histerectomía y sin
antecedentes de CIN2
no deben ser
examinados
para cáncer de
cuello de útero
con ninguna
modalidad
Citología vaginal
anormal es
raramente de
importancia clínica.
no hay ninguna justificación para
la continuación de exhibición de
dichas mujeres para tracto
genital inferior
26

 Las prácticas recomendadas de detección no
debe cambiar en función del estado de
vacunación contra el VPH
26

 El diagnostico de esta neoplasia se realiza
con estudio histopatologico mediante una
biopsia dirigida, ya sea mediante colposcopia
en caso de no observarse una lesión o
mediante toma directa si existe tumor visible.
Los estudios de extension a realizar en cada
caso, dependerá de la etapa clinica obtenida
en el examen inicia .
 onco guía

Método diagnóstico Indicación
Colposcopia citología positiva para LEIBG (infección por VPH ,
displasia leve o NIC 1 o LEIAG (displasia moderada y
grave o NIC 2 Y 3. En caso positivo para LEIBG LEIAG se
realizará biospsia dirigida
Biopsia dirigida Citología con LEIBG y colposcopia satisfactoria y existe
evidencia de lesión
Cepillado endocervical Citología con LEIBG y colposcopia no satisfactoria
Biopsia negativa con lesión evidente
Excisión con lazo eléctrico (LEEP) Si la evaluación endoscópica no es satisfactoria o
concluyente

Etapa clínica Estudios
Etapa IA a Etapa IB1 Estudios Básicos*
Específicos:
· Cono cervical en caso de biopsia de micro invasor o discrepancia
citológica/histológica
Etapa IB2 a Etapa IIB Estudios Básicos*
Estudios Específicos:
· Tomografía abdomino pélvica.
· Examen bajo anestesia (opcional).
· Considerar cistoscopía y rectoscopía con toma de biopsia en caso de sospecha de
in_ltración a tabique vesicovaginal o rectovaginal.
Etapa III a Etapa IV Estudios Básicos*
Estudios Específicos:
· Tomografía abdomino pélvica.
· Examen bajo anestesia (opcional).
· Ante la presencia de ganglios inguinales o supraclaviculares sospechosos,
confirmar con BAAF ya sea Directa o guiada por ultrasonido.
· Considerar cistoscopía y rectoscopía con toma de biopsia en caso de sospecha de
infiltración a tabique vesicovaginal o rectovaginal
NOTA. En caso de que alguno de los estudios de extensión demostrara sospecha de patología adicional podrán solicitarse
estudios de imagen
complementarios debidamente justi_cados como: Resonancia Magnética, Tomografía por Emisión de Positrones o algún
estudio de medicina nuclear
*Estudios Básicos
a) Historia Clínica y Examen físico y/o colposcopia.
b) Biometría Hemática, Química Sanguínea (glucosa, creatinina, ácido úrico, urea, triglicéridos, colesterol, perl de lípidos,
albumina,
bilirrubina y transaminasas, sodio, potasio y cloro), TP, -P, EGO.
c) Revisión de laminillas y/o bloques de parana y/o biopsia de la lesión cervical.
d) Radiografía de tórax PA y lateral

 El tratamiento será normado de acuerdo al
EC, en las etapas tempranas el tratamiento
ideal es el quirúrgico.

•Preservacion de Fertilidad: cono terapeutico
•Fertilidad satisfecha (menores de 50 años o premenopausia): cono
terapeutico o histerectomia
•Tipo I con preservacion de anexos.
•Fertilidad satisfecha (mayores de 50 o postmenopausia): cono terapeutico
o histerectomia
•Tipo I con salpingo-ooforectomia bilateral.

 Cono terapeutico o histerectomia tipo I.
◦ Preservacion de anexos en menores de 50 años o
premenopausica
◦ Salpingo-ooforectomia bilateral en Mayores de 50
anos o postmenopausica.

 Histerectomia Radical tipo II.
 Preservacion de anexos en menores de 50
anos.
 Linfadenectomia pelvica en caso de PVL.
 Braquiterapia •} radioterapia externa a pelvis
total (dosis total de 75-80Gy a punto A) en
caso de pacientes medicamente inoperables.

 Histerectomia Radical tipo II ( en tumores menores de 2
cm ) y linfadenectomia pelvica bilateral
 Histerectomia Radical tipo III y linfadenectomia pelvica
 Preservacion de anexos en menores de 50 años o
premenopausicas.
 En caso de contraindicacion medico quirúrgica la opcion
terapeutica es la Radioterapia externa a pelvis total +
braquiterapia (dosis total de 80- 85Gy a punto A)

 Radioterapia externa a pelvis total
concomitante con quimioterapia basada en
cisplatino + braquiterapia (dosis total >85Gy
a punto A). Cisplatino 40 mg/m2 en forma
semanal.
 Exenteracion pelvica para pacientes con
fistula vesico-vaginal y/o recto-vaginal sin
infiltracion a la pared pelvica y con ECOG I y K
mas del 90%.

 Tratamiento sistemico paliativo
 Radioterapia paliativa
 Ca Cu recurrente posterior a cirugía
 radioterapia

 Detectar factores de riesgo
 Vacunas

 Actualmente hay dos vacunas disponibles que
ayudan en la prevención de ciertos tipos de
VPH y algunas de las formas de cáncer que
están relacionadas con estos tipos del virus:
Gardasil® y Cervarix®.
 Estas vacunas previenen los dos tipos de VPH
(VPH -16 y VPH-18) que causan el 70% de
todos los casos de cáncer de cuello uterino.

Gardasil
• Tetravalente
• Protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18
del VPH
Cervarix
• Bivalente
• Protege contra los tipos 16 y 18 del
virus

 Se debe aplicar una de las vacunas contra el
VPH antes de cualquier tipo de contacto
sexual con otra persona. Ambas se
administran como vacunas en una serie de
tres dosis dentro de un periodo de 6 meses

•La vacuna debe administrarse a niñas de 11 a 12 años, y a una edad tan
temprana como a los 9 años.
Niñas entre 11 y
12 años
•Las adolescentes de 13 a 18 años que todavía no han comenzado una
serie de vacunas o que la comenzaron, pero no la han completado, deben
vacunarse.
Niñas entre 13 y
18 años
•Algunas autoridades en el tema recomiendan la vacuna para mujeres de
entre 19 a 26 años, pero la Sociedad Americana Contra El Cáncer
considera que no hay suficiente evidencia de beneficios como para
recomendar la vacuna para todas las mujeres en este grupo de edad.
Mujeres jóvenes
entre 19 y 26 años

 Ambas vacunas disponibles prevendrán los
dos tipos de VPH causantes de la mayoría de
los casos de cáncer de cuello uterino (tipos
VPH 16 y 18).
 La vacuna Gardasil también ha demostrado
que previene los tipos de cáncer de vulva,
ano y vagina relacionados con estos dos tipos
del VPH.
 También protege contra los dos tipos de VPH
causantes de la mayoría de las verrugas
genitales (tipos VPH 6 y 11).

Cualquier mujer con una alergia
grave al látex no debe recibir la
vacuna Cervarix.
Las mujeres que presenten una
alergia grave a la levadura no
deben recibir la vacuna Gardasil.
Estas vacunas no se deben
administrar a ninguna persona
que haya tenido una reacción
alérgica grave a la levadura o a
cualquier otro componente de
las vacunas que atente contra su
vida, o que haya tenido una
reacción grave a una dosis
previa de la vacuna contra VPH.

 Es importante que las mujeres que han sido
vacunadas necesiten seguir haciéndose las
pruebas de Papanicolaou debido a que las
vacunas no previenen todos los tipos de VPH
que pueden causar el cáncer de cuello uterino

 Diagnóstico y Tratmiento del cáncer cérvicouterino. México: Secretaria de Salud, 2010
 Prevención y Detección Oportuna del cáncer cévicouterino en el primer nivel de atención, México: Secretaria de
Salud;2008
 Walboomers,J. et. al. “Human papillomavirus is a nessesary cause of invasive cervical cancer Worldwide”. J.
Pathol. 1999; 189:12-19. citado por Berumen Campos, J. “Virus del papiloma humano y cáncer del cuello
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 Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D and Warren R. Screening for cervical cancer: a systematic review and
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 Garcia Noriega J. El tratamiento actual del cáncer cérvicouterino. Ginecol Obstet Mex 2008;76(2):131-9
 MEI-LU BIAN, JIAO-YING CHENG, LI MA, XIAO CONG, JUN LIU, YING CHEN and XI CHEN.Evaluation of the
detection of 14 high-risk human papillomaviruses with HPV 16 and HPV 18 genotyping for cervical cancer
screening. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 6: 1332-1336, 2013
 Saslow D et. al, American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American
Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA
CANCER J CLIN 2012;00:000-000
 Claudia Álvarez, Ernesto Castro Nessim), Juan Martín Virginillo, Gabriel Bruno, Christian González, Javier
Vallejos, Adriana Dieguez. Actualización de la estadificación de cáncer decuello uterino. RAR - Volumen 76 -
Número 2 – 2012
 Schauner S. Bivalent HPV Recombinant Vaccine (Cervarix) for the Prevention of Cervical Cancer. American Family
Physician December 15, 2010 Volume 82, Number 12.
 L. Vieira and A. Almeida. THE CYTOLOGY AND DNA DETECTION BY THE PapilloCheck® TEST IN THE DIAGNOSIS
OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION. European Journal of Microbiology and Immunology 3 (2013) 1, pp. 61–
67

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